PHYSICAL TRAINING IS A UNIVERSAL METHOD OF PULMONARY REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
- Authors: Mescheryakova NN1, Belevsky AS2, Chernyak AV1, Neklyudova GV1, Lebedin Y.S1
-
Affiliations:
- Research Institute of Pulmonology
- N.I. Pirogov Medical University
- Issue: Vol 84, No 3 (2012)
- Pages: 17-21
- Section: Editorial
- Submitted: 10.04.2020
- Published: 15.03.2012
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/30987
- ID: 30987
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
В последние годы значительно выросла доказательная основа легочной реабилитации больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), продемонстрировано уменьшение одышки, улучшение переносимости физических нагрузок и качества жизни (КЖ) на фоне легочной реабилитации. Важность этого объясняется тем, что ХОБЛ является одним из наиболее распространенных заболеваний и одной из основных причин смертности в мире, занимая 4—5-е место [1]. Кроме широкого распространения важнейшей характеристикой ХОБЛ являются ее прогрессирование, сопровождающееся развитием инвалидности течение, что связано не только с патологией легких, но и системными эффектами болезни [2]. Особенность течения ХОБЛ заключается в формировании системного воспаления, приводящего к внелегочным проявлениям заболевания. Причины формирования системного воспаления до конца не изучены, поэтому предлагается несколько гипотез: влияние продуктов сгорания табака, длительная ги-поксемия, малоподвижный образ жизни, пожилой возраст, влияние воспалительных цитокинов [3]. Дисфункция скелетной и дыхательной мускулатуры — одно из наиболее распространенных системных эффектов у больных с ХОБЛ. Дисфункция дыхательной мускулатуры связана с изменением геометрии мышц у больных с дыхательной недостаточностью, при которой существует дисбаланс между нагрузкой на дыхательные мышцы и объемом дыхательной мускулатуры. Дисбаланс в дыхательной мускулатуре усиливает одышку и вызывает разрыв афферентных и эфферентных связей, которые играют важную роль в регуляции функции легких [4, 5]. Перерастяжение легких приводит к уплощению диафрагмы; такая диафрагма имеет меньшую длину и поэтому развивает меньшую силу и работает в невыгодных с точки зрения механики условиях [5]. Дисфункция скелетных мышц сопровождается функциональными и атрофическими изменениями, обусловливая снижение силы и выносливости, изменение активности ферментных систем, атрофию мышц. Сведения об авторах Белевский Андрей Станиславович — д-р мед. наук, проф. каф. пульмонологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, тел.: 8-495-963-2467, e-mail: pulmobas@yandex.ru Черняк Александр Владимирович — канд. мед. наук, зав. лаб. функциональных и ультразвуковых методов исследования НИИ пульмонологии, тел. 8-495-465-53-84, e-mail: achI@2000@mail.ru Лебедин Юрий Степанович — канд. мед. наук, вед. науч. сотр. лаб. патологической анатомии и иммунологии НИИ пульмонологии, тел. 8-495-510-57-07 Неклюдова Галина Васильевна — д-р мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. функциональных и ультразвуковых методов исследования НИИ пульмонологии, тел. 8-495-465-53-84, e-mail: Nekludova-gala@mail.ru ФОЕ — функциональная остаточная емкость ФТ — физическая тренировка ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких α-ФНО — α-фактор некроза опухоли Воспалительные цитокины: α-фактор некроза опухоли (α-ФНО) и интерлейкины — ИЛ-6 и ИЛ-1ß подавляют продукцию анаболического гормона — инсулиноподобного фактора роста, нарушают дифференцировку и восстановление мышечной ткани, изменяя соотношение миофибрилл 1-го типа (медленных оксидативных) и повышая долю миофибрилл 2-го типа (быстрых гликолитических) [6]. Одним из системных проявлений ХОБЛ служит депрессивная симптоматика. Негативные эмоции от болезни и невозможность заниматься привычной деятельностью могут быть причиной раздражительности, пессимизма и агрессивного поведения. Чем более выражена симптоматика ХОБЛ, тем более выражены депрессивные симптомы