Clinical-physiological characteristics of diabetic polyneuropathy in pregnancy

Full Text

Среди экстрагенитальной патологии с нарушением всех видов обмена веществ сахарный диабет (СД) занимает лидирующее место. Частота СД у беременных составляет 3-3,5% [10]. Число беременных с СД с каждым годом увеличивается, что связано как с ростом заболеваемости диабетом в популяции, так и с расширением показаний к сохранению беременности у этих больных. СД неблагоприятно влияет на здоровье беременных и их потомство, являясь частой причиной пороков развития, высокой перинатальной заболеваемости и смертности [7]. Перинатальная смертность при сочетании СД и беремен ности составляет 2-5% [10, 11]. У беременных преимущественно встречается СД 1 типа, при котором уже имеются, в той или иной степени, выраженные сосудистые осложнения СД - ретинопатия, нефропатия и полинейропатия. СД 2 типа у беременных встречается сравнительно редко, поскольку он манифестирует обычно после 35 лет, когда большинство женщин уже не планируют реализовывать свою репродуктивную функцию [3, 4]. С высоким постоянством при СД встречается поражение нервной системы, которое обнаруживается у 30-90% больных [8, 9, 11, 12]. Манифестные формы диабе 74 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. тической нейропатии (преимущественно сенсорная или сенсо-моторная дистальная симметричная полинейропатия) отмечаются у 30-50% больных СД, а субклинические нарушения обнаруживаются при инструментальном обследовании в 90% случаев. Беременность способствует развитию и быстрому прогрессированию осложнений диабета (ретинопатии, нефропатии и нейропатии) [1]. Частота диабетической полинейропатии у беременных с сахарным диабетом 1 типа достигает 82% [5]. Несмотря на значительную распространённость и многоплановый характер поражений периферической нервной системы у беременных [6] диабетическая нейропатия (ДН) у этих пациентов остаётся малоизученной и актуальной проблемой современной неврологии, что и обусловило необходимость данного исследования. Материалы и методы В основу работы положен анализ динамики состояния 22 беременных женщин с СД, осложненным ДН в возрасте от 22 до 41 года (средний возраст 29,1±5,4 лет). 14 женщин страдали СД 1 типа, 8 - СД 2 типа. Длительность диабета варьировала от 1 до 30 лет (в среднем 11,7±6,6 лет). У всех обследуемых пациентов диагностирован СД среднетяжелого и тяжелого течения в стадии субкомпенсации или декомпенсации. Средний уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в первой (15 недель) и второй (32 недели) половинах беременности не имел статистически значимых различий и составлял 7,6±1,4% и 7,1±1,6% соответственно (р=0,089), что свидетельствовало о достаточной коррекции углеводного обмена. Информация о возрасте и длительности заболевания в зависимости от типа СД представлена в таблице 1. Первобеременных было 10, повторнобеременных - 12. Все женщины проходили полное клинико-лабораторное обследование в условиях консультативнодиагностической поликлиники перинатального центра. Дважды в месяц консультировались эндокринологом, проводилась коррекция инсулинотерапии. Ежемесячно беременные осматривались неврологом с оценкой неврологического статуса. Критерием диагностики ДН служили жалобы пациентов, данные клинического и электронейромиографического обследований. У всех пациентов получено информированное согласие на участие в обследовании. Работа одобрена локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. Субъективная симптоматика ДН оценивалась по шкале неврологических симптомов NSS. На основании оценки жалоб, локализации расстройств, времени их возникновения и условий, при которых происходило ослабление этих симптомов, вычислялся балл NSS (максимум 9 баллов). При умеренной нейропатии показатель шкалы равен 3 -4 баллам, выраженной - 5-6 баллов, тяжелой - 7-9 баллов. Клиническое обследование включало следующие тесты: 1) Исследование тактильной чувствительности с помощью 10-граммового монофиламента; 2) Исследование температурной чувствительности с помощью инструмента Thip-term; 3) Исследование вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона Riedel-Seiffer, частота 128 Гц; 4) Исследование болевой чувствительности с помощью неврологической иглы (инструмент Neuropen); 5) Исследование коленных и ахилловых рефлексов. На основании объективных данных клинического обследования вычислялся балл по шкале нейропатического дисфункционального счета NDS. Тяжесть сенсорного дефицита по шкале NDS определялась следующим образом: менее 5 - легкая ДН, 5-13- умеренно выраженная, 14-28 - тяжелая. Исследование функционального состояния периферического нейромоторного аппарата проводилось методом стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) с помощью 2канального цифрового нейрофизиологического многофункционального компьютерного комплекса «Нейро-МВП-Микро» (фирма «Нейрософт», г. Иваново). ЭНМГ 75 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. проводилась всем беременным с СД дважды за беременность на сроках 15-16 и 32-33 недели. С помощью компьютерной программы ЭНМГ-исследования определялись амплитуды моторных (М) и сенсорных (S) ответов нервов нижних конечностей (правый и левый малоберцовые, большеберцовые, икроножные), показатели резидуальной латентности (РЛ), скорости распространения возбуждения (СРВ) по двигательным и чувствительным волокнам в дистальных и проксимальных отделах (по F-волне). Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы SPSS for Windows 13.0. Критический уровень значимости р при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Проверка на нормальность распределения для количественных данных проводилась по критерию Шапиро-Уилка. При нормальном распределении данные представлены в виде М±а (где М - среднее арифметическое, а -среднее квадратичное отклонение), для парных сравнений использовался t-критерий Стьюдента. Данные, не соответствующие нормальному распределению представлены в виде медианы и интер квартального размаха: Ме (Q1 - Q3), где Ме - медиана, Q1, Q3 - 25 и 75 проценти-ли соответственно. В этом случае использовали непараметрические методы (для анализа несвязанных выборок критерий Манна-Уитни, для сравнения различий между связанными выборками критерий Вилкоксона). Описание качественных данных проводилось с помощью построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных частот встречаемости признаков. Для определения статистически значимых различий качественных признаков использовали анализ таблиц сопряженности (критерий х2 Пирсона, а также двусторонний точный тест Фишера в случае, когда ожидаемое значение хотя бы в одной ячейке таблицы сопряженности было меньше 5). Изучение характера взаимосвязи между признаками проводили, используя непараметрический метод ранговой корреляции Спирмена. Результаты и их обсуждение Пациенты с СД 1 и 2 типов отличались по возрасту и длительности заболевания (табл. 1), поэтому клинические характеристики представлены по всей группе в таблице 2 и рисунках 1 и 2. Таблица 1 Возраст женщин и длительность заболевания на момент беременности в зависимости от типа сахарного диабета (п =22) Тип СД Возраст, лет Длительность заболевания, лет СД 1 типа (n=14) 25,9±3,1 14,6±6,4 СД 2 типа (n=8) 34,8±3,7 6,6±3,1 Вся группа (n=22) 29,1±5,4 11,7±6,6 р <0,001 0,001 Примечание: р - уровень значимости при сравнении средних величин у пациентов с СД 1 и 2 типов (метод Манна-Уитни) Таблица 2 Клинические характеристики диабетической нейропатии у женщин в различные сроки беременности (п=22) Клиническая характеристика 15 недель 32 недели Нарушение тактильной чувствительности 6 (27,3%) 6 (27,3%) Нарушение болевой чувствительности 12 (54,5%) 16 (72,2%) Нарушение температурной чувствительности 10 (45,5%) 12 (54,5%) Нарушение вибрационной чувствительности 6 (27,3%) 7 (31,8%) Снижение или отсутствие ахилловых рефлексов 12 (54,5%) 14 (63,6%) Снижение или отсутствие коленных рефлексов 6 (27,3%) 6 (27,3%) 76 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. Рис. 1. Выраженность субъективной симптоматики диабетической нейропатии по шкале NSS на разных сроках беременности (n=22) Рис. 2. Тяжесть неврологического дефицита по шкале NDS на различных сроках беременности (n=22) Большинство женщин (60%) при сроке беременности 15 недель жалоб не предъявляли; признаки полинейропатии выявлялись у них при объективном клиническом и электрофизиологическом обследовании. У остальных женщин преобладали жалобы на парестезии и онемение в стопах, а также судороги икроножных мышц. При оценке по шкале NSS (рис. 1) умеренные проявления ДН диагностированы у 5 (23%) женщин, выраженные у 3 (14%). В одном случае отмечались тяжелые проявления полинейропатии. Медиана и интерквартильный размах баллов шкалы NSS составили 0 (0 - 4) баллов. К 32 неделе беременности количество жалоб у пациенток увеличилось, в основном за счет появления болевого синдрома в дистальных отделах конечностей. Боли преимущественно носили характер жжения, покалывания, усиливались по ночам, уменьшались при ходьбе. Из рисунка видно, что к 77 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. 32 неделе беременности увеличилось количество тяжелых нейропатий до 5 (23%). Медиана и интерквартильный размах шкалы NSS на сроке 32 недели увеличились до 1 (0-5,3) балла (p=0,017). Нарушения различных видов чувствительности выявлялись у пациентов с различной частотой. У большинства пациенток отмечалось снижение как болевой, так и температурной чувствительности. Болевая и температурная гипестезии преобладали у женщин, имеющих небольшой стаж заболевания. Вибрационная и тактильная гипестезии встречались реже и, как правило, у пациентов с большим стажем заболевания. У 12 (54,5%) женщин наблюдалось снижение или отсутствие ахилловых рефлексов. Коленные рефлексы были снижены или отсутствовали у 6 (27,3%) женщин с большой длительностью СД. К 32 неделе Результаты