Ocular cicatricial pemphigoid

Abstract

In this article, pathogenesis, clinical features, as well as methods of diagnosis and treatment of ocular mucous membrane pemphigoid are described.

Full Text

Пемфигоид слизистых оболочек (ПСО) — группа системных аутоиммунных хронических заболеваний соединительной ткани, в основе которых лежит дисрегуляция Т-лимфоцитов, формирование антител, повреждающих межклеточные соединения эпителия кожи и слизистых оболочек, а также продукция провоспалительных цитокинов [4]. Наиболее часто поражаются ротовая полость, конъюнктива, носоглотка, гортань, пищевод, мочеполовой тракт и прямая кишка. Поражение ротовой полости наблюдается у 90 % пациентов. Кожа затронута лишь в четверти случаев и ограничивается поражением головы, шеи и верхней половины туловища [1–4, 14, 17]. Средний возраст начала заболевания составляет 60–70 лет [1–3, 19].

Вовлечение глаз наблюдается в 80 % случаев ПСО [1, 3, 5]. ПСО с поражением глаз, известный в последних международных рекомендациях по номенклатуре [4] как глазной рубцующий пемфигоид, — двустороннее, аутоиммунное заболевание, проявляющееся прогрессирующим рубцеванием конъюнктивы [5, 7, 8]. Частота встречаемости глазной формы ПСО, по данным литературы, от 1 на 12 000 до 1 на 60 000. У женщин встречается чаще, чем у мужчин, в соотношении 2–3 : 1 [1].

Дебютом глазной формы ПСО является формирование булл, связанное с деструкцией базальной мембраны конъюнктивы [8, 14]. Инфильтрация конъюнктивы воспалительными клетками обусловливает развитие хронического конъюнктивита [5, 8]. Характерным является так называемое «белое воспаление» конъюнктивы: отсутствие клинических признаков воспаления при обнаружении большого количество воспалительных клеток при гистологическом исследовании [1, 5, 14].

Основным проявлением развитой стадии заболевания является субконъюнктивальный фиброз, развивающийся вследствие активации фибробластов. Прогрессирующий фиброз приводит к потере бокаловидных клеток, недостатку муцина, снижению продукции слезы и дисфункции мейбомиевых желёз. Следующей стадией развития заболевания является формирование симблефарона, трихиаза, заворота век, которые в свою очередь приводят к роговичной эпителиопатии, рецидивирующей эрозии, язве и рубцеванию роговицы. К наиболее тяжёлым последствиям относят слепоту или потерю глаза вследствие эндофтальмита или перфорации роговицы [1, 4, 7, 14].

Около 50 % пациентов с глазной формой ПСО имеют системные проявления в виде поражения ротовой полости, кожи, а также стриктур пищевода и глотки. Заболевание может быть связано с другими аутоиммунными заболеваниями: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и узелковым периартериитом [11].

Единой классификации глазной формы ПСО не существует. В клинической практике наиболее часто применяют следующие две.

Основным критерием оценки классификации, предложенной B.J. Mondino, является глубина нижнего конъюнктивального свода. В норме она составляет 11 мм [17].

Стадия I — уменьшение глубины свода на 25 %;

стадия II — уменьшение глубины свода на 25–50 %;

стадия III — уменьшение глубины свода на 50–75 %;

стадия IV — уменьшение свода более чем на 75 %.

Классификация, предложенная C.S. Foster, основана на клинических проявлениях [9].

Стадия I — хронический конъюнктивит, субэпителиальный фиброз и недостаточность слезопродукции;

стадия II — укорочение нижнего конъюнктивального свода;

стадия III — формирование симблефарона;

стадия IV — формирование анкилоблефарона.

Диагноз ПСО основывается на результатах клинического обследования и иммунофлуоресцентного исследования. При иммунофлуоресцентном исследовании биоптата характерно обнаружение IgG и IgA к протеинам базальной мембраны эпителиальных клеток и фрагментов комплемента С3 [4, 7, 11, 14, 21]. Положительный результат биопсии обнаруживают в 60–79,6 % случаев. Отрицательный результат биопсии не исключает диагноза пемфигоида [3, 11].

Дифференциальный диагноз проводят между различными рубцовыми конъюнктивитами. Необходимо дифференцировать инфекционные (трахома), воспалительные (розацеа-блефароконъюнктивит), аутоиммунные (реакция трансплантат против хозяина, синдром Стивенса – Джонсона), аллергические, травматические (химические ожоги) и медикаментозные конъюнктивиты [8].

