Clinical and laboratory features of chronic dermatosis among military personnel.

Abstract

Clinical, laboratory, and immunological features were studied in 103 military personnel with psoriasis (53 people), atopic dermatitis (22 people) and lichen planus (28 people), taking into account the presence of chronic infection foci. A high prevalence of chronic tonsillitis and chronic granulomatous periodontitis in this category of patients has been identified, which requires the inclusion of consultation with an ENT doctor and a dentist in the examination plan, as well as screening orthopantomogram. It was noted the absence of pronounced changes in the biochemical analysis of blood, which makes it redundant appointment of this study in the absence of concomitant pathology in patients. Separate immune disorders in patients with atopic dermatitis and lichen planus with foci of chronic infection have been identified, but this issue requires clarification with the definition of specific (skin-tropic) lymphocyte subpopulations.

Full Text

В настоящее время отмечается тенденция к снижению дерматологической заболеваемости в Вооруженных Силах РФ. Так, в 2017 г. первичная заболеваемость по XII классу (болезни кожи и подкожной клетчатки) среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, составила 108‰ (для сравнения в 2016 г. - 154,4‰, в 2015 г. - 162,4‰, 2014 г. - 181,9‰, 2013 г. - 181‰, 2012 г. - 224,3‰), среди военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, - 31,4‰ (для сравнения в 2016 г. - 35,9‰, в 2015 г. - 35,37‰, 2014 г. - 38,81‰, 2013 г. - 33,03‰, 2012 г. - 43,03‰). Такая ситуация обусловлена существенным улучшением социально-бытовых условий, хорошим качеством обмундирования, а также усиленной работой медицинской службы по раннему активному выявлению больных. В то же время доля болезней кожи в общей структуре заболеваемости остается весьма значительной. Например, для военнослужащих по призыву в 2017 г. она составила 13,4%. Необходимо отметить, что если количество пиодермий продолжает снижаться, то заболеваемость хроническими дерматозами, которые составляют основную долю в группе других болезней XII класса, остается стабильной. В дополнение к этому увольняемость военнослужащих обусловлена такими хроническими заболеваниями, как псориаз, атопический дерматит (АтД), экзема и красный плоский лишай (КПЛ). На их долю приходится более 90% всех случаев увольнения в связи с заболеванием кожи. Учитывая вышесказанное, профилактика рецидивов и уменьшение тяжести течения хронических дерматозов является одной из ведущих задач дерматовенерологической службы. Помимо сильных психоэмоциональных нагрузок, в патогенезе целого ряда хронических дерматозов могут иметь значение очаги хронической инфекции (ОХИ). Проведенное на кафедре кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (ВМедА) ретроспективное эпидемиологическое исследование (анализ 1299 архивных историй болезни за 2010-2014 гг.) по оценке распространенности ОХИ у больных иммуноопосредованными дерматозами показало, что для целого ряда нозологических форм отдельные очаги инфекции являются значимыми и должны рассматриваться как возможные факторы риска развития и обострения заболевания. При псориазе, атопическом дерматите, красном плоском лишае, гнездной алопеции необходимо исключать хронический тонзиллит (ХТ), а при экземе - хронический гранулематозный периодонтит (ХГП). На сегодняшний день под очагом инфекции следует понимать локализованное хроническое воспаление тканей организма в любой части тела, поддерживаемое патогенными микроорганизмами и, как правило, не вызывающее клинических проявлений [9]. Наиболее часто очаги инфекции возникают в миндалинах, аденоидах, придаточных пазухах носа и полости рта, реже - в предстательной железе, семенных пузырьках, яичниках, желчном пузыре и почках [8, 10]. По всей видимости, основными патогенетическими механизмами, приводящими к поражению кожи в случаях сочетания дерматоза и ОХИ, являются аутоиммунные и аллергические реакции. Аутоиммунные механизмы связаны с нарушением иммунологической толерантности к собственным антигенам в результате молекулярной мимикрии, поликлональной активации аутореактивных T-клеток суперантигенами или выделением провоспалительных цитокинов в кровь из очагов фокальной инфекции [3-6, 7, 11]. В основе аллергических механизмов лежит сенсибилизация к микробным или измененным тканевым антигенам в местах хронического воспаления, образование и отложение иммунных комплексов в различных органах, в т. ч. и