Application of surgical instruments in liver echinococcectomy

Full Text

Эхинококкоз печени носит эндемический характер и встречается с частотой от 44,2% до 84,2% [1-5]. Особенности клинической картины заболевания, развития паразита и недостаточная осведомленность населения о путях его передачи объясняют относительно позднюю диагностику заболевания, высокую частоту осложнений (22-53%) и инвалидизации, а в ряде случаев – летальный исход [2, 4, 6-11].

В последние годы в ряде стран СНГ, где накоплен значительный опыт лечения эхинококкоза, произошли существенные позитивные изменения, обусловленные в том числе развитием гепатологии в целом и внедрением новых технологий [12, 13]. Ведущими современными методами диагностики эхинококкоза печени являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) [9, 14]. Данный диагноз является показанием к оперативному лечению [11, 15, 16]. Выбор метода и объема операции зависят от размеров и локализации кист, наличия осложнений, общего состояния больного и сопутствующей патологии.

Несмотря на то, что в настоящее время хорошо изучены эпидемиология, вопросы диагностики и хирургического лечения эхинококкоза печени, частота послеоперационных осложнений, рецидивов и неудовлетворительных результатов хирургического лечения остается достаточно высокой. К сожалению, достижение полной апаразитарности во время оперативных вмешательств по поводу эхинококкоза невозможно. Соблюдение общих принципов апаразитарности при вмешательствах у больных с этой тяжелой патологией позволило бы значительно уменьшить риск диссеминации паразита, снизить частоту рецидивов и улучшить результаты хирургического лечения эхинококкоза. Причиной диссеминации и имплантации паразита при эхинококкэктомии являются зародышевые элементы материнской кисты, поэтому в соответствии с принципом апаразитарности во время манипуляций с паразитарной кистой необходимо добиться эвакуации содержимого кисты без контакта с окружающими тканями и поверхностью брюшной полости.

С учетом вышеизложенного нами были разработаны хирургические инструменты для пункции, аспирации и удаления элементов эхинококковой кисты во время эхинококкэктомии и метод апаразитарной эвакуации содержимого эхинококковых кист печени с помощью данных хирургических инструментов.

Целью работы явилась оценка эффективности метода апаразитарной эвакуации содержимого эхинококковых кист печени с помощью разработанных авторами хирургических инструментов.

Материалы и методы

За период с 2010 г. по 2015 г. обследовано и пролечено 39 больных (24 мужчины, 15 женщин; возраст от 21 до 59 лет; 29 человек – трудоспособного возраста) с эхинококкозом печени, из них 22 пациента оперированы и пролечены на базе кафедры ФПК и ПП ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (г. Екатеринбург), остальные 17 – в эндохирургическом отделении Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (г. Душанбе). У 28 (71,8%) пациентов эхинококковые кисты локализовались в правой доле печени (в 5-V, 6-VI, 8-VII, 8-VIII сегментах), у 11 (28,2%) – в левой доле (в 1-I, 3-II, 7-III, 8-IV сегментах). Длительность заболевания от момента выявления кисты печени до операции варьировала от 1 месяца до 6 лет.

У 31 (79,4%) пациента эхинококкоз печени установлен первично; с рецидивом заболевания было госпитализировано 8 (20,6%) больных. У 29 (74,3%) пациентов паразитарные кисты были одиночными, у 10 (25,7%) – множественными, у 3-х (7,6%) больных они сочетались с эхинококкозом других органов (печени и легких – 2 случая; печени и селезенки – 1 случай), что затрудняло лечение и изначально ухудшало прогноз. В итоге, у 39 включенных в анализ пациентов в целом было оперировано 45 кист. В зависимости от размеров кисты различали средние (до 10 см) – в 20 случаях, большие (10-20 см) – в 12 случаях, гигантские (более 20 см) – в 7 случаях. Средний размер эхинококковых кист составил 102,77±3,7 мм.

Осложнённое течение заболевания имело место у 21 из 39 (53,8%) больных, в том числе желчный свищ в полость кисты обнаружен у 12 (30,7%) больных и еще у пяти (12,8%) он выявлен интраоперационно после дополнительной обработки полости эхинококковой кисты пергидролем; нагноение эхинококковой кисты наблюдалось у 6 (15,3%) больных, погибшие – в 2-х (5%) случаях, обызвествление – в 1-м (2,5%) случае.

