Отправить статью по E-mail 
Комплексная клинико-сонографическая оценка тяжести неврологического состояния детей при легкой черепно-мозговой травме в остром периоде
- Авторы: Повзун А.А.1,2, Щугарева Л.М.1,2, Иова А.С.1, Кручина М.К.2, Шульгина М.А.2
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России
- СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 1»
- Выпуск: Том 5, № 3 (2017)
- Страницы: 36-42
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/turner/article/view/6428
- DOI: https://doi.org/10.17816/PTORS5337-42
- ID: 6428
Цитировать
Аннотация
Актуальность. Выявление внутричерепных изменений у детей при легкой черепно-мозговой травме в остром периоде путем сочетания клинико-неврологической и сонографической оценки тяжести состояния.
Цель исследования — изучить возможности комплексной клинико-сонографической оценки тяжести неврологического состояния у детей при легкой черепно-мозговой травме в остром периоде.
Материалы и методы. Клинико-сонографическая оценка тяжести неврологического состояния проведена 256 пострадавшим с клиническими критериями легкой черепно-мозговой травмы. В качестве основного метода нейровизуализации применяли ультрасонографию.
Результаты. Установлено, что диагностическая чувствительность клинико-сонографического осмотра в выявлении травматических структурных внутричерепных изменений у детей при легкой черепно-мозговой травме составила 90,0 % (95 % ДИ 0,71–0,98), диагностическая специфичность — 97,0 % (95 % ДИ 0,96–0,98), диагностическая эффективность — 94,9 % (95 % ДИ 91,8–97,1).
Выводы. Комплексный клинико-сонографический подход может быть эффективно использован для оценки тяжести неврологического состояния у детей при легкой черепно-мозговой травме в остром периоде.
Полный текст
Актуальность
Легкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ) является наиболее частым видом травмы головы у детей, к которой по отечественной классификации черепно-мозговой травмы (ЧМТ) относят пострадавших с суммарной оценкой по шкале комы Глазго (ШКГ) 15–13 баллов (сотрясение головного мозга — 506,1, ушиб головного мозга легкой степени — 506,3) [1].
По данным литературы, в 1,5–8 % случаев у детей с клиническими критериями ЛЧМТ выявляют следующие значимые травматические структурные внутричерепные изменения (СВИ): эпидуральные гематомы (16 %), субдуральные гематомы (37 %), паренхиматозные кровоизлияния (44 %), субарахноидальные кровоизлияния (24 %) и внутрижелудочковые кровоизлияния (4 %) [2, 3]. Транзиторный характер общемозговой и очаговой неврологической симптоматики в детском возрасте уменьшает значимость клинической оценки при выявлении осложненного течения ЛЧМТ и требует использования методов нейровизуализации для уточнения тяжести ЧМТ [4, 5].
Компьютерная томография (КТ) головного мозга служит основным методом нейровизуализации при ЧМТ для выявления травматических СВИ [1]. Вместе с тем использование КТ в педиатрии сопряжено с негативным воздействием ионизирующего излучения на организм ребенка и необходимостью использовать седацию у пострадавших младшего возраста и детей в состоянии психомоторного возбуждения [6, 7]. По этим причинам в литературе указывают на нецелесообразность широкого использования КТ у детей в качестве метода скрининга при ЛЧМТ [8]. Разработка «Клинических правил принятия решения» (Clinical Decision Rules, CDR) по применению КТ головного мозга у пострадавших при ЛЧМТ способствовала снижению количества проводимых исследований за счет выявления клинико-анамнестических факторов риска развития травматических СВИ [9]. Вместе с тем их использование неинформативно на этапе доклинического развития [10].
За последние 20 лет возрос интерес к методу транскраниальной ультрасонографии, как альтернативному методу скрининга неинвазивной нейровизуализации в детском возрасте [5, 11, 12].