у больных [7]. По данным одних исследований среди больных со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ почти у 45% возникают депрессивные симптомы; при этом по данным исследований у пожилых больных депрессивные изменения встречаются только в 25% случаев [8, 9]. В исследовании по депрессивным изменениям у больных с ХОБЛ, проведенном в национальном госпитале Сингапура, среди 376 пациентов у 167 (44,4%) были выявлены депрессивные изменения, из них у 17,3% тяжелой степени. Только у 5,8% пациентов депрессивные изменения отсутствовали, но и проявления ХОБЛ у них были выражены в меньшей степени [10]. По данным исследований, проводимых в Северо-западном университете Чикаго, распространенность депрессивных признаков среди больных ХОБЛ составила 40 — 50% [11]. Наличие депрессивных изменений у больных ХОБЛ могут влиять на эффективность лечения, ухудшение функционального состояния КЖ и смертность [12]. Лечение больных с сопутствующими депрессивными состояниями антидепрессантами достаточно эффективно, однако для больных ХОБЛ эффективность данной терапии не определена [13]. В причинах системных эффектов у больных ХОБЛ наибольшее значение придается маркерам системного воспаления. В исследованиях была отмечена тесная корреляция между повышением уровней ИЛ-6, ИЛ-ф и уменьшением индекса скелетной мышечной массы у больных ХОБЛ и выявлено повышение концентрации циркулирующих цитокинов, приводившее к усилению системного воспаления и истощению мышечной массы [14—16]. Между активностью С-реактивного белка (СРБ) обнаружена сильная взаимосвязь (р < 0,01) со стадиями ХОБЛ. Влияние α-ФНО на скелетную мускулатуру привоКонтактная информация: Мещерякова Наталья Николаевна — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. реабилитационных программ и состояния здоровья НИИ пульмонологии, e-mail: m_natalia1967@inbox.ru — 18 — Физическая тренировка — метод легочной реабилитации больных ХОБЛ дит к анорексии за счет изменения уровня циркулирующих гормонов и катаболических цитокинов [17]. Тестостерон обладает анаболическими свойствами, увеличивая синтез белка в мышцах и приводя к их гипертрофии, поэтому уровень тестостерона определяет состояние мышц [18, 19]. У мужчин, страдающих ХОБЛ, уровень тестостерона ниже, чем у группы пациентов того же возраста без заболеваний легких [20]. Согласно документам Американского торакального общества, "становясь частью индивидуальной программы лечения, легочная реабилитация нацелена на улучшение функционального состояния больного и снижение затрат здравоохранения за счет стабилизации или обратного развития системных проявлений заболевания". В 2000 г. B. K. Pedersen и соавт. [21] была проведена работа по оценке ответа цитокинов на физическую нагрузку. Показано, что у здоровых людей физическая нагрузка приводит к стимуляции выработки провоспалительных цитокинов и за счет этого — к уменьшению содержания воспалительных цитокинов. Поэтому считается, что такой метод легочной реабилитации, как физическая тренировка (ФТ), может влиять на системные эффекты заболевания, однако данный вопрос до конца не изучен. В связи с этим нами проведена работа по изучению системных эффектов у больных ХОБЛ и влияния на них метода легочной реабилитации — ФТ. Материалы и методы Данное проспективное открытое сравнительное исследование проводилось в течение 6 лет в 1-м терапевтическом и пульмонологическом отделениях городской клинической больницы № 57 Москвы (клиническая база НИИ пульмонологии ФМБА России). В исследовании участвовали 112 больных с ХОБЛ. Его дизайн предполагал несколько этапов, состоящих в изучении как системных эффектов у больных ХОБЛ, так и влияния на них методов исследования. На первом этапе исследовали оценивали изменения толерантности к физической нагрузке, состояние дыхательной мускулатуры, на втором этапе оценивали степень повышения маркеров системного воспаление, уровень тестостерона, депрессивные изменения. На всех этапах исследования оценивали влияние на системные эффекты и маркеры системного