Comparative analysis of the efficiency of methods of operative intervention in patients with pilonidal sinus

Full Text

Эпителиальная копчиковая киста (ЭКК) – ложная киста, выстланная гранулематозной тканью, располагающаяся в подкожно-жировой клетчатке межягодичной складки. Наружные свищевые ходы служат местом сообщения полости кисты с внешней средой и являются входными воротами для инфекции. Механические травмы и закупорка первичных свищевых отверстий способствуют возникновению воспаления [1-4]. Среди теорий происхождения заболевания выделяют следующие: 1) эмпирические, 2) теорию нейрогенного происхождения, 3) теорию эктодермального происхождения, 4) теорию приобретенного происхождения. Большинство российских ученых считают данную патологию врожденной, в то время как зарубежные коллеги, наоборот, – приобретенной вследствие травм крестцово-копчиковой зоны [5].

ЭКК встречается чаще у мужчин молодого возраста; при профилактических осмотрах детей и подростков выявляется у 4-5% обследованных. Воспаление эпителиальной копчиковой кисты занимает 15% от всех гнойно-воспалительных заболеваний области заднего прохода [5-7]. Единственным методом радикального лечения ЭКК является иссечение [4, 8]. Впервые метод хирургического лечения ЭКК описал A. Anderson (1847), с того времени способ операции неоднократно менялся [9]. Все методики хирургического лечения ЭКК делятся на три основные группы: "открытые", "закрытые", "полуоткрытые". Самым распространенным методом в настоящее время является марсупиализация – иссечение полости ЭКК с подшиванием краев раны ко дну, – предложенная L. Buie (1937) [10]. Несмотря на большое количество исследований по данной патологии у 24% пациентов возникают послеоперационные осложнения, в частности нагноение послеоперационной раны, несостоятельность кожных швов, часто отмечаются некрозы кожно-жировых лоскутов вследствие их излишнего натяжения, что увеличивает сроки заживления раны и приводит к образованию грубых послеоперационных рубцов [2, 11].

Цель исследования

Провести анализ результатов хирургического лечения пациентов с ЭКК путем закрытия раны непрерывным швом с подхватом дна раны в сравнении с иссечением ЭКК и ушиванием раны швами по Мошковичу.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов лечения пациентов с ЭКК путем иссечения и ушивания раны швами по Мошковичу и иссечения ЭКК с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны. Критерии включения пациентов в исследование были следующие: подтвержденный диагноз ЭКК, возраст от 18 до 50 лет. Критериями исключения являлись отказ пациента от лечения на любом этапе исследования, абсцедирование ЭКК, гематологическая и неврологическая патология, постоянный прием антикоагулянтов, сахарный диабет, период лактации и беременности, ВИЧ-инфекция IVб стадии.

Все пациенты (n=82, средний возраст 29 лет) методом случайной выборки разделены на 2 группы. Основную группу (группу I) составили 30 пациентов (36,6%), которым выполнена модификация операции – иссечение ЭКК с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны. Мужчин в этой группе было 26 человек (86,7%). Пациенты данной группы заполнили информированное письменное согласие на участие в исследовании. Период включения и наблюдения пациентов в данной, проспективной, части анализа – с сентября 2016 г. по март 2017 г. Контрольную группу (группу II) составили 52 пациента (63,4%), которым было выполнено иссечение ЭКК с наложением швов по Мошковичу с января 2016 г. по декабрь 2016 г. Мужчин было 40 человек (76,9%). В данной группе проведен ретроспективный анализ результатов лечения. Операции в обеих группах выполнялись в клинике госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России; у части пациентов обеих групп до обращения в клинику производилось хирургическое вскрытие нагноившейся ЭКК (табл. 1). Длительность заболевания составила от 4 месяцев до 5 лет.
Перед операцией был тщательно изу-
чен анамнез заболевания, проведено об-следование: физикальное, пальцевое ис-следование прямой кишки, общекли-ническое лабораторное обследование.