Мы придерживались клинико-морфологической классификации эхинококкоза печени по Ф.Г. Назырову и Ф.А. Ильхамову (2005). Все операции были выполнены под внутривенным комбинированным наркозом с применением искусственной вентиляции легких. В зависимости от оперативного доступа пациенты были разделены на две группы: 21 пациенту выполнена эхинококкэктомия из традиционных доступов, 18 – из уменьшенного лапаротомного разреза с применением набора инструментов “Мини-Ассистент”. Для широкого доступа использовали верхнюю срединную, подрёберную лапаротомию или торакофреникотомию справа. Показаниями для широкой лапаротомии были большие и осложненные кисты печени на этапе освоения методики, множественные кисты, расположение кист в обеих долях, подозрение на прорыв в желчевыводящие пути, необходимость выполнения симультанной операции, наличие послеоперационной грыжи. В этой группе больных (n=21) разработанные нами инструменты для эхинококкэктомии из печени не использовались.

При оперативном вмешательстве у пациентов второй группы (n-18) нами использовались стандартные инструменты серии «Мини-Ассистент». Показаниями к применению данной методики считали одиночные эхинококковые кисты независимо от размеров и локализации, выполнение симультанной операции в другой анатомической области. Разработанная нами методика хирургического лечения эхинококковых кист печени включает в себя: хирургический доступ, пункцию и аспирацию содержимого кисты посредством канюли-аспиратора, вскрытие кисты и ревизию её полости, удаление хитиновой оболочки дочерних, внучатых кист пинцетом-ложкой, обработку остаточной полости адсорбированным 33% раствором перекиси водорода (пергидроль) и ликвидацию остаточной полости (широкая фенестрация, в ряде случае – тампонада участком большого сальника, наружное дренирование с низковакуумной аспирацией).

Локализация мини-доступа (5-6 см) зависела от локализации эхинококковых кист: миниторакофреникотомия справа в 8-9 межреберьи по передней, средней или задней подмышечной линии (локализация кисты в VI, VII, VIII сегментах), подреберная минилапаротомия (в I, V, VI сегментах) или верхне-срединная минилапаротомия (в II, III, IVб сегментах). При всех вмешательствах из мини-доступа использовали ранорасширитель «Мини-Ассистент». Его особенностью является изгиб по оси в рабочей части, который позволяет вывести кисть хирурга из зоны манипулирования и обеспечить свободный обзор операционного поля. Проекцию операционного доступа уточняли перед операцией с помощью ультразвукового исследования. После лапаротомии у всех больных этой группы пункцию и аспирации содержимого кисты производили с помощью разработанного нами инструмента – канюли – для эвакуации хитиновой оболочки (рис. 1-2).

 

Рис 1-2. Разработанный авторами инструмент для эхинококкэктомии – канюля-аспиратор

 

После аспирации в ее полость с учетом размера вводили от 40 до 200 мл стерильного 100% раствора глицерина. Спустя 7-10 минут производили аспирацию содержимого кисты. Фиброзную оболочку кисты вскрывали путем электрокоагуляции. Хитиновую оболочку и в некоторых случаях дочерние, внучатые кисты удаляли с помощью разработанного нами инструмента – пинцета-ложки (рис. 3-4).

 

Рис. 3-4. Разработанный авторами инструмент для эхинококкэктомии – пинцет-ложка

 

Описание инструментов:

Канюля-аспиратор: наконечник отсоса длиной 15 см, диаметр канюли 6 мм, просвет 4 мм, кончик острый, по бокам имеются 4 дополнительные отверстия, выше отверстия по окружности имеется уплотнительная сфера. В начале канюли резьба для соединения с отсосом и держатель.

Пинцет-ложка: длина 15 см; кончик состоит из двух округлых сферических контейнеров длиной 5 см, шириной 3,5 см и глубиной 2 см, которые в исходном положении плотно смыкаются.

Особенностью этих инструментов является изгиб по оси в рабочей части (рис. 5), который позволяет вывести кисть хирурга из зоны манипулирования и обеспечить свободный обзор операционного поля. Ось операционного действия – ломаная линия. Для того чтобы ее не перекрывала рука хирурга, инструменты должны иметь соответствующий изгиб, а их рабочие концы должны быть выведены в сторону.