коже [12]. В связи с этим является актуальным изучение клинических и лабораторных особенностей протекания хронических дерматозов у военнослужащих с учетом наличия очагов хронической инфекции. На кафедре кожных и венерических болезней ВМедА в рамках научно-исследовательской работы (шифр «Фокус») проходит клиническое исследование по изучению роли очагов инфекции в развитии кожных заболеваний. На проведение работы получено разрешение независимого этического комитета ВМедА, протокол от 21.03.2017 г. № 187. Цель исследования Оценка влияния очагов хронической инфекции на развитие и течение иммуноопосредованных дерматозов. Материал и методы В исследование включено 103 военнослужащих: страдающих псориазом - 53 человека, атопическим дерматитом - 22 человека и красным плоским лишаем - 28 человек. Все пациенты проходили стационарное обследование в клинике кожных и венерических болезней в 2017-2018 гг. Группу контроля составили 15 практически здоровых лиц, обратившихся в клинику для удаления доброкачественных новообразований кожи. Все пациенты участвовали на добровольной основе, подписав информационный листок пациента с формой информированного согласия. Подробно критерии включения и невключения в исследование представлены в табл. 1. Всем пациентам выполнялось стандартное физикальное обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) с оценкой тяжести течения хронического кожного заболевания по соответствующим индексам (для опытной группы). Также пациенты заполняли два опросника. 1. Шкала психологического стресса PSM-25 - предназначена для измерения уровня стресса по соматическим, поведенческим и эмоциональным признакам. Разработанный вопросник детально исследует состояние человека, подвергшегося воздействию стрессовой ситуации [2]. 2. Витебский опросник больных дерматозами - прошел апробацию у 580 дерматологических больных и может быть использован для оценки качества жизни у больных кожными заболеваниями после проведенной терапии [1]. Лабораторные методы исследования включали общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, амилаза, С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, сиаловые кислоты), иммунологический анализ крови (спектр иммуноглобулинов, циркулирующие иммунные комплексы, субпопуляции лимфоцитов, функциональная активность лимфоцитов, антистрептолизин-О, ревматоидный фактор). Из инструментальных методов обследования выполнялись рентгенография органов грудной полости и придаточных пазух носа, ортопантомограмма, ультразвуковое исследование органов брюшной полости малого таза и щитовидной железы, фиброгастродуоденоскопия. Все лабораторные и инструментальные исследования выполнялись на штатном оборудовании по стандартным методикам. Определение субпопуляций лимфоцитов проводилось на проточном цитометре «Cytomics FC 500» фирмы Beckman Coulter с использованием различных комбинаций прямых моноклональных антител и изотопических контролей. Пациенты консультировались ЛОР-врачом и стоматологом, а также терапевтом, урологом, гинекологом, неврологом, ревматологом - по показаниям. Статистический анализ. Результаты всех исследований заносились в электронную базу данных Microsoft Access, затем проводился анализ соответствия вида распределения количественных признаков закону нормального распределения. Учитывая тот факт, что распределение большинства изучаемых признаков отличалось от нормального, сравнение групп проводили с применением непараметрического критерия Манна-Уитни. Вывод о значимом различии между группами делали при значении уровня статистической значимости (p) менее 0,05. При работе с данными использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0. Результаты клинического и инструментального обследования Из числа больных псориазом военнослужащие по призыву составили - 20,8% (11 человек), военнослужащие по контракту - 79,2% (42 человека). Возраст от 18 до 59 лет, среднее значение 31,9± 12,9 года. По клиническим формам пациенты распределились следующим образом: бляшечный псориаз - 71,7% (38 человек), каплевидный псориаз - 28,3% (15 человек), псориатический артрит диагностирован у 4 пациентов с бляшечным псориазом (7,5%). Из анамнеза заболевания установлено, что развитие дерматоза после перенесенной ангины или обострений хронического тонзиллита отмечалось у 86,7% больных каплевидным псориазом и у 21,1% бляшечным псориазом. По степени тяжести заболевания на основании индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index) распределение больных было следующим: тяжелое течение (индекс