PREVENTION OF POSTOPERATIVE ANEMIA IN PATIENTS WITH TUBERCULOSIS

Full Text

При активной туберкулёзной инфекции нарушается эритропоэз, что ведёт к анемии хронических болезней, а также нередко к развитию железодефицитной анемии. Снижение уровня гемоглобина у пациентов с туберкулёзом наблюдается с частотой от 16 до 94% случаев [6]. Меры, направленные на предупреждение и коррекцию анемии в ходе предоперационной подготовки и на последующих этапах ведения пациентов, потенциально снижают не только риск послеоперационной смерти, сердечно-сосудистых событий, пневмонии, но и других осложнений послеоперационного периода [4]. Предоперационная заготовка аутокрови сокращает применение донорской, но не всегда выполнима у ослабленных туберкулёзной инфекцией пациентов. В ряде исследований [3, 5, 7, 8, 9, 10] установлено, что применение в предоперационном периоде рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рч-ЭПО) в сочетании с препаратами железа может являться одним из способов профилактики анемии, предотвращающих гемотрансфузию. Кроме этого, получены положительные результаты использование рч-ЭРО у пациентов с хроническим туберкулёзом, осложнённым анемией [1]. Задачей исследования была разработка нового эффективного способа профилактики послеоперационной анемии у пациентов, готовящихся к фтизиохирур-гическим вмешательствам. Материалы и методы Для выявления независимых факторов прогноза развития послеоперацион 63 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. ной анемии мы изучили ретроспективно гомогенную группу из ранее оперированных больных лёгочным туберкулёзом. В неё вошли 60 пациентов. У 30 из них было отмечено снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л в течение 30 дней после операции, а у остальных 30 такого снижения не наблюдалось. В обеих подгруппах были изучены следующие возможные прогностические факторы: уровень гемоглобина, гематокрит (Ht), лейкоцитоз, СОЭ за 30 и 14 дней до операции, возраст, пол, объём оперативного вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний. Для выявления и количественной оценки взаимосвязей изучаемых признаков между собой и связи каждого из них с прогнозируемым параметром применяли корреляционный анализ и построение уравнения множественной регрессии. В результате была получена модель прогноза вероятности послеоперационной анемии в виде уравнения: Y=40,30238+0,62990xX1-0,45884 хХ2, где 40,30238 - константный показатель, Y -рассчитываемый уровень послеоперационного гемоглобина (через 1 день после операции), Х1-уровень Hb за 14 дней до операции, X2- уровень СОЭ за 14 дней до операции [2]. С использованием приведенного уравнения в исследование были включены 22 пациента с туберкулёзом лёгких и предполагаемым уровнем гемоглобина после операции менее 120 г/л. В состав основной группы вошли 13 пациентов в возрасте от 24 до 53 лет, из них 5 мужчин (39,5%) и 8 женщин (61,5%), Пятеро пациентов страдали фиброзно-кавернозным туберкулёзом, у шестерых были множественные туберкулёмы в одной анатомической зоне, у одного пациента - множественные туберкулёмы верхних долей лёгких, и ещё у одного -послеоперационная туберкулёзная верхушечная эмпиема плевры после атипичной резекции. Все больные получали курсы противотуберкулёзной терапии длительностью от 0,5 до 14 месяцев. У семи пациентов рентгенологически определялась полость распада лёгочной ткани. Семь человек были активными бактерио-выделителями (с множественной лекарственной устойчивостью - 6, с поливалентной устойчивостью к противотуберкулёзным химиопрепаратам - 1). У двух пациентов в предоперационном периоде была диагностирована анемия