Цель и задачи исследования: изучить возможности комплексной клинико-сонографической оценки тяжести неврологического состояния детей при ЛЧМТ в остром периоде.
Материалы и методы исследования
Работа основана на результатах клинико-сонографических исследований, проведенных на базе Детской городской больницы № 19 и Детской городской больницы № 5 Санкт-Петербурга в период 2013–2014 гг. Все пациенты (их представители) добровольно подписали информированное согласие на обработку персональных данных и участие в исследовании. Объектом исследования были дети в возрасте от 0 до 18 лет (n = 256), средний возраст пациентов — 8,10 ± 5,56 года (95 % ДИ 7,42–8,79).
В исследование включали пострадавших, у которых при первичной оценке клинического состояния тяжесть ЧМТ соответствовала критериям ЛЧМТ (по: Коновалов А.Н., 1998) и были выявлены неврологические нарушения, характерные для развития травматических осложнений [1]. В исследование не включены дети с сомнительным фактом травмы головы, с сопутствующими соматическими и/или инфекционными заболеваниями. При поступлении пострадавших в стационар осуществляли сбор анамнестических данных и неврологический осмотр по общепринятым правилам нейропедиатрии. Тяжесть неврологического состояния определяли с использованием балльной оценки угнетения состояния. В исследовании использовали ШКГ и ее возрастную модификацию для детей младшего возраста [13, 14]. При неврологическом осмотре оценивали синдромы поражения головного мозга, наиболее характерные для развития травматических СВИ: признаки внутричерепной гипертензии (посттравматическую цефалгию, рвоту, угнетение сознания), очаговую неврологическую симптоматику (полушарную, мозжечковую, стволовую) и клинические проявления перелома черепа (наличие и локализация подапоневротической гематомы, кровотечение или подозрение на ликворею из носоглотки, ушей, симптом «очков», кровоподтеки в области сосцевидного отростка). Краниографию в двух проекциях и ультрасонографию (УС) выполняли всем пострадавшим в первые часы поступления при подозрении на легкую травму головного мозга. В работе использовали транскраниально-чрезродничковую ультрасонографию (ТЧУС) у детей с открытым родничком и транскраниальную ультрасонографию (ТУС) у детей с закрытым родничком для проведения скрининг-диагностики и мониторинга СВИ. КТ головного мозга выполняли при выявлении у пострадавших значимых клинико-неврологических нарушений и/или СВИ по результатам УС. Для исключения острого нарастания развития СВИ осуществляли динамическую клинико-сонографическую оценку тяжести состояния в первые трое суток с дня поступления: через 12, 24 и 72 часа. Повторную КТ проводили при ухудшении клинического состояния пострадавшего при нормальной УС или нарастании СВИ по результатам повторной УС. Для оценки и изучения значимости анамнестических, клинико-неврологических факторов риска развития травматических СВИ все пострадавшие были распределены на две возрастные группы: группа I (дети в возрасте до 2 лет) — 56 (21,9 %) наблюдений и группа II (дети старше 2 лет) — 200 (79,1 %) наблюдений.
В исследуемых группах определяли взаимосвязь между клинико-неврологическими нарушениями и частотой развития СВИ (травматические, нетравматические, резидуально-органические), диагностическую эффективность клинико-сонографического метода оценки неврологического состояния в выявлении травматических структурных внутричерепных изменений у детей при ЛЧМТ. Статистические решения принимали на основании критерия хи-квадрат (χ2) или критерия Фишера. Обработку результатов исследования проводили с помощью пакетов программ SPSS 13. Решения при анализе данных принимали на 5 % уровне значимости.