PASI >20) у 5 человек, средней тяжести (индекс PASI от 10 до 20) у 19 и легкое течение (индекс PASI <10) у 29 пациентов. Медиана и интерквартильный размах значений Витебского опросника больных дерматозами составили 28 (13; 46) балла. Это достаточно высокие показатели, свидетельствующие о выраженном негативном влиянии дерматоза на качество жизни военнослужащих, страдающих псориазом. Результаты инструментального обследования и консультации соответствующих специалистов выявили следующие очаги хронической инфекции у пациентов: ХТ у 39,6% (21 человек), при этом из них 10 человек - это больные каплевидным псориазом; ХГП у 30,2% (16 человек), из них у 12 человек диагностировано поражение нескольких зубов (от 2 до 5), у 4 человек одного зуба; хронический калькулезный холецистит у 3,8% (2 человека), хронический синусит у 1,9% (1 человек). В 5,7% случаев отмечалось сочетание нескольких очагов хронической инфекции у одного пациента (в 3 случаях сочетался ХТ и ХГП, в 1 случае ХТ и хронический синусит). Со стороны других органов и систем часто диагностировались заболевания желудочно-кишечного тракта в виде хронического гастродуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического панкреатита (у 26,4% больных), заболевания ЛОР-органов в виде искривления носовой перегородки и кист придаточных пазух носа (у 15,1% больных), а также болезни сердечно-сосудистой системы в виде ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии (у 7,5% больных). Заболевания опорно-двигательного аппарата - остеохондроз позвоночника и плоскостопие - выявлены у 5,7% больных, заболевания эндокринной системы - эутиреоидный зоб, сахарный диабет 2 типа и ожирение - у 11,3%. У 2 пациентов отмечалось здоровое носительство HBsAg, у одного диагностирована подагра. Среди больных АтД военнослужащие по призыву составили 31,8% (7 человек), военнослужащие по контракту - 69,2% (15 человек). Возраст от 18 до 44 лет, средний - 27,6±8,5 года. По клиническим формам пациенты распределились следующим образом: экссудативная - 9% (2 человека), эритемато-сквамозная - 27,3% (6 человек), эритемато-сквамозная с лихенификацией - 45,5% (10 человек), лихеноидная - 18,2% (4 человека). Из анамнеза заболевания установлено, что развитие дерматоза после перенесенной ангины или обострений ХТ отмечалось у 5 человек (22,7%). По степени тяжести заболевания на основании индекса SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) распределение больных было следующим: тяжелое течение (SCORAD >40) у 16 человек, средней тяжести (SCORAD от 15 до 40) у 5 человек и легкое течение (SCORAD <15) у 1 пациента. Медиана и интерквартильный размах значений Витебского опросника больных дерматозами составили 34 (19,5; 44,8) балла. Это высокие показатели, свидетельствующие о выраженном негативном влиянии дерматоза на качество жизни военнослужащих, страдающих АтД. Результаты инструментального обследования и консультации соответствующих специалистов выявили следующие очаги хронической инфекции у пациентов: ХТ у 27,3% (6 человек); ХГП у 36,4% (8 человек), из них в 1 случае диагностировано множественное поражение (5 зубов), у 5 человек патологический процесс локализовался у корня одного зуба; хронический перикоронит у 9,1% (2 человека); хронический пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни и хронический синусит у 4,5% (1 человек). В 22,7% случаев отмечалось сочетание нескольких очагов хронической инфекции у одного пациента (в 2 случаях сочетался ХГП и хронический перикоронит, в 1 случае ХТ и ХГП и в 1 случае хронический синусит и хронический пиелонефрит. Со стороны других органов и систем часто диагностировались заболевания желудочно-кишечного тракта - хронический гастродуоденит, хронический панкреатит (у 54,5% больных), а также болезни сердечно-сосудистой системы в виде ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии (у 9,1% больных), заболевания ЛОР-органов в виде искривления носовой перегородки (у 13,6% больных). Больные красным плоским лишаем распределились следующим образом: военнослужащие по призыву - 21,4% (6 человек), военнослужащие по контракту - 79,6% (22 человека). Возраст от 19 до 47 лет, среднее значение 31,3±9,6 года. Классическая клиническая картина заболевания наблюдалась у 26 пациентов из 28, по одному случаю - его гипертрофическая и линейная формы заболевания. Из анамнеза установлено, что развитие дерматоза после перенесенной ангины или обострений ХТ отмечалось у 2 пациентов (7,1%). По степени тяжести на основании разработанного нами индекса тяжести поражения