EOSINOPHILIC DISEASES OF THE LUNGS

Full Text

АБЛА — аллергический бронхолегочный аспергиллез БА — бронхиальная астма БГ — бронхоцентрический гранулематоз ГКС — глюкокортикостероиды ЖБАЛ — жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже ИГЭС — идиопатический гиперэозинофильный синдром МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром ОЭП — острая эозинофильная пневмония ПЛЭ — простая легочная эозинофилия СН — сердечная недостаточность ХЭП — хроническая эозинофильная пневмония ЭБЛ — эозинофильные болезни легких Эозинофильные болезни легких (ЭБЛ), или легочные эози-нофилии, включают разнообразные состояния, которые характеризуются связанными с эозинофилией ткани легкого и/или периферической крови затемнениями на рентгенограмме/компьютерной томограмме легких. Диагноз ставится при наличии одного из следующих критериев: 1) инфильтраты в легких и эо-зинофилия периферической крови; 2) эозинофилия ткани легкого, подтвержденная при открытой биопсии или бронхобиопсии; 3) повышение числа эозинофилов в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже (ЖБАЛ) [1, 2]. Воспалительный инфильтрат в легких содержит макрофаги, лимфоциты, нейтро-филы и эозинофилы, однако важным маркером для диагностики и лечения является эозинофилия. Эозинофилы — гранулярные лейкоциты, обнаруживаемые в крови и тканях у здоровых людей в небольших количествах. В норме число эозинофилов в крови составляет от 1 до 5% от числа лейкоцитов. В абсолютных числах за норму принято от 120 до 350 эозинофилов в 1 мкл, или (120—350) ■ 109/л периферической крови. Уровень от 351 до 1500 эозинофилов/мкл рассматривается как легкая эозинофилия, а более 1500 кл./мкл — гиперэози-нофилия: умеренная (1500—5000 кл./мкл) и выраженная (более 5000 кл./мкл) [3, 4]. У здоровых людей в ЖБАЛ содержится менее 1% эозинофилов. Эозинофилия от 5 до 25% рассматривается как умеренная, а более 25% — выраженная [2]. Известно, что эозинофилы способны осуществлять внеклеточное уничтожение гельминтов, разрушать ткани и вызывать болезни [4, 5]. Эозинофильные гранулы являются источниками большого количества провоспалительных и токсичных продуктов, которые вызывают деструкцию и десквамацию эпителиальных клеток бронхов, повышают проницаемость сосудов, вызывают дегрануляцию тучных клеток и базофилов [6, 7]. Эо-зинофилы модулируют реакции гиперчувствительности немедленного типа, инактивируя медиаторы (гистамин, лейкотриены, лизофосфолипиды и гепарин), которые высвобождаются различными клетками, участвующими в воспалении [6, 8]. Для корреспонденции: Анаев Эльдар Хусеевич — д-р мед. наук, зав. лаб. неинвазивных методов диагностики НИИ пульмонологии, тел. 8-495465-53-84 Длительная эозинофилия иногда приводит к повреждению тканей, механизмы которого неясны. Степень повреждения связана с эозинофильной инфильтрацией тканей, продолжительностью эозинофилии и степенью активации эозинофилов [9]. Наибольшее повреждающее действие эозинофилов обнаружено при состояниях, подобных болезни Леффлера (эозинофильный фибропластический эндокардит) и идиопатическому гиперэози-нофильному синдрому (ИГЭС) [3]. Общепринятая классификация легочных эозинофилий отсутствует. В зависимости от причины возникновения ЭБЛ делят на 4 группы: ЭБЛ неизвестной природы (идиопатические), известной природы (вторичные), эозинофильные васкулиты и прочие. Классификация ЭБЛ (по [10]) ЭБЛ неПростая легочная эозинофилия (ПЛЭ) известной Острая эозинофильная пневмония (ОЭП) природы Хроническая эозинофильная пневмония (ХЭП) ИГЭС ЭБЛ изАллергический бронхолегочный аспергиллез вестной (АБЛА) природы Бронхоцентрический гранулематоз (БГ) Паразитарные инвазии Лекарственные реакции ЭозиноАллергический гранулематозный ангиит (синфильные дром Черджа—Строс) васкулиты Узелковый полиартериит Прочие Гемобластозы (острый миелолейкоз, острый лимфобластный