Результаты и их обсуждение
Тяжесть клинического состояния при поступлении у 218 (85,2 %) детей расценили как удовлетворительное (суммарная оценка по ШКГ — 15 баллов), у 38 (14,8 %) — средней тяжести (суммарная оценка по ШКГ — 14–13 баллов). У 188 (73,4 %) пострадавших с осложненным течением ЛЧМТ определено, что основной причиной травмы являлось падение с высоты: в группе I — у 37 (66,1 %) человек, в группе II — у 91 (45,5 %). Клинико-неврологические нарушения, выявленные у пострадавших в остром периоде ЛЧМТ, по исследуемым возрастным группам представлены в таблице 1.
Таблица 1. Клинико-неврологические нарушения, выявленные у пострадавших в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы
Клинико-неврологические нарушения | Группа I (n = 56) | Группа II (n = 200) | |||
Абс. число | % | Абс. число | % | ||
Кратковременная утрата сознания | 3 | 5,3 | 64 | 32 | |
Ретроградная амнезия | – | – | 31 | 15,5 | |
Посттравматическая головная боль | – | – | 165 | 82,5 | |
Рвота | 7 | 12,5 | 116 | 58 | |
Очаговая неврологическая симптоматика | 6 | 10,7 | 24 | 12 | |
Поражение черепно-мозговых нервов | 1 | 1,7 | 2 | 0,8 | |
Двигательные нарушения | 1 | 1,7 | 2 | 0,8 | |
Мозжечковые расстройства | – | – | 7 | 3,5 | |
Рассеянная неврологическая симптоматика | 4 | 7,2 | 14 | 7,0 | |
Симптомы вегетативной дисфункции | 31 | 55,4 | 177 | 88,5 | |
По результатам краниографии у 112 (43,8 %) пострадавших имелись рентгенологические признаки травматического повреждения черепа: в группе I — у 48 (18,8 %) детей, в группе II — у 64 (25,0 %) детей. У пострадавших с верифицированным переломом черепа по результатам КТ были выявлены травматические СВИ в 14 (5,4 %) случаях.
По результатам первичной клинико-сонографической оценки у 18 (7,0 %) пострадавших диагностированы значимые травматические СВИ: в группе I — у 4 (7,2 %) детей, в группе II — у 14 (7,0 %); нетравматические СВИ в группе I — у 4 (1,6 %) пострадавших, в группе II — у 5 (1,6 %). Распределение выявленных структурных внутричерепных изменений у пострадавших с клиническими критериями ЛЧМТ в исследуемых группах представлены в таблице 2.
Таблица 2. Распределение выявленных структурных внутричерепных изменений у пострадавших с клиническими критериями легкой черепно-мозговой травмы
Структурные внутричерепные изменения | Группа I (n = 56) | Группа II (n = 200) | |||
Абс. число | % | Абс. число | % | ||
Травматические внутричерепные изменения | |||||
Эпидуральная гематома | – | – | 6 | 3,0 | |
Субдуральная гематома | – | – | 1 | 0,5 | |
Субарахноидальное кровоизлияние | 2 | 3,6 | 4 | 2,0 | |
Очаг ушиба головного мозга | – | – | 1 | 0,5 | |
Сочетанные травматические повреждения | 2 | 3,6 | 2 | 0,8 | |
Нетравматические внутричерепные изменения | |||||
Гидроцефалия | 2 | 3,6 | 2 | 1,0 | |
Арахноидальная киста | – | – | 2 | 1,0 | |
Врожденные пороки развития головного мозга | 1 | 1,8 | 1 | 0,5 | |
Генетические заболевания | – | – | 1 | 0,5 | |
Резидуально-органические изменения | 12 | 4,7 | 59 | 23 | |
Норма | 33 | 59,1 | 121 | 60,5 | |
В группе I получена корреляционная зависимость между травматическими СВИ и снижением уровня бодрствования по педиатрической ШКГ 13–14 баллов (p = 0,002), развитием очаговой неврологической симптоматики (p = 0,001). В группе II выявлена корреляционная зависимость между развитием травматических СВИ, угнетением сознания по ШКГ 13–14 баллов (p = 0,001), многократной/повторной рвотой (p = 0,033), нарастающей посттравматической цефалгией (p = 0,023) и развитием очаговой неврологической симптоматики (p = 0,001). Значимо чаще травматические повреждения черепа встречались в группе I (χ2 = 51,29, p < 0,001). Вместе с тем в группе II преобладали переломы основания черепа и сочетанные травматические повреждения черепа (χ2 = 7,44, p < 0,001), в группе I — переломы костей свода черепа (χ2 = 13,80, p < 0,001). В обеих группах установлена корреляционная зависимость между развитием травматических СВИ, высокоэнергетическим механизмом травмы и признаками травматического повреждения черепа (p < 0,05).