КПЛ (ИТПКПЛ) распределение больных было следующим: тяжелое течение (ИТПКПЛ >20) у 8 человек, средней тяжести (ИТПКПЛ от 10 до 20) у 16 человек и легкое течение (ИТПКПЛ <15) у 4 пациентов. Медиана и интерквартильный размах значений Витебского опросника больных дерматозами составили 17 (8,8; 26) балла. Это невысокие показатели, свидетельствующие об умеренном негативном влиянии дерматоза на качество жизни военнослужащих, страдающих КПЛ. Результаты инструментального обследования и консультации соответствующих специалистов выявили следующие очаги хронической инфекции у пациентов: ХТ у 4 человек (14,3%); ХГП у 8 человек (28,6%), из них в 4 случаях диагностировано множественное поражение (от 2 до 4 зубов), у 4 человек патологический процесс локализовался у корня одного зуба; хронический перикоронит и хронический синусит отмечались одновременно у 1 человека. Со стороны других органов и систем часто диагностировались заболевания желудочно-кишечного тракта в виде хронического гастродуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического панкреатита, язвенной болезни 12-перстной кишки (у 28,6% больных), а также болезни сердечно-сосудистой системы в виде ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии (у 7,1% больных), заболевания ЛОР-органов в виде искривления носовой перегородки, кист придаточных пазух носа (у 10,7% больных). В одном случае зафиксированы следующие патологии: гемангиома правой доли печени, ожирение и остеохондроз позвоночника. Оценка по шкале психологического стресса PSM-25 показала следующие результаты в формате медиана (минимальное и максимальное значения): при псориазе 73 балла (25; 98); при атопическом дерматите 60,5 балла (33; 98); при красном плоском лишае 53 балла (23; 82). Полученные данные свидетельствуют о соблюдении критерия включения пациентов в исследование, а также о состоянии их психологической адаптированности к рабочим нагрузкам. Результаты лабораторного обследования У пациентов были определены основные биохимические показатели крови. Полученные результаты представлены в табл. 2. Анализ основных биохимических показателей у больных хроническими дерматозами в сравнении с практически здоровыми лицами показал, что в группе больных псориазом отмечались значимые различия по уровню мочевой кислоты и амилазе, в группе больных АтД по уровню щелочной фосфатазы и уровню билирубина, в группе КПЛ по уровню ГГТП, мочевины и амилазы (табл. 2). Однако надо отметить, что интерквартильный размах (включает 50% значений в выборке) по всем признакам не выходил за пределы нормальных значений. Поэтому статистически значимые различия в данном случае следует расценить как клинически не значимые. При этом индивидуальный анализ выявил только единичные отклонения от референсных значений, которые были обусловлены сопутствующей патологией. Так, в группе больных псориазом повышенными оказались следующие показатели: ГГТП (у 2 пациентов), СРБ (у 3 пациентов), фибриноген (у 2 пациентов), ЩФ (у 2 пациентов), мочевая кислота (у 1 пациента), незначительно (в пределах 10%) были повышены АЛТ (у 3 пациентов) и креатинин (у 2 пациентов). Одновременное повышение нескольких показателей наблюдалось у 3 пациентов (фибриноген+СРБ, АЛТ+ЩФ, ГГТП+ЩФ+АЛТ). В группе АтД незначительно были повышены АЛТ (у 1 пациента) и мочевая кислота (у 1 пациента), также отмечалось значимое повышение ЩФ (у 1 пациента) и СРБ (у 1 пациента). У больных КПЛ в 2 случаях были повышены значения ЩФ и общего билирубина, в 1 случае АСТ и СРБ. Таким образом, у большинства пациентов (84,6%) все биохимические показатели укладывались в референсный диапазон. В работе были проанализированы основные иммунологические показатели, характеризующие состояние клеточного и гуморального иммунитета. Нормальные значения отдельных субпопуляций лимфоцитов имеют достаточно широкий диапазон, учитывая значительные колебания в зависимости от многих факторов (возраст, перенесенные острые инфекционные заболевания, сопутствующие хронические заболевания, стресс и др.). При этом адекватных, применимых для общей популяции, исследований по этому вопросу в нашей стране не проводилось. Имеющиеся данные получены на малых выборках с использованием оборудования и реактивов разных производителей и могут носить только ориентировочный характер. Поэтому в нашем исследовании полученные данные сопоставлялись с результатами контрольной группы, которая была сопоставима с опытными по основным характеристикам (полу, возрасту, территории проживания). У больных псориазом по всем базовым