лейкоз, эозинофильная лейкемия) Токсические реакции (синдром токсического масла, синдром эозинофилии-миалгии) Осложнения лучевой терапии Эозинофилия более 5000 кл./мкл встречается редко. Причин легкой и умеренной эозинофилии известно много (табл. 1). Повышенное количество эозинофилов в периферической крови дерматологи часто обнаруживают у пациентов с кожной сыпью, а пульмонологи — в связи с легочными инфильтратами и аллергическими реакциями. Наиболее частой причиной эозинофилии у детей являются паразитарные инвазии, тогда как у взрослых — реакция на лекарственный препарат [3, 11]. — 68 — Эозинофильные болезни легких Таблица 1 Болезни, связанные с легкой и умеренной эозинофилией, и их основные причины Причины Болезни Инфекционные: паразитарные Трихинеллез, миграция личинок нематод, стронгилоидоз, анкилостомоз, аскаридоз, трихоцефалез, пневмо-цистоз, цистицеркоз, эхинококкоз, филяриатоз бактериальные Бруцеллез, туляремия, болезнь кошачьих царапин, хламидийная пневмония, скарлатина грибковые Гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз, аспергиллез микобактериальные Туберкулез, лепра вирусные Гепатиты А, В и С; инфекционный мононуклеоз Легочные Аллергические (ринит, БА), ПЛЭ (синдром Леффлера), ХЭП, ОЭП, АБЛА, синдром Черджа—Строс Кожные Экзема, герпетиформный дерматит, пузырчатка, псориаз, эксфолиативный дерматит, отек Квинке, крапивница, синдром Гляйха, эозинофильный фасциит (синдром Шульмана), эозинофильный "целлюлит" (синдром Уэллса) Онкологические Рак или саркома (легких, поджелудочной железы, толстой кишки, шейки матки, яичников), лимфогрануле матоз, острый лимфобластный лейкоз, хронический миелолейкоз, неходжкинские лимфомы Иммунологические Врожденный дефицит IgA, синдром Вискотта—Олдрича, гипериммуноглобулинемия E, реакция трансплан тат против хозяина, лекарственная непереносимость, состояния после лучевой терапии и спленэктомии Диффузные соединительной Узелковый полиартериит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, саркоидоз Г ипофункция коры надпочечников (аддисонова болезнь), адреналэктомия, пангипопитуитаризм Болезнь Леффлера, врожденные пороки сердца, синдром Дресслера Аллергия на белки коровьего молока, воспалительные заболевания толстой кишки, эозинофильный гастроэнтерит, цирроз печени ИГЭС, семейная эозинофилия, перитонеальный диализ ткани, гранулематозы Эндокринные Сердечно-сосудистые Желудочно-кишечные Прочие Наиболее частая причина эозинофилии — аллергические заболевания, в первую очередь болезни дыхательных путей и кожи. Бронхиальная астма (БА). Эозинофил является ключевой клеткой в развитии воспалительного процесса при БА [5 — 7]. Содержание эозинофилов в крови у больных БА варьирует и редко превышает 500 — 1000 кл/мкл. Сравнение различных форм БА показывает, что количество эозинофилов при атопической форме больше, чем при неатопической, и еще больше у больных с аспириновой БА [12, 13]. У пациентов без симптомов, особенно получающих базисную терапию глюкокортикостероидами (ГКС), количество эозинофилов часто соответствует норме [7]. У больных с тяжелым обострением БА отмечалась эозинопения, обусловленная миграцией эозинофилов в респираторный тракт, что сопряжено с ухудшением функции легких и одновременным повышением концентрации эозинофильного катионного белка в сыворотке [13, 14]. При исследовании биоптатов, взятых из бронхов больных БА во время приступа или вскоре после него, также выявлена значительная эозинофилия [4, 8]. Эозинофильные пневмонии. Эти пневмонии включают несколько патологических состояний разной этиологии, для которых характерны эозинофильная инфильтрация легких и, как правило, эозинофилия периферической крови. ПЛЭ (синдром Леффлера, простая эозинофильная пневмония) впервые описана Леффлером в 1932 г. Характерны летучие легочные инфильтраты, сопровождаемые небольшой лихорадкой, минимальными респираторными нарушениями, умеренной эозинофилией периферической крови, и быстрое спонтанное разрешение [1, 15]. Основная причина ПЛЭ — лекарственные препараты и аскаридоз. В 1/3 случаев выявить причину не удается (идиопатическая) [16]. В гистологическом препарате находят отек и скопления эози-нофилов в альвеолярной перегородке и интерстициальной ткани [1]. Рентгенологические проявления ПЛЭ включают мигрирующие (летучие) легочные инфильтраты, которые могут быть несегментарными, одиночными или множественными, обычно без четких границ, преимущественно в периферических отделах [17]. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выявляет транзиторные и мигрирующие узелки с венчиком вокруг участков "матового стекла", преимущественно по периферии средних и нижних отделов легких (симптом "венца") [18]. Дифференциальный диагноз летучих легочных инфильтратов включает легочное кровотечение, легочный васкулит, криптогенную пневмонию, повторную аспирацию, инфекционные заболевания (инвазивный легочный аспергиллез, микоз, кандидоз), гранулематоз Вегенера, новообразования [19]. Про гноз благоприятен; как правило, не требуется назначения ГКС, поскольку происходит спонтанное разрешение инфильтратов в течение 30 дней [16]. Преходящие легочные инфильтраты могут быть при других формах легочной эозинофилии, включая аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), синдром Черджа—Строс и ИГЭС. ОЭП. Идиопатическая ОЭП впервые описана в 1989 г. Характерны следующие диагностические критерии: фебрильная лихорадка (менее 5 дней), гипоксемическая дыхательная недостаточность (рО2 < 60 мм рт. ст.), диффузные альвеолярные или альвеолярно-интерстициальные инфильтраты на рентгенограмме легких, эозинофилия ЖБАЛ (более 25%), отсутствие паразитарной, грибковой и другой инфекции, хороший ответ на лечение ГКС и отсутствие рецидива спустя 3 мес после их отмены [20, 21]. В большинстве случаев причина остается неизвестной, не связана с БА [16]. Известные причины включают лекарственные аллергические реакции (на сертралин, бациллу Кальмет-та—Герена, миноциклин, йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, инъекции прогестерона и ингаляции кокаина), гемотрансфузии, инвазию паразитов в легкие, а также массивную ингаляцию заплесневелого сена. ОЭП часто заболевают курящие пациенты, особенно начавшие курить недавно [2, 22]. В отличие от высокого содержания эозинофилов в ЖБАЛ, количество эозинофилов в периферической крови остается в пределах нормы или умеренно повышается в ответ на лечение, что затрудняет постановку диагноза. Основная гистологическая находка — диффузное альвеолярное повреждение, связанное с эозинофилией интерстициальной ткани и альвеол. В острой фазе заболевания выявляют нарушения функции легких по рестриктивному типу. На рентгенограмме легких доминируют двусторонние ретикулярные изменения и плевральный выпот. При МСКТ выявляются двусторонние участки "матового стекла", утолщение междольковых перегородок [20, 23]. Дифференциальный диагноз следует проводить с отеком легких, острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), острой интерстициальной пневмонией, атипичной бактериальной и вирусной пневмонией [24, 25]. Диагноз основан на результатах анализа ЖБАЛ. В отличие от ХЭП, при которой содержание лимфоцитов и нейтрофилов остается в пределах нормы, выраженная эозинофилия (более 25%) при ОЭП сопровождается повышением числа лимфоцитов (около 20%) и нейтрофилов (около 15%). При ОРДС в ЖБАЛ доминируют нейтрофилы. В отличие от ОРДС ОЭП не сопровождается мультиорганной недостаточностью и характеризуется более благоприятным прогнозом [2]. — 69 — Э. Х. Анаев Лечение проводят метилпреднизолоном (60—125 мг) каждые 6 ч. Пациенты быстро (в течение 1—3 дней) отвечают на лечение. В отличие от ХЭП после отмены ГКС не бывает