CHOICE OF TREATMENT OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION: SYMPTOMATIC AND BASIC, STANDARD AND SITUATIONAL

Abstract

The article analyses cardiovascular morbidity and mortality with consideration of arterial hypertension (AH) involvement in terms of pathogenesis, chronicity of AH and its complications, causes of target organs affection. Such methods of treatment as symptomatic, basic, standard and situational are reviewed.

Full Text

А — ангиотензин АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление АС — атеросклероз ГБ — гипертоническая болезнь ГМК — гладкомышечные клетки ГП — гипотензивные препараты ЗГС — злокачественный гипертензивный синдром ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Болезни системы кровообращения в связи с возрастающей заболеваемостью, ранней инвалидизацией и высокой смертностью в экономически развитых странах приобрели первостепенное медицинское и социальное значение. В нашей стране разработаны и осуществляются государственные программы профилактики и стандартизованного лечения артериальных гипертоний (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности и атеросклероза (АС). Но в силу ряда объективных причин результативность их пока недостаточно высока, продолжительность жизни мужчин удручающе низка, женщин — лишь немногим выше. Показатели ранней инвалидности и смертности от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) в Российской Федерации вчетверо выше, чем во Франции, Японии или в Финляндии. Среди ССЗ особо выделяется АГ, как в плане диагностики, так и в отношении лечения: нередко это первый объективно прослеживаемый в динамике маркер сердечно-сосудистой патологии и ряда неврологических, почечных и других болезней. АГ становится причиной, инициатором и акселератором прогрессирования и осложненного течения ИБС, инсульта, метаболического синдрома (МС), сахарного диабета (СД). Для улучшения прогноза при болезнях, протекающих с АГ, необходимо строго систематизированное лечение прежде всего этого синдрома. Применение широкого и разнообразного перечня гипотензивных препаратов (ГП) при СД, дислипидемиях и других болезнях, ассоциированных с АГ, делает лечение этих пациентов более результативным, безопасным и экономически выгодным, чем их монотерапия. Диагноз АГ бывает уместным, когда ее обнаруживают при любых повышениях артериального давления (АД), даже преходящих ситуационных. Хронические или рецидивирующие повышения АД становятся у некоторых пациентов проявлением патологических изменений в том или ином органе, существенно влияющим на регуляцию системного кровообращения; такие формы называют симптоматическими АГ (САГ). Чтобы определить пути лечения, при САГ часто хирургического и радикального, необходимо установить диагноз нозологический. АГ — это синдромный диагноз, охватывающий группу многообразных по природе и причинам возникновения болезней. Они имеют различный прогноз и требуют кардинально разных лечебных мероприятий. Дифференциальный диагноз верифицирует инструментально-лабораторное обследование пациента, анамнез и наблюдение динамики болезни. При запоздалом устранении первопричины АГ происходит ее эссенциализация и уменьшается толерантность к гипотензивному лечению. Полномасштабное обКонтактная информация: Гогин Евгений Евгеньевич — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, науч. рук. по терапии ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ, тел.: 8-495-414-06-56 ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда ЛС — лекарственные средства МС — метаболический синдром МЦР — микроциркуляторное русло САГ — симптоматическая АГ СД — сахарный диабет ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ТИА — транзиторная ишемическая атака ХПН — хроническая почечная недостаточность следование для исключения САГ, требующее высокотехнологичных и инвазивных методов, при первичном обращении пациента может быть в большинстве случаев отсрочено на период активного наблюдения для оценки эффективности терапии и динамики АД при