 

Таблица 1. Доля пациентов в группах исследования с наличием в анамнезе вскрытия нагноившейся ЭКК

Группы пациентов	В анамнезе вскрытие нагноившейся ЭКК, n, %	В анамнезе не было нагноения ЭКК, n, %	Всего, n, %
Основная группа	46 чел., 88,5%	6 чел., 11,5%	52 чел.,100%
Контрольная группа	27 чел., 90,0 %	3 чел.,10,0%	30 чел., 100%
Итого	73 чел., 89,0%	9 чел., 11,0%	82 чел., 100%

 

Операции в обеих группах выполнены в положении пациента на животе по Депажу под спинномозговой анестезией. При наличии инфильтрата в области ЭКК выполнена его пункция – в случае получения гнойного отделяемого пациент исключался из исследования и ему выполнялось вскрытие гнойной полости, без радикального иссечения ЭКК.

Пациентам основной группы после обработки операционного поля и прокрашивания свищевого хода красителем производились два окаймляющих разреза с иссечением ЭКК с помощью электрокоагулятора. Полость ЭКК вместе с окружающей подкожной клетчаткой иссекалась в пределах здоровых тканей до
позвоночно-крестцовой фасции (рис. 1). Края послеоперационной раны фиксировались непрерывным швом с подхватом дна раны. Швы на коже имели параллельное направление к основной ране. Фиксация кожного лоскута к крестцово-позвоночной фасции осуществлялась швами под углом 45º относительно основной раны (рис. 2). В качестве шовного материала использовалась монофиламентная нить с длительным сроком рассасывания.

 

Рис. 1. Фрагмент оперативного вмешательства, вид раны после иссечения ЭКК

 

Рис. 2. Вид послеоперационной раны

 

 В послеоперационном периоде осуществлялась ранняя активация пациента (на следующие сутки), назначались ненаркотические анальгетики и антибиотики широкого спектра действия цефалоспоринового ряда в течение 3-5 суток. Выписка пациентов из стационара осуществлялась на 8-9-е сутки, снятие шва, в среднем, на 20-е сутки (рис. 3). Пациентам рекомендовалось бритье волос области послеоперационной раны не реже одного раза в неделю и соблюдение правил личной гигиены.

 

Рис. 3. Послеоперационная рана на 20-е сутки после удаления шовного материала

 

 Пациентам контрольной группы после обработки операционного поля и прокрашивания свищевого хода красителем производились два окаймляющих разреза с иссечением ЭКК с помощью электрокоагулятора. ЭКК вместе с окружающей подкожной клетчаткой иссекался в пределах здоровых тканей до позвоночно-крестцовой фасции. Края послеоперационной раны подшивались к дну раны швами по Мошковичу.

Оценка эффективности оперативного пособия в обеих группах проводилась в течение 6 месяцев после операции на основании наличия/отсутствия следующих критериев:

• возникновение послеоперацион-ных осложнений (нагноение послеопера-ционной раны, несостоятельность кожных швов);
• динамика заживления послеопера-ционной раны;
• динамика болевого синдрома;
• возникновение рецидива заболевания.

Полученные результаты представ-лены в виде абсолютных и относительных величин, средних со стандартным отклоне-нием. Значимость различий количествен-ных данных оценивали с использованием критерия χ2. Статистически значимых раз-личий между группами пациентов по полу (χ²=0,3; p=0,05), длительности заболевания (t=0,21; p=0,829), хирургическому анамнезу до включения в исследования (вскрытие нагноившейся ЭКК, χ²=0,12) не было.

Результаты и их обсуждение

Средняя длительность операции иссечения эпителиального копчикового хода с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны составила 23,5±8,7 мин., иссечение эпителиального копчикового хода со швами по Мошковичу – 39,2±5,6 мин. В послеоперационном периоде пациенты основной группы не отмечали выраженных болевых ощущений в области послеоперационной раны. Уровень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале не превышал 3–4 баллов, составил в среднем 1,6±0,6 балла и снижался к 5 суткам до 0–1 балла. У пациентов контрольной группы болевой синдром был более выражен и до 4-5-х суток составлял 5-6 баллов по визуально-аналоговой шкале. Средний срок послеоперационного пребывания в клинике больных основной группы составил 9,3±3,3 койко-дня, контрольной группы – 14,5±2,3 дня, средний срок заживления операционной раны перианальной области – 19,2±2,0 и 28,2±2,4 дня соответственно, средний срок реабилитации – 24,0±3,5 и 30,0±3,5 дня соответственно.