 

Рис. 5. Схема изгиба по оси в рабочей части инструмента для выведения кисти хирурга из зоны манипулирования и обеспечения свободного обзора операционного поля

 

Свободные участки фиброзной оболочки иссекали электрокоагуляцией. С целью деструкции внутренней поверхности фиброзной капсулы нами был использован 33% раствор перекиси водорода (пергидроль), который обладает выраженным местным прижигающим действием, при контакте с тканями разлагается на активный кислород и воду, не обладает токсическим действием. Деэпителизирующий эффект пергидроля был изучен у больных с простыми кистами печени [15]. Установлено, что при воздействии марлевой турундой, смоченной пергидролем в течение 7-10 минут, происходит полная деэпителизация с деструкцией внутренней оболочки на глубину 1,5±0,7 мм без повреждения подлежащих портальных трактов.

Для ушивания внутренних желчных свищей достаточно удобными оказались стандартные инструменты серии «Мини-Ассистент», предназначенные для операций на желчных протоках. Изменение окраски внутренней поверхности кисты способствовало выявлению желчных свищей, которые были герметично ушиты во время операции у 5 больных. Устья желчных свищей ушивали атравматическими рассасывающимися нитями 4,0-5,0. Остаточную полость в зависимости от объема кисты дренировали одним или двумя силиконовыми трубками с низковакуумной аспирацией. При операции из торакофреникотомии ушивали диафрагму; плевральную полость дренировали по Бюлау. Интраоперационных осложнений не отмечалось. Пациенты, оперированные из мини-доступа, активизировались в первые сутки после операции, не требовали наркотических анальгетиков. В случае миниторакофреникотомии плевральный дренаж удаляли на 2-3 сутки после операции.

Результаты и их обсуждение

Во всех случаях использования указанных хирургических инструментов – канюли и пинцета-ложки – удалось достичь апаразитарной эвакуации содержимого эхинококковых кист печени. Послеоперационные осложнения наблюдали у 5 (12,8%) больных I группы (которым выполнены традиционные вмешательства), в том числе реактивный плеврит – у 3-х больных, желчеистечение – у одного больного, подпеченочный абсцесс – у одного больного. Пациенту с подпеченочным абсцессом была произведена повторная операция – санация и дренирование, двум больным с реактивным плевритом – пункция плевральной полости; остальные случаи осложнений устранены консервативной терапией. Средняя длительность пребывания больных в стационаре после операции составляла 11,6±0,3 койко-дней. Во II группе у пациентов (которым выполнено вмешательство по разработанной авторами методике) осложнений не наблюдали.

За динамикой уменьшения размера остаточной полости кисты наблюдали с помощью УЗИ. У большинства пациентов отмечалось уменьшение остаточной полости вплоть до полной ее ликвидации к 7-10 суткам, после чего удаляли дренажные трубки.

Для изучения отдалённых результатов лечения, выявления возможного рецидива болезни, оценки динамики остаточной полости эхинококковой кисты печени проводили осмотр пациентов, выполняли УЗИ или КТ брюшной полости через 3, 6 и 12 месяцев после операции. У 21 (53,8%) пациента при УЗИ или КТ в проекции бывшей кисты печени не зарегистрировано каких-либо объёмных образований. Такой исход оперированных кист чаще отмечали у больных с расположением кисты в передних сегментах печени (III, IV, V, VI) и по её нижней поверхности. У 12 (30,7%) пациентов на протяжении периода наблюдения мы выявляли плоскую остаточную полость неправильной формы размером 24,0±0,3 мм, сохраняющую свою форму и размеры, либо уменьшающуюся в динамике. Следует отметить, что такая остаточная полость чаще регистрировалась после эхинококкэктомии из задне-верхних сегментов печени (VII, VIII, IV), а также при проведении в остаточную полость пряди большого сальника. У 6 (15,3%) пациентов в проекции оперированных кист печени наблюдали очаги фиброза, чаще округлой или овальной формы со средним размером 45,0±0,7 мм. Из 39 наблюдаемых после операции пациентов с эхинококкозом печени нагноения оставшихся полостей кист, показаний к повторной операции не было. Рецидива болезни не выявили ни в одном случае.

Таким образом, основной целью, предложенной нами методики, являлась изоляция операционной раны и брюшной полости от возможного контакта с паразитарным содержимым. Данный метод апаразитарной эвакуации содержимого эхинококковой кист осуществляется с помощью разработанных нами инструментов: а) канюли для аспирации жидкости, б) пинцета-ложки для эвакуации хитиновой оболочки, дочерних и внучатых пузырей (рис. 1-4). Сущность данных хирургических инструментов для эхинококкэктомии из печени заключается в обеспечении эффективной эвакуации содержимого эхинококковых кист без контакта с окружающими тканями и поверхностью брюшной полости.

