The opinion of pediatricians about observance rights of patients - children and their legal representatives

Abstract

The article discusses the opinion of pediatricians on the preferred model of the relationship between medical professionals and legal representatives of the child-patient. The article presents an assessment of the views of pediatricians on what rights of patients- children should be observed when providing them with medical care. Reasons for the adverse effects of medical interventions with which met respondents in their practice are given in the article. Violations of ethical standards for patients-children and their legal representatives with which met respondents are analyzed in the article.

Full Text

Ратифицировав в 1990 году Конвенцию ООН «О правах ребенка», Россия взяла на себя обязательство неукоснительно исполнять все ее положения. Сегодня «Конвенция» является наиболее полным международным документом о правах ребенка. В статье 6 этого документа государства-участники признают, что каждый ребенок имеет неотъемлемое право на жизнь, и обеспечивают в максимально возможной степени выживание и здоровое развитие ребенка [6]. Федеральный закон «Об основных гарантиях прав ребенка в РФ» (1998 г.) устанавливает, что «ребенку от рождения принадлежат и гарантируются государством права и свободы человека и гражданина в соответствии с Конституцией РФ, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами РФ, настоящим Федеральным законом, Семейным кодексом РФ и другими нормативными правовыми актами» [2, 6]. Реальное обеспечение прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья является одной из важных социальных и политических задач цивилизованного государства [4, 7]. Однако, сложности в разработке и практической реализации законодательства, касающегося прав ребенка, связаны с тем, что приходится иметь дело с необычным субъектом, находящимся в процессе развития. В силу возрастных особенностей физического и умственного развития дети не в состоянии в полной мере осознать свои интересы, соответствующим образом использовать свои права и в случае необходимости самостоятельно отстаивать их. Кроме того, несовершеннолетние не обладают юридическими правами. В большинстве ситуациях, они не могут юридически принять решение об их здоровье и конфиденциальности [1, 3, 5, 8]. Поэтому в соответствии с 7-й статьей Закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» ребенку оказывают содействие в реализации и защите его прав и законных интересов «органы государственной власти и мест- 57 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. ного самоуправления; родители или лица, их заменяющие; различные специалисты и общественные объединения». Под «различными специалистами» понимаются, в том числе, и медицинские работники. Материалы и методы Для изучения мнения медицинских работников о соблюдении прав пациен-тов-детей и их законных представителей был проведен социологический опрос 261 врача-педиатра с использованием специально разработанной анкеты. Большинство (90,1%) опрошенных врачей проживали в г. Самара, 9,9 % - в городах и районах Самарской области. Средний возраст опрошенных врачей составил 36,4±7,3 лет, при этом лица предпенсионного и пенсионного возраста (старше 50 лет) составляли 28,6%. Стаж работы по специальности более 25 лет среди опрошенных педиатров имел место в 29,2% случаев, от 15 до 25 лет - в 27,9%. Большинство респондентов-педиат-ров (72,0%) работали в детских поликлиниках, 18,4% трудились в больницах, 9,6% - в частных медицинских центрах. Руководящие должности занимали 14,7% обследованных педиатров. В структуре аттестованных врачей-педиатров преобладали специалисты с первой категорией (57,7%). Одна пятая часть (21,6%) врачей - имела высшую категорию, 15,3% - вторую и 5,4% опрошенных не имели врачебной категории. Результаты и их обсуждение Этический принцип автономности пациента нашел отражение в праве паци ента на самоопределение, закрепленном в ряде международных документов (Лиссабонская, Амстердамская декларации). Самоопределение, в свою очередь, выражается так называемым информированным согласием на медицинское вмешательство и возможностью от него отказаться. В современном медицинском праве информированное согласие - это норма права, закрепленная в правовых актах или международных документах, имеющих правовое значение. Однако, как свидетельствуют данные литературы, около 65% врачей не понимают или не хотят понимать значение добровольного лечения на основе информированного согласия и своими действиями выхолащивают смыл этого фундаментального понятия, отражающего право пациента на свободу выбора. Как показало наше исследование большинство медицинских работников (93,3%) независимо от стажа работы и категории поддерживают это право больного, предпочитая современные (информационную и коллегиальную) модели взаимоотношений с родителями больного ребенка (табл. 1) и утверждают, что всегда получают их согласие на медицинское вмешательство. Вместе с тем, исследования показали, что, осознавая предписание о необходимости полного и всестороннего информирования родителей о состоянии здоровья их ребенка, врачи вынуждены самостоятельно определять количество предоставляемой информации. Таблица 1 Предпочтительные модели взаимоотношений между медицинским работником и законными представителями ребенка-пациента, по мнению врачей-педиатров (в %) Модель Структура ответов Авторитарная 3,4 Информационная 28,6 Коллегиальная 64,7 Контрактная 3,3 Право родителей или законных представителей отказаться от медицинского вмешательства ребенку предусмотрено «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан». Встречались в своей практике с отказом законных представителей от медицинского вмешательства несовершеннолетнему пациенту 58 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. 