Pathogenetic bases and efficacy of slow calcium channel blockers in the therapy of recurrent peptic ulcer disease associated with hypertension

Full Text

АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление БМКК — блокаторы медленных кальциевых каналов ДПК — двенадцатиперстная кишка ККК — концентрация кальция в крови КРС — кальцийрегулирующая система СО — слизистая оболочка ЯБ — язвенная болезнь Во врачебной практике часто приходится сталкиваться с сочетанной патологией. При этом каждая нозологическая форма обусловливает необходимость назначения определенных препаратов. В этих случаях важно подобрать терапию, оказывающую синергическое действие, что позволит избежать полипрагмазии. Это прежде всего касается заболеваний, имеющих высокую распространенность, а, следовательно, и повышенную возможность рассмотрения их с позиций сочетанного течения [1, 2]. В этом плане часто выявляется ассоциированное течение артериальной гипертонии (АГ) и кислотозависимых заболеваний, в частности язвенной болезни (ЯБ) [3—5]. По данным Л.Б. Лазебника и соавт. [6, 7], у лиц старше 60 лет распространенность АГ превышает 50%, из них у 83,3% больных она сочетается с заболеваниями органов пищеварения. Сочетание ЯБ и АГ имеет ряд общих этиологических и патогенетических аспектов: психоэмоциональные воздействия, нейроэндокринные сдвиги, нарушения микроциркуляции и гемостаза. При этом системные микроциркуляторные нарушения, присущие АГ, усиливают дистрофические и воспалительно-некротические процессы в слизистой оболочке (СО) гастродуоденальной зоны [8, 9]. В наших предыдущих работах показано, что рецидив ЯБ протекает на фоне нарушений в кальцийрегулирующей системе (КРС), характеризующихся достоверным повышением концентрации паратирина и кальция, некоторым увеличением концентрации кальцитонина и существенным снижением уровня фосфора в крови. Рубцевание и эпителизация гастродуоденальных язв и ликвидация симптомов рецидива сопровождается нормализацией уровня паратирина и фосфора, снижением концентрации кальция и достоверным увеличением концентрации кальцитонина в крови. При этом кальций выступает как мессенджер, а его концентрация отражает выраженность функциональных сдвигов в КРС [10, 11]. В литературе также имеются данные об изменении кальциево-фосфорного баланса и его значении в патогенезе и особенностях течения АГ [12—15]. По данным Л.В. Янковской и соавт. [16] и Т.В. Лохиной и соавт. [17], АГ сопутствует повышение уровня паратирина, выраженность которого зависит от тяжести течения заболевания. Учитывая изложенное, можно сделать вывод, что как при ЯБ, так и АГ в патогенезе заболеваний имеют значение сдвиги в КРС и связанные с ними изменения кальциево-фосфорного баланса, что делает оправданным возможность применения блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК) и при сочетанном течении этих заболеваний. Цель исследования — уточнить концентрацию кальция в крови (ККК) как показателя функционального состояния КРС при ассоциированном течении рецидива ЯБ и АГ в сопоставлении с выраженностью ульцерозного процесса, изменениями регионарной микроциркуляции и функциями желудка; выяснить патогенетическую оправданность и клиническую эффективность применения БМКК при данной сочетанной патологии. Материалы и методы Обследовали 102 больных с рецидивом язвенной болезни (72 мужчины и 30 женщин, средний возраст 41,6±5,2 года). У 26 больных язва располагалась в желудке, у 76 — в двенадцатиперстной кишке (ДПК). Для детального изучения состояния КРС провели исследование случай—контроль. Каждому из 23 пациентов с рецидивом ЯБ и АГ (1-я группа) соответствовал больной аналогичного пола, возраста и локализации язвенного дефекта, имеющий только рецидив ЯБ (2-я группа). Средний возраст больных каждой группы составил 43,4±4,1 года. В группах было по 15 мужчин и 8 женщин, у 7 пациентов