ЭНМГ позволяют определить патогенетические особенности поражения периферических нервов. Де-миелинизирующий тип поражения нервных волокон проявлялся снижением СРВ по чувствительным и двигательным волокнам, аксональный - снижением амплитуд в сенсорных толстых волокнах (S-ответ) и потенциала действия моторного нерва (М-ответ) [2]. Основываясь на полученных параметрах ЭНМГ, у 10 пациентов (у 6 человек с СД 1 типа и у 4 с СД 2 типа) диагностирован аксональный тип беременности у пациентов отмечалось расширение зон болевой и температурной гипестезий, появление гиперальгезий в стопах. Вследствие этого медиана и ин-терквартильный размах шкалы NDS увеличились за время беременности с 4 (2-8) до 6 (2,8-9,6) баллов (p=0,001). Таким образом, по шкале NDS при сроке беременности 15 недель полинейропатия была представлена в основном легкими (55%) и умеренными формами (45%), тяжелых неврологических расстройств не было (рис. 2). К сроку 32 недели уменьшилось количество легких форм и у 2 женщин (9%) имелся тяжелый неврологический дефицит. При комплексном ЭНМГ - исследовании наиболее часто изменения регистрировались в малоберцовых и икроножных нервах. Данные ЭНМГ-параметры представлены в таблице 3. поражения нервных волокон, у 12 пациентов (у 8 человек с СД 1 типа, у 4 с СД 2 типа) - смешанный. Демиелинизирующих полинейропатий выявлено не было. Наличие той или иной формы зависело от длительности сахарного диабета (Х=6,6; р=0,01). Так, при длительности заболевания менее 10 лет (11 пациентов) аксональная полинейропатия встречалась у 8 пациентов, при длительности СД более 10 лет (11 пациентов) только у 2 человек, что можно расценивать как свидетельство в пользу первичного аксонального пора Таблица 3 Сравнительная характеристика параметров электронейромиографии малоберцовых и икроножных нервов у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов на разных сроках беременности Показатель СД 1 типа (n=28) СД 2 типа (n=16) Р1 Р2 15 недель 32 недели 15 недель 32 недели М-ответ с n. peroneus, мВ 3,9±1,8 3,0±1,4 3,6±1,5 3,4±1,2 0,019 0,641 СРВ по n. peroneus, м/с 42,1±3,9 42,2±5,0 43,9±3,8 43,2±2,6 0,909 0,233 S-ответ с n. suralis, мкВ 5,5±3,7 4,2±3,6 6,1±4,0 4,6±2,4 0,028 0,208 СРВ по n. suralis, м/с 47,6±5,8 45,8±7,1 50,9±10,2 50,6±9,9 0,162 0,826 Примечание: р - уровень значимости при сравнении ЭНМГ-параметров на разных сроках беременности (критерий Вилкоксона): р1 - для пациентов с СД 1 типа, р2 - для пациентов с СД 2 типа 78 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 4, 2015 г. жения и развития вторичной демиелини-зации с увеличением длительности заболевания. При сравнивании ЭНМГ-характеристик в первой (15 недель) и второй (32 недели) половинах беременности выявлено статистически значимое снижение амплитуд моторных и сенсорных ответов у женщин с СД 1 типа (табл. 3), что указывает на прогрессирование аксонального поражения у этих пациентов. Изменения ЭНМГ у пациентов с СД 2 типа не имели статистически значимых различий, что, возможно, связано с небольшой выборкой. Исходя из предположения, что ухудшение состояния периферических нервов может быть связано с декомпенсацией СД во время беременности, был проведен корреляционный анализ показателей вышеописанных шкал и параметров ЭНМГ с уровнем гликиро-ванного гемоглобина. В результате проведенного анализа достоверных корреляций не получено. Таким образом, ухудшение течения ДН во время беременности не связано с уровнем компенсации СД. Поскольку основу повреждения аксонов периферических нервов чаще всего составляют диффузные метаболические или токсические процессы [8], можно сделать вывод о неблагоприятном влиянии обусловленных беременностью изменений метаболизма на течение ДН при СД 1 типа. Полученные результаты согласуются с данными ряда авторов, изучавших влияние беременности на течение ДН при СД 1 типа [3, 12, 13]. Выводы 1. Динамическое клиническое и электрофизиологическое исследование состояния периферических нервов у беременных с сахарным диабетом позволяет оценить характер течения диабетической полинейропатии во время беременности. 2. Беременность является фактором риска декомпенсации сахарного диабета и прогрессирования диабетической нейропатии, что проявляется увеличением неврологического дефицита. Для определения степени тяжести нейропатии всем беременным с сахарным диабетом показано клиническое обследование с оценкой всех видов чувствительности и результатов электронейромиографии в динамике - на ранних и поздних сроках беременности. 3. Обусловленные беременностью изменения у женщин с сахарным диабетом 1 типа способствуют повреждению аксонов периферических нервов, что подтверждается статистически значимым снижением моторных и сенсорных ответов по данным электронейромиографии. 4. С целью ранней диагностики нейропатии все беременные, страдающие сахарным диабетом, должны наблюдаться как акушером-гинекологом, эндокринологом, так и неврологом.

References

Supplementary files