CURRENT APPROACHES TO ASSESSMENT OF LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY ASPECTS OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Full Text

АГ — артериальная гипертония ГДВТЛЖ — градиент давления в выходном тракте левого желудочка ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ИБС — ишемическая болезнь сердца ИММЛЖ — индексированная масса миокарда левого желудочка ИМТ — индекс массы тела КДД — конечное диастолическое давление КДР — конечный диастолический размер ЛЖ — левый желудочек МЖП — межжелудочковая перегородка ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление ОТС — относительная толщина стенок ППТ — площадь поверхности тела ССО — сердечно-сосудистые осложнения ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка ТМД — тканевая миокардиальная допплер-ЭхоКГ ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки ФР — фактор риска Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) имеет важное прогностическое значение при многих сердечнососудистых заболеваниях. Доказано, что у больных артериальной гипертонией (АГ) ГЛЖ является независимым предиктором риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и высокой смертности. По данным Фрамингемского исследования, увеличение индексированной массы миокарда левого жеКонтактная информация: Саидова Марина Абдулатиповна — руководитель лаб. УЗМИ ОНМД, тел.: 8-495-414-63-57 — 5 — М. А. Саидова % ГЛЖ ГЛЖ ГЛЖ §§ тмжп Ц иммлж Рис. 1. Распределение степени выраженности ГЛЖ у больных в зависимости от критериев ее оценки по ТМЖП и ИММЛЖ (адаптировано из статьи A. Barbieri, F. Bursi [2]. ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ИММЛЖ — индексированная масса миокарда левого желудочка; I степень ГЛЖ — незначительная гипертрофия левого желудочка; II степень ГЛЖ — умеренно-выраженная гипертрофия левого желудочка; III степень ГЛЖ — значительно выраженная гипертрофия левого желудочка. лудочка (ИММЛЖ) при АГ на 50 г/м2 сопровождается возрастанием относительного 4-летнего риска развития ССО в 2,21 раза для женщин и в 1,73 раза для мужчин. Пятилетняя летальность больных АГ с ГЛЖ составляет 20 и 35% для женщин и мужчин соответственно. ГЛЖ является также независимым фактором риска (ФР) развития ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма, а у больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) повышенная толщина гипертрофированной стенки левого желудочка (ЛЖ) увеличивает частоту внезапной смерти. Таким образом, наличие ГЛЖ во многом определяет качество жизни и исход у больных с различной сердечно-сосудистой патологией. Это свидетельствует о важности и необходимости правильной оценки степени ее выраженности. У пациентов с АГ снижение массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) является одной из целей антигипертензивного лечения. Существуют различные методы выявления и оценки ГЛЖ. Электрокардиография позволяет определить наличие или отсутствие ее признаков. При этом используются вольтажные и временные критерии зубцов электрокардиограммы. Однако с помощью этого метода нельзя рассчитать ММЛЖ. Чувствительность ЭКГ в выявлении ГЛЖ уступает чувствительности других визуализирующих методов диагностики. По данным таких исследований, как Фрамингемское, чувствительность ЭКГ-метода в определении ГЛЖ составляет от 50% для тяжелой ГЛЖ до 6—17% для более легкой ее степени. Таблица 1 Критерии ГЛЖ по данным толщины МЖП и ИММЛЖ (дополнение к рекомендациям EAE и ASE 2011 г.) [2] Состояние ТМЖП ИММЛЖ (ASE) ж. м. ж. м. Норма < 0,9 см < 1,0 см < 95 г/м2 < 115 г/м2 Незначительно выраженная ГЛЖ 1,0—1,2 см 1,1—1,3 см 96—108 г/м2 116—131 г/м2 Умеренно выраженная ГЛЖ 1,3—1,5 см 1,4—1,5 см 109—121 г/м2 132—148 г/м2 Значительно выраженная ГЛЖ > 1,6 см > 1,7 см > 122 г/м2 > 149 г/м2 Примечание. ИММЛЖ (ASE) — расчет ИММЛЖ по формуле ASE в одномерном режиме; ж. — женщины; м — мужчины. МРТ и КТ, обладая высокой точностью измерения, требуют дорогостоящего оборудования. В настоящее время самым удобным (чувствительным, недорогим, неинвазивным) и доступным методом, позволяющим вычислить ММЛЖ, является эхокардиографический. Анализ стоимости скрининга выявления пациентов с АГ с высоким риском ССО показал экономическую выгодность определения ГЛЖ методом ЭхоКГ. ЭхоКГ при обследовании больных с ГЛЖ позволяет комплексно оценить ряд структурно-функциональных параметров: 1) толщину стенок ЛЖ; 2) ИММЛЖ; 3) параметры ремоделирования ЛЖ; 4) объем левого предсердия; 5) показатели диастолической функции ЛЖ; 6) показатели систолической функции ЛЖ. Несмотря на то что, согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциаций по эхокарди-ографии (EAE/ASE, 2005) [1], для правильной оценки ГЛЖ необходимо рассчитывать ММЛЖ, многие исследователи продолжают из-за простоты и меньшей трудоемкости измерений определять только толщину стенок ЛЖ. Недавнее исследование, включившее более 2500 пациентов с различной степенью ГЛЖ и явившееся дополнением к ранее опубликованным рекомендациям, поставило своей целью определить прогностическое значение двух критериев ГЛЖ : толщины межжелудоч-ковой перегородки (ТМЖП) и ИММЛЖ [2] (табл. 1). Более объективным прогностическим критерием ГЛЖ оказалась ИММЛЖ, а выживаемость пациентов в большей мере зависела от степени ее выраженности по данным ИММЛЖ, чем от ТМЖП (рис. 1). Измерение толщины стенок ЛЖ для оценки гипертрофии миокарда не всегда реально отражает выраженность процесса. Так, например, при дилатации полости ЛЖ стенки его могут быть тонкими, а масса миокарда увеличенной. И напротив, если диастолическое наполнение ЛЖ снижено, то толщина миокарда может быть увеличенной при нормальной его массе. При отсутствии ГЛЖ и умеренной ее степени оба показателя приблизительно в одинаковой мере отражают выраженность процесса, в то время как при незначительной ГЛЖ показатель ТМЖП пере — 6 — Современные подходы к оценке гипертрофии левого желудочка Дифференциально-диагностические аспекты оценивает ее степень, а при значительной гипертрофии миокарда — недооценивает. Вычисление ММЛЖ можно проводить с помощью одно-, двухи трехмерного режимов ЭхоКГ. Одномерная ЭхоКГ (М-режим) и ММЛЖ. Долгое время приемлемым компромиссом для различных способов вычисления ММЛЖ являлась одномерная ЭхоКГ. Большинство исследований прогностического характера, касающихся патогенеза ГЛЖ при АГ, а также влияния различных гипотензивных препаратов на гипертрофию миокарда, были проведены с использованием этого способа. Он имеет целый ряд преимуществ: — чувствителен в определении гипертрофии миокарда; — не требует больших затрат времени для проведения; — прост в использовании кубических формул; — приемлем для массовых исследований. В то же время существуют ограничения, связанные с экспертизозависимостью метода. Воспроизводимость результатов во многом зависит от: — соблюдения условия перпендикулярности ультразвукового луча стенкам ЛЖ; — точности определения оператором границ стенок и полости ЛЖ; — выбора оператором представительного сердечного цикла для анализа; — количества таких циклов для усреднения полученных данных (необходимо не менее трех). Кроме того, использование кубических формул само по себе налагает некоторые ограничения на исследуемый объект, т. е. на форму ЛЖ. В основе расчета лежит представление о ЛЖ как о вытянутом эллипсоиде, при котором его длина в 2 раза больше, чем диаметр. Изменение сферичности ЛЖ может приводить к погрешностям в вычислении. Возведение в куб также приводит к тому, что даже небольшие различия в измерениях являются источником