лёгкой степени тяжести, у одного средней степени тяжести. У четырёх человек была сопутствующая патология: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне обострения у двух пациентов, и ещё двое страдали хроническим панкреатитом вне обострения. Пациентам выполнены следующие хирургические вмешательства: верхняя билобэктомия с одномоментной 6 рёберной остеопластической торакопластикой - 1, экстраплевральная торакопластика с резекцией I-VI рёбер с плеврэкто-мией и миопластикой полости эмпиемы - 1, пяти-рёберная остеопластическая торакопластика - 2, лобэктомии - 4, атипичные резекции - 5. В группу сравнения вошли 15 человек в возрасте от 32 до 54 лет, из них 6 мужчин (40%) и 9 женщин (60%). Из них четверо страдали фиброзно-кавернозным туберкулёзом (у одного с рецидивирующим лёгочным кровотечением), у девятерых были туберкулёмы в одной анатомической зоне, у одного были множественные туберкулёмы в/долей лёгких. Длительность противотуберкулёзной химиотерапии составляла от 1 до 24 месяцев. Полость распада лёгочной ткани определялась у пятерых пациентов. Семеро были бактериовыделителями (из них четыре пациента с множественной лекарственной устойчивостью МБТ). В группе сравнения проведена обычная предоперационная подготовка и выполнены следующие хирургические вмешательства: пневмонэк-томия - 2, лобэктомии - 4, пяти-рёберная остеопластическая торакопластика - 1, атипичных резекций - 7, реампутация культи верхнедолевого бронха - 1. Все хирургические вмешательства в основной и контрольной группах были выполнены одной хирургической бригадой. Для профилактики послеоперационной анемии использовали следующие 64 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. препараты эритропоэтина-альфа: «Эпок-рин» производства ГосНИИ ОЧБ (Санкт-Петербург), регистрационное удостоверение P. №003686/01; «Эральфон» производства ЗАО «ФармФирма «Сотекс» (Московская область), регистрационный номер ЛРС-006663/08; «Эпрекс» производства «Силаг АГ» (Швейцария), регистрационный номер ЛС-002439. Препараты вводились подкожно по 600 МЕ/кг один раз в неделю (за 14 дней и за 7 дней) до операции и в день операции. Всем пациентам за 2 недели до хирургического вмешательства также назначались препараты гидроксида железа (III) сахарозного комплекса («Венофер» производства Vifor (International) Inc., (Швейцария), регистрационный номер: П. N014041/01) внутривенно в дозе 100 мг (5 мл) 2 раза в неделю и в день операции. Во время проведения терапии рч-ЭПО ежедневно контролировали уровень артериального давления, оценивали жалобы и объективные данные. Для оценки эффективности метода профилактики послеоперационной анемии использовали уровень гемоглобина в течение 4-х недель после операции и потребность в гемотрансфузиях. Показания для гемотрансфузии определялись как острая анемия вследствие массивной кровопотери (2530% ОЦК), сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и Ht ниже 25% с возникновением циркуляторных нарушений. В лаборатории Рязанского филиала научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии исследовались - перед введением препаратов: гемограмма, уровни сывороточного эритропоэтина (ЭПО), ферритина сыворотки (ФС), сывороточного железа. В динамике - 2 раза в неделю анализ гемограммы, 1 раз в неделю - исследование содержания ферритина сыворотки. Объем кровопотери учитывался методом М. А. Либова. В послеоперационном периоде -исследование уровня ферритина сыворотки 1 раз в неделю в течение 30 дней, анализ гемограммы 2 раза в неделю (первые 14 дней после операции), затем 1 раз в неделю в течении ещё 14 дней. Показатели гемограммы (30 параметров), включая уровень гемоглобина (Hb), количество ретикулоцитов (Rt), эритроцитов (RBC), тромбоцитов определяли на гематологическом анализаторе Sysmex ХТ-2000і (Япония). Уровень ферритина сыворотки определяли на иммунохемилюминесцетном анализаторе «Access» фирмы Becman Culter (США) с использованием наборов фирмы Becman Culter (США). Уровень сывороточного ЭПО определяли методом твердофазного иммуно-ферментного анализа на микропланшет-ном фотометре «Stat Fax 3200» (США) с использованием коммерческих наборов «EPO ELISA» фирмы Biomerica (Германия), чувствительность < 1,2 МЕ/л. Статистическую обработку результатов проводили с использованием IBM SPSS Statistics 20. Уровень статистической значимости мы приняли за р=0,05. Проверку выборок на нормальность распределения проводили с использованием одновыборочного критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения показателей в основной и контрольных группах имеющих нормальное распределение мы использовали параметрический критерий -T-критерий для независимых выборок (двухвыборочный t-критерий). Переменные для одной группы наблюдения сравнивали с помощью Т-критерия для парных выборок (зависимый t-критерий). Данные имеющие нормальное распределение представлены как М (среднее) + σ (среднеквадратичное отклонение). Результаты и их обсуждение Большинство параметров в основной группе имеют нормальное распределение. Исходные гематологические показателями в основной группе: эритроциты-4,67 ± 0,56х10л12/л, гемоглобин-122,08 ± 18,75 г/л, гематокрит -38,75 ± 6,03%, ре-тикулоциты 9,26 ± 4,08%о, ЭПО-10,78 ± 7,18 МЕ/л, ферритин сыворотки - 44,55 ± 37,83 мг/л, сывороточное железо - 14,13 ± 11,30 мкмоль\л. 65 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. В основной группе в результате двухнедельной предоперационной подготовки количество эритроцитов увеличилось с 4,67±0,56 до 5,09±0,61х10Л12/л (р<0,05), уровень гемоглобина с 122,08 ±18,75 до 131±11,97 г/л (р<0,01), гематокрита с 38,75±6,04 до 43,13±5,07% (р<0,01), количество ретикулоцитов с 9,27±4,09 до 28,1±8,59%о (р<0,001). Длительность хирургических вмешательств составила в среднем 110,42±54,71 мин. Интраоперационная кровопотеря составила от 165 до 1350 мл, в среднем 453,69±372,78 мл. В ходе анализа гематологических показателей у пациентов в основной группе выявлено, что уровень эритроцитов в крови в 1 сутки после оперативного вмешательства составил 4,69 ± 0,54 х 10Л12/л и через 4 недели достиг уровня 5,04±0,65х10Л12/л (р<0,05). Уровень гемоглобина в 1 сутки составил 123,77 ± 18,86 г/л и через 4 недели достиг уровня 130,53±21,04 г/л. Уровень гематокрита в 1 сутки составил 39,79±5,83% и через 4 недели достиг уровня 42,27±5,45%. Уровень ретикулоцитов в 1 сутки составил 27,30±12,11%о и через 4 недели снизился до 10,00±7,11%о (р<0,001). Уровень сывороточного ферритина на первой послеоперационной неделе составил 78,28 ± 50,26 мг/л и через 4 недели увеличился до 117,47±107,17 мг/л. Снижения уровня гемоглобина ниже 120 г/л в 1 сутки после операции было установлено у 4 пациентов (30,76%). Переливания эритроцитар-ной массы пациентам в основной группе не потребовалось. Большинство параметров в контрольной группе также имели нормальное распределение. Исходные гематологические показатели в контрольной группе статистически значимо не отличались от показателей основной группы: эритроциты- 4,6±0,5210Л12/л, гемоглобин- 128,06 ±13,88 г/л, гематокрит -38,11 ± 3,34%, ретикулоциты - 8,48 ± 4,29%, ЭПО - 9,4 ± 6,22 МЕ/л, ферритин сыворотки - 79,98 ± 134,94 мг/л, сывороточное железо - 11,51 ± 5,25 мкмоль/л. Длительность операций была в среднем 107,33±55,45 минут. Интраоперационная кровопотеря составила от 133 до 1133 мл, в среднем 438,47±312,25 мл. В контрольной группе выявлено, что количество эритроцитов в крови в 1 сутки составило 4,19±0,8х10Л12/л и к концу 4 недели 4,32±0,73х10Л12/л; уровень гемоглобина в 1 сутки 115,30±14,13 г/л и через 4 недели - 116,00±13,12 г/л; уровень гематокрита в 1 сутки 34,05±3,49% и через 4 недели 34,91±3,74%, количество ретику-лоцитов в 1 сутки 10,08±6,47%о и к концу 4 недели 13,41±7,05%о, уровень сывороточного ферритина на первой послеоперационной неделе 257,56±509,01 мг/л и через 4 недели снизился до 59,98±69,35 мг/л. Снижения уровня гемоглобина ниже 120 г/л после операции было зафиксировано у 13 пациентов (86,66 %). Сравнивая послеоперационные гематологические показатели в группах установлено, что в основной группе количество эритроцитов было достоверно выше начиная с 1-го до 28-го дня после хирургического вмешательства, уровень гемоглобина с 7-го по 28 день, уровень гематокрита с 1 -го по 28 день, количество ретикулоцитов с 1-го по 7-ой день. Послеоперационные уровни ферритина на протяжении 4 недель после операции достоверно не различаются. Побочных эффектов на введение эпоэтина-альфа и сахарата железа не было. У десяти пациентов в основной группе осложнений не зафиксировано. У одного пациента после остеопластической торакопластики развился ателектаз лёгкого на стороне операции, который был успешно разрешён с помощью ФБС. У одного пациента в 1 сутки после остеопла-стической торакопластики с верхней би-лобэктомией по поводу ФКТ произошло обострение язвенной болезни желудка. В контрольной группе пациенту на 5-сутки после пневмонэктомии в связи с возникшими показаниями (снижение гемоглобина менее 70 г/л) была перелита 1 доза эритроцитарной массы. Выводы Назначение препаратов рч-ЭПО и внутривенных препаратов железа в основной группе за 2 недели до операции 66 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. Таблица Сравнительная характеристика основных послеоперационных гематологических показателей Показатель Дни после операции Г руппы р Основная (n=13) Η±σ Контрольная (n=15) Η±σ Эритроциты (х10Л12/л) 1 4,70±0,54 4,18±0,76 0,048 7 4,60±0,79 3,84±0,73 0,014 10 4,78±0,69 3,87±0,69 0,002 14 4,89±0,66 3,93±0,72 0,001 21 5,03±0,59 3,92±0,59 0,0001 28 5,04±0,65 4,32±0,73 0,015 Г емоглобин (г/л) 1 123,77±18,86 114,93±14,07 0,189 7 120,07±22,42 104,66±12,59 0,041 10 123,54±19,68 106,06±11,53 0,011 14 126,69±21,64 109,28±14,26 0,023 21 128,58±20,39 108,23±16,89 0,013 28 130,53±21,04 116,00±13,12 0,047 Г ематокрит (%) 1 39,79±5,83 33,92±3,59 0,005 7 39,27±7,22 31,22±3,58 0,002 10 41,35±6,43 32,01±3,56 0,0001 14 41,76±5,96 32,87±4,59 0,0001 21 42,2±5,68 32,33±4,75 0,0001 28 42,26±5,44 34,90±3,74 0,001 Ретикулоциты (%о) 1 27,31±12,11 10,29±6,33 0,0001 7 24,95±7,96 15,48±9,84 0,011 10 26,26±13,20 17,06±12,16 0,068 14 16,10±11,37 16,99±13,58 0,857 21 11,30±8,22 18,73±8,44 0,036 28 10,00±7,11 13,41±7,05 0,231 67 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. дни до операции_дни после операции І Ф Основная группа ■ О ■ Контрольная группа I Рис. Динамика показателей гемоглобина способствовало достоверному улучшению основных гематологических показателей. Кроме того, несмотря на более низкие исходные показатели гемоглобина, в основной группе, после операции отмечено достоверное увеличение количества эритроцитов, ретикулоцитов, уровня гемоглобина и гематокрита по сравнению с контрольной группой. Предлагаемый профилактический метод достоверно уменьшает риск развития послеоперационной анемии после оперативного вмешательства при туберкулёзе лёгких.

References

Supplementary files