показателям, характеризующим работу иммунной системы, не выявлено статистически значимых различий между подгруппами больных с диагностированными ОХИ и без наличия ОХИ (p>0,05). В то же время отмечалось значимое снижение количества В-лимфоцитов в подгруппе с очаговой инфекцией по сравнению с практически здоровыми лицами (p<0,05). Больные АтД, у которых были выявлены ОХИ, отличались от больных с не диагностированными очагами фокальной инфекции повышением следующих показателей: относительного количества Т-NK-клеток (CD3+, CD16+, CD56+), В-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса (p<0,05). Высокие значения индекса CD4+/CD8+ у больных АтД с ОХИ обеспечиваются за счет повышения количества Т-хелперов (CD3+, CD4+), в то время как низкие значения индекса у больных без ОХИ связаны с повышением ЦТЛ (CD3+, CD8+). Также необходимо отметить, что в сравнении с контрольной группой повышенными оказались абсолютное количество NK-клеток (CD3-, CD56+), относительное и абсолютное количество активированных Т-лимфоцитов (CD3+, HLA-DR+). NK-клетки, экспрессирующие a-цепь антигена CD8 (CD3-, СD8+) были значимо снижены по сравнению с практически здоровыми лицами в обеих подгруппах больных АтД. Сравнительный анализ подгрупп больных КПЛ (наличие или отсутствие ОХИ) выявил различия в содержании NK-клеток, их относительное количество было повышено в подгруппе с ОХИ, и CD3-, СD8+клеткам, абсолютное количество которых было значимо выше в подгруппе без ОХИ. Также отмечалось значимое повышение ЦИК, однако индивидуальный анализ показал, что практически все значения находились в пределах нормы в обеих группах. Таким образом, полученные результаты показали отсутствие выраженных количественных изменений со стороны основных субпопуляций Т- и В-лимфоцитов во всех группах больных хроническими дерматозами (псориаз, АтД и КПЛ). Что касается сравнения подгрупп пациентов с выявленными и не выявленными ОХИ, то можно констатировать отсутствие различий в группе больных псориазом и минимальные различия в группах АтД и КПЛ. При АтД, по всей видимости, ОХИ могут способствовать активации гуморального звена иммунной системы, что подтверждает повышение иммунорегуляторного индекса и количества В-лимфоцитов. Особое внимание следует обратить на субпопуляцию клеток, которые имеют свойства как Т-лимфоцитов, так и натуральных киллеров (Т-NK-клетки), повышение которых у пациентов с АтД может служить дополнительным маркёром наличия ОХИ в организме. У больных КПЛ, имеющих ОХИ, отмечался дисбаланс в содержании отдельных субпопуляций лимфоцитов, проявляющийся повышением количества натуральных киллеров и снижением CD3-, СD8+ клеток. В Ы В О Д Ы 1. Анализ клинико-анамнестических особенностей у военнослужащих, страдающих хроническими дерматозами, показал, что важным провоцирующим фактором развития и обострения заболеваний является перенесенная ангина или обострения хронического тонзиллита. Так, у больных каплевидным псориазом данная связь наблюдалась в 86,7% случаев, бляшечным псориазом в 22,1%, атопическим дерматитом в 22,7% и красным плоским лишаем в 7,1%. Зафиксирована возможность перехода от каплевидного псориаза, имеющего более легкое течение, к более тяжелому бляшечному псориазу в течение 2-5 лет от начала заболевания (у 5 пациентов). 2. Выявленная высокая распространенность хронического тонзиллита и хронического гранулематозного периодонтита у больных псориазом, атопическим дерматитом и красным плоским лишаем предполагает включение в план обследования этой категории больных консультации ЛОР-врачом и стоматологом, а также выполнение скрининговой ортопантомограммы. Своевременная санация очагов инфекции будет способствовать профилактике обострений хронических дерматозов и других ассоциированных заболеваний, что позволит существенно снизить трудопотери и в ряде случаев избежать увольняемости из Вооруженных Сил. 3. Отсутствие выраженных изменений в биохимическом анализе крови больных хроническими дерматозами делает избыточным назначение данного исследования в случае отсутствия у пациентов сопутствующей патологии. 4. Результаты иммунологического обследования демонстрируют отсутствие выраженных количественных нарушений со стороны основных субпопуляций Т-лимфоцитов, NK-клеток и В-лимфоцитов у больных хроническими дерматозами. В свою очередь ОХИ могут участвовать в патогенезе иммунозависимых заболеваний за счет повышения количества отдельных узконаправленных субпопуляций. Данный вопрос требует дальнейшего изучения с определением тропных к коже популяций иммунных клеток.
×