значительного разброса показателей ММЛЖ. В сравнении с данными МРТ разница при вычислении ММЛЖ по формулам в М-режиме может составлять от 28 до 57 г, а в сравнении с данным некропсии — до 97 г. Учитывая, что первоначальная формула для расчета ММЛЖ, принятая Американским обществом специалистов по эхокардиографии (ASE) в качестве стандарта, приводила к систематической переоценке ММЛЖ, было разработано несколько способов ее усовершенствования. В 1977 г. R. Devereux и N. Re-itchek предложили следующую модификацию кубической формулы, которая получила название "Пенн-куб" [3]: ММЛЖ = 1,04 • ({КДР + ТМЖП + ТЗСЛЖ}3 -КДР3) 13,6, где КДР — конечный диастолический размер ЛЖ, ТЗСЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ. Поскольку ЛЖ имеет наибольший размер в конце диастолы, то он и принимается за максимальный диаметр. Толщина его стенок также измеряется в диастолу. Несколько позже выявив, что использование формулы "Пенн-куб" также может приводить к завышению ММЛЖ по сравнению с посмертными измере ниями до 25%, R. Devereux и D. Alonso предложили новую поправку к исходной кубической формуле ASE, получившей название поэтому модифицированная формула ASE [4]: ММЛЖ = 0,8 • [1,04({КДР + ТМЖП + ТЗСЛЖ}3 КДР3)] + 0,6 г. Обе эти формулы "Пенн-куб" и модифицированная ASE используются на практике в настоящее время. При применении формулы "Пенн-куб" все измерения в M-режиме рекомендуется проводить по так называемому Пенсильванскому соглашению (Penn Convetion). Этот метод исключает толщину эндокар-диального слоя из измерений межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) и включает его в измерение полости ЛЖ. ASE рекомендует включать эндокардиальный слой в измерение стенок ЛЖ. Полость ЛЖ измеряется с учетом эндокардиаль-ного слоя МЖП и ЗСЛЖ. Кроме того, все вычисления для этих формул производят в разные периоды сердечного цикла: ориентируясь на зубец Q на электрокардиограмме по формуле ASE и на зубец R на электрокардиограмме по формуле Penn Convetion. Двухмерная ЭхоКГ и ММЛЖ. Более точным способом вычисления ММЛЖ считается двухмерная ЭхоКГ. При этом учитывается стереометрическая модель ЛЖ, так как все измерения производятся в двух плоскостях по длинной и короткой осям. Установлено, что формулы, в основу которых положена модель усеченного эллипсоида, позволяют наиболее точно вычислить ММЛЖ. При расчете ММЛЖ в двухмерном режиме используется формула "площадь-длина": ММЛЖ = 1,05 • {[5/6 • A1 • (a + t)] [5/6 • A2 • a]}, где t — средняя толщина миокарда, рассчитывается по формуле: t = V(A1n) V(A2n), n = 3,14; 1,05 — величина плотности миокарда в г/см3, a — длинная ось левого желудочка; A1 — площадь поперечного сечения ЛЖ со стенками (эпикардиальный контур); A2 — площадь поперечного сечения ЛЖ без стенок (эндокардиальный контур). Получив двумерное изображение сердца в реальном масштабе времени по короткой оси на уровне папиллярных мышц, необходимо обвести эндокардиаль-ный и эпикардиальный контуры ЛЖ в диастолу или систолу (A1 и A2) с исключением папиллярных мышц. Разность этих двух радиусов дает среднюю толщину миокарда ЛЖ (t). В четырехи/или двухкамерных позициях (в зависимости от качества визуализации) из верхушечного доступа измеряют длину продольной оси ЛЖ в диастолу от закрытых створок митрального клапана до эндокарда верхушки ЛЖ (a). Данные формулы введены в программу количественного анализа многих современных ультразвуковых приборов как экспертного, так и среднего классов. Выполненные ранее исследования показали, что ММЛЖ, вычисленная на основе данных B-режима, хорошо коррелирует с измерениями, проведенными при некропсии (r = 0,96). В то же время есть мнение, что ММЛЖ, рассчитанная по этой формуле, оказывается менее истинной. Это объясняют тенденцией многих исследователей недооценивать длину ЛЖ в четырехи двухкамерной позициях. 