рецидивов [21]. ХЭП. Имеет черты системного заболевания с сухим кашлем, одышкой, лихорадкой, снижением массы тела, анемией, гепа-томегалией и диффузным увеличением лимфатических узлов. Преимущественно болеют женщины среднего возраста. У детей встречается крайне редко. Около 50—60% больных страдают БА и аллергическим ринитом [10]. Характерны эозинофилия периферической крови (более 1000 кл/мкл) и ЖБАЛ (более 25%), увеличение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов и тромбоцитов крови, у 2/3 больных отмечается подъем уровня общего IgE. При биопсии легких выявляют скопления эозинофилов и лимфоцитов в альвеолах и интерстициальной ткани, интерстициальный фиброз без сопутствующего артериита. Функция легких не нарушена или выявляются рестриктивные и обструктивные нарушения легкой степени. На рентгенограммах видны одно-, двусторонние инфильтраты, располагающиеся в верхушках легких и по периферии, редко — плевральный выпот. МСКТ грудной клетки демонстрирует гомогенные периферические участки инфиль-тративного уплотнения легочной ткани [25, 26]. Дифференциальный диагноз проводят с криптогенной организующейся пневмонией, синдромами Леффлера и Черджа— Строс, лекарственно-индуцированной пневмопатией. При ХЭП в ЖБАЛ повышено содержание эозинофилов, а при криптогенной пневмонии — лимфоцитов. При ХЭП отсутствуют типичные для синдрома Черджа—Строс и ИГЭС внелегочные проявления (артралгии, перикардит, пурпура, повышение активности печеночных ферментов) [23, 27]. Лечение ГКС приводит к быстрому улучшению в течение 24—48 ч, хотя после их отмены инфильтраты могут рецидивировать. Поэтому рекомендуется лечение преднизолоном (0,5 мг/кг/сут или 30—40 мг/сут) не менее 6 мес [2, 25]. Ингаляционные ГКС назначают лишь при сопутствующей БА [3]. ИГЭС. Редкое состояние неизвестной этиологии, впервые описанное в 1968 г. Для этого синдрома характерны 3 особенности: сохраняющаяся не менее 6 мес гиперэозинофилия периферической крови (более 1500 кл/мкл), отсутствие аллергических, паразитарных и других известных причин эозинофилии, изменения органов или их функций, которые прямо связаны с эози-нофилией или не находят другого объяснения [3, 28, 29]. Преимущественно болеют мужчины в возрасте 30—40 лет. Эо-зинофилия в редких случаях может достигать 50 000 кл/мкл и 70% лейкоцитов крови [10]. Чаще всего характерны поражение кожи (сыпь), сердца (эндокардитический фиброэластоз, рестриктивная кардиомиопатия), головного мозга (судороги) и печени (гепатит). Поражение легких встречается у 40% больных ИГЭС и связано с сердечной недостаточностью (СН), приводящей к отеку легких. Описаны также тромбоэмболическая болезнь, полинейропатия, патология желудочно-кишечного тракта, почек и суставов [28]. Эозинофилия ЖБАЛ может превышать 73% [30]. Гистологическое исследование демонстрирует выраженную эозинофильную инфильтрацию органов, в том числе легких, с деструкцией архитектоники и участками некрозов [10]. Рентгенологические изменения при ИГЭС часто неспецифические, включают локальные или диффузные, интерстициальные или альвеолярные недолевые затемнения, более выраженные при тяжелой СН. Плевральный выпот встречается в 50% случаев [28]. МСКТ демонстрирует узелки с венчиком вокруг локальных или диффузных участков "матового стекла" [21]. В отсутствие лечения быстро развивается рестриктивная СН. ГКС назначают только на этапе мультиорганного поражения. При низкой эффективности к лечению добавляют циклоспорин, интерферон-а [16, 32]. АБЛА. Является одной из частых причин эозинофильной пневмонии у больных БА. АБЛА чаще заболевают больные атопической БА в возрасте 20—30 лет. Обострения БА наступают в осенне-зимний период и сопровождаются кашлем с продукцией бесцветной мокроты, иногда с твердыми желтовато-коричневатыми сгустками [33]. Для уточнения диагноза необходима постановка