Традиционно до настоящего времени для эвакуации эхинококковой жидкости используются обычные пункционные иглы, у которых есть ряд существенных недостатков:

• не имеют изгиб, часто прикрывают руку хирурга, ось операционного действия – прямая линия;
• диаметр 1-2 мм, из-за чего не всегда можно добиться эвакуации эхинококковой жидкости (при нагноении и погибших кистах);
• нет уплотняющей сферической части иглы для герметичной фиксации к фиброзной капсуле;
• нет рукоятки для захвата иголки в одном положении.

Для удаления хитиновой оболочки, дочерних и внучатых кист традиционно используют анатомические пинцеты и окончатый зажим Люэра, у которых, по мнению авторов, есть следующие недостатки:

а) при удалении хитиновой оболочки этими инструментами часто происходит фрагментация оболочек и подтекание жидкости, а также дочерних и внучатых кист в окружающие ткани, что удлиняет время операции;

б) эффективный захват анатомическим пинцетом и зажимом Люэра обрывков хитиновой оболочки паразита, дочерних и внучатых кист не возможен ввиду соскальзывания с диссеминацией зародышевых элементов эхинококковой кисты в ткани операционной раны.

Преимущества разработанной авторами канюли-аспиратора. Диаметр в 4 раза больше, чем у обычной пункционной иглы, за счет чего происходит быстрая эвакуация. Одновременно канюлю можно использовать для пункции, аспирации и введения антипаразитарных препаратов в полость эхинококковой кисты. При прилипании хитиновой оболочки к концевой части канюли аспирация эхинококковой жидкости происходит через дополнительные боковые отверстия. Роль уплотнительной сферы по окружности канюли заключается в том, чтобы место прокола эхинококковой кисты было герметичным и предотвращало подтекание эхинококковой жидкости в брюшную или плевральную полость.

Преимущества разработанного авторами пинцета-ложки. Состоит из 2-х слипающихся лопастей, которые герметично производят захват и эвакуацию хитиновой оболочки, дочерних, внучатых кист из полости кисты. В зависимости от размера кисты необходимо применять пинцет-ложку нужного диаметра.

Также особенностью предложенного метода является деструкция фиброзной капсулы кисты 33% раствором перекиси водорода (пергидроля). Деструктивные изменения стенки кисты происходят после контактного воздействия пергидроля на безопасную глубину – до 2 мм, что не только исключает повреждение прилежащей паренхимы печени с трубчатыми структурами, но и благодаря снятию “фактора каркаса” и ригидности стенок, создания условий для относительно лучшей регенерации способствует ускоренному заживлению остаточной полости.

Заключение

Таким образом, результаты данной работы свидетельствуют о качественной апаразитарной эвакуации содержимого эхинококковых кист и эффективной профилактике осложнений и рецидива заболевания при эхинококкэктомии из печени (из малых доступов, при применении методики «Мини-Ассистент») с использованием предложенных хирургических инструментов (канюли-аспиратора и пинцета-ложки) и деструкции фиброзной капсулы кисты 33% раствором перекиси водорода (пергидроля).

В статье приведены полные технические характеристики и особенности использования разработанных хирургических инструментов, что позволяет их воспроизвести и широко применять в хирургической практике.

Авторы полагают, что предложенная методика может быть эффективной не только для эхинококкэктомии из малых доступов и при применении методики «Мини-Ассистент», как описано в работе, но и при традиционных вмешательствах по поводу эхинококкоза печени.

Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

Sh. Sh. Amonov

Republican Scientific Center of Cardiovascular Surgery

Author for correspondence.
Email: shuhrat.amonov@yandex.ru

к.м.н., врач-хирург отделения эндоскопической хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии

Tajikistan, 33, Sanoi str., Dushanbe, 734003

M. I. Prudkov

Ural State Medical University

Email: shuhrat.amonov@yandex.ru

д.м.н., проф., зав. кафедрой хирургических болезней

Russian Federation, 3, Repin str., Ekaterinburg, 620028

Z. Sh. Fayziev

Republican Scientific Center of Cardiovascular Surgery

Email: shuhrat.amonov@yandex.ru

к.м.н., врач-хирург отделения эндоскопической хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии

Tajikistan, 33, Sanoi str., Dushanbe, 734003

References

Supplementary files