85,6% врачей-педиатров (84,4% - от обследования, 86,7% - от лечения). Чаще всего среди основных причин отказа от диагностических процедур респонденты отмечали резко негативную реакцию ребенка (44,7 на 100 ответов), от лечения - вред, который оно может нанести (56,4) а также высокую стоимость (46,2). Последнее является нарушением основополагающего принципа Конвенции ООН «О правах ребенка» наилучшего обеспечения интересов ребенка, его права на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья. Большинство врачей-педиатров (90,9%), принявших участие в данном исследовании, утверждали, что никогда не разглашали врачебную тайну. Затруднились при ответе на данный вопрос, соответственно 4,5% респондентов. Вместе с тем, при необходимости проконсультироваться в отношении заболевания ребенка со своими коллегами всегда спраши При проведении исследования было установлено, что ряд респондентов в своей медицинской практике встречались с ятро-генными заболеваниями, причины которых были весьма разнообразными. Половина опрошенных врачей (54%) сталкивались с недооценкой тяжести состояния больных детей, около одной трети с поздней госпитализацией (36%), не распознаванием или ошибочным распознаванием болезни (34,8%), некорректным лечением (30,4%) и несвоевременностью консультации (27,3%). В единичных случаях имело место неправильное использование медицинской техники (6,2%) (табл. 3). вают согласие родителей только 41,2% врачей. Это является нарушением прав пациента, так как противоречит статье 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), которая определяет, что передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента допускается только с согласия гражданина или его законного представителя. В итоге, по мнению врачей-педиатров, о том, какие права пациентов-детей необходимо соблюдать при оказании им медицинской помощи, большинство указали на уважительное и гуманное отношение медицинского персонала (78,3%), на проведение консилиума и консультаций специалистов (54,7%), на порядок оформления отказа от медицинского вмешательства (50,9%) (табл. 2). Не больше трети респондентов отметили необходимость соблюдения права на выбор врача (31,7%) и возможность ознакомления с медицинской документацией (26,1%). Следует обратить внимание, что 10,1% врачей были свидетелями отказа в помощи больному со стороны медицинских работников, встречались с халатным отношением врачей и медицинских сестер к своим профессиональным обязанностям - в 33,3% и 35,7% случаев, соответственно (табл. 4). Врачи-педиатры подтвердили, что встречались с грубыми нарушениями этических норм со стороны врачебного персонала в 23,6% и со стороны медицинских сестер - в 27,6% случаев. При этом практически все опрошенные врачи-педиатры (98,1%) не встречались с нару- Таблица 2 Мнение врачей-педиатров о том, какие права пациентов-детей необходимо соблюдать при оказании им медицинской помощи (на 100 ответов) Варианты ответов Частота На уважительное и гуманное отношение медицинского персонала 78,3 На выбор врача 31,7 На проведение консилиума и консультаций специалистов 54,7 На возможность ознакомления с медицинской документацией 26,1 На порядок оформления отказа от медицинского вмешательства 50,9 59 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. шениями правил хранения и учета нарко- со стороны медицинских работников и тических и сильнодействующих средств лишь 1,9% знают о таких случаях. Таблица 3 Причины неблагоприятных последствий медицинского вмешательства, с которыми встречались респонденты в своей практике (на 100 ответов) Варианты ответов Частота Нераспознавание или ошибочное распознавание болезни 34,8 Недооценка тяжести состояния больного 54,0 Несвоевременность консультации 27,3 Поздняя госпитализация 36,0 Некорректное лечение 30,4 Неправильное использование медицинской техники 6,2 Таблица 4 Нарушения этических норм в отношении пациентов-детей и их законных представителей, с которыми встречались респонденты в своей практике (%) Нарушения % отказ в помощи больному со стороны медицинских работников 10,1 халатное отношение врачей к своим профессиональным обязанностям 33,3 с халатное отношение медицинских сестер к своим профессиональным обязанностям 35,7 грубые нарушения этических норм со стороны врачебного персонала 23,6 грубые нарушения этических норм со стороны медицинских сестер 27,6 случаи вымогательства взяток со стороны медицинских работников 12,2 случаи нарушений со стороны медицинских работников правил хранения и учета наркотических и сильнодействующих лекарственных средств 1,9 На вопрос о том, всегда ли удовлетворяете просьбу пациента (его родителей или законных представителей) о замене врача, положительно ответили 33,5%, отрицательно - 66,5% педиатров. При обращении пациента (его родителей или законных представителей) с просьбой о проведении консилиума или приглашении консультантов 73,5% врачей-педиатров согласовывали просьбу с заведующим отделением, 25,8% -удовлетворяли без согласования, 0,6% - отказывали. Всегда получали согласие пациента (его родителей или законных представителей) на медицинское вмешательство 87,2% педиатров, делали так не всегда - 11,5% и вообще не получали согласие - 1,3% респондентов. При оформлении отказа от медицинского вмешательства 98,7% опрошенных педиатров давали полную и достоверную информацию о возможных последствиях отказа, 1,3% - не давали. Информацию о здоровье пациенту (его родителям или законным представи телям) в полном объеме и без их просьбы предоставляли 48,4% педиатров, 30,1% делали это по требованию, 21,6% - только когда считали нужным. На вопрос о том, всегда ли удовлетворяете просьбу пациента (его родителей или законных представителей) о предоставлении полной и достоверной информации о состоянии здоровья детей, 80,4% педиатров ответили утвердительно. Выводы 1. Большинство врачей-педиатров поддерживают право родителей и законных представителей больного ребенка на информированное согласие, но считают необходимым ограничение такого права у самого ребенка рамками состояния его здоровья и способностью воспринять информацию о собственном заболевании и предстоящем медицинском вмешательстве. 2. Недостаточное знание правовых основ профессиональной деятельности, в частности допустимых норм разглашения информации, составляющей врачебную 60 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. тайну в профессиональной среде, приводит к тому, что врачи-педиатры при необходимости проконсультироваться в отношении заболевания ребенка со своими коллегами довольно редко спрашивают согласие родителей, что является нарушением прав пациента.