язва располагалась в желудке, у 16 — в ДПК. Больные с сочетанной патологией имели АГ 1-й степени, I стадии, ранее не получали поcтоянную антигипертензивную терапию, а эпизодически принимали различные препараты для снижения артериального давления — АД (не чаще 1—2 раз в неделю). Пациентам этих двух групп, помимо традиционной противоязвенной терапии, включающей цитопротекторы, антисекреторные средства, при необходимости применяли препараты антихеликобактерной эрадикационной терапии, назначали БМКК нифедипин по 0,01 г 3 раза в день в течение 20 дней. Для уточнения эффективности использования БММК при лечении рецидива ЯБ сформирована контрольная группа, состоявшая из 56 больных (42 мужчины и 14 женщин, возраст 39,9±4,7 года) с рецидивом заболевания, получавших комплексную терапию без нифедипина. О рубцевании язвы судили через 4 нед после начала терапии. Для отработки собственных нормативов обследовали 30 здоровых добровольцев. Участие в исследовании подтверждено информированным согласием пациента. Всем больным в динамике проводили клиническое и эндоскопическое исследования, изучали ККК (метод Л.А. Контарович и Л.Д. Белинской в модификации Л.И. Стрельникова), кислото- (фракционный способ зондирования по Н.И. Лепорскому в модификации Веретянова—Новикова—Мясоедова), пепсиногено- (метод В.Н. Туголукова), гастромукопротеидообразующую (метод Glass, Boyd), функции желудка и его биоэлектрическую активность (электрогастрография по М.А. Собакину). Регионарную микроциркуляцию изучали с использованием световой микроскопии в биоптатах СО желудка и ДПК, взятых при эндоскопическом исследовании из периульцерозной зоны и области рубца. Результаты и обсуждение При исследовании ККК выявлено, что острая фаза рецидива ЯБ сопровождается достоверным повышением его уровня в двух группах больных по сравнению с таковым у здоровых лиц (2,04±0,05 ммоль/л; р<0,05). Однако при сочетанной патологии (1-я группа) ККК в целом существенно выше (2,28±0,01 ммоль/л), чем у больных 2-й группы без АГ (2,22±0,01 ммоль/л; р<0,05). При этом достоверно более высокие показатели кальциемии выявлены в 1-й группе у женщин и при локализации язвы в желудке (табл. 1). Таблица 1. ККК (в ммоль/л) у пациентов 1-й и 2-й групп в целом и в зависимости от пола больных и локализации язвы (М±m) Примечание. Здесь и в табл. 2 р — для различий между группами; n — число обследованных. Изучение регионарной микроциркуляции в биоптатах СО периульцерозной зоны в острую фазу рецидива ЯБ у всех обследованных выявило нарушения. Однако при сочетанном течении ЯБ и АГ имелись изменения в большей степени тромбоишемического характера, проявляющиеся более выраженным спазмом артериол с микротромбами в них, запустеванием венул, небольшим периваскулярным отеком. У пациентов только с рецидивом ЯБ преобладали тромбогеморрагические нарушения конечного кровотока, характеризующиеся микротромбозом капилляров и венул, их расширением и полнокровием, отеком и геморрагиями в периваскулярные ткани. Определение показателей секреторной и моторной функций желудка показало, что у пациентов обеих групп в эту фазу рецидива заболевания увеличению ККК сопутствовали существенные изменения показателей кислото-, пепсиногено-, гастромукопротеидообразующей и моторной функций желудка. Однако у пациентов с сочетанной патологией (1-я группа) по сравнению с больными только с рецидивом ЯБ (2-я группа) отмечалось более выраженное повышение показателей кислотности, пептической активности содержимого желудка и гиперкинетического типа его моторики, достоверное (р<0,05) по общей кислотопродукции и величине амплитуды биопотенциалов ЭГГ (табл. 2). Таблица 2. Показатели секреторной и моторной функций желудка у больных 1-й и 2-й групп при рецидиве ЯБ (М±m) Примечание. * — достоверные различия со здоровыми — здесь и в табл. 4. Полученные данные позволяют считать, что