отдыхе и нормализации образа жизни. В течение XX века наиболее распространенной АГ в экономически развитых странах (до 90—95%) и ведущей причиной пандемии ССЗ и высокой смертности была эссенциальная АГ (Франк Е., 1911), в нашей стране ее традиционно называют в отличие от САГ гипертонической болезнью — ГБ (Ланг Г. Ф., Мясников А. Л.). ГБ — нозологически идентифицируемая болезнь, синоним принятого в международных классификациях ВОЗ диагноза "первичная гипертензия". Классификационное обособление ГБ стало возможным после широкого распространения аускультативного метода измерения АД по Короткову — Яновскому, а основным (" сущностным") проявлением ее в XX века считали нарастающее повышение АД. Возникновение гипертонии объяснения не находило в отличие от нефрогенных и "пресклеротических" АГ. Лечить больных, поступивших в стационар с первыми обострениями АГ, обычно удается быстро и эффективно симптоматическими препаратами. Но многие пациенты вскоре после быстрого снижения АД, если не получают постоянно базисной терапии, поступают в отделения больниц с опасными осложнениями — инсультом или инфарктом миокарда (ИМ). Согласно МКБ (10-й пересмотр), причиной смерти больного считают приведшее к ней осложнение, а не годами прогрессировавшие ГБ или СД, которые были истинной первопричиной последовавших патологических процессов; поэтому смерть не учитывается как "конечная точка" ГБ и СД, а показатели летальности при ГБ и СД 2-го типа (СД2) формально близки к нулю. Это отнюдь не способствует улучшению преемственности в лечении пациентов на этапах медицинского патронирования, делая врача морально ответственным не столько за дальнейшую судьбу пациента, сколько за период пока лечение больного проводит он. В склонную к сенсациям массовую печать попадают ложные и дезориентирующие пациентов высказывания, что именно лечение АГ повышает смертность больных. Поводом для них становятся эти парадоксы медицинской статистики. Наряду с понятием индивидуализации лечения в практику теперь вошел термин "персонификация", уместный при наличии у пациента семейного или генетического предрасположения к ГБ. Регулярное лечение обеспечивается пока лишь незначительному проценту больных АГ. К тому же в нашей стране до возникновения сосудистых осложнений диагностируют меньше половины фактического числа больных ГБ. Исключение составляют лица, которым проводится регулярная диспансеризация, продолжительность их жизни выгодно контрастирует с этим показателем в общей популяции. — 42 — Выбор лечения у больных артериальной гипертонией Улучшение своевременной диагностики и индивидуализация лечения в соответствии с пониманием патогенеза ГБ — это необходимая предпосылка и главный резерв снижения потерь от осложнений ГБ и сердечно-сосудистой заболеваемости. Фармакотерапия ГБ стандартная и индивидуализированная — тактика симптоматического лечения и стратегия базисной терапии Разработаны стандарты терапии при типовых ситуациях, они необходимы для планомерного снабжения лечебных учреждений лекарственными средствами (ЛС) и экономических расчетов. Но нет и не может быть найден гипотензивный препарат, наилучший во всех случаях вариабельного течения ГБ — при обострениях, осложнениях, а также и в стабильный период. Выбор индивидуализированной терапии предоставлен лечащему врачу — необходимо обоснованно использовать нужное из арсенала доступных ЛС для оптимизации лечения больного. Выбор может зависеть от многих привходящих факторов, но он не может быть произвольным — метод "проб и ошибок" уходит в прошлое. Необходимо учитывать, что снижение АД без нормализации структуры ремоделированных гипертонией сосудов приводит к ограничению сосудистого резерва, в частности коронарного, тем более церебрального, к снижению перфузии жизненно важных органов, увеличению опасности возникновения сладжей и тромбозов в русле ишемизированных зон. В распоряжении врача уже более 10 групп препаратов, имеющих разные точки приложения — " мишени" и дающих различный клинический эффект при лечении АГ. Клинический