воспаления и тестостерон методов ФТ. Всем пациентам в начале (на фоне стихающего обострения) и конце исследования выполняли бодиплетизмографию, диффузионный легочный тест, тест с 6-минутной ходьбой (6-МТ), оценивали одышку по шкале MRC, КЖ по общему вопроснику MOS SF-36, показатели системного воспаления в крови (СРБ, α-ФНО, ИЛ-6 и ИЛ-1Р), уровень тестостерона в крови, силу инспираторных (Рі) и экспираторных (Pe) мышц, депрессивные изменения по специализированному вопроснику CES-D. Пациенты. На всех этапах исследования участвовали больные с ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени (III, IV степени по GINA, 2007) в возрасте от 46 до 72 лет. Критериями включения в исследования были наличие диагноза ХОБЛ не менее 12 мес, терапия ингаляционными глюкокортикостероидами в дозе от 750—1000 мкг в пересчете на беклометазон дипропионат и Р2-агонистами короткого действия, тиотропия бромида, сохраненный интеллект, по мнению исследователя. К критериям исключения из исследования относились ХОБЛ с признаками утомления дыхательной мускулатуры, а также наличие сопутствующих декомпенсированных заболеваний, которые могли повлиять на результаты исследования. На всех этапах в группах исследования пациенты были сопоставимы по возрасту, степени тяжести заболевания, индексу курения, функциоТаблица 1 Характеристика пациентов, участвующих в первом этапе исследований Параметр 1-я группа (n = 15) 2-я группа (n = 15) 3-я группа (n = 15) p Возраст, годы 64,7 ± 10,07 64,0 ± 11,0 63,8 ± 7,6 0,653 Индекс курения, пачко-лет 32,7 ± 5,07 33,3 ± 7,4 31,87 ± 7,9 0,561 ОФВ1 36,2 ± 14,2 37,6 ± 9,54 36,9 ± 17,3 0,732 ПСВ 42,7 ± 13,5 35,1 ± 9,2 41,4 ± 10,6 0,145 Одышка, баллы 4,7 ± 0,48 4,9 ± 1,08 4,6 ± 0,64 0,479 6-МТ, м 330,6 ± 82,4 297,8 ± 73,47 320,7 ± 67,8 0,068 Примечание. OOB1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ПСВ — (максимальная) пиковая скорость выдоха. нальным показателям легких. На первом этапе в исследовании участвовали 45 пациентов, рандомизированных на 3 группы по 15 человек. В 1-й группе (группа контроля) проводилась базисная терапия в соответствии с тяжестью состояния, во 2-й группе к базисной терапии были добавлены занятия на дыхательных тренажерах (ДТ). В 3-й группе к базисной терапии была добавлена ФТ (табл. 1). Во втором этапе исследования участвовали 47 пациентов, разделенных на 2 группы: 1-я группа получала базисную терапию с ДТ и ФТ (возраст 64,9 ± 7,8 года, индекс курения 38,4 ± 5,8 пачко-лет), 2-я группа (контрольная) получала базисную терапию (возраст 63,9 ± 7,5 года, индекс курения 34,6 ± 11,5 пачко-лет). Методика физической реабилитации. Толерантность к физической нагрузке оценивали при помощи стандартного 6-МТ в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества [22]. Программа физической реабилитации больных ХОБЛ включала ежедневные занятия в течение 26 ± 2 мин на госпитальном этапе и 32 ± 13 мин на амбулаторном этапе в зависимости от тяжести состояния. Каждое занятие включало индивидуальные занятия с тренировкой нижней и верхней группы мышц, одновременно с дыхательными упражнениями и упражнениями, направленными на улучшение функции суставов. Для тренировки инспираторных и экспираторных мышц использовали ДТ: для тренировки инспираторной мускулатуры — "Threshold IMT" ("Respironics", США) и экспираторной мускулатуры — "Threshold PEP" ("Respironics", США). Тренировка инспираторных и диафрагмальных мышц позволяет менять привычный для больного ХОБЛ паттерн дыхания, при котором активно используется сила сокращения диафрагмы и мышц брюшной стенки, что приводит к улучшению вентиляци-онно-перфузионных отношений, повышению оксигенации крови, уменьшению одышки [23]. Все занятия проводили в аэробном режиме, что позволило избежать утомления дыхательной и скелетной мускулатуры. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) включало спирометрию, бодиплетизмографию, диффузионный легочный тест по стандартной методике на аппарате "MasterScreen-Body" ("Erich Jaeger GmbH", Германия) в соответствии с объединенными рекомендациями Американского торакального и Европейского респираторного обществ (ATS/ERS) [24]. Маркеры системного воспаления и содержание тестостерона исследовали при помощи иммуноферментного анализа. В лаборатории иммунологии НИИ пульмонологии изучали следующие показатели: СРБ (мг/л, Хема), ИЛ-6, ИЛ1ß (ProCon, пкг/мл), α-ФНО (ProCon, пкг/мл), тестостерон (в нмоль/л) в начале исследования и в конце — через 4 нед. Уровень депрессии оценивали при помощи специального опросника депрессии CES-D (Center of Epidemiological studies of USA-Depression), разработанного в США в 1977 г. и валиди-зированного в России в 2003 г. Показатели опросника оценивали — 19 — Н. Н. Мещерякова и соавт. Таблица 2 Изменение функции легких, толерантности к физической нагрузке на втором этапе исследования Показатель Группа ФТ Группа контроля визит 1 визит 2 p1—2 визит 1 визит 2 p1 —2 ОФВ1, % 33,8 ± 16,2 39,5 ± 17,5 < 0,001 36,4 ± 11,0 38,8 ± 18,8 < 0,4 ОФВ1/ ФЖЕЛ, % 38,8 ± 15,0 42,8 ± 14,6 < 0,05 39,2 ± 9,4 41,3 ± 3,0 < 0,2 ФОЕ, % 157,6 ± 84,4 143,0 ± 76,6 < 0,01 154,0 ± 68,0 152,6 ± 65,8 < 0,1 ООЛ, % 186,9 ± 89,0 156,5 ± 80,5 < 0,05 195,2 ± 90,9 179,6 ± 11,0 < 0,05 ОЕЛ, % 109,3 ± 54,2 104,8 ± 52,4 < 0,48 125,0 ± 45,6 120,2 ± 58,6 < 0,4 Одышка, баллы 4,1 ± 1,4 3,1 ± 1,3 < 0,0001 4,1 ± 1,1 3,8 ± 1,2 < 0,06 6-МТ, м 266,7 ± 215,4 354,8 ± 257,8 < 0,001 266,3 ± 177,0 293,3 ± 205,0 < 0,1 Примечание. ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких. в баллах: сумма баллов от 0 до 17 — нет депрессивных изменений, 18—25 баллов — легкая степень депрессии, 26—30 баллов — депрессия средней степени тяжести и более 31 балла — депрессивные изменения тяжелой степени. Исследование КЖ проводили при помощи общего опросника MOS SF-36. Статистическую обработку данных выполняли при помощи компьютерной программы Statistica 6,0 для Windows. Для сравнения результатов между группами использовали t-критерий Стьюдента, для непараметрических показателей — критерий U Манна—Уитни, корреляционный анализ проводили при помощи метода Спирмена. Результаты На всех этапах исследования у больных выявлена низкая толерантность к физической нагрузке по данным 6-МТ. В зависимости от групп, участвующих в исследовании, средние показатели теста в начале исследования колебались от 266,3 ± 177,3 до 354.8 ± 150,3 м. Однако ФТ в течение 4 нед привели к их увеличению на 80,7 ± 68,5 — 88,1 ± 12,5 м по сравнению с группами, получающими только базисную терапию. В них показатели теста 6-МТ увеличились только на 20,3 ± 16,3 — 27,0 ± 16,5 м. Сила инспираторной и экспираторной мускулатуры также оказалась в начале исследования низкой (Pi 54.8 ± 27,5 ем вод. ст., Pe 75,3 ± 39,0 см вод. ст.), однако применение ДТ позволило увеличить данные показатели до 77,2 ± 46,2 и 89,8 ± 56,6 см вод. ст. соответственно. В группе, получающей только медикаментозную терапию, данные показатели увеличились незначительно. Использование ДТ привело также к значительному улучшению функции легких: ОФВ1 увеличился на 11,7 ± 3,5% (р < 0,01), ПСВ — на 10,8 ± 2,7% (р < 0,01) по сравнению с показателями в группе больных, которые использовали только методы ФТ. Данные изменения позволили на втором этапе исследования совмещать методы ФТ с применением ДТ, что привело к достоверному улучшению таких показателей ФВД, как функциональная остаточная емкость (ФОЕ) и остаточный объем легких (ООЛ): ФОЕ уменьшился с 157,6 ± 84,4 до 143,0 ± 76,6% (р < 0,01), ООЛ — с 186,9 ± 98,0 до 156,5 ± 80,5% (р < 0,05). Это способствовало улучшению работы диафрагмы за счет увеличения ее толщины на вдохе с 23,2 ± 6,61 до 25,4 ± 6,1 мм (р < 0,001) и на выдохе с 33,7 ± 3,8 до 36,3 ± 4,2 мм (р < 0,001) (табл. 2), а также привело к снижению частоты дыхательных движений при физической нагрузке во время 6-МТ с 20,7 ± 3,5 до 18,1 ± 1,7 в 1 мин (р < 0,01). При исследовании маркеров системного воспаления выявлено увеличение уровня α-ФНО только у 4 пациентов, однако в группе с ФТ отмечено снижение данных показателей на физическую нагрузку с 69,1 до 53,4, с 77,5 до 66,2 и с 117,6 до 41,1 пкг/мл, но различия недостоверны. Повышение уровня СРБ выявлено у всех пациентов, участвовавших во втором этапе исследования, но только в группе с ФТ отмечено снижение данных показателей на 8,13 ± 7,6 мг/мл (р < 0,01). Повышение уровня ИЛ-6 выявлено у 17 пациентов и отмечено достоверное уменьшение его в группе с ФТ на 8,3 ± 4,41 пкг/мл (р < 0,05). В группе, получающей только медикаментозную терапию, отмечено увеличение активности СРБ до 3,57 ± 3,6 мг/л и достоверное уменьшение уровня ИЛ-6 до 4,5 ± 3,7 пкг/мл (р < 0,05). Увеличение уровня ИЛ-ф было выявлено у 15 пациентов, но его изменения были не достоверными. При исследовании маркеров системного воспаления выявлены тесные корреляции между показателями маркеров системного воспаления и функциональными показателями легких: ИЛ-6 и ОФВ1 (r = 0,95), СРБ и ООЛ/ общая емкость легких (ОЕЛ) (r = -0,93), α-ФНО и ОФВ1 (r = 0,89), α-ФНО и ОЕЛ (r = 0,77). Уровень тестостерона на фоне ФТ достоверно увеличился на 0,79 ± 0,32 пмоль/л (р < 0,001), но изменения в группе медикаментозной терапии были незначительными. Кроме того, получены обратные корреляции между уровнем тестостерона и такими функциональными показателями легких, как ййЛ/ OEЛ (r = -0,93) и ОЕЛ (r = -0,91), ООЛ (r = -0,86). Депрессивные изменения по опроснику CES-D распределились следующим образом: у 29,2% пациентов была депрессия тяжелой степени, у 33,3% — средней степени тяжести, у 25% — легкой степени и только у 12,5% больных депрессия отсутствовала. В группе с ФТ отмечено снижение депрессивных изменений с 26,8 ± 10,2 до 17,4 ± 6,3 балла, что соответствует отсутствию депрессии. В группе медикаментозной терапии отмечено незначительное снижение депрессии с 25,9 ± 12,2 до 24,2 ± 9,3 балла. Выявлены корреляции между показателями депрессии и функциональными показателями легких: обратная корреляция между показателями депрессии и ОФВ1/ФЖЕЛ (r = -0,55) и ООЛ/ОЕЛ (r = -0,7), а также между показателями депрессии и показателями КЖ: CES-D и социальная активность — СА (r = -0,87) и психическое здоровье — ПЗ (r = -0,72); следует учитывать, что данные показатели КЖ являются обратными. — 20 — Физическая тренировка — метод легочной реабилитации больных ХОБЛ На всех этапах исследования в группах с физической реабилитацией выявлено значительное улучшение показателей КЖ, особенно отражающих физическую активность (ФА): увеличение ФА с 21,2 ± 8,6 до 41,2 ± 12,2% (р < 0,0001), уменьшение роли физических проблем с 0 до 20,6 ± 6,7% (р < 0,001); показателей психоэмоциональной сферы: увеличение СА с 32,3 ± 15,6 до 50,9 ± 11,9% (р < 0,0001), уменьшение роли эмоциональных проблем с 0 до 26,8 ± 14,2%, увеличение показателей психического здоровья с 40,7 ± 23,1 до 55,7 ± 13,7%. Заключение Факторы, связанные с ХОБЛ (гипоксия, гипер-капния, воспаление, нарушение питания, нарушение баланса между прооксидантами и компонентами системы антиоксидантной защиты), и сопутствующие нарушения (электролитный дисбаланс, анемия, детринированность, старение, снижение анаболических гормонов) потенцируют дисфункцию дыхательной и скелетной мускулатуры, депрессивные изменения в психологической сфере. Выявление маркеров воспаления в плазме у больных ХОБЛ отражает их влияние на системные эффекты заболевания. Снижение уровня воспалительных цитокинов на фоне ФТ свидетельствует о возможности влиять при помощи тренировочных упражнений на системные эффекты заболевания, что является важным фактором для лечения пациентов.About the authors
N N Mescheryakova
Research Institute of Pulmonology
Email: m_natalia1967@inbox.ru
A S Belevsky
N.I. Pirogov Medical University
Email: pulmobas@yandex.ru
A V Chernyak
Research Institute of Pulmonology
Email: achI@2000@mail.ru
G V Neklyudova
Research Institute of Pulmonology
Email: Nekludova-gala@mail.ru
Yu S Lebedin
Research Institute of Pulmonology
References
- Mannino D. M., Buist A. S. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends. Lancet. 2007; 370: 765—773.
- Celli B. R., MacNee W., Agusti A. G. et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur. Respir. J. 2004; 23: 932—946.
- Bourdin A., Burgel P., Chanez P. et al. Recent advances in COPD: pathophysiology, respiratory physiology and clinical aspects, including comorbidities. Eur. Respir. Rev. 2009; 18: 198—212.
- Jolley C. J., Moxham J. A physiological model of patient-reported breathlessness during daily activities in COPD. J. Eur. Respir. Soc. 2009; 112 (18): 66—80.
- Гриппи М.А. Патофизиология легких. М.: Бином; СПб.: Невский диалект; 2008; 21—22.
- Agusti A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc. Am. Thorac. Soc. 2005; 2: 367-0370.
- American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 173: 1390—1413.
- Mills T. L. Comorbid depressive symptomatology: isolating the effects of chronic medical conditions on self-reported depressive symptoms among community-dwelling older adults. Soc. Sci. Med. 2001; 53: 569-578.
- Yohannes A.M., Baldwin R.C. Connolly M.J. Prevalence of subthreshold depression in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry 2003; 18: 412—416.
- Tze-Pin N., Mathew N., Wan-Cheng T. et al. Depressive Symptoms and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch. Intern. Med. 2007; 167 (1): 60—67.
- Jordan N., Lee T. A., Marcia V. Effect of depression care on outcomes in COPD patients with depression. CHEST. 2008; 135 (3): 626.
- Ng T. P., Niti M., Tan W. C. et al. Depressive symptoms and chronic obstructive pulmonary disease: effect on mortality, hospital readmission, symptom burden, functional status, and guality of life. Arch. Intern. Med. 2007; 167: 60—67.
- Simon G. E., Von Korff M., Lin E. Clinical and functional outcomes of depression treatment in patients with and without chronic medical illness. Psycho Med. 2003; 35: 271—279.
- Godoy I., Campana A. O., Geraldo R. R. et al. Cytokines and dietary energy restriction in stable chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur. Respir. J. 2003; 22: 920—925.
- Malo O., Sauleda J., Busguets X. et al. Systemic inflammation during exercerbation of hronic obstructive pulmonary disease. Arch. Bronconeumol. 2002; 38: 172—176.
- Debigare R., Marguis K., Cote C. et al. Catabolic/anabolic balance and muscle wasting in patients with COPD. Chest 2003; 124: 83—89.
- Sevenoaks M. J., Stockley R. A. Chronic jbstructive pulmonary disease, inflammation and common inflammatory phenotype. Respir. Research. 2006; 7: 70.
- Brodsky I. G., Balagopal P., Nair K. S. Effects of testosterone replacement on muscle mass and muscle protein synthesis in hypogonadal men-a clinical research center study. J. Clin. Endocrinol. 1996; 81: 3469—3475.
- Ferrando A. A., Tipton K. D., Doyle D. et al. Testosterone injection stimulates net protein synthesis but not tissue amino acid transport. Am. J. Phusiol. 1998; 275: 864—871.
- Casaburi R., Goren S., Bhasin S. Substantial prevalence of low anabolic hormone levels in COPD undergoing rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: 128.
- Pedersen B. K., Toft A. D. Effect of exercise on lymphocytes and cytokines. Br. J. Sports Med. 2000; 34 (4): 246—251.
- ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 111—117.
- Lotters F., van Tol B., Kwakkel G., Gosselink R. Effect of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur. Respir. J. 2002; 20: 570—577.
- Wanger J., Clausen J. L., Coates A. et al. Standardisation of the measurement of lung volumes. Eur. Respir. J. 2005; 26: 511—522.