сочетанное течение рецидива ЯБ и АГ сопровождается дисфункцией КРС с достоверным увеличением ККК, являющегося ее мессенджером и показателем функциональной активности. Повышение ККК можно расценить как патогенную реакцию, способствующую нарушению регионарной микроциркуляции, усилению кислотно-пептического фактора и моторных изменений, развитию и активации ульцерозного процесса в СО гастродуоденальной зоны (см. рисунок). Кальций крови как показатель функционального состояния КРС при рецидиве ЯБ в сочетании с АГ. Ввиду того что рецидив ЯБ и АГ сопровождается повышением ККК, а как при рецидиве ЯБ, так и при АГ [18—20] используются БМКК, возникает мнение о целесообразности включения в терапию их сочетанного течения препаратов указанной группы. В связи с этим для уменьшения активности патогенетических процессов при рецидиве ЯБ, вызванных повышенным ККК, в комплекс лечение больных 2 групп включен нифедипин в дозе 0,01 г 3 раза в сутки в течение 20 дней. Клинические наблюдения показали, что пациенты хорошо переносили нифедипин и не имели побочных явлений. У всех больных с ЯБ и АГ наблюдались нормальные уровни АД и не требовалось дополнительно-го применения антигипертензивных средств. В группах больных, получавших нифедипин, по сравнению с контрольной группой без данного препарата отмечено достоверное (р<0,05) сокращение сроков болевого и диспепсического синдромов, длительности лечения и увеличения процента заживления язв к концу 4-недельной терапии в 1-й группе на 4,6%, во 2-й на 9% (табл. 3). Таблица 3. Показатели эффективности лечения больных ЯБ в группах (М±m) Примечание. Здесь и в табл. 4:** — достоверные различия с контрольной группой — . Изучение ККК и функций желудка после лечения показало, что при применении в комплексе лечения БМКК нифедипина ККК как у больных с сочетанной патологией, так и у пациентов только с рецидивом ЯБ нормализовался и достоверно отличался от такового у больных, получавших лечение без нифедипина, у которых ККК оставалась достоверно выше нормы (табл. 4). Таблица 4. Кальций крови, показатели секреторной и моторной функций желудка у обследованных больных под влиянием комплексной терапии с включением нифедипина (М±m) Применение нифедипина привело к более полному восстановлению секреторной, особенно показателей свободной хлористоводородной кислоты и пепсина, функции желудка у пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению с контрольной. При этом достоверных различий между ККК и показателями функций желудка у пациентов 1-й и 2-й групп не выявлено. Применение БМКК нифедипина способствовало более полному восстановлению регионарной микроциркуляции по сравнению с таковой у пациентов, не получавших данный препарат. Однако у больных с сочетанной патологией в биоптатах СО, взятых из области рубца, чаще выявлялись спазм артериол, запустевания венул и капилляров. Заключение Повышение ККК, как следствие дисфункции КРС, сопутствует рецидиву ЯБ, особенно при ассоциации заболевания с А.Г. Увеличение ККК в период рецидива ЯБ сопровождается нарушениями регионарной микроциркуляции и функций желудка, формирующих активность кислотно-пептического фактора и гипермоторную дискинезию, более выраженными при сочетании ее с АГ. Включение БМКК нифедипина в комплексную терапию рецидива ЯБ и сочетания ее с АГ, устраняющего патогенное влияние повышенной ККК, способствует восстановлению регионарной микроциркуляции и функций желудка, уменьшению сроков ликвидации болевого и диспепсического синдромов, рубцевания язв и повышает частоту их заживления, не требует дополнительного применения антигипертензивных средств. Использование БМКК в комплексе лечения рецидива ЯБ, ассоциированной с АГ, является патогенетически оправданным и эффективным. Конфликт интересов отсутствует

About the authors

L A Fomina

V V Chernin

References

Supplementary files