результат лечения зависит от выбора терапии. Эффективные ГП для лечения ГБ стали входить в широкую врачебную практику только с 50-х годов XX века. В последние четыре десятилетия их разрабатывают и апробируют высокопрофессиональные коллективы фармакологов, биологов, биохимиков и врачей, на основе современных знаний патофизиологии и изучения физиологических механизмов, контролирующих процессы регуляции кровообращения, а фармацевтические фирмы выпускают эти препараты. "Симптоматические" ГП эффективно купируют обострения болезни, но радикально АГ не излечивают. В периоды нестабильности и обострения болезни энергичный симптоматический гипотензивный эффект (но не резкий и поспешный!) становится первоочередным и решающим. Надежное гипотензивное действие оказывают периферические вазодилататоры — нитраты и антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов), диуретики тиазидового ряда, β-адреноблокаторы, агонисты имидазоли-новых рецепторов центрального действия (моксонидин — фи-зиотенз, цинт), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — ИАПФ и адъювантные группы гипотензивных средств: антагонисты альдостероновых рецепторов — спиронолактон, петлевые диуретики — фуросемид, а-адреноблокаторы, в урологии — конкурентный а2-блокатор — тамсулозин, при тахикардиях — β-адреноблокаторы, или селективный блокатор If-каналов ивабродин, оптимизатор метаболизма кардиомиоцитов — пред-уктал МВ (особенно эффективен у женщин в менопаузе). После стабилизации состояния пациента применение симптоматических ЛС необходимо не всегда, но целесообразно при недостаточной эффективности базисной монотерапии и при наличии болезней, ассоциированных с ГБ. Улучшение состояния больного и стабилизация АД, даже относительные, позволяют ставить стратегическую задачу, ориентированную на патогенез базисную терапию. Результат базисной медикаментозной терапии ГБ достигается назначением ИАПФ. Они вошли в практику с 1975 г., первым из них был каптоприл — препарат быстрого, но короткого действия, позднее появился эналаприл. Усилия сосредоточились затем на синтезе ИАПФ пролонгированного действия, обеспечивающих однократный прием ЛС ежедневно. Такой стабильный режим лечения позволяет сохранить на годы приверженность пациента назначенному препарату; он надежнее обеспечивает защиту церебральной ауторегуляции кровотока, протекцию сосудистого русла и почек, а также предупреждает развитие СН или способствует ее лечению. ИАПФ длительного действия назначают пациентам с АГ даже при достижении у них нормального АД, чтобы предупреждать его повышения и кризы в последующие дни, ситуационные же повышения АД купируют на их фоне другими ЛС. С тех пор как была доказана гипертензиогенная роль ренина, долго и безуспешно пытались синтезировать его ингибитор. Только в 2007 г. в США, а в 2009 г. в РФ допущен в лечебную практику препарат нового типа алискирен — непептидный ингибитор ренина. Он ограничивает образование ангиотензина I (A-I) и воспроизводит основные эффекты ИАПФ, устраняя осложняющий их иногда кашель, может использоваться при комплексной гипотензивной терапии. Прямым показанием к назначению алискирена считают гиперренинемию при накоплении в плазме A-I. Но преимущество на решающем этапе развития гипертонической нестабильности сохраняют ИАПФ. У некоторых пациентов терапию ИАПФ заменяют блокато-рами рецепторов ангиотензина (сартаны). Но они не воспроизводят всех эффектов ИАПФ, поскольку в отличие от ИАПФ они не контролируют брадикининовый путь защиты депрессорных механизмов эндотелия. Как и любое другое ЛС, особенно высокоэффективное, селективно контролирующее активность определенной клеточной "мишени", ИАПФ при неуместном применении вызывают побочные эффекты, даже прямые отрицательные последствия. Женщины в период беременности и кормления не должны получать ИАПФ, поскольку они нарушают ангиогенез и кровоснабжение плода, их использование чревато возникновением врожденных пороков, а у беременной дезорганизует плацентарное кровообращение, способствует возникновению