A case of primary diagnosis of patent ductus arteriosus at the age of 75 years

Full Text

АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление ВЗЛ — венозный застой в легких ВПВ — верхняя полая вена ВПС — врожденный порок сердца ИБС — ишемическая болезнь сердца КА — коронарная артерия КГ — коронарография ЛА — легочная артерия ЛАГ — легочная артериальная гипертония ЛГ — легочная гипертония ЛЖ — левый желудочек ЛП — левое предсердие МА — мерцательная аритмия МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография ОА — огибающая артерия ОАП — открытый артериальный проток ПЖ — правый желудочек СД — сахарный диабет СЛА — ствол легочной артерии ФКГ — фонокардиография ЭКГ — электрокардиограмма ЭхоКГ — эхокардиография Случаи первичной диагностики открытого артериального, или боталлова, протока (ОАП) у лиц старше 70 лет являются казуистикой и в мировой литературе имеются лишь единичные описания таких наблюдений. К 2008 г. описано лишь 8 наблюдений лиц с неоперированным ОАП, возраст которых составил 75 лет и старше [1]. Приводим описание истории заболевания. Больная А., 75 лет, пенсионерка, госпитализирована по поводу одышки при незначительной нагрузке, ноющих и давящих болей в левой половине грудной клетки, не имеющих четкой связи с физической нагрузкой, сердцебиения, повышения артериального давления (АД), слабости, утомляемости, головокружения. Из анамнеза жизни и заболевания известно, что росла и развивалась нормально. Заболеваний детского возраста не помнит. Иногда при осмотрах врачи выявляли шум в сердце при аускультации, но это не получило клинической трактовки. Больная занималась спортом, в том числе лыжами, высоких спортивных разрядов не имела. Считала себя здоровой, поступила на службу в органы МВД, вышла на пенсию в звании полковника милиции. Имела 1 беременность и срочные роды. Беременность протекала благополучно. До 60-летнего возраста проблем со здоровьем не отмечала. В 2006 г. диагностирован сахарный диабет (СД) 2-го типа. Примерно 9 лет назад стали регистрировать повышенное АД, получала с хорошим эффектом терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами ангиотензина II. На фоне терапии регистрировали АД 130—140/80 мм рт.ст. С того же времени стали эпизодически беспокоить периоды сердцебиения, классифицируемые как пароксизмальная фибрилляция предсердий, с октября 2015 г. установилась постоянная форма. В последний год стала беспокоить одышка при физической нагрузке. До госпитализации в Институт кардиологии у больной диагностировали ишемическую болезнь сердца (ИБС) с сочетанной патологией. Объективный статус при поступлении: рост 163 см, масса тела 80 кг. Индекс массы тела 30. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Отеков нет; число дыханий 16 в минуту. Перкуторный звук над легочными полями с коробочным оттенком. Дыхание проводится во все отделы, везикулярное, с жестким оттенком; имеется незначительное количество пневмосклеротических хрипов справа в нижних отделах. Границы относительной сердечной тупости: правая — по правому краю грудины; левая в пятом межреберье по среднеключичной линии; верхняя в третьем межреберье. Тоны сердца приглушены; АД 160/100 мм рт.ст., число желудочковых сокращений 72—76 уд/мин, мерцательная аритмия (МА), на фоне которой грубые шумы не определяются. Артериальные шумы не выслушиваются. Имеется расширение подкожных вен в подколенных областях. Живот при пальпации мягкий, безболезненный; печень не увеличена. Область почек визуально не изменена; симптом поколачивания отрицательный, дизурии нет. Сознание ясное, контактна. Оценка своего состояния адекватная; грубых нарушений 12 пар черепных нервов не выявлено. Жалобы больной не вполне укладывались в картину ИБС, отсутствовала симптоматика типичной стенокардии напряжения, хотя нельзя исключить гемодинамически значимое поражение артерий сердца как первопричину развития данной клинической картины у пожилого человека с факторами риска развития ИБС. Наличие М.