кожного prick-теста с Aspergillus fumigatus. Однако около 25% пациентов с БА имеют положительный кожный тест к Aspergillus spp., из которых 5% отвечают критериям АБЛА, а страдают этим заболеванием менее 2% больных БА [34]. Количество эозинофилов в крови обычно более 1000 кл/мкл; одновременно с появлением преходящих инфильтратов, выявляемых при рентгенографии легких, эозинофилия становится больше 2000 кл/мкл. Уровень общего IgE и специфических IgE-антител к A. fumigatus бывает очень высоким. Для АБЛА характерны также рестриктивные и обструктивные нарушения вентиляции легких. МСКТ выявляет бронхоэктазы с наличием или без скопления секрета в расширенных бронхах, расположенные преимущественно в центральных и верхних отделах легких [35]. Лечение проводят преднизолоном (30—45 мг/сут), итрока-нозолом, другими противоастматическими препаратами. Успех лечения и благоприятный прогноз оценивают по непрерывному снижению уровня IgE в сыворотке [1, 34]. Поражения легких другими грибами (Candida albicans, Curvularia lunata, Dreschlera hawaiiensis, Helminosporium spp., Stemphyllium lanuginosum) редко сочетаются с эозинофильными легочными инфильтратами [36]. Бронхоцентрический гранулематоз (БГ). Впервые описан А. Liebow в 1973 г. Это редкое заболевание, характеризующееся некротизирующим гранулематозным воспалением эпителия бронхов и бронхиол с хроническими воспалительными изменениями в паренхиме прилежащего легкого [1]. Приблизительно у 1/3 пациентов имеются БА, эозинофилия периферической крови и легочной ткани, мицелии грибов в биоптатах легкого и положительные культуры Aspergillus в мокроте. У этих больных может быть гистологический компонент ЛБЛД. У остальных 2/3 пациентов в очагах повреждения легкого обнаруживают нейтрофилы, но не эозинофи-лы; они не страдают БА и причина БГ неизвестна [10]. Рентгенологические признаки БГ также неоднородны. Имеются два доминирующих паттерна: узловые или опухолеподобные изменения и локальные участки уплотнения легочной ткани. Изменения обычно односторонние и располагаются в верхних отделах легких. МСКТ легких выявляет неспецифические признаки: объемное образование или консолидацию, затрагивающую вторичную легочную дольку с ателектазом. Поэтому необходима гистологическая верификация диагноза [37]. Терапия ГКС эффективна у большинства пациентов с БГ, однако до назначения лечения необходимо исключить инвазивные формы микобактериальной и грибковой инфекций [1]. Паразитарные инвазии. Эозинофилию способна вызывать почти любая паразитарная инвазия тканей; исключение составляют протозойные и неинвазивные метазойные возбудители [3, 38]. Наиболее частая причина гиперэозинофилии — токсокароз, вызываемый инвазией личинок нематод Toxocara canis и Toxocara cati (обычные кишечные паразиты собак и кошек), во внутренние органы человека с последующей длительной их миграцией по организму [39]. Типичными клиническими признаками являются лихорадка, кашель, хрипы в легких (пневмонит), гепатоспленоме-галия, генерализованная лимфаденопатия, кожная сыпь и (редко) псевдоопухоль глаза. Лабораторные признаки болезни: анемия, лейкоцитоз более 100 000 кл/мкл, 80—90% из которых составляют эозинофилы, гипергаммаглобулинемия и гипоальбуминемия. Рентгенологические изменения вариабельны, зависят от типа паразитарной инвазии [10, 40]. Прогноз благоприятный, выздоровление происходит самопроизвольно через 6—18 мес. Лечение проводится тиабендазолом и диэтилкарбамазином при наличии миокардита. Высокую эозинофилию периферической крови, часто с легочными инфильтратами, также вызывают следующие паразиты: Ancylostoma duodenalis, Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinesis, Cysticercus cellulosae, Dirofilaria immitis, Echinococcus spp., Opisthorchiasis spp., Paragonimus westermani, Schistosoma spp., Strongyloides stercoralis, Toxoplasma gondii, Trichinella spiralis [36, 38]. Тропическая легочная эозинофилия вызывается филяриями (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi) и микрофиляриями, которых обычно в крови не находят. Наблюдается персистирующая гиперэозинофилия крови (более 30 000 кл/мкл) и ЖБАЛ (в среднем 50%), с одновременным подъемом уровня общего IgE сыворотки, высоким титром антифилярийных IgEи IgG-антител, который коррелирует с активностью заболевания [41]. Рентгенография легких выявляет мелкие диффузные сетчато-узловатые затемнения в нижних отделах легких [42]. Лекарственная эозинофилия. При приеме многих препаратов может развиться умеренная эозинофилия. Основные группы лекарственных средств, прием которых может вызывать легочные инфильтраты (лекарственно-индуцированные пневмонии) с эози— 70 — Эозинофильные болезни легких Лекарственные средства, которые могут вызывать легочную эозинофилию Таблица 2 Группа Препараты Антибиотики Антимикробные Противогрибковые Противовирусные Противотуберкулезные НПВП Антипротозойные Противосудорожные Антидепрессанты Нейролептики Противоопухолевые Сахаропонижающие Другие Пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, эритромицин, ванкомицин, миноциклин, даптомицин Нитрофурантоин, фуразолидон, сульфадиметоксин, сульфадоксин, сульфасалазин, ко-тримоксазол Амфотерицин В, флуцитозин, калия йодид Ацикловир, интерферон-а, абакавир, эфавиренз, невирапин Пара-аминосалициловая кислота, рифампицин, изониазид, стрептомицин, капреомицин, этамбутол Ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, напроксен, нимесулид, индометацин, фенилбутазон, ацетаминофен Пириметамин, пентамидин, хлорохин Барбитураты, карбамазепин, фенитоин Имипрамин, сертралин, амитриптилин, дезипрамин, метилфенидат, тримипрамин, бупропион Хлорпромазин (аминазин) Метотрексат, азатиоприн, прокарбазин, тамоксифен, нилутамид, бусульфан, блеомицин, хлорамбуцил, кампто-тецин, иматиниб, бикалутамид, паклитаксел Хлорпропамид, толазамид, глибенкламид Амиодарон, мексилетин, пропранолол, симвастатин, ингибиторы АПФ (каптоприл, фозиноприл), тиазиды, клофибрат, дапсон, пеницилламин, буцилламин, пропилтиоурацил, морфин, кодеин, аллопуринол, мезаламин, колхицин, фенолфталеин, бензбромарон, ифенпродил, фенфлурамин, изотретиноин; кокаин, беклометазона дипропионат, кромолин натрия (ингаляционно) Примечание. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент. нофилией крови и/или альвеол, приведены в табл. 2. Чаще всего эозинофилию вызывают антибиотики, противомикробные и противоопухолевые средства, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и психотропные средства [1, 43, 44]. Эозинофильная лекарственная реакция может протекать бессимптомно и быть единственным проявлением гиперчувствительности к препарату или сочетаться с разнообразными синдромами: интерстициальным нефритом, пневмонитом, лихорадкой, кожной сыпью, лимфаденопатией, гепатоспленомегали-ей, артритом, синдромом Стивенса—Джонсона. Диагноз основывается на клинико-анамнестических данных, эозинофилии крови и рентгенологических признаках. МСКТ легких выявляет неспецифические признаки: периферические участки инфильтративного уплотнения легочной ткани, симптом "матового стекла" [44]. Гистологически лекарственно-индуцированная пневмония проявляется скоплениями эозинофи-лов и макрофагов в просвете альвеол, а в редких случаях — лимфоцитов и плазматических клеток в альвеолярных перегородках и прилегающей интерстициальной ткани [45]. У большинства больных через 7—10 дней после прекращения приема препарата число эозинофилов нормализуется. При тяжелой или рецидивирующей реакции назначают ГКС коротким курсом [3, 10]. Синдром Черджа—Строс. Аллергический гранулематоз, или синдром Черджа—Строс (Churg — Strauss), описан в 1951 г. на основании трех патоморфологических критериев: эозинофильной