пре-эклампсии и гестоза. У пациентов с осложненными формами ГБ и субкомпенси-рованной хронической почечной недостаточностью (ХПН), а также при реноваскулярной АГ применение ИАПФ может приводить к срыву компенсаторно повышенного тонуса отводящей артерии клубочков с усугублением ХПН за счет высокой активности юкстагломерулярного аппарата почки. Строение и регуляция системной гемодинамики, распределение кровотока по периферии ветвящегося русла артерий Условия местного кровотока постоянно меняются в зависимости от рабочей нагрузки на ткани и органы. Поэтому сосудистое сопротивление и объем кровотока определяются рабочей потребностью органов и тканей, их метаболизмом. Объем кровоснабжения микроциркуляционного русла (МЦР) регулирует резистивный отдел МЦР, эндотелий которого автономно обеспечивает необходимый уровень перфузии периферии. Еще И. М. Сеченов назвал эту функцию сосудистого русла, по локализации тогда не уточненную, но для ученого очевидную, "кранами сосудистой системы". Необходимый тканям и органам кровоток (объем перфузии) и необходимый приток к капиллярам и давление в них контролируются сосудами сопротивления (резистивным сектором МЦР). Автономность периферии придает распределительной функции артериального русла ключевую роль: синхронно росту расхода крови в русле рабочего органа компенсаторно возрастает тонус сосудов и снижается объем расхода крови в остальной артериальной сети — вазодилатация увеличивает кровоснабжение работающих органов, а перфузия находящихся в покое бассейнов ограничивается ростом мышечного тонуса других (некоторых из них). Основной объем для систолического выброса левого желудочка предоставляет аорта — она податлива пульсовой волне за счет упругой растяжимости, которая ограничена опорной жесткостью адвентиции сосуда. Аорта — это первое накопительное звено компрессионной камеры. Но основной составной частью компрессионной камеры, обеспечивающей кровоток в диастолу сердца, являются ветви аорты и их разветвления. Мало меняясь при разветвлениях нормальных артерий, АДср резко снижается в резистивном отделе МЦР до капиллярного — со 100 до 18 мм рт. ст. и менее. Эти сосуды обильно снабжены циркулярными мышцами и жомами, здесь формируется местное сосудистое сопротивление. Мышечный компонент тонуса магистральных артерий от ветвей аорты в отличие от автономного МЦР управляется при интегрирующем участии централизованных нейроэндокринных механизмов, активно обеспечивая потребности автономной микроциркуляции. Пока условия кровотока меняются строго в зависимости от нагрузки тканей, обеспечиваются адекватные перфузия и метаболизм клеток. Чем меньше эластичность и податливость сосудов, чем меньший дополнительный объем крови они способны вместить во 43 Е. Е. Гогин время систолы сердца, тем выше становится систолическое АД, возрастает нагрузка на левый желудочек, тем заметнее снижается давление к концу диастолы, хотя повышается роль ветвей аорты, их вклад в интегральную функцию компрессионной камеры. В результате при длительном течении АГ (а также с возрастом в результате инволюционных процессов) систолодиастолическая АГ трансформируется в изолированную систолическую. Это не меняет нозологическую принадлежность гипертонии к ГБ — ремоделирование распределительного артериального русла и других органов-мишеней носит при ГБ вторичный характер. Объемный кровоток в артериях неравномерный, осевая скорость вдвое больше средней, между слоями возникают градиент скоростей и трение, зависящее от скорости сдвига. Особенно резко тормозится пристеночный кровоток — здесь наибольших значений достигает вязкое трение струи о слой эндотелиального гликокаликса (это сложная сетчатая структура, образуемая эндотелием и элементами крови, выполняющая функции селективного молекулярного сита). Внутрисосудистое давление (АД) и вязкое трение струи оказывают на эндотелий стенки сложное механическое воздействие в двух направлениях: перпендикулярное давление и параллельное — растягивающее напряжение сдвига. При уменьшении диаметра в 10 раз (стенозирование артерии на 90%) напряжение сдвига возрастает в 10 тыс. раз по сравнению с исходным, градиент АД становится "критическим" (сила сдвига обратно пропорциональна 4-й степени внутреннего диаметра сосуда). Капилляры и венулы — "открытое окно" для газообмена ("дыхания"), снабжения клеток и обмена веществ, где решаются основные задачи системы кровообращения. Сеть капилляров собирают венозные коллекторы и внутриорганные вены — емкостные сосуды, депонирующие клетки крови при нарушениях гемодинамики. Жидкие фракции плазмы частично оттекают через тончайшие капилляры, локальный гематокрит повышается, кровоток становится "пробочным" (или "поршневым"), эритроциты вытягиваются чередой, "столбиком". В МЦР легко возникают нарушения реологии крови и сладжи, а при активизации тромбоцитов — тромбозы. Патогенез гипертонической болезни, звенья ее развития, хронизации и осложнений Фундаментальные открытия конца XX века, доказавшие, что тонусом МЦР автономно управляет эндотелий (Фурхготт Р и Дж. Завадски, 1980), заставили радикально пересмотреть утвердившуюся ранее концепцию регуляции кровообращения, уточнен и конкретизирован патогенез ГБ. Местное сосудистое сопротивление и объем кровотока определяют рабочая потребность органов и тканей, их метаболизм. В клинике широко используются современные понятия — дисфункция эндотелия, ре-моделированное сосудистое русло. Но существующие рекомендации не уточняют критериев выбора в конкретных ситуациях нужных лечебных препаратов, а это стало полезным и необходимым — число и разнообразие ЛС растет. Приходится обратиться к основам патогенеза и клинического течения ГБ. Каскад биохимических процессов, возникающих в эндотелии под действием вазопрессорного импульса, начинается синтезом ИАПФ и конверсией A-I в A-II с триединым эффектом: ин-тракринным (активирование прессорных каскадов наработкой эндотелинов), паракринным (вовлечение в процесс соседних эн-дотелиоцитов и сокращение гладкомышечных клеток — ГМК) и системным (мизерное вымывание вазопрессоров в кровоток). Решающее для ремоделирования сосудов звено тканевой ангио-тензиновой системы — A-II оказался не только вазоконстриктором, инициирующим вазопрессорный каскад, но и индуктором гипертрофии ГМК и обогащения матрикса артерии коллагеном. Доминирующая роль ангиотензиновых механизмов в развитии и структурно-функциональном построении сосудистого русла, в регуляции системы кровообращения позволяет считать причиной формирования эссенциальной АГ активизацию филогенетически древнего пути регуляции кровообращения — " рекапитуляцию" вазопрессорного механизма. Ангиотензиновая регуляция монопольно управляет кровотоком и ангиогенезом в период эмбрионального развития, а во взрослом организме ее влияние на уровне сосудов мышечно-эластического типа распределительного артериального русла маскируется симпатико-адрена-ловым центральным аппаратом и эндокринными механизмами. Существенно, что в конечном итоге автономные местные меха низмы влияют в организме на процессы ангиогенеза, репарации и ремоделирования сосудов, а также на развитие мультифокального атеросклероза. Послеблокадная гипертония в Ленинграде. Небывалая по масштабам вспышка АГ в послеблокадном городе в корне преобразила клинический образ АГ. Болезнь часто протекала со злокачественным гипертензивным синдромом (ЗГС), который у некоторых пациентов манифестировал внезапной потерей зрения и затем приводил к скоротечной нефропатии и почечной недостаточности с летальным исходом. В Главном военном госпитале им. Н. Н. Бурденко ЗГС диагностировался тогда у 5,4% проходивших лечение больных с АГ. При ЗГС больные нередко умирали за 6—12 мес. Надежным морфологическим признаком, на который опираются патологоанатомы, подтверждая АГ, было наличие у умершего нефроартериолосклероза (по существу гистологического эквивалента понятия "ремоделированное сосудистое русло"). В отечественной терапии эти данные тогда расценивали как подтверждение "нейрогенной гипотезы" развития ГБ. Попытки лечить согласно этой гипотезе не приносили