А. затрудняло обследование. Больной назначено общеклиническое обследование, при котором во время эхокардиографии (ЭхоКГ) с допплеровским сканированием предположили наличие ОАП. Дальнейшее обследование направлено на уточнение диагноза и оценку возможности коррекции порока. Данные лабораторных исследований. Исходный биохимический анализ крови выявил умеренную гиперлипидемию, тип IIб, общий холестерин 5,78 ммоль/л (норма 3,50—5,20 ммоль/л); холестерин липопротеидов высокой плотности 1,19 ммоль/л (норма 0,90—1,89 ммоль/л); триглицериды 2,66 ммоль/л (норма 0,50—2,30 ммоль/л); и гипергликемию: глюкоза — 7,34 ммоль/л (норма 3,50 — 5,80 ммоль/л); гликемический профиль (капиллярная кровь, норма 3,30—5,50 ммоль/л): в 8 ч — 7,00 ммоль/л; в 12 ч — 6,40 ммоль/л, в 16 ч — 5,80 ммоль/л, в 20 ч — 6,90 ммоль/л, глюкоза крови (экспресс-метод, кровь из пальца) 6,90 (норма 4,00—6,00 ммоль/л). Общий анализ крови и общий анализ мочи без отклонений от нормы. Данные инструментальных исследований. На электрокардиограмме (ЭКГ) фибрилляция предсердий. Частота сердечных сокращений 78 уд/мин. Косвенные признаки возможной гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). Нормальное положение электрической оси сердца. Суточное мониторирование ЭКГ: основной ритм — М.А. Средняя частота сокращений желудочков 72 уд/мин, колебания от 48 до 99 уд/мин. Пауз нет. Динамики сегмента ST не отмечено. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Признаки дилатации отделов сердца, начальные признаки легочной артериальной гипертонии (ЛАГ). В легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено (рис. 1). Легочный рисунок усилен за счет сосудистого и интерстициального компонента, расширены верхнедолевые сосуды. Нарушения легочной гемодинамики: венозная легочная гипертония (ЛГ) — венозный застой в легких (ВЗЛ) I степени; умеренно выраженная ЛАГ: расширен ствол легочной артерии (СЛА), увеличен коэффициента Мура (39%, норма <30%), незначительно расширены левая и правая легочные артерии (ЛА). Корни легких структурны, умеренно расширены: нисходящая ветвь правой ЛА17 мм (норма ≤15 мм), левая ЛА 26 мм (норма ≤24 мм). Диафрагма расположена обычно. Плевральные синусы свободны. Сердце ротировано, расширено в поперечнике, талия сердца сглажена за счет расширения СЛА. Кардиоторакальный индекс 55% (норма ≤50%), Увеличение отдельных частей сердца: имеются признаки умеренного увеличения левых и правых отделов. Аорта уплотнена, не расширена. Верхняя полая вена (ВПВ) расширена. Заключение: ВЗЛ I степени, ЛАГ I степени, умеренное увеличение левых и правых отделов сердца. Расширена ВПВ. Изменения аорты атеросклеротического характера. Рис. 1. Рентгенограммы больной А., 75 лет в прямой (а) и боковой (б) проекции (описание в тексте). Рентгенологический контроль через 2 нед перед выпиской (25.01.): по сравнению с данными предыдущего исследования имеется положительная динамика: не выявляются признаки венозного застоя. Признаки ЛАГ сохраняются. Данные комплексной ЭхоКГ оказались ключевыми в постановке диагноза у больной (см. рис. 2). Выявлены диастолический поток в СЛА, расширение СЛА, расширение камер сердца. Рис. 2. Эхокардиограмма больной А., ОАП. а — протяженный поток в СЛА в допплеровском режиме; б — расширенный СЛА. Комплексная ЭхоКГ: аорта: уплотнена, не расширена, корень 3,1 см (норма 2,0—3,7 см). Левое предсердие (ЛП) не уве-личено — 4 см (норма для женщин 2,7—3,8 см); объем ЛП 60 мл (норма до 52 мл); индекс объема ЛП 31,6 мл/м2 (норма до 34 мл/м2). Полость Л.