Таким образом, по результатам полученных данных диагностическая чувствительность клинико-сонографического осмотра в выявлении травматических СВИ у детей при ЛЧМТ составила 90 % (95 % ДИ 0,71–0,98), диагностическая специфичность — 97 % (95 % ДИ 0,96–0,98), диагностическая эффективность — 94,9 % (95 % ДИ 91,8–97,1).
В ходе динамической клинико-сонографической оценки у 2 (1,8 %) детей через 72 часа с момента поступления выявили регрессию травматических СВИ — уменьшение размеров эпидуральной гематомы и признаков отека головного мозга, у 1 (0,4 %) пострадавшего — нарастание отека головного мозга.
Таким образом, частота встречаемости значимых травматических СВИ у детей при ЛЧМТ составила 7,0 %, а нетравматических СВИ — 3,6 %, что согласуется с данными литературы о частоте встречаемости осложненного течения ЛТГМ в детском возрасте [3, 15].
Ложнонегативные результаты (гиподиагностика) имели место у 7 (2,7 %) пострадавших за счет изоэхогенности патологических объектов при субарахноидальном кровоизлиянии, паренхиматозном кровоизлиянии малых размеров, плащевидной эпидуральной гематоме, их локализации (полюс лобной доли, задняя черепная ямка) и недостаточной УС-проницаемости костей черепа у детей старшего возраста. Ложнопозитивные результаты (гипердиагностика УС) получены у 2 (0,7 %) детей в результате наличия УС-артефактов.
Таким образом, комплексный клинико-сонографический подход может быть эффективно использован для оценки тяжести неврологического состояния пострадавших в остром периоде ЛЧМТ.
В качестве демонстрации приводим собственное наблюдение (рисунок).
Рис. Мальчик П.А., 6 лет. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести: a — УС-изображение в режиме S3,5 (H2) через 6 часов после травмы; б — УС-изображение в режиме S3,5 (H2) через 72 часа с момента поступления; в, г, д — краниальная КТ; 1 — эпидуральная гематома, 2 — линейный перелом (показаны стрелками)
Мальчик П.А., 6 лет, получил травму головы в результате падения с высоты более двух метров. Осмотрен в приемном отделении через 6 часов после травмы. Клиническое состояние при поступлении расценено как средней степени тяжести (суммарная оценка по педиатрической ШКГ — 14 баллов). По результатам первичной клинико-сонографической оценки тяжести состояния и сбора анамнеза установили, что у ребенка не было утраты сознания, головной боли и рвоты. При проведении неврологического осмотра выявлено симметричное оживление сухожильных рефлексов, больше с нижних конечностей, и наличие координаторных нарушений. При осмотре мягких тканей головы определили напряженную подапоневротическую гематому правой теменной области. По краниографии диагностирован линейный перелом правой теменной кости. При УС в режимах S3,5 (H0), S3,5 (H1), S3,5 (H2) выявлена гиперэхогенная тень плащевидной формы под областью перелома, без смещения срединных структур и расширения ликворных пространств. По результатам клинико-сонографической оценки определены показания для проведения КТ головного мозга, при которой верифицированы линейный перелом правой теменной кости и плащевидная эпидуральная гематома правой теменной области. В ходе динамической клинико-сонографической оценки неврологического состояния у пострадавшего не было отмечено отрицательной динамки. Принято решение воздержаться от проведения повторной КТ и нейрохирургического лечения, продолжить консервативную терапию и динамическое наблюдение.