результатов. Но на печальной памяти Объединенной сессии АН СССР и АМН СССР в 1951 г. "нейрогенная гипотеза" получила в нашей стране директивное закрепление. С появлением первых эффективных ГП процент случаев ЗГС снизился уже к началу 1960-х годов в 50 (!) раз — до 0,1%, в 5 раз уменьшилась частота развития ХПН, длительность течения ГБ возросла на годы, но увеличилась частота развития инсультов и ИМ. Основные звенья развития ГБ и ее опасных осложнений 1. Экстраординарные вазоконстриктивные реакции — затяжные, стрессовые, эмоционально-окрашенные (предстартовые, АГ "белого халата") у тревожных пациентов, а также психогенные (при депрессивном синдроме, "панической атаке"). 2. Механизм хронизации эссенциальной АГ — дисфункция эндотелия с избыточным освобождением A-II и формированием " медленной прессорной компоненты" с ремоделированием сосудов и стенозированием артериол. 3. "Отправная точка, стартовая площадка, место полома" при ГБ — резистивный отдел МЦР, именно он ограничивает резерв вазодилатации, закрепляя гипоперфузию и ишемию тканей при нагрузках. 4. Адъювантные механизмы, усиливающие вазопрессию: синтез эндотелинов, альдостероновый путь задержки тканями натрия (ренин-ангиотензин-альдостероновая система), подавляющие механизм вазодилатации, "почечный баростат" (А. Гайтон, 1975), а также развитие симпатикотонии и мембранной патологии. 5. Присоединение ассоциированных заболеваний — мультифокального атеросклероза, МС, СД, тромбофилии. В 40—50-е годы XX века эффективных ГП в мире еще не было. Исходя из представлений о неврозе нервных центров как причине развития АГ, в стационарных условиях настойчиво применяли седативные средства, снотворные (в некоторых клиниках даже в режиме ежедневного 16-часового медикаментозного сна). Мало сказать, что лечение было безрезультатным: никогда впоследствии не отмечалось такого количества случаев злокачественного течения и ранних смертельных исходов болезни. Гипотеза нейрогенной природы ГБ с закрепляющим ее в ЦНС функциональным очагом успешных практических выводов сделать не позволила. "Органы-мишени" АГ, причины их повреждения при ГБ Важнейшая "мишень" ГБ — головной мозг. Церебральное и коронарное артериальные русла организованы принципиально различно — коронарные артерии обеспечивают каждая свой секторальный бассейн, в головном мозге сосудистая сеть закольцована с коллатеральной компенсацией кровотока, питающего мельчайшие перфорантные артерии (вертебробазилярный бассейн имеет дополнительный источник кровоснабжения и возможных его нарушений — вертеброгенный). Причиной нарушений ауторегуляции кровотока и декомпенсации мозгового кровообращения при ГБ чаще становится не АС, а гипертензиогенное ремоделирование интрацеребральных артерий и артериол. Это поражение именуют "сосудистой патологией мозга", или дисциркуляторной энцефалопатией. Ограничивается диапазон перфузии, происходит редукция капиллярной 44 Выбор лечения у больных артериальной гипертонией сети. На поздних стадиях нарастает лейкоареоз (ишемическое разряжение белого вещества), объем ликворного пространства с 7—10% может возрастать до 15—30%. Симметричное расширение желудочков мозга доказывает распространенный характер и соразмерные в различных частях мозга нарушения кровотока при ГБ, отличающиеся от очаговых атерогенных в коронарном русле. При гипертонической энцефалопатии обнаруживают когнитивные нарушения и лейкоареоз с расширением боковых желудочков и борозд полушарий большого мозга. Наряду с диффузными изменениями возникают локальные нарушения перфузии — транзиторные ишемические атаки (ТИА) и происходят ишемические инсульты —"лакунарные" или крупные с поражением коры мозга — прямые гипертен-зиогенные (при ремоделированном резистивном МЦР). В России ежегодно регистрируется 500 тыс. инсультов, учтено более 1 млн инвалидов, перенесших инсульты. Иногда ишемические инсульты имеют причиной микроэмболизации — кардиогенные или при фрагментировании пристеночного тромба сонной артерии. Атероматозные и атеросклеротические повреждения