В основной группе первичное заживление раны отмечено у 29 (96,7%) пациентов. У одного пациента (3,3%) в начале отработки методики наблюдалось длительное заживление послеоперационной раны; пациент не соблюдал рекомендации врача по поводу ограничения физической нагрузки. Рецидив заболевания не выявлен ни у одного пациента основной группы (табл. 2).

В контрольной группе у 14 (26,9%) пациентов наблюдалась несостоятельность кожных швов и нагноение послеоперационной раны. В этих случаях швы были сняты, и рана велась «открытым» путем, что увеличило сроки реабилитации пациентов этой группы. Также был зарегистрирован 1 рецидив (1,9%), когда пациент в послеоперационном периоде не соблюдал рекомендации врача по поводу ухода и бритья зоны операции.

 

Таблица 2.Ранние послеоперационные осложнения у пациентов исследуемых групп

Группы пациентов	Пациенты без осложнений, n, %	Пациенты с ранними послеоперационными осложнениями, n, %	Всего пациентов, n, %
Основная группа	29 чел., 96,7%)	1 чел., 3,3%	30 чел., 100%
Контрольная группа	38 чел., 73,1%	14 чел., 26,9%	52 чел., 100%
Итого	67 чел., 81,7%	15 чел., 18,3%	82 чел., 100%

Примечание: выявлена статистическая значимость различий между группами по развитию ранних послеоперационных осложнений (χ² = 21,72; p = 0,05)

 

 Таким образом, операция, выполненная пациентам основной группы, относится к "закрытому" способу радикального оперативного лечения ЭКК и сочетает в себе полное ушивание послеоперационной раны «наглухо» и подшивание кожного лоскута к крестцово-позвоночной фасции, тем самым снижая риск вторичного инфицирования и уменьшая полость иссеченной ЭКК. С нашей точки зрения, преимуществами данной методики являются:

• меньший риск инфицирования раны;
• использование меньшего количества шовного материала;
• сокращение времени операции в среднем на 10-15 минут;
• достижение хорошего косметического эффекта за счет более точного сопоставления слоев кожных лоскутов.

Операция, выполненная пациентам контрольной группы, в свою же очередь, относится к «полуоткрытому» способу ведения раны и несет в себе ряд недостатков:

• постоянное инфицирование раневой поверхности;
• достаточно большое количество несостоятельности кожных швов;
• плохой косметический эффект (послеоперационный рубец принимает вид «рыбьего остова»).

Заключение

Совершенствование хирургических методов лечения эпителиальной копчиковой кисты представляет в настоящее время актуальную проблему. Целью данного исследования было проведение сравнительного анализа двух методов: хирургического лечения эпителиальной копчиковой кисты путем закрытия раны непрерывным швом с подхватом дна раны (модифицированный метод) в сравнении с иссечением эпителиальной копчиковой кисты и ушиванием раны швами по Мошковичу.

Проведенный анализ показал, что иссечение эпителиальной копчиковой кисты с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны позволяет улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией за счет снижения интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, количества ранних послеоперационных осложнений, сроков реабилитации. По нашему мнению, преимущества данной методики обусловлены меньшим риском инфицирования раны, использованием меньшего количества шовного материала, сокращением времени операции в среднем на 10-15 минут, достижением хорошего косметического эффекта за счет более точного сопоставления слоев кожных лоскутов.

Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

S. E. Katorkin

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: lichman163@gmail.com

к.м.н., доцент, зав. кафедрой госпитальной хирургии

Russian Federation, 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099

L. A. Lichman

Samara State Medical University

Email: lichman163@gmail.com

врач хирургического отделения клиники госпитальной хирургии

Russian Federation, 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099

P. S. Andreev

Samara State Medical University

Email: lichman163@gmail.com

к.м.н., врач колопроктологического отделения клиники госпитальной хирургии

Russian Federation, 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099

O. E. Davidova

Samara State Medical University

Email: lichman163@gmail.com

врач колопроктологического отделения клиники госпитальной хирургии

Russian Federation, 89, Chapaevskaya str., Samara, 443099

References

Supplementary files