COMPLEX DIAGNOSTICS AND SURGICAL TACTICS IN BILATERAL PHEOCHROMOCYTOMA

Full Text

С внедрением современных визуализирующих методов исследования увеличилась частота прижизненной диагностики опухолей надпочечников, в частности, фео-хромоцитомы (ФХЦ) [1]. Согласно данным ряда авторов частота ежегодной диагностики ФХЦ составляет 1-6 случаев на 100,000 населения [2, 3], а частота двухсторонней локализации ФХЦ наблюдается в 10-12,5%, случаев, при которой риск развития сердечно-сосудистых фатальных осложнений увеличиваются до 67% [2-4]. В связи с неспецифичностью клинических проявлений, относительно редкой встречаемостью и отсутствием возможности повсеместной диагностики, зачастую ФХЦ диагностируются в стадии развития осложнений и являются одной из причин инвалидизации и нередко смерти пациентов в трудоспособном возрасте [4, 5]. Вместе с тем, в силу различных причин врачи часто не уделяют достаточного внимания более тщательному исследованию состояния надпочечников у пациентов со злокачественным течением артериальной гипертензии (АГ), которая приводит к длительному неправильному лечению [5]. По некоторым данным, диагноз ФХЦ до 70% случаев устанавливается с опозданием, после многих лет жизни с неконтролируемой АГ или посмертно [6], а большинство пациентов становятся глу Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 бокими инвалидами вследствие различных осложнений. Попытки консервативного лечения ФХЦ, самостоятельное применение различных гипотензивных средств, отказ пациентов от обследования и лечения приводят к ухудшению течения ФХЦ, и частое развитие катехоламинового криза в 34% случаев заканчивается угрожающими жизни состояниями [2, 5]. Десятилетняя выживаемость пациентов с ФХЦ после адреналэктомии составляет 84%, но в течение ближайших 5 лет у 11,2% пациентов возникает рецидив ФХЦ [2, 4, 7]. Все вышеизложенное диктует поиск путей направленных на улучшение результатов прижизненной диагностики и лечения больных ФХЦ. Цель исследования. Определение тактики хирургического лечения и особенности ведения пациентов с двухсторонними феохромоцитомами. Материалы и методы Работа основана на результатах комплексной диагностики, лечения и диспансеризации 8 больных с двухсторонними ФХЦ, находившихся на лечении в Республиканском научном центре сердечнососудистой хирургии, в период с 2008 по 2015 гг. Из них женщин было 5 (62,5%), мужчин - 3 (37,5%). Средний возраст больных составил 32,4±7,1 лет. Длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 10 лет, в среднем составляла 4,56±1,7 лет. У всех пациентов были определены уровень экскреции метанефринов (МН) в суточной моче методом иммунофермент-ного анализа (ИФА) с использованием лабораторных реагентов MetCombi ELISA EIA-4083 (Германия). Топическая диагностика ФХЦ осуществлялась при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. УЗИ надпочечников проводилось на аппаратах «Aloka - SSD - 4000» (Япония, 2006 г.) и диагностической ультразвуковой системы DC-3 «Mindray» (Китай, 2012 г.), снабженной конвексными датчиками частотой 3,5 - 7,0 МГц. КТ проводилась с использованием томографов Somatom Emotion фирмы «Siemens» (Германия), шириной шага сканирования 3-5мм. Оценивались следующие топографо-анатомические характеристики опухоли: локализация, размеры, форма, внутренняя структура, контуры и нативная плотность без контрастирования и в трех фазах контрастирования, а также время вымывания контраста более чем на 60%. Для внутривенного контрастирования использовали препарат йогек-сол («Омнипак») или йодиксанол («Визи-пак»), со скоростью введения 3,5 мл/с. В качестве основного препарата для предоперационной подготовки и дальнейшего ведения больных после односторонней адреналэктомии был использован селективный а-адреноблокатор доксазозин. Все пациенты были оперированы в плановом порядке из торако-френо-люмботомного (ТФЛ) доступа со стороны поражения. Во всех случаях производили расширенную адреналэктомию, не оставляя даже не измененную часть органа. Второй этап адреналэктомии проводился спустя 2-13 месяцев от первой операции. После выписки из стационара все пациенты находились в диспансерном наблюдении, в течение которого проводился их регулярный осмотр, УЗИ области удаленной опухоли, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, а также определения уровня гормонов надпочечников в венозной крови и суточной моче. Все данные, полученные в результате исследования, подвергались статистической обработке, с вычислением среднего значения (M) и среднеквадратической ошибки (m). Значения различий полученных данных считали достоверным при p<0,05. Результаты и их обсуждение Несмотря на типичные клинические проявления ФХЦ только у одного пациента диагноз был поставлен до 1 года от момента проявления первых клинических признаков заболевания. В остальных случаях в силу 120 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 различных причин (ошибки в диагностике врачей первичного звена, поздние обращения пациентов, длительное самостоятельное применение различных гипотензивных препаратов) отмечалась поздняя диагностика заболевания, что согласуется с данными В.