Таким образом, по механизму полученной травмы у ребенка отмечались общемозговые клинико-неврологические нарушения и отсутствовали типичные симптомы внутричерепной гипертензии: рвота, посттравматическая цефалгия, утрата и угнетение сознания (суммарная оценка по педиатрической ШКГ — 14 баллов). Анамнестические факторы риска (падение с высоты), рентгенологические признаки перелома черепа и структурные внутричерепные изменения по результатам первичной УС относятся к факторам высокого риска развития травматических СВИ. По результатам динамического клинико-сонографического наблюдения не получено показаний для проведения повторной КТ и нейрохирургического вмешательства.
Выводы
- Частота выявления травматических структурных внутричерепных изменений головного мозга у детей при легкой черепно-мозговой травме составляет 7,2 %, что определяет необходимость проведения сплошного скрининга внутричерепного состояния у пострадавших.
- Использование ультрасонографии для выявления травматических структурных внутричерепных изменений у детей при легкой черепно-мозговой травме неврологом при клинико-сонографической оценке неврологического статуса является методом неинвазивной диагностики травматических и нетравматических структурных внутричерепных изменений. Диагностическая эффективность клинико-сонографического осмотра составила 94,9 %.
- Оценка значимых клинико-неврологических нарушений в сочетании с ультрасонографическим скринингом обеспечивает раннее выявление и мониторинг травматических структурных внутричерепных изменений, что позволяет уточнить показания для проведения компьютерной томографии головного мозга и нейрохирургического вмешательства.
- Проведение сплошного нейроскрининга позволяет выявлять потенциально опасные нетравматические структурные внутричерепные изменения головного мозга у детей (частота встречаемости составила 3,6 %).
Информация о финансировании и конфликте интересов
Работа проведена на базе Детской городской клинической больницы № 5 им. Н.Ф. Филатова и Детской городской клинической больницы № 19 им. К.Ф. Раухфуса (Санкт-Петербург). Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Благодарность. Авторы статьи выражают благодарность администрации Детской городской больницы № 5 им. Н.Ф. Филатова и Детской городской больницы № 19 им. К.Ф. Раухфуса (Санкт-Петербург), заведующему 6-м нейрохирургическим отделением ДГБ № 5 Андрею Петровичу Ляпину, врачам-нейрохирургам ДГБ № 19 за помощь и содействие в организации исследования.
Об авторах
Андрей Александрович Повзун
ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России; СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 1»
Автор, ответственный за переписку.
Email: a.a.povzun@gmail.com
SPIN-код: 7470-5030
младший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории «Инновационные технологии медицинской навигации»; врач-невролог
Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41; 198205, г. Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 14Людмила Михайловна Щугарева
ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России; СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 1»
Email: a.a.povzun@gmail.com
д-р мед. наук, доцент кафедры детской невропатологии и нейрохирургии; заведующая неврологическим отде-
лением
Александр Сергеевич Иова
ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Email: a.a.povzun@gmail.com
д-р мед. наук, профессор кафедры детской невропатологии и нейрохирургии, руководитель научно-исследовательской лаборатории «Инновационные технологии медицинской навигации»
Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41Марина Кимовна Кручина
СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 1»
Email: a.a.povzun@gmail.com
заместитель главного врача по педиатрии
Россия, 198205, г. Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 14Мария Александровна Шульгина
СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 1»
Email: a.a.povzun@gmail.com
заведующая приемным отделением
Россия, 198205, г. Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 14Список литературы
- Артарян А.А., Иова А.С., Гармашов Ю.А. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. – М.: Антидор, 1998. – С. 603–648. [Artaryan AA, Iova AS, Garmashov YuA. Traumatic Brain Injury. Clinical guildline. A.N. Konovalova, L.B. Likhtermana, A.A. Potapova, editors. Moscow: Antidor; 1998. P. 603–648. (In Russ.)]