7 М. А. Саидова Таблица 2 Сопоставление ММЛЖ по данным одно-, двух-, трехмерной ЭхоКГ и МРТ (n = 63). Формула расчета ММЛЖ "Пенн-куб" 400,4 ± 27,0* ASE 390,0 ± 31,0* Площадь-длина 2D 305,7 ± 22,3* 3D 264,2 ± 11,3 МРТ 271,3 ± 17,5 Примечание. * — p < 0,001 по сравнению с данными МРТ; "площадь-длина" в двухмерном режиме; "Пенн-куб" — расчет по формуле "Пенн-куб" в одномерном режиме; ASE — расчет по формуле модифицированная ASE в одномерном режиме; 3D — расчет в трехмерном режиме; МРТ — расчет по данным магнитно-резонансной томографии. Трехмерная ЭхоКГ и ММЛЖ. В последние годы появился новый метод в ультразвуковой диагностике сердца — трехмерная ЭхоКГ в режиме реального времени (Live 3D-Echo, 4D-Echo). Он основан на использовании суперсовременных технологий в создании уникального матричного датчика, позволяющего формировать ультразвуковые лучи и селективно принимать сигналы по всем направлениям лоцируемого объекта (пирамида с углами вершины 60x60°). Благодаря этому стало возможным непрерывное обновление изображений за короткий интервал времени и, таким образом, получение многоплановых и объемных изображений сердца с минимальной потерей качества. Расчет ММЛЖ методом трехмерной ЭхоКГ, так же как и МРТ или КТ, не зависит от геометрии ЛЖ, так как непосредственно выделяется сама стенка ЛЖ во множестве срезов и сечений. К настоящему времени большинство работ, посвященных оценке ММЛЖ по данным трехмерной ЭхоКГ, указывают на наиболее близкие результаты расчетов с данными МРТ. ММЛЖ, вычисленная в трехмерном режиме, в среднем отличалась от ММЛЖ, установленной при некропсии, на 6—13 г. Обследование больных, ожидающих пересадки сердца, с последующим взвешиванием и измерением параметров сердца после трансплантации показало следующее: ошибка M-режима в сторону завышения составила 97 г с разбросом в 109 г, аналогичная ошибка в двухмерном режиме составила 39 г с разбросом в 15 г и ошибка трехмерного режима составила 12 г с разбросом в 5 г. Преимуществами трехмерной ЭхоКГ являются: высокая точность измерений и быстрота расчетов. Как и любой другой ультразвуковой метод, трехмерная ЭхоКГ имеет свои ограничения: зависимость от качества визуализации структур сердца, большая трудоемкость, чем при других ЭхоКГ-мето-дах, но в настоящее время она является самым точным методом расчета ММЛЖ по данным ЭхоКГ. Сопоставление различных вариантов расчета ММЛЖ по данным одно-, двухи трехмерной ЭхоКГ. Нами проведено сравнение результатов вычисления ММЛЖ в M-режиме по двум формулам ("Пенн-куб" и ASE) в двухмерном режиме ("площадь-длина") и в трехмерном режиме ЭхоКГ (SD-ЭхоКГ) у больных с различными стадиями АГ (I—III). Данные 3D-ЭхоКГ были сопоставлены с результатами МРТ [5]. Полученные данные свидетельствовали о близкой корреляции показателей ММЛЖ по двум формулам в одномерном режиме, однако ММЛЖ, рассчитанная по формуле "Пенн-куб", была достоверно выше рассчитанной по формуле ASE и обе они отличались от результатов расчета ММЛЖ в двухмерном режиме. При сравнении результатов МРТ и 3D-ЭхоКГ были получены сопоставимые величины ММЛЖ (табл. 2). Анализ степени их согласованности показал, что значения ММЛЖ по данным 3D-ЭхоКГ не выходят за рамки доверительного интервала внутригруппового разброса показателей ММЛЖ по данным МРТ и тесно коррелируют с ними, что также указывает на близость полученных значений. Способы индексации ММЛЖ. Для пациентов с нормальной массой тела различные способы индексации дают сходные результаты, однако у пациентов с избыточной массой тела определение ГЛЖ по данным ЭхоКГ существенно зависит от способа индексации ММЛЖ на размеры тела. При этом доли пациентов с ГЛЖ, определенные с использованием различных способов