С. Довганюка, где в 83,8% случаев диагноз ФХЦ был поставлен после 3-8 лет от начала клинических признаков [6]. Основным симптомом многообразной клинической картины ФХЦ являлось повышение артериального давления (АД). Кризовое течение АГ на фоне нормального АД отмечалась у 6 (75%) пациентов, и на фоне исходно повышенного у 2 (25%) пациентов. На фоне повышенного АД катехо-ламиновый криз проявлялся головной болью, головокружением, болями в области сердца, выраженной потливостью, общей слабостью, тошнотой, рвотой, похолоданием конечностей, и нередко болями в животе и чувством страха смерти. Длительность приступа катехоламинового криза варьировала от 10 минут до 2 часов. В ряде случаев артериальное давление имело тенденцию к самостоятельному понижению, без приема гипотензивных препаратов. У пациентов с исходным повышением уровня АД катехоламиновые кризы сопровождались менее выраженной клинической картиной. Необходимо отметить, что до поступления в клинику большинство пациентов регулярно применяли гипотензивные и мочегонные средства. Среди различных неинвазивных методов диагностики ФХЦ определение содержание МН в суточной моче занимало одно из ведущих мест (результаты приведены в таблице 1). Таблица 1 Показатели концентрации метанефринов в суточной моче (M±m) Гормоны Полученные результаты Норма Р Метанефрин (мкг/сут.) 1985,2±325,8 6-115 <0,05 Норметанефрин (мкг/сут.) 1847,6±298,5 10-146 <0,05 Как видно из таблицы 1 во всех случаях отмечалось достоверное повышение уровня МН в несколько раз по сравнению с нормой (p<0,05). Топическая диагностика ФХЦ осуществлялась при помощи УЗИ и КТ. ФХЦ на УЗИ проявилась как образование, исходящее из надпочечников, округлой или овальной формы, с четкими или нечеткими ровными контурами, гомогенной или гетерогенной структурой, с повышенной эхогенностью, иногда с анэ-хогенными участками, соответствующими зонам деструкции. Ткань надпочечника не определялась. Размеры выявленных опухолей хромаффинной ткани в наших наблюдениях составили от 37 до 113 мм, в среднем составляя 75,3±6,2 мм (рис. 1, 2). На КТ ФХЦ имели овальную, округлую или неправильную веретенообразную форму, с гомогенной или гетерогенной структурой, плотностными показателями от 121 +28-36 ед. H (средняя плотность без контрастирования +24,2±2,3 ед. H). Размеры выявленных ФХЦ варьировали от 37,5 мм до 108 мм (в среднем 75,6±6,3мм) (рис. 3, 4). При исследовании КТ-плотности на разных фазах выведения контрастного вещества средняя плотность ФХЦ составила +41,5±6,1 ед. H., при этом показатели плотности снижались в течение 14-19 минут (в среднем 14,7±0,5 мин), которые свидетельствовали о доброкачественном характере ФХЦ. Измерение этого показателя позволяло дифференцировать ФХЦ от других форм гормонально-активных опухолей надпочечников, адренокортикального рака и метастатической карциномы. Правильная и адекватная предоперационная подготовка пациентов с ФХЦ являлась одним из основных компонентов комплексного лечения больных, от которого во многом зависели исходы операции. Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 Рис. 1. УЗ картина большой феохромоцитомы правого надпочечника с повышенной эхогенно-стью Рис. 2. УЗ картина большой феохромоцитомы левого надпочечника в центре, которой имеется зона кистозной трансформации « Рис. 3. КТ в нативном режиме. Отмечается двухсторонняя феохромоцитома надпочечников со сдавлением почки и окружающих образований слева Согласно данным Г.