инфильтрации тканей, некротизирующего васкулита и внесосудистых гранулем в различных органах (чаще всего в легких, коже, желудочно-кишечном тракте, сердце и периферической нервной системе) [9, 46]. Диагноз ставится при наличии 4 критериев и более из следующих: тяжелая БА, эозинофилия крови более 10%, нейропатия, мигрирующие или летучие инфильтраты в легких, патология око-лоносовых пазух и внесосудистые эозинофильные гранулемы [47]. Этиология синдрома Черджа—Строс до сих пор неясна, однако наличие БА, эозинофилии и повышение уровня общего IgE сыворотки (в некоторых случаях) указывают на аллергическую и иммунную природу заболевания [48]. Имеются публикации, указывающие на связь между синдромом Черджа—Строс и приемом антагонистов рецепторов лейкотриенов при лечении БА [49, 50]. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. БА часто предшествует васкулиту. Число эозинофилов в периферической крови увеличено от 1500 до 30 000 кл./мкл (более 10%), часто повышен уровень IgE сыворотки. Уровень эозинофилии крови и концентрации лейкотриена Е4 в моче — чувствительные биомаркеры активности болезни. Нарушения функции легких носят обструктивный характер [10]. На рентгенограмме легких обычно появляются двусторонние участ ки уплотнения легочной ткани. МСКТ выявляет субплевральную консолидацию, имеющую лобулярное распространение, центри-лобулярные узелки, уплотнение стенок бронхов и междольковых перегородок. Кроме того, могут быть указания на повышенную воздушность, медиастинальную или внутригрудную лимфаденопа-тию, наличие выпота в плевральных полостях или перикарде. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с ХЭП, другими формами легочных ангиитов и гранулематозов [27, 28, 51]. Лечение проводят высокими дозами ГКС (30—80 мг/сут преднизолона), при резистентности к которым показаны азати-оприн, циклофосфамид [27, 52]. Имеются публикации об эффективности терапии иммуноглобулином человека, моноклональными антителами к α-фактору некроза опухоли (инфликсимаб), анти-CD20 (ритуксимаб). Однако лечение сопряжено с тяжелыми побочными эффектами [46, 53]. Узелковый полиартериит. Характеризуется сегментарным воспалением и некрозом средних артерий мышечного типа. Чаще заболевают мужчины среднего возраста. В начале заболевания наиболее характерны лихорадка, боль в животе, симптомы множественного мононеврита, кожная сыпь, слабость, похудание, артралгии и почечная недостаточность [54]. В анализе крови выявляют лейкоцитоз до 20 000—40 000 кл/ мкл, повышение концентрации иммуноглобулинов в сыворотке, часто протеинурию и гематурию. Хотя обычно имеется нейтро-фильный лейкоцит, у отдельных больных более 50% лейкоцитов составляют зрелые эозинофилы. Диагноз ставится только при выявлении признаков некротизирующего васкулита в биоптате тканей из типичных зон повреждения в период острого воспаления. Лечение ГКС и иммунодепрессантами предотвращает прогрессирование болезни и помогает достичь ремиссии [3, 55]. Токсические реакции. В течение последних 30 лет произошли две большие эпидемии. В 1981 г. в Испании была зарегистрирована вспышка так называемого синдрома токсического масла. Источником эпидемии явилось употребление в пищу предназначенного для промышленных целей рапсового масла, которое было маркировано как оливковое [56]. Заболели около 20 тыс. человек, смертность составила более 1,5%. На ранней стадии заболевание проявлялось лихорадкой, кашлем, кожной сыпью, миалгией и эозинофилией до 20 000 кл./мкл, на более поздней стадии — отеками конечностей, склеродермоподобными изменениями кожи, полинейропатией, мышечной слабостью и сгибательными контрактурами [57]. Синдром эозинофилии-миалгии описан впервые в 1989 г. у пациентов, длительно принимавших в больших дозах L-триптофан в качестве седативного средства. У больных наряду с генерализованной миалгией и эозинофилией более 1000 кл/мкл отмечалось поражение легких, проявляющееся непродуктивным кашлем, — 71 — Э. Х. Анаев Таблица 3 Дифференциальная диагностика ЭБЛ Клинико-лабораторные, патологические и рентгенологические признаки Нозологическая форма БА начальная эозинофилия периферической крови эозинофилия ЖБАЛ, % повышение уровня IgE внелегоч-ные проявления патологические изменения данные МСКТ ПЛЭ Нет Да > 20 Да Нет Инфильтрация альвеолярных перегородок и интер-стиция эозинофилами Узелки с венчиком "матового стекла" вокруг, мигрирующие и транзиторные ОЭП Нет Нет > 25 Редко Нет Диффузное повреждение альвеол с наличием эозинофилов в альвеолах и интерстициальной ткани Двусторонние участки "матового стекла", утолщение междольковых перегородок ХЭП Да (50%) Да > 25 Да (около 67%) Нет Инфильтрация альвеол и интерстициальной ткани эозинофилами, интерстициальный фиброз Гомогенная периферическая консолидация (без участков "матового стекла") ИГЭС Нет Да Высокая (до 73) Да (50%) Да Эозинофильная инфильтрация с деструкцией Узелки с венчиком "матового стекла" вокруг АБЛА Да (100%) Да < 20 Да Нет Бронхоцентрическая гранулема с эозинофилами, мицелиями грибов Бронхоэктазы с наличием скопления бронхиального секрета или без такового, преимущественно в центральных и верхних отделах БГ Да (около 33%) Да < 20 Редко Нет Гранулематозное воспаление эпителия бронхов и бронхиол Неспецифические признаки: объемное образование или консолидация, затрагивающая вторичную легочную дольку с ателектазом Парази тарные инвазии Нет Да < 20 Да Нет Вариабельно в зависимости от типа паразитарной инвазии Вариабельно в зависимости от типа паразитарной инвазии Лекар ственные реакции Нет Да < 20 Да Нет Инфильтрация альвеол эозинофилами и макрофагами Неспецифические признаки: периферическая консолидация с венчиком "матового стекла" вокруг Синдром Черджа— Строс Да (100%) Да > 3 Да Да Некротический васкулит, внесосудистые гранулемы, эозинофильная пневмония Субплевральная консолидация с лобулярным распространением, центрило-булярные узелки одышкой и болями в грудной клетке. При рентгенологическом исследовании обнаруживали двусторонние легочные инфильтраты, иногда плевральный выпот. Лечение ГКС приводило к быстрому купированию клинических проявлений синдрома эозинофилии-миалгии и нормализации числа эозинофилов [58, 59]. Новообразования. Редкой причиной гиперэозинофилии (чаще у детей) может быть эозинофильная лейкемия. Она проявляется симптомами острого миелолейкоза; характерная особенность — быстрое развитие СН вследствие поражения эндокарда и клапанов сердца. Лечение включает применение гидроксимо-чевины и винкристина. При поражении клапанов сердца показано хирургическое лечение [3]. У 25% больных лимфогранулематозом обнаруживается ги-перэозинофилия, которая, возможно, связана с увеличением уровня интерлейкина-5. У большинства больных также повышен уровень IgE [60]. Выраженной эозинофилией могут сопровождаться некоторые аденокарциномы мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта и легких. Вероятнее всего, механизм возникновения эозинофилии связан с секрецией злокачественными клетками патологических эозинофильных хемотак-сических факторов [61]. Заключение ЭБЛ может быть выявлена при сочетании характерных респираторных симптомов или рентгенологических изменений с повышением числа эозинофилов в периферической крови, ЖБАЛ или биоптатах легкого. Рентгенологические данные помогают в диагностике идиопатических ЭБЛ, однако они неспецифичны, так как подобные изменения могут быть выяв лены и при других заболеваниях органов дыхания. Поэтому при дифференциальной диагностике ЭБЛ необходимо учитывать взаимосвязи между клинико-лабораторными показателями и данными МСКТ грудной клетки (табл. 3).

About the authors

E Kh Anaev

Research Institute of Pulmonology

References

Supplementary files