Analysis of treatment results in dry eye syndrome patients after phacoemulsification by preservative-free 0.3% sodium hyaluronate eye drops

Full Text

Введение

Синдром «сухого глаза», развивающийся после глазных операций, нередко является источником жалоб пациентов и неудовлетворённости проведённым лечением. Интенсивность ощущения дискомфорта больными весьма вариабельна и не всегда пропорциональна объективным критериям, но в определённой степени зависит от особенностей операции (её длительности, травматичности и степени возникающих в процессе хирургии изменений глазной поверхности), а также медикаментозной составляющей лечения при подготовке, во время операции и после неё [1].

В настоящее время в офтальмологической практике факоэмульсификация катаракты (ФЭК) является наиболее распространённой операцией, выполняемой по лечебным показаниям. Её высокая эффективность достигается благодаря современным технологиям в области микрохирургической техники (применение операционного микроскопа и ультразвукового разрушения вещества хрусталика), применению гибких интраокулярных линз (ИОЛ) через разрезы 1,8–2,2 мм и фармакологическому обеспечению операции и послеоперационного периода. Однако, несмотря на инновационные решения, сделавшие хирургию катаракты малоинвазивной амбулаторной процедурой с хорошо предсказуемым результатом, в ряде случаев наблюдаются осложнения и последствия, вызывающие неудовлетворённость пациентов проведённым лечением. К их числу относится синдром «сухого глаза» (ССГ), возникающий, по данным разных авторов, в 4–57 % случаев [4]. Его появление обусловлено значительным изменением дооперационного баланса состояния поверхности глаза, которое начинается ещё до операции с интенсивного закапывания глазных капель антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), мидриатиков и анестетиков. В процессе вмешательства к ним присоединяются: действие яркого света лампы операционного микроскопа (галогеновой или ксеноновой), операционных разрезов (временно приводящих к локальной денервации роговицы), ультразвукового излучения наконечника прибора, недостаточного увлажнения роговицы и конъюнктивы и инстилляций местного анестетика и повидон-йода. В после операционном периоде продолжается интенсивное применение глазных капель с антибиотиками (до 6 раз в сутки), НПВС (от 1 до 4 раз в сутки), к которым добавляются глюкокортикостероиды в течение 1–3 недель. Все эти факторы (помимо их прямого воздействия на эпителий роговицы и конъюнктивы) совместно ухудшают состояние прероговичной слёзной плёнки (ПСП), что также замедляет регенерацию глазной поверхности.

Немаловажное значение имеют и некоторые вспомогательные вещества глазных капель, даже в невысокой концентрации повреждающие клетки эпителия конъюнктивы и роговицы (наиболее часто используется консервант бензалкония хлорид). Суммарное количество закапываний глазных капель в ближайшем послеоперационном периоде может достигать 10 и более, что способствует резкому усилению токсического действия бензалкония хлорида. Механизм токсического действия этого вещества, относящегося к четвертичным аммониевым соединениям, состоит в разрушении цитоплазматических мембран, активации ферментов и фрагментации ДНК клеток эпителия [3]. Будучи поверхностно активным веществом, бензалкония хлорид вступает в химическую реакцию с липидным слоем ПСП, разрушая его. Это приводит к повышенной испаряемости влаги и повышению осмолярности слёзной жидкости, что затягивает купирование симптомов послеоперационного воспаления [2].

Проявления нарушений эпителия глазной поверхности в виде клиники ССГ после ФЭК наиболее выражены спустя неделю после операции [1]. По мере заживления глазной поверхности и уменьшения числа закапываний эти симптомы в послеоперационном периоде постепенно регрессируют. Однако у 7,5 % больных стабильность слёзной плёнки через 1 месяц после операции всё ещё не достигает исходного значения [5].

Для восстановления этой важнейшей составляющей ПСП назначают препараты-слезозаменители. Основным действующим веществом этих глазных капель является один из полимеров искусственного или природного происхождения. Эффект этих препаратов обеспечивается протектирующим действием на муциновый и вод ный слои ПСП [2]. Но инстилляции препаратов низкой вязкости не всегда обеспечивают искомый результат ввиду краткого времени их нахождения в конъюнктивальной полости, что приводит к увеличению частоты закапываний. К тому же у разных производителей препараты, имеющие один и тот же состав и концентрацию, могут значительно различаться по массе молекулы полимера, что влияет на их вязкость и продолжительность состояния комфорта пациента после закапывания [6]. Применение с той же целью «гелевых» препаратов (на основе карбомера и др.) представляется более эффективным, но не всегда обосновано ввиду ухудшения качества зрения и содержания в их составе консервантов, токсичных для глазной поверхности. Поэтому может оказаться перспективным использование не содержащих консервантов препаратов высокой вязкости, обес печивающих наиболее стойкий эффект замещения слёзной жидкости при минимальном количестве закапываний.

Целью настоящей работы явилось исследование результатов применения глазных капель 0,3 % раствора натриевой соли гиалуроновой кислоты для лечения синдрома «сухого глаза» у пациентов после факоэмульсификации.