- Greenberg JK, Stoev IT, Park TS, et al. Management of children with mild traumatic brain injury and intracranial hemorrhage. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2014;76(4):1089-1095. doi: 10.1097/ta.0000000000000155.
- Case ME. Accidental traumatic head injury in infants and young children. Brain Pathol. 2008;18(4):583-589. doi: 10.1111/j.1750-3639.2008.00203.x.
- Schunk JE, Rodgerson JD, Woodward GA. The utility of head computed tomographic scanning in pediatric patients with normal neurologic examination in the emergency department. Pediatric Emergency Care. 1996;12(3):160-165. doi: 10.1097/00006565-199606000-00004.
- Щугарева Л.М., Иова А.С., Резнюк Е.А., и др. Совершенствование оказания медицинской помощи детям с легкой черепно-мозговой травмой в условиях многопрофильного стационара // Скорая медицинская помощь. – 2012. – Т. 13. – № 1. – С. 49. [Shchugareva LM, Iova AS, Reznyuk EA, et al. Sovershenstvovanie okazaniya meditsinskoi pomoshchi detyam s legkoi cherepno-mozgovoi travmoi v usloviyakh mnogoprofil’nogo statsionara. Skoraya meditsinskaya pomoshch’. 2012;13(1):49-52. (In Russ.)]
- Brenner DJ, Hall J. Computed tomography — an increasing source of radiation exposure. New England Journal of Medicine. 2007;357(22):2277-2284. doi: 10.1056/nejmra072149.
- Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, et al. Cancer risk in 680 000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ: British Medical Journal. 2013;346. doi: 10.1136/bmj.f2360.
- Maguire JL, Boutis K, Uleryk E, et al. Should a head-injured child receive a head CT scan? A systematic review of clinical prediction rules. Pediatrics. 2009;124(1):145-154. doi: 10.1542/peds.2009-0075.
- Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. The Lancet. 2009;374(9696):1160-1170. doi: 10.1016/s0084-3954(10)79686-x.
- Dietrich AM, Bowman MJ, Ginn-Pease ME, et al. Pediatric head injuries: can clinical factors reliably predict an abnormality on computed tomography? Annals of Emergency Medicine. 1993;22(10):1535-1540. doi: 10.1097/00006565-199112000-00030.
- Иова А.С., Крюкова И.А., Иова Д.А. Пансоноскопия при политравме (новая медицинская технология) // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. – 2014. – Т. 2. – № 1. – С. 46–56. [Iova AS, Kryukova IA, Iova DA. Pansonoscopy in polytrauma (New Medical Technology). Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery. 2014;2(1):46-56. (In Russ.)] doi: 10.17816/ptors2146-56.
- Иова А.С., Гармашов Ю.А., Андрющенко Н.В., и др. Ультрасонография в нейропедиатрии (новые возможности и перспективы). Ультрасонографический атлас. – СПб.: Петроградский и К°, 1997. – С. 170. [Iova AS, Garmashov YuA, Andryushchenko NV, et al. Ul’trasonografiya v neiropediatrii (novye vozmozhnosti i perspektivy). Ul’trasonograficheskii atlas. Saint Petersburg: Petrogradskii i K°; 1997. (In Russ.)]
- Simpson D, Reilly P. Paediatric coma scale. The Lancet. 1982;320(8295):450. doi: 0.1016/s0140-6736(82)90486-x.
- Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. The Lancet. 1974;304(7872):81-84. doi: 10.1016/s0140-6736(74)91639-0.
- Borg J, Holm L, Cassidy JD, et al. Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury: results of the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. Journal of Rehabilitation Medicine. 2004;36:61-75. doi: 10.1080/16501960410023822.
Дополнительные файлы