А. Мельниченко и соавт. ошибки при предоперационной подготовке больных ФХЦ обусловлены применением ß-адреноблокаторов (без предварительной а-адреноблокады), которые вызывая парадоксальное повышение АД оказывают отрицательное инотропное действие на сердечную мышцу, усугубляя тем самым течение АГ [8]. Основным компонентом предоперационной подготовки больных явился селективный а-адреноблокатор доксазозин. Он назначался в дозе 4-6 мг/сут. с посте Рис. 4. КТ в нативном режиме. Визуализируется двухсторонняя феохромоцитома надпочечников с масс-эффектом на окружающие ткани пенным повышением до 16 мг/сут. С целью профилактики ортостатической гипотензии больным рекомендовался строгий постельный режим в течение 4-6 дней с коррекцией имеющейся гиповолемии. Препарат назначался также после стабилизации АД и накануне операции. Длительность предоперационной подготовки составила 13,1±2,5 сут. Динамика показателей АД при поступлении и после проведения предоперационной подготовки приведены в таблице 2, где отмечается достоверное его снижение. 122 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 Таблица 2 Показатели АД у пациентов при поступлении и в период предоперационной подготовки Средние показатели АД (мм рт. ст.) Р Систолическое АД Диастолическое АД При поступлении 225,7±9,2/127,1±8,7 227,2±7,0/118,3±5,3 >0,05 Перед операцией 175,7±3,7/111,4±7,0 110,8±3,4/73,9±2,4 <0,05 Для достижения ß-блокирующего эффекта при наличии тахикардии и аритмии, применялись кардиоселективные средства (атенолол, метопролол), после достижения а-блокирующего эффекта доксазозином, через 5-7 дней. Хирургическая тактика при двухсторонней ФХЦ зависела от общего состояния пациентов и размеров опухоли, однако, во всех случаях мы придерживались двухэтапной хирургической тактики. На первом этапе удалялись большие по размеру опухоли, в связи с повышенным риском их малигнизации. Второй этап адреналэкто-мии с контралатеральной стороны проводился спустя 2-13 месяцев, с последующей пожизненной заместительной гормональной терапией флудокортизоном у двух пациентов. Шести пациентам удалось оставить неизмененную часть надпочечниковой ткани. Необходимо подчеркнуть, что у одной пациентки после первого этапа ад-реналэктомии развилась беременность, в течение которой назначался доксазозин в дозе 4 мг/сут., что позволило нормализовать АД. Беременность протекала, без каких серьезных патологических состояний, родоразрешение проводилась путем кесарева сечения. Вес ребенка составил 3140 г, показатели жизнедеятельности новорожденного по шкале Апгар составили 4 балла. Спустя 13 месяцев после первого этапа операции проводилось успешное удаление феохромоцитомы правого надпочечника. В раннем послеоперационном периоде только у одной пациентки отметили серому послеоперационной раны. Ближайшие и отдаленные результаты после выполненных операций в сроках от 1 месяца до 8 лет изучены у всех пациентов. 123 В ближайшем послеоперационном периоде нормализация АД отмечена у всех оперированных больных. Однако, спустя 2-3 месяца от операции отмечалось прогрессирование заболевания, по поводу которого больным проводился второй этап адреналэктомии. На 4 месяце после второго этапа операции умерла 1 пациентка от острой надпочечниковой недостаточности, возникшей на почве несоблюдении правил приема заместительной гормональной терапии. Проблемы профилактики развития острой и хронической надпочечниковой недостаточности, особенно после билатеральной адреналэктомии, на данный момент остаются нерешенными, возможными причинами их, по нашему мнению, являются: резкое отключение гормонально-активных образований от центрального кровотока, при котором организм привыкшей к повышенному количеству гормонов быстро отвечает ответной реакцией; несоблюдение правил приема препаратов пожизненной заместительной гормональной терапии. Гистологическая оценка удаленных ФХЦ производилась согласно шкале отсчета гистологических признаков, предполагающих малигнизацию опухоли (PASS), предложенной L.D. Thompson [9]. Во всех случаях согласно шкалы PASS ФХЦ соответствовали 4-8 баллам. В 5 случаях феохромоцитомы имели альвеолярный вариант строения и в 3 случаях -трабекулярный тип строения. Среди всех обследованных пациентов по клиническим, лабораторным и инструментальным методам топической диагностики, рецидива заболевания в период наблюдения не отмечалось. Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 Заключение Определение уровня метанефринов и компьютерная томография во всех случаях позволяют установить правильный диагноз двухсторонней феохрома-цитомы. Предоперационная подготовка пациентов во всех случаях должна проводиться с использованием а-адренобло- Конфликт интересов отсутствует. каторов. Двухэтапная хирургическая тактика позволяет более безопасно и с минимальным риском провести адрена-лэктомию. С целью профилактики и лечения надпочечниковой недостаточности необходима диспансеризация больных и правильное проведение заместительной гормональной терапии.

References

Supplementary files