Ж. несколько расширена: конечный диастолический размер 5,7 см (норма 3,8—5,2 см), конечный систолический размер КСР 3,2 см (норма 2,2—3,5 см). Сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительная, фракция выброса 60% (по Симпсону) (норма 54—74%); фракция укорочения >43,9% (норма 27—45%); нарушений локальной сократимости нет. Межжелудочковая перегородка не увеличена — толщина 0,9 см (норма 0,6—0,9 см). Задняя стенка ЛЖ не увеличена — толщина 1,0 см (норма 0,6—0,9 см), масса миокарда ЛЖ (по ASE) 226.4 г (норма до 162). Индекс массы миокарда ЛЖ (по ASE) 119,2 г/м2 (норма до 95 г/м2). Аортальный клапан: створки уплотнены. Амплитуда раскрытия нормальная — 1,9 см (норма ≥1,5 см). Митральный клапан: створки не уплотнены противофаза есть. Правое предсердие не расширено — площадь 17,5 cм2 (норма <18 см2); правый желудочек (ПЖ) расширен — переднезадний размер 3,0 см (норма до 2,9 см). ЛА расширена, СЛА 3,6—3,7 см (норма <2,7 см); нижняя полая вена не расширена — 1,7 см, коллабирует >50%. Имеются признаки ЛГ — систолическое давление в ЛА 45 мм рт.ст. (норма до 30 мм рт.ст.); максимальный систолический градиент трикуспидального клапана 40 мм рт.ст. Признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ отсутствуют. Допплерэхокардиография: выявлены патологические потоки в полостях сердца. Признаки недостаточности митрального клапана II степени и трикуспидального клапана I степени. Заключение по ЭхоКГ: врожденный порок сердца (ВПС), ОАП. На уровне бифуркации ЛА со стороны левой ветви визуализируется протяженный поток, направленный в сторону клапана Л.А. Легочный ствол расширен. Приблизительный диаметр потока 0,5—0,6 см, протяженность 1,2—1,3 см. Левые отделы сердца слегка расширены. Правые отделы сердца на верхней границе нормы. ЛГ I степени. Уплотнение стенок аорты. Зон нарушенной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Общая сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. Митральная регургитация легкой степени. Показана консультация кардиохирурга. Фонокардиография (ФКГ) с непосредственно видимой записью (рис. 3): Q—I тон 0,08 с. I тон над верхушкой сниженной амплитуды, I тон равен II тону. В третьем и втором межреберьях слева в конце I тона регистрируется систолический тон изгнания; II тон во втором и третьем межреберьях слева увеличенной амплитуды, компоненты его трудно дифференцируются. В третьем и втором межреберьях слева регистрируется систолический шум, занимающий всю систолу. Заключение: признаки гипертензии в малом круге кровообращения. При сопоставлении с данными ЭхоКГ данные ФКГ могут быть обусловлены ОАП с ЛГ. Рис. 3. Фонокардиограмма больной А. Положение датчика над верхушкой сердца (а) и во втором межреберье слева (б). Функция внешнего дыхания (спирометрия с компьютерной обработкой данных): жизненная емкость легких и показатели проходимости дыхательных путей в пределах возрастной нормы. Дуплексное сканирование периферических артерий: при исследовании брахиоцефального ствола, обеих общих, внутренних, наружных сонных артерий, обеих позвоночных и подключичных, почечных и бедренных артерий выявлены атеросклеротические бляшки, суживающие просвет сосудов до 20—25%, максимально до 35% в устье правой подключичной артерии. Коронарография (КГ): тип кровоснабжения: правый ствол левой коронарной артерии (КА) не изменен. Передняя нисходящая артерия и ее ветви не изменены. Огибающая артерия (ОА): в устье имеет эксцентрический стеноз до 50%. Первая артерия тупого края (АТК), крупная ветвь, не изменена. Правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви не изменены. Заключение: атеросклеротическое поражение коронарных артерий без гемодинамически значимых стенозов. На рис. 4 представлена ангиограмма ОА с признаками гемодинамически незначимых атеросклеротических бляшек. В других артериях гемодинамически значимых изменений также не выявлено. Рис. 4. Коронарограмма больной А. Правая косая каудальная проекция. Гемодинамически незначимый (пограничный) стеноз устья ОА. Для уточнения причин диастолического потока в СЛА и подтверждения предположения об ОАП больной выполнили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием (рис. 5, а, б) и 3-D реконструкцией (см. рис. 5, в). Определяется ОАП диаметром 0,4 см, протяженностью 0,4—0,5 см, расположенный в типичном месте. СЛА расширен до 4,2 см, правая ЛА 2,4 см, левая 2,5 см. Восходящая аорта 3,7 см, нисходящая аорта 2,7 см. Правые отделы сердца не расширены, гипертрофии миокарда ПЖ не выявлено. Дефектов наполнения ветвей ЛА до уровня субсегментарных не выявлено. Кальциноз кольца аортального и митрального клапанов. Правый тип кровоснабжения миокарда. Ствол ЛКА нормального диаметра, имеет ровные контуры. В проксимальном и среднем сегментах передней нисходящей артерии определяется протяженная мягкая бляшка, стеноз около 30%, на уровне отхождения 2-й диагональной артерии и 3-й диагональной артерии видны кальцинированные бляшки, стеноз около 40%. В устье и проксимальном сегментах ОА кальцинированные бляшки, стеноз до 30%. Правая К.