Материалы и методы

В исследование вошли 33 больных (28 женщин, 5 мужчин), предъявлявших жалобы на слезотечение, ощущение инородного тела в оперированном глазу во время планового осмотра спустя 1 месяц после факоэмульсификации. Средний возраст пациентов составил 70,3 года. Течение операций было сходным, вмешательства выполнялись одним хирургом на аппарате Accurus 800 через темпоральный разрез роговицы 2,2 мм. В исследование не включали больных с глаукомой, патологией роговицы, проявлениями синдрома «сухого глаза» до операции и клиникой ССГ тяжёлой и средней степеней тяжести после неё. К моменту начала исследования все пациенты закончили послеоперационную терапию, включавшую глазные капли левофлоксацина, дексаметазона и бромфенака, и не применяли какие-либо другие глазные капли. Помимо стандартного офтальмологического обследования им выполнялось изучение времени разрыва слёзной плёнки по Норну и исследование базальной секреции слёзной жидкости по результатам пробы Ширмера II.

С целью купирования синдрома «сухого глаза» исследуемым пациентам сроком на 30 дней назначалось закапывание в оперированный глаз три раза в день 0,3 % стерильного бесконсервантного раствора натриевой соли гиалуроновой кислоты, выпускаемого в пипетках-капельницах («Гилан Ультра Комфорт»). Осмотр больных проводился сразу после окончания применения этого препарата и включал повторную оценку проб Норна и Ширмера II. До и после курса инстилляций препарата «Гилан Ультра Комфорт» для балльной оценки субъективного состояния больных применяли шкалу-номограмму опросника OSDI.

Статистическая обработка полученных данных произведена с использованием программы GraphPad Prism 5 с вычислением критерия Стьюдента для определения статистической значи мости различия величин.

Результаты исследования

Средние значения пробы Ширмера II и пробы Норна в динамике лечения приведены в табл. 1. Полученные объективные данные отличались значительной вариабельностью, но в целом позволяли диагностировать у них лёгкую степень тяжести ССГ. Средние значения исходных данных базальной секреции слёзной жидкости и времени разрыва слёзной плёнки были несколько ниже нормы (11,9 ± 4,3 мм и 8,7 ± 3,6 с соответственно). Через 1 месяц после применения глазных капель «Гилан Ультра Комфорт» оказалось, что количественная характеристика базальной секреции слёзной жидкости изменений не претерпела. Показатель стабильности слёзной плёнки (по Норну) на фоне использования «Гилан Ультра Комфорт» стал несколько лучше: среднее значение времени разрыва слёзной плёнки составило 9,8 ± 2,5 с.

 

Таблица 1. Средние значения результатов объективного исследования состояния слёзной жидкости больных и их субъективной оценки в динамике лечения

Table 1. Mean values of the tear fluid objective examination results in patients, and their subjective estimation during the follow-up under treatment

	Проба Ширмера II (мм)	Проба Норна (с)	Баллы по шкале OSDI
До лечения	11,9 ± 4,3	8,7 ± 3,6	19,6 ± 10,0
После лечения	11,2 ± 3,3	9,8 ± 2,5	12,3 ± 6,3*
*имеются статистически значимые различия с вероятностью 95 % (р ≤ 0,05)

 

Оценка жалоб пациентов по опроснику OSDI также выявила наличие у них признаков лёгкой степени тяжести ксероза. Среднее значение баллов до лечения было 19,6 ± 10,0. На фоне применения препарата «Гилан Ультра Комфорт» большинство пациентов отметили существенное улучшение своего состояния, что нашло отражение в данных повторного опроса. Положительную динамику процесса подтверждает достоверное уменьшение после лечения количества баллов по шкале OSDI до  12,3 ± 6,3.

Выводы

1. Наличие жалоб пациентов на резь, дискомфорт в глазу и слезотечение в послеоперационном периоде в большинстве случаев свидетельствует о появлении синдрома «сухого глаза», что подтверждается объективными данными.
2. Синдром «сухого глаза» после операции факоэмульсификации в виде дискомфорта, сохраняющегося или появившегося после окончания антибактериальной и противовоспалительной терапии глазными каплями, требует назначения средств его коррекции.
3. Применение в течение 30 дней препарата «Гилан Комфорт Ультра» — препарата высокой вязкости, содержащего 0,3 % раствор натриевой соли гиалуроновой кислоты, способствует нормализации качества слёзной плёнки, уменьшает раздражение глазной поверх ности и существенно снижает дискомфорт пациентов.

About the authors

Yury I Pirogov

Medical center “Admiraltejskie verfi” JSC

Author for correspondence.
Email: visus1@yandex.ru

Head of ophthalmology department

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Galina M Butina

Medical center “Admiraltejskie verfi” JSC

Email: Galinabutina@mail.ru

MD, ophthalmologist

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Aleksandr A Oksentjuk

Medical center “Admiraltejskie verfi” JSC

Email: os753@yandex.ru

MD, ophthalmologist

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Ekaterina S Khromova

Medical center “Admiraltejskie verfi” JSC

Email: gubaidullina90@mail.ru

MD, ophthalmologist

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files