более типичны для миокарда, где коронарная недостаточность носит очаговый характер. Нередко приступ стенокардии, тем более острый коронарный синдром или ИМ, сопровождается повышением АД или начинается с него. Еще чаще к АГ даже у нормото-ников приводит любой эпизод ишемии в церебральном русле — транзиторный (ТИА) или инсульт. Ставится вопрос о выделении "вторичной цереброгенной гипертонии", возникающей на почве атеросклеротического стенозирования бифуркации сонных артерий, так как при проведении каротидной эндартерэктомии у 320 больных АГ и почти у 30% из них АД стойко нормализовалось после операции. Выбор оптимального курса лечения и ГП в различных ситуациях и бытовых обстоятельствах, при перегрузках и стрессах бывает непростым. Он зависит от течения и осложнений болезни, от возраста пациента, должен учитывать предыдущие советы врача и проводившиеся лечебные курсы, иногда семейный анамнез пациентов. Не всегда очевидной бывает ведущая причина очередных осложнений при клиническом тандеме — ассоциированном течении АГ и многососудистого АС, что часто наблюдается у больных II—III стадии ГБ. В отдельных случаях приходится говорить о гипертониях сложного генеза, когда ГБ осложняется почечным или реноваскулярным процессом. Многоплановая терапия проводится при лечении ГБ, ассоциированной с МС и СД. В случаях обострения и дестабилизации течения ГБ эффект ИАПФ должен быть ускорен и усилен. С этой целью назначают диуретики, периферические вазодилататоры — антагонисты кальция, артериолярно-венозные дилататоры (нитраты). Учитывается длительность действия препарата. Из β-блокаторов (при наличии показаний к их применению, особенно тахикардии) предпочтения заслуживает небиволол, воспроизводящий эффекты нитратов, или карведилол. Иногда при тахикардии выгодную альтернативу представляет высокоселективный блокатор If-каналов синусового узла (кораксан). Надежный гипотензивный эффект дают диуретики: гипо-тиазид и обладающий пролонгированным действием (до суток) индапамид. Их малые дозы включают в комплексные рецептуры с ИАПФ или используют параллельно с ними. Нередко ИАПФ сочетают с антагонистами кальция. Петлевые диуретики (фу-росемид и др.), обладающие мощным, но кратковременным эффектом, не снижают АД даже в острый период ИМ (но они необходимы при острой левожелудочковой недостаточности и застойных хрипах в легких). При АГ, ассоциированной с АС, лечение даже вне периодов обострения дополняют нитратами, β-адреноблокаторами, а учитывая риск тромбофилии, применяют антиагреганты (аспирин, клопидогрел) или антикоагулянты. АГ может возникать раньше, чем развивается АС, и тогда она форсирует образование бляшек: гемодинамические факторы имеют не меньшее значение для возникновения субэндотелиаль-ных отложений холестерина, чем дислипидемия. Образование бляшек происходит чаще всего в зонах турбулентного кровотока в устьях и бифуркациях артерий, безусловно, по гемодинами-ческим причинам. Атероматоз и атеросклеротические стенозы возникают только в пределах пульсовых перепадов АД — они не характерны для мелких артерий периферического русла. Атерогенез в отличие от гипертензиогенного ремоделирования сосудистого русла поражает артерии выборочно, часто приобретает мультифокальный стенозирующий характер, но даже при выраженном АС аорты и ее ветвей сосуды малого круга кровообращения остаются интактными; причина этого одна — разница в уровнях АД, которое в большом круге втрое выше, чем в легочном (ввиду необходимости надежного обеспечения распределительной функции прекапиллярного шлюза). При легочной гипертонии, когда гемодинамические факторы складываются неблагоприятно для артериального русла легких, наоборот, артерии малого круга поражаются АС преимущественно, иногда даже исключительно, при отсутствии АС аорты. З аключение ГБ и тесно связанная с ней сердечно-сосудистая патология в XX—XXI веке — это не случайная череда спорадических заболеваний, предопределенных индивидуальными дефектами наследственности, а пандемия, охватывающая множество стран. Эта