В 75 % случаев ПСО без лечения прогрессирует. В литературе отсутствуют данные о проведении крупных исследований по изучению эффективности лечения ПСО. На практике применяют алгоритм ведения пациентов, основанный на клиническом опыте. Согласно рекомендациям Первого Международного консенсуса по ПСО при выборе метода лечения пациенты должны быть разделены на две группы: низкого и высокого риска [4]. К группе низкого риска относят пациентов, имеющих изолированное поражение ротовой полости либо кожи, а к группе высокого риска — поражение нескольких областей, требующее более агрессивного лечения. Пациенты, имеющие поражение глаз при ПСО, относятся к группе высокого риска ввиду большой вероятности потери зрения. В группе пациентов низкого риска основу лечения составляет противовоспалительная терапия, в частности препарат дапсон (Dapsone, 50 mg), в группе высокого риска — иммуносупрессивная терапия [4].

Основу лечения глазной формы составляет иммуносупрессивная терапия. Три четверти пациентов нуждаются в ней как для активного лечения заболевания [20], так и для обеспечения успеха хирургического лечения [15, 16, 18, 20].

Системное лечение назначают преимущественно дерматологи. Основу его составляют системные кортикостероиды. Преднизолон назначается в дозе 1–1,5 мг/кг/сут с обязательным мониторингом побочных эффектов. Терапия преднизолоном длится несколько месяцев. При стихании клинических проявлений доза стероидов постепенно снижается. Применение вспомогательных иммуносупрессивных препаратов продолжается до двух лет. В качестве иммуносупрессивных препаратов применяются циклофосфамид, азатиоприн и метотрексат [6, 10, 18].

Местное лечение является вспомогательным при глазной форме ПСО и не заменяет системного. Одной из основных целей местного лечения является подавление местного воспаления и увлажнение поверхности глаза. Местное и субконъюнктивальное применение стероидов, циклоспорина А, а также митомицина С позволяет лишь смягчить проявления [12, 18, 20]. Местное применение стероидов требует тщательного контроля ввиду высоко риска развития инфекции, повышения внутриглазного давления и развития катаракты.

Значительное рубцевание поверхности, симблефарон и трихиаз требуют хирургического лечения.

На клиническом примере, представленном в статье, разбирается тактика ведения пациента при глазной форме ПСО в помощь практикующим врачам.

В марте 2016 г. на V микрохирургическое отделение СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» обратился пациент 67 лет с жалобами на сращение глазного яблока с нижним веком справа, ограничение его подвижности, преимущественно кверху, слезотечение и постоянный дискомфорт с обеих сторон, высыпания в полости рта и боль в дёснах. Давность заболевания несколько месяцев. Амбулаторно пациенту была выполнена биопсия конъюнктивы и иммунофлуоресцентное исследование (IgG, IgM, IgA, C1q, C3). В исследуемом материале были обнаружены линейные отложения по ходу базальной мембраны IgA (1+), что указывало на глазную форму ПСО. Из анамнеза заболевания известно, что пациенту около месяца назад была выполнена хирургическая коррекция симблефарона справа лоскутом губы, не сопровождающаяся применением кортикостероидов ни местно, ни системно. Изолированное хирургическое лечение оказалось неэффективным.

При объективном обследовании было обнаружено отсутствие нижнего конъюнктивального свода и гипертрофированный край нижнего века (рис. 1, a).

Рис. 1. Внешний вид пациента (правый глаз, нижнее веко оттянуто): a — при поступлении; b  — через 6 месяцев после операции

Пациенту было выполнено устранение симблефарона с правой стороны пластикой свободным лоскутом слизистой губы (рис. 2). Конъюнктива была отсечена от края века, мобилизована и подшита к склере в области нижнего свода тремя П-образными швами (викрил 8/00). Дефект конъюнктивы нижнего века был восстановлен за счёт свободного лоскута слизистой внутренней поверхности губы (викрил 6/00). На рану губы наложено 3 направляющих шва (викрил 4/00).

Рис. 2. Выкраивание лоскута губы

В качестве местной терапии были назначены дексаметазон (dexamethasone 0,1 % S.C. ROMPHARM Company, S.R.L.) по убывающей схеме под контролем ВГД и рестасис (сyclosporin 0,05 %, ALLERGAN SALES, LLC) для постоянного применения. После хирургического лечения пациент был госпитализирован в ГБУЗ «ЛеноблЦентр», где было подобрано системное лечение преднизолоном в начальной дозе 80 мг/сут с последующим снижением по схеме.

Благодаря комплексному лечению, состоящему из хирургической коррекции и адекватно подобранной общей и местной терапий, был достигнут не только косметический, но и функциональный результат.

Таким образом, ПСО — системное аутоиммунное заболевание, протекающее в большинстве случаев с поражением глаз. Своевременная постановка диагноза ПСО до сих пор остаётся сложной задачей ввиду многообразия клинических проявлений. Заболевание требует ранней диагностики и своевременного лечения для предупреждения инвалидизации пациентов. Лечение должно быть комплексным. Как показывает наш опыт, успех лечения зависит не только от успешно выполненного хирургического лечения, но и от адекватно назначенной общей и местной терапии.