нормировки, могут различаться на 20% и более. Установлено, что для пациентов с нормальной массой тела (индекс массы тела — ИМТ < 25 кг/м2) способ индексации не имеет практического значения. Однако у пациентов с избыточной массой тела определение ГЛЖ с использованием традиционно применяемого нормирования ММЛЖ на площадь поверхности тела (ППТ) приводит к недооценке выраженности ГЛЖ. Для такой группы более адекватной является индексация ММЛЖ на рост в степени 2,7 или на ППТ идеальной фигуры, которая может определяться либо по традиционной формуле D. Dubois с использованием "оптимальной" (идеальной), а не реальной массы пациента, либо по предложенной М. М. Салтыковой и А. Н. Рогозой формуле: для мужчин — ППТ еал = 0,197 • рост2,7 + 0,95, для женщин — ППТидеал = 0^216 • рост2,7 + 0,83. Типы ремоделирования ЛЖ при гипертрофии миокарда. Геометрическая адаптация ЛЖ к увеличенной нагрузке может быть различных типов: — концентрическое ремоделирование — нормальная масса ЛЖ при увеличении относительной толщины стенок (ОтС) ЛЖ > 0,42; — концентрическая гипертрофия — увеличение массы МЛЖ и ОТС > 0,42; — эксцентрическая гипертрофия — увеличение массы миокарда при нормальной ОТС < 0,42; — нормальная геометрия — нормальная масса ЛЖ при нормальной оОТС < 0,42; ОТС отражает соотношение между толщиной стенок и полости ЛЖ. Предлагается рассчитывать эту величину по одной из следующих формул: 1) ОТС = 2 • ТЗСЛЖ/КДР; 2) ОТС = ТМЖП + ТЗСЛЖ/КДР; 3) ОТС = 2ґ/КДР, где ОТС — относительная толщина стенок; t — средняя толщина миокарда ЛЖ. При расчете ОТС с использованием площади поперечного сечения средняя толщина вычисляется с учетом всех стенок ЛЖ, а не только задней стенки и МЖП. Поэтому при наличии у больного несимметричной ГЛЖ или рубцовых изменений миокарда последний способ представляется более точным. Тип геометрической адаптации ЛЖ определяется профилем хронической гемодинамической перегрузки: — 8 — Современные подходы к оценке гипертрофии левого желудочка Дифференциально-диагностические аспекты — концентрическая ГЛЖ развивается при перегрузке давлением, при этом определяются увеличение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и малоизмененный сердечный выброс; — эксцентрическая ГЛЖ развивается при перегрузке объемом и коррелирует с отчетливым увеличением сердечного выброса с нормальным или умеренно повышенным ОПСС. Наряду с "чистыми" моделями ГЛЖ наблюдается широкий спектр ее вариантов, сочетающих концентрические и эксцентрические элементы, что связано с комбинированным воздействием на миокард перегрузки давлением и объемом. Наиболее часто при АГ выявляются эксцентрическая гипертрофия, концентрическое ремоделирование и нормальная геометрия ЛЖ. Концентрическая гипертрофия несет с собой наибольший риск развития ССО, хотя встречается лишь у 6—15% пациентов с неосложненной АГ. Риск ССО АГ возрастает от минимального — 1,5% всех случаев смерти на 100 человеко-лет при нормальной геометрии ЛЖ, до 1,7% при концентрическом ремоделировании, 2,8% при эксцентрической гипертрофии и максимального — 4,2% при концентрической гипертрофии ЛЖ [6]. Существует гипотеза, согласно которой концентрическое ремоделирование является первым средством адаптации ЛЖ к повышению постнагрузки (давления в аорте и периферических артериях). При этом на повышение фракции выброса реагируют рецепторы, находящиеся в сердечной мышце и ответственные за выброс предсердного натрийурети-ческого гормона. В ответ повышается содержание этого фактора в плазме и увеличивается натрийурез. Объем крови в сосудистом русле уменьшается за счет выделения почками воды вместе с натрием. Таким образом, снижение выброса при концентрическом ремоделировании связано с недостаточной нагрузкой ЛЖ объемом на фоне перегрузки его давлением. Согласно данной гипотезе, концентрическая гипертрофия может возникнуть вслед за концентрическим ремоделированием. Она развивается в тех случаях, когда резервы снижения постнагрузки за счет натрий-уреза уже исчерпаны. Тогда приспособление сердца к работе в условиях перегрузки давлением достигается за счет увеличения числа кардиомиоцитов. При этом ЛЖ испытывает повышенную нагрузку давлением в условиях нормального объема крови в сосудистом русле. Это приводит к некоторому растяжению его полости. Таким образом, нарушения в ренин-ангио-тензиновой системе и изменения внутрисердечной гемодинамики, возникающие при повышенном АД, могут приводить к концентрическому ремоделированию ЛЖ. Вслед за декомпенсацией первичных приспособительных механизмов у больного развивается концентрическая ГЛЖ. Патогенез эксцентрической ГЛЖ наименее ясен. Ее возникновение считается следствием перегрузки ЛЖ в равной степени давлением и объемом. Полагают, что на геометрическую форму ЛЖ могут влиять диастолическая и систолическая функции миокарда, уровень венозного возврата и другие факторы. Поэтому при сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся развитием ГЛЖ, очень важно оценивать не только типы ремоделирования, но и параметры систолической и особенно диастолической функций сердца. Оценка диастолической функции ЛЖ у больных с ГЛЖ. В настоящее время существуют следующие методы оценки диастолической функции ЛЖ: 1) допплеровская оценка кровотока на митральном клапане; 2) исследование кровотока в легочных венах; 3) определение индекса миокардиальной функции (Tei-индекс); 4) времени релаксации желудочка (IVRT); 5) исследование цветового допплеровского потока в M-режиме (flow propagation); 6) тканевая миокардиальная допплер-ЭхоКГ (ТМД); 7) метод оценки двухмерной деформации миокарда (2D Strain или технология Speckle tracking); 8) метод оценки трехмерной деформации миокарда (3D Strain или технология 3D Speckle tracking). Традиционно для оценки нарушений диастолического расслабления миокарда применяют допплеровское исследование трансмитрального кровотока и потока в легочных венах. Полученные при этом скоростные и временные показатели сильно зависят от особенностей внутрисердечной гемодинамики, преди посленагрузки, патологии клапанного аппарата, качества визуализации. Расчет допплеровского индекса миокардиальной функции (или Tei-index) отражает систолическую и диастолическую функцию ЛЖ в целом, как отношение суммы интервалов IVRT и IVCT ко времени изгнания крови из ЛЖ (ЕТ). При анализе допплеровских трансмитральных индексов некоторые исследователи отмечали преимущества временных показателей над скоростными. Однако в настоящее время наиболее чувствительным методом изучения диастолической функции является ТМД — современная эхокардиографическая технология, в значительной степени лишенная вышеуказанных недостатков. Метод ТМД основан на допплеровской оценке движения стенок и других структур сердца в разные фазы сердечного цикла. Измерение скоростных параметров движения кольца митрального клапана со стороны различных стенок ЛЖ (технология Tissue Velocity Imaging) позволяет оценивать показатели глобальной диастолической функции ЛЖ. Регионарная диастолическая функция определяется при исследовании базальных, средних и апикальных сегментов каждой из стенок ЛЖ. Для оценки повышения конечного диастолического давления (КДД) в ЛЖ рассчитывают индексы E/Em , E/Em или E/Em — соотношение трансбок’ септ сред ґ митрального и тканевого пиков быстрого наполнения ЛЖ (где Em^ — скорость диастолической волны от кольца митрального клапана со стороны боковой стенки ЛЖ, а Em — скорость диастолисепт ческой волны от кольца митрального клапана со стороны МЖП, Emc — среднее значение между первыми двумя, E — трансмитральный