А. имеет неровные контуры, на фоне артефактов от сердечных сокращений в среднем сегменте определяется кальцинированная бляшка, стеноз до 40—50%. Дефектов контрастирования миокарда не выявлено. Заключение: ОАП. Умеренное расширение восходящей аорты. Расширение Л.А. Кальциноз митрального и аортального клапанов. Атеросклероз К.А. Гемодинамически значимых стенотических изменений не выявлено. Рис. 5. ОАП. МСКТ с внутривенным контрастированием сердца больной А. Рис. 5. ОАП. МСКТ с внутривенным контрастированием сердца больной А. в — 3-D-реконструкция: небольшого размера образование, расположенное по нижнему краю аорты и выше СЛА, соединяющее оба сосуда, расширенный СЛА, атеросклеротические изменения стенки аорты. На госпитализацию больная направлена с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III функционального класса, гипертоническая болезнь II стадии, МА, постоянная форма, недостаточность кровообращения IIA, СД, инсулиннезависимый, компенсация. Больная предъявляла жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, на подъемы АД, сопровождающиеся головными болями, болями в левой половине грудной клетки, сердцебиение. Причина одышки клиницистам была непонятна, так как картина выраженной недостаточности кровообращения в большом круге кровообращения отсутствовала, как и признаки хронической обструктивной болезни легких: в легких имелось незначительное количество мелкопузырчатых хрипов справа в нижних отделах. Учитывая возраст больной, наличие множественных факторов риска развития ИБС (артериальная гипертония — АГ, гиперлипидемия, СД, избыточная масса тела), несмотря на отсутствие типичного болевого синдрома достоверно исключить ИБС в качестве основной причины жалоб не представлялось возможным. При ЭхоКГ нарушений сократительной функции миокарда не выявлено, однако высказано подозрение на наличие функционирующего артериального протока (визуализация расширенного СЛА, признаки ЛГ, систолический поток в СЛА слева направо по данным дуплексного сканирования). Учитывая возраст больной, возможность стертой клинической картины ИБС, возможное применение эндоваскулярного метода лечения для устранения симптоматики, обусловленной ВПС, затруднения в проведении неинвазивной диагностики коронарной недостаточности вследствие нарушения ритма, вероятность обнаружения других сопутствующих вариантов развития сосудов, с целью верификации диагноза выполнили КГ и компьютерную томографию сердца. При К.Г. обнаружен лишь незначительный атеросклероз — нестенозирующая бляшка в устье ОА, несмотря на наличие нескольких факторов риска. При исследовании периферических сосудов выявлен гемодинамически незначимый атеросклероз брахиоцефальных и бедренных артерий. При МСКТ подтвердилось наличие ОАП в типичном месте с диаметром протока около 3 мм, атеросклеротические изменения стенок аорты без гемодинамически значимых изменений в К.А. Ввиду клинически стабильного состояния, незначительной выраженности ЛГ принято решение о проведении диуретической терапии с целью разгрузки малого круга кровообращения с дальнейшей повторной оценкой клинической картины, состояния ЛГ с последующей оценкой состояния и консультацией кардиохирурга для решения вопроса о возможности и сроках применения эндоваскулярных методов лечения ВПС. Снижение качества жизни у взрослых больных с ЛГ, обусловленной ВПС, указывает на неблагоприятный прогноз [2]. Обсуждение Диагностика ОАП не представляет собой что-либо уникальное, однако заслуживают внимания длительное скрытое течение патологии у больной и первичная ее диагностика после 75 лет, что является редкостью. ОАП относится к категории наиболее часто встречающихся ВПС, он диагностируется примерно у 0,8% родившихся, что соответствует примерно 1 случаю на 500—2000 родов в больничных условиях [3, 4]. Данный ВПС чаще встречается у девочек. Иногда наблюдаются семейная форма. Наблюдаются случаи возникновения порока после перенесенной беременной матерью краснухи. Физиологическое предназначение артериального протока состоит в обеспечении кровоснабжения плода. После рождения ребенка изменяется гемодинамика и происходит закрытие ОАП, обычно на протяжении от первых 2 нед жизни — до 2 мес. Однако у некоторых пациенток в силу разных причин облитерации ОАП не происходит и естественный шунт продолжает функционировать. Малый диаметр протока способствует более благоприятному течению порока. Поскольку давление в аорте после рождения становится выше давления в ЛА, имеется активный поток крови по ОАП. Так как оксигенированная кровь поступает в основном в большой круг кровообращения, порок относят к «бледному» типу. В зависимости от степени выраженности сброса через определенное время развиваются признаки перегрузки миокарда правых и левых отделов сердца, изменения в сосудах легких. Постепенно возникают гипертрофия ПЖ и ЛЖ, ЛГ, могут появиться аневризмы стенок ОАП, присоединяются сопутствующие пороку заболевания, например эндокардит. В большинстве случаев порок распознается в раннем возрасте и устраняется с помощью хирургического или эндоваскулярного вмешательства. До середины прошлого века, когда стало возможным хирургическое лечение ОАП, до взрослого возраста доживали только около 20% детей с таким пороком [4]. Взрослых с данным неоперированным пороком сердца предложено называть «выросшие больные с ВПС». В настоящее время большинство детей в экономически развитых странах проходит ультразвуковую диагностику и выявленные больные ОАП подвергаются хирургическому вмешательству; это ведет к уменьшению числа случаев поздней диагностики заболевания во взрослом возрасте. Больные с ОАП относятся к группе риска развития Л.Г. По данным голландского регистра CONCOR, среди взрослых, имеющих ОАП, ЛГ отмечена у 3% [5]. Возраст и избыточная масса тела у взрослых с ВПС ОАП являются факторами, способствующими повышению систолического давления в Л.А. По данным врачей, наблюдавших взрослых больных ОАП, симптоматика порока в дохирургическую эру лишь в редких случаях впервые начинает проявляться после 60 лет [6]. Автор не встретил ни одного больного старше 75 (из числа 32 старше 50 лет) в статистике, обобщившей результаты 804 наблюдений ОАП в хирургической клинике в г. Эдинбург за 1940—1979 гг. В отсутствие выраженного сброса крови слева направо и других аномалий прогноз заболевания при естественном течении относительно удовлетворителен. Многие неоперированные больные доживают до возраста 30—50 лет и более. Причинами смерти неоперированного больного ОАП могут быть сердечная недостаточность как исход гипертрофированности миокарда ЛЖ, появление и усугубление ЛГ, бактериальный эндокардит, легочная инфекция, реже развитие аневризмы стенки протока и ее разрыв. На прогноз жизни могут влиять также изредка наблюдаемые комбинации ОАП с другими ВПС — например, с дефектом межжелудочковой или межпредсердной перегородки, с коарктацией аорты. Операцию ликвидации шунта по ОАП необходимо провести до развития стадии стойких изменений в сосудах легких, закрепляющих признаки ЛГ. При аускультации сердца у больных ОАП обычно выслушивается характерный именно для этого порока систолодиастолический шум. Клиническая симптоматика и жалобы ОАП у взрослых определяются прежде всего проявлениями ЛГ, возникшими осложнениями; могут встречаться симптомы, обусловленные сопутствующим наличием других вариантов развития, нередко влияющих на симптоматику, течение и прогноз заболевания. