TRIMETAZIDINE ADDITION TO ANTIANGINAL THERAPY: EFFECTS ON EFFICACY AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH STABLE ANGINA TREATED OUTPATIENTLY

Full Text

БАБ — β-адреноблокаторы ФВ — фракция выброса КЖ — качество жизни ФК — функциональный класс СС — стабильная стенокардия ХСН — хроническая сердечная недостаточность Стенокардия занимает в структуре сердечно-сосудистых заболеваний одно из ведущих мест. Заболеваемость стенокардией увеличивается с возрастом у мужчин с 2—5% в возрастной группе 45—54 года до 11—20% в группе 65—74 года, у женщин с 0,5—1 до 10—14% соответственно в этих же возрастных группах [1]. При этом более чем половина больных стенокардией вынуждена значительно ограничивать свою двигательную активность и часто преждевременно прекращать работу. В последние годы все большее внимание уделяется оценке качества жизни (КЖ) больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе стабильной стенокардией (СС) [2—4]. В настоящее время выбор тактики лечения во многом зависит от рекомендаций, основанных на доказательствах. Так, в европейских, американских и российских (2008) рекомендациях по лечению СС β-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция и нитраты относятся к основным антиангинальным препаратам гемодинамического действия. Миокардиальные цитопротекторы (триметазидин), активаторы калиевых каналов, нитратоподобные препараты относятся к дополнительным антиангинальным и антиишемиче-ским средствам [1, 5, 6]. Для достижения максимального эффекта больные СС получают, как правило, комбинированную терапию препаратами трех основных групп. По данным исследования АТР (2002), в России такую терапию получали 76% пациентов, но при этом у 64% больных регистрировалось более 5 приступов Контактная информация: Шаленкова Мария Алексеевна — д-р мед. наук, МЛПУ Городская клиническая больница № 38, кардиологическое отделение, e-mail: mshalenkova@yandex.ru стенокардии в неделю [7]. Вместе с тем именно приступы стенокардии значительно снижают КЖ больных СС. Результаты исследования TIBBIS показали, что при частоте приступов более 5 раз в неделю риск развития острого коронарного синдрома и внезапной смерти в 2 раза выше, чем у пациентов, имеющих менее двух приступов стенокардии в неделю [8]. В связи с тем что комбинированная терапия препаратами гемодинамического действия не всегда приводит к желаемому эффекту у больных СС, перспективно добавление в комбинированное лечение препарата цитопротективного действия триметази-дина. В то же время прием больными СС большого количества препаратов может снизить их КЖ и приверженность лечению. При лечении больных СС миокардиальными цитопротекторами часто используют не только оригинальный препарат триме-тазидина (предуктал МВ), но и его дженерики [9]. Сравнение влияния на КЖ пациентов оригинального и неоригинальных препаратов триметазидина в России не проводилось. В связи с этим целью работы было сравнить КЖ больных ИБС со СС напряжения II—III функционального класса (ФК) на фоне приема оригинального препарата триметазидина (пред-уктала МВ) и его дженериков. Материалы и методы Проведено динамическое наблюдение за специально отобранной группой из 20 больных СС: 7 (35%) мужчин и 13 (65%) женщин в возрасте от 37 до 74 лет (средний возраст 60 ± 8 лет), находящихся под амбулаторным наблюдением у врачей-тера-певтов районных поликлиник Нижнего Новгорода. Наряду с общепринятым лечением ИБС больные получали дженерики триметазидина (антистен — 8 человек, тримектал — 7, депре-норм — 5). — 39 — М. А. Шаленкова Параметры оценки эффективности лечения больных стабильной стенокардией при приеме предуктала МВ в течение 3 мес (M ± п) Показатель 1-й визит 3-й визит Число приступов стенокардии в неделю 9,0 ± 6,9 0,3 ± 0,6* Частота использования короткодействующих нитратов 9,1 ± 6,9 0,4 ± 0,6* ФК стенокардии 2,25 ± 0,4 1,3 ± 0,5* Проба с 6-минутной ходьбой, 361 ± 76 479 ± 79,4* ФК ХСН 2,2 ± 0,5 1,8 ± 0,6* КЖ, баллы -9,2 ± 5,8 -3,2 ± 2,6* Примечание. * — p < 0,01 по сравнению с 1-м визитом. Критериями включения в программу были прием дженериков триметазидина не менее 3 мес до включения в исследование, возраст менее 75 лет, подтвержденный диагноз ИБС (положительная нагрузочная проба, перенесенный инфаркт миокарда и др.), стенокардии II—III ФК; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с фракцией выброса (ФВ) > 40%; согласие пациента на прием предуктала МВ с ведением дневника и заполнением анкеты по КЖ. Критериями невключения были нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда, перенесенный за последние 6 мес; стенокардия IV ФК, стойкое повышение АД (> 180/100 мм рт. ст.), наличие любой онкологической патологии, декомпенсированного сахарного диабета 2-го типа, хронической обструктивной болезни легких средней и тяжелой степени, психических заболеваний. У 14 (70%) больных была стенокардия II ФК, у 6 (30%) больных — III ФК. У пациентов была диагностирована ХСН различных ФК: I — у одной больной, II — у 14 больных, III — у 5 больных. Пациенты ежедневно вели дневник, где указывали число приступов стенокардии в день и частоту использования короткодействующих нитратов (число таблеток или ингаляций). Эффективность антиангинальной терапии больных СС оценивали по рекомендуемым клиническим критериям: снижению частоты приступов, уменьшению частоты использования нитратов короткого действия, снижению ФК стенокардии [1, 10, 11]. За положительный эффект лечения принимали: 1) уменьшение частоты приступов стенокардии не менее чем на 50% по сравнению с исходной; 2) уменьшение частоты приема нитратов короткого действия; 3) снижение ФК стенокардии. КЖ больных оценивали по методике Д. М. Аронова, В. П. Зайцева [2], основанной на заполнении анкеты, содержащей 17 вопросов с 4—6 вариантами ответов, дающими от -2 до +2 баллов, которые суммируются. При этом использовались стандартизованные анкеты, заполняемые непосредственно пациентами, которые затем оценивались с помощью специальной таблицы [2]. ФК ХСН у больных определяли по классификации ВНОК и ОССН [12]. Для объективизации ФК больным проводили пробу с 6-минутной ходьбой, при этом ФК ХСН расценивался соответственно параметрам, приведенным в Национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН [12], а именно: I ФК — при прохождении 426—550 м; II ФК — 301—425 м; III ФК — 151— 300 м; IV ФК — при прохождении менее 150 м. Дизайн исследования включал 3 визита пациентов к врачу. 1-й визит — включение в наблюдение пациентов, принимавших не менее 3 мес до визита дженерики триметазидина (антистен — 8 человек, тримектал — 7, депренорм — 5). На этом визите пациентам сразу отменяли данные препараты при сохранении ранее назначенной стандартной терапии для больных со СС. Больные заполняли анкеты для оценки КЖ, получали на руки дневник самоконтроля и им проводили пробу с 6-минутной ходьбой. 2-й визит — через 7—10 дней (1 нед) после включения в программу и отмены дженерика триметазидина. Пациентам назначали предуктал МВ по 35 мг 2 раза в сутки, проверяли правильность заполнения дневника самоконтроля. Далее врач контролировал прием препарата и заполнение дневников самоконтроля еженедельно по телефону. 3-й визит — через 3 мес (12 нед) после 1-го визита. Пациенты сдавали дневники самоконтроля за все время наблюдения, вновь заполняли анкеты для оценки КЖ, им проводили пробу с 6-минутной ходьбой. Для статистической обработки использовали программы Excel и Statistica. Вычисляли общепринятые показатели: среднее арифметическое (M), среднее квадратическое отклонение (а), относительные величины (проценты), t-критерий Стьюдента. Результаты и обсуждение При включении в наблюдение (1-й визит) частота приступов стенокардии и частота использования короткодействующих нитратов были более 9 в неделю, ФК стенокардии составлял в среднем 2,25 ± 0,4, а ФК ХСН — 2,2 ± 0,5. КЖ было низким, у большинства больных менее — 9 баллов. Таким образом, несмотря на активную терапию, КЖ больных было низким, а количество приступов стенокардии в неделю — высоким (см. таблицу). Во время 2-го визита (через неделю после 1-го) после отмены дженериков триметазидина КЖ пациентов и ФК ХСН не оценивали, но анализировали частоту развития приступов стенокардии и применения короткодействующих нитратов пациентами. При этом достоверных различий по данным показателям, полученным по записям в дневниках самоконтроля, заполняемых пациентами, не зафиксировано, т. е. пациенты практически не отметили изменений в частоте развития приступов стенокардии после отмены дженериков триметазидина. Во время 3-го визита было проведено сравнение параметров, полученных исходно после 3 мес лечения на фоне приема оригинального препарата триметазидина (предуктал МВ). На фоне проведения стандартной терапии стенокардии в результате замены дженериков триметазидина на прием оригинального препарата триметазидина (предуктал МВ) отмечена положительная динамика по всем изучавшимся параметрам, причем различия были достоверными (см. таблицу). Необходимо подчеркнуть, что у больных достоверно улучшились результаты пробы с 6-минутной ходьбой и соответственно уменьшился ФК ХСН, что мы связываем также с приемом предуктала МВ. Следует особо отметить, что большинство наблюдаемых нами пациентов отметили улучшение КЖ, что было объективно подтверждено результатами повторного анкетирования. КЖ больных улучшилось в связи с увеличением переносимости физических нагрузок и уменьшением частоты приступов стенокардии. У больных со СС, находившихся на амбулаторном наблюдении, при проведении антиангинальной терапии препаратами гемодинамического действия в сочетании с дженериками триметазидина нами отмечен недостаточный эффект лечения. При этом больные в дневниках отмечали появление от 5 до 20 приступов стенокардии в неделю, и они пользовались короткодействующими нитратами от 4 до 40 раз в неделю. Аналогичные данные были получены в проведенном в Индии исследовании R. Gupta и соавт. [9]. При отмене дженерика триметазидина и назначении оригинального препарата (предуктал МВ в дозе 35 мг 2 раза в сутки) на фоне стандартной терапии СС у больных наблюдалось выраженное снижение — 40 — Терапевтический архив, 2012, № 4, С. 41—46 частоты приступов стенокардии. На 3-м месяце наблюдения частота приступов стенокардии снизилась до одного в неделю, а частота использования короткодействующих нитратов — до 1—2 раз в неделю, что соответствует данным о повышении эффективности лечения больных со СС при добавлении триметазидина модифицированного выделения (пред-уктала МВ) к стандартной терапии, полученным как в зарубежном исследовании [9], так и в российском исследовании ПАРАЛЛЕЛЬ [13]. Заключение При лечении больных СС препаратами гемодина-мического ряда в сочетании с дженериками тримета-зидина эффективность терапии может быть недостаточной. При замене дженерика триметазидина на оригинальный препарат эффективность антиангинальной терапии значительно повышается, что подтверждается достоверным улучшением КЖ пациентов, уменьшением частоты приступов стенокардии и снижением потребности в короткодействующих нитратах.

About the authors

M A Shalenkova

City hospital N 38

Email: mshalenkova@yandex.ru
Nizhny Novgorod

References

Supplementary files