диастолический пик). По данным ТМД за нарушение диастолической функции ЛЖ принимаются значения Em6x < 10 см/с, Em < 8 см/с, соотношение E/Em > 15, E/Em > септ бок сред 13. Значения E/Em 8—14 см/с, EmEm 9—12 см/с бок сред требуют уточнения дополнительных параметров. В последнее время данные ТМД прочно вошли в перечень параметров, рекомендованных EAE и ASE 9 М. А. Саидова (2009) для оценки диастолической дисфункции ЛЖ [7]: ЛП > 34 мл/м2 (индексация ЛП); E; A — трансмитральный поток, S; D; t Ar — поток в легочных венах; E (Em^) (< 8 см/с) (Em^) (< 10 см/с) — ТМД; N ~ 14 см/с; давление в легочной артерии (СДЛА); соотношение E/E (от латеральной или септальной стенки); стресс-ЭхоКГ при ВЭМ до 50 Вт с оценкой параметров диастолической функции (E, DT, E', E/E', E/Vp; TP). Применение современных эхокардиографических технологий у больных с ГЛЖ. Преимущества тканевого допплеровского исследования над оценкой трансмитрального потока заключаются в возможности получения параметров сокращения и наполнения желудочков сердца независимо от качества визуализации, влияния преди посленагрузки, а также клапанной недостаточности. Тканевое допплеровское исследование позволяет оценить как глобальную, так и сегментарную диастолическую функцию миокарда. В исследованиях с одновременным применением допплер-ЭхоКГ, ТМД и катетеризации сердца была показана возможность использования комбинации допплеровских параметров для расчета давления в полостях сердца и легочной артерии. Значение индекса E/Em и/или E/Em является маркером увеличения бок сред КДД в ЛЖ. Повышение этого показателя более 13— 15 мм рт. ст. достоверно указывает на увеличение давления заклинивания в легочной артерии выше 15 мм рт. ст. Использование ТМД позволяет выявить наиболее ранние структурно-функциональные изменения миокарда и определить диастолические нарушения ЛЖ даже при незначительной ГЛЖ. Традиционные методы оценки диастолической функции миокарда по трансмитральному допплеровскому спектру, по нашим данным, в большинстве случаев не отражали функциональных нарушений ЛЖ у больных мягкой и умеренной АГ при незначительной ГЛЖ. Новейшие эхокардиографические технологии, такие как двухмерная деформация миокарда (2D Strain или технология Speckle tracking), и трехмерная деформации миокарда (3D Strain или технология 3D Speckle tracking), позволяют получать более полную информацию по комплексу параметров систолодиастолической функции желудочков и в отличие от ТМД не обладают зависимостью от угла лоцирования, а значит, более воспроизводимы. В настоящее время проводятся исследования по изучению возможностей клинического применения этих методов при различной сердечнососудистой патологии. Аспекты дифференциальной диагностики ГЛЖ при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. К заболеваниям сердечно-сосудистой системы и состояниям, сопровождающимся развитием ГЛЖ, относятся: АГ, ГКМП, аортальный стеноз, рестриктивная кардиомиопатия (амилои-доз сердца, болезни накопления гликогена: болезнь Помпе — гликогеноз 2-го типа, болезнь Фабри — мутации в гене X-Gal, болезнь Данона — мутации гена LAMP-2), некомпактный миокард, спортивное сердце, сочетанная патология. Несмотря на то что каждое из этих заболеваний имеет характерную клиническую картину, эхокардиографические признаки могут быть схожими, и нередко возникают трудности дифференциально-диагностического характера. Для ГКМП характерным признаком является асимметричное утолщение МЖП > 1,6 см и соотношение МЖП/ЗСЛЖ 1,5:1. Встречаются различные формы ГКМП: асимметричная гипертрофия МЖП (95% случаев) — септальная, переднелатеральная гипертрофия (70—75%), базальная септальная гипертрофия (10— 15%); апикальная гипертрофия (< 5%); заднелатеральная (1—2%); среднежелудочковая (1%); концентрическая гипертрофия (5%). Различают также обструктивную форму ГКМП с градиентом давления в выходном тракте ЛЖ (ГДВТЛЖ) > 30 мм рт. ст., необструктивную форму с ГДсВТЛЖ < 30 мм рт. ст. и с латентной обструкцией выходного тракта ЛЖ, когда ГДсВТЛЖ < 30 мм рт. ст. в покое и > 30 мм рт. ст. при нагрузке [8]. "Спортивное сердце" характеризуется: симметричным характером гипертрофии, утолщением стенки ЛЖ < 1,7 см, незначительным увеличением полости ЛЖ, нормальной диастолической функцией ЛЖ по данным ТМД (E > 7—8 см/с), нормальными показателями двухмерного стрейна (2D-Strain), показателем глобального функционального индекса (GFI) < 1,77 (GFI = [E/E']/S') [8]. При этом параметры диастолической функции по данным допплеровского исследования трансмитрального потока могут быть патологическими. Преимущества ТМД в диагностике физиологической ГЛЖ перед другими ЭхоКГ-метода-ми при "спортивном сердце" представлены на рис. 2 (см. на вклейке). Более сложной является диагностика некомпактного миокарда ЛЖ и рестриктивной КМП, или болезни накопления миокарда, так как верификация этих заболеваний основана на результатах генетического анализа или биопсии миокарда. Применение ТМД и технологии двухмерного стрейна может помочь в некоторых сложных случаях диагностики: у больных АГ отмечается равномерное снижение пиков Em со стороны всех стенок ЛЖ, в то время как при ГКМП отмечается гетерогенность этих изменений. Параметры деформации миокарда у больных ГКМП максимально снижаются в области асимметричной ГЛЖ : при апикальной форме со стороны верхушки, при септальной форме со стороны МЖП. Для больных с амилоидозом сердца характерно снижение параметров деформации миокарда в базальных и средних сегментах ЛЖ по сравнению с верхушечными сегментами, а у больных АГ и аортальным стенозом, наоборот, уменьшение в верхушечных отделах по сравнению с базальными (рис. 3 см. на вклейке). Заключение В настоящее время эхокардиографические критерии оценки ГЛЖ являются наиболее оптимальными среди других диагностических методов исследования. Использование толщины стенки ЛЖ как критерия гипертрофии миокарда приводит к существенной недооценке выраженности процесса при значительной степени ГЛЖ и переоценке при легкой степени. Показатель ММЛЖ является более чувствительным, но требует проведения правильной индексации у лиц с повышенной массой тела. У пациентов с избыточной массой тела более адекватной — 10 — Терапевтический архив, 2012, № 4, С. 11—16 является индексация ММЛЖ на рост в степени 2,7 или на ППТ идеальной фигуры. Наиболее точным эхокардиографическим методом расчета ММЛЖ является трехмерная эхокардиография, которая высоко коррелирует с данными МРТ. Традиционные эхокардиографические методы расчета ММЛЖ в M-режиме ("Пенн-куб", ASE) завышают показатели ММЛЖ по сравнению с данными трехмерной ЭхоКГ и МРТ. Более близкими к результатам трехмерной ЭхоКГ являются данные измерения ММЛЖ в двухмерном режиме ("площадь-длина"). Тем не менее использование одномерной ЭхоКГ для определения ММЛЖ может быть рекомендовано для скринингового обследования больных, а также динамической оценки эффективности проводимого лечения. Эхокардиографическое исследование у больных с ГЛЖ должно быть комплексным и включать измерение не только толщины стенок и ИММЛЖ, но и объема левого предсердия, параметров диастолической и систолической функций ЛЖ. Применение новых ЭхоКГ-технологий, таких как ТМД и двухмерный стрейн (2D-Strain или Speckle tracking), может быть полезным в трудных случаях дифференциальной диагностики ГЛЖ при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, а также в вопросах оценки адаптивной ГЛЖ у спортсменов.

About the authors

M A Saidova

Russian Research Cardiological Center

References

Supplementary files