неинфекционная болезнь распространяется на все новые регионы, характеризуется многократно более высокой заболеваемостью среди мигрантов и в отдельных профессиональных коллективах, среди наиболее преуспевающих слоев населения по сравнению с людьми, ведущими размеренный образ жизни. На протяжении тысяч поколений, когда формировался фенотип человека, люди жили в иных условиях, а физические нагрузки повседневно — и в труде, и в быту были необходимы с детства до старости. Одновременно с мышцами тренировалась и укреплялась система кровообращения. Генетический фактор в распространенности ССЗ в современных популяциях, несомненно, играет заметную роль, но не как генетический дефект, а как причина развития синдрома дизадаптации к изменившемуся образу жизни. Различия в индивидуальной устойчивости или относительной чувствительности к стрессам и гипертензиогенным влияниям среды обусловлены многофакторным кластером генов (или аллелей полиморфных генов), сложившимся при взаимодействии геномов, полученных от матери и от отца. Снижение толерантности к нагрузкам носит лишь относительный характер, не становясь детерминирующей причиной патологии — эволюция защитила популяции от спонтанно гипертензивных природных видов животных. У человека доминантность прессорных реакций может быть предпосылкой, мерилом степени устойчивости к экстремальным нагрузкам, количественной шкалой, которая в течение жизни смещается в значительных пределах в зависимости от тренированности. Доказаны некоторые различия в частоте и патогенетической вариабельности заболеваемости ГБ в зависимости от этнической и расовой принадлежности субпопуляций, что связано не только с разными условиями жизни многих поколений, но отчасти и с нередким инбридингом, с эффектом "бутылочного горлышка" или "родоначальника" при миграциях племени или этноса. Хорошо оснащенная научная медицина не перестает быть искусством, требующим от лечащего врача глубокого интереса к судьбе пациента и творческого таланта. При всей отработанности стандартов лечения каждой болезни и алгоритмов выбора необходимого инструментального и лабораторного обследования каждый пациент остается больным "по-своему", нередко с выраженными отклонениями от среднестатистической нормы. Индивидуализировать приходится и подходы к лечению. Возраст пациента, семейный анамнез, предыдущие контакты с врачами и проводившееся ранее лечение имеют немалое значение при выборе терапии в конкретный период. Не всегда достаточно ограничиваться поневоле примитиви-зированными, унифицированными рекомендациями, разрабатываемыми экспертами ВОЗ для всех стран и регионов вне зависимости от уровня развития медицины в них. Традиции ведущих школ отечественной терапии дают основание для уверенности, что новые поколения врачей предпочтут рациональный подход к выбору лечения. Врачу не всегда необходимо входить во все подробности уточненных к настоящему времени цепочек, реализующих механизмы патогенеза, и их корреляций, — это удел и привилегия исследователей фундаментальных направлений, изыскивающих новые "мишени" и "ключи" к ним. Однако для того чтобы с пользой, вмешиваясь в течение болезни, исправлять многообразные — 45 — Терапевтический архив, 2012, № 4, С. 46—51 нарушения, возникшие у конкретных больных, лечащим врачам надо оценивать причинно-следственные зависимости начала и течения болезни, особенности действия и побочных эффектов доступных ЛС. Врачами решаются задачи уточнения факторов риска в коллективах и у конкретных пациентов, составляются регистры лиц высокого риска для оптимизации профилактики заболеваемости — популяционной и избирательной. Для предупреждения роста ССЗ в развитых странах необходимо изменение ставшего для многих привычным образа жизни. Внимания врача заслуживают прежде всего моделируемые факторы окружающей среды и вредные привычки больных ГБ. Пациент с ГБ должен получить от врача персонифицированные ограничительные советы и рекомендации по активизации образа жизни и тренирующих нагрузок, а также наиболее эффективную фармакотерапию.