References

  1. Адаскевич В.П., Дуброва В.П. Диагностические индексы в дерматологии. - М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний. - 2014. - 352 с.
  2. Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. - СПб, 2005. - 258 с.
  3. Иорданишвили А.К. Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области. - СПб: СпецЛит. - 2007. - 494 с.
  4. Караулов А.В., Быков С.А., Быков А.С. Иммунология, микробиология и иммунопатология кожи. - М.: Издательство БИНОМ. - 2012. - 328 с.
  5. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник для студентов медицинских вузов. 2-е изд. / Под ред. А.А.Воробьева. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство». - 2012. - 704 с.
  6. Пальчун Т.В., Гуров А.В., Аксенова А.В. и др. Современные представления о токсико-аллергических проявлениях хронической тонзиллярной патологии, его этиологическая и патогенетическая роль в возникновении и течении общих заболеваний // Вестн. оториноларингологии. - 2012. - № 2. - С. 5-12.
  7. Murphy K., Travers P., Walport M. Chapter 5: Antigen presentation to T-lymphocytes. In: Janeway’s Immunobiology. 7th edition. - Garland Science. - 2008. - P. 206-207.
  8. Murray C.A., Saunders W.P. Root canal treatment and general health: a review of the literature // Int. Endo. J. - 2000. - Vol. 33. - P. 1-18.
  9. Pallasch T.J., Wahl M.J. Focal infection: new age or ancient history? // Endodontic Topics. - 2003. - Vol. 4. - P. 32-45.
  10. Pallasch T.J., Wahl M.J. The focal infection theory: appraisal and reappraisal // Calif. Dent. Assoc. J. - 2000. - Vol. 28. - P. 194-200.
  11. Proft T., Fraser J. Superantigenes: just like peptides only different // J. Exp. Med. - 1998. - Vol. 187. - P. 819-821.
  12. Somma F., Castagnola R., Bollino D. Oral inflammatory process and general health. Part 1: The focal infection and the oral inflammatory // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. - 2010. - Vol. 14. - P. 1085-1095.

Statistics

Views

Abstract: 43

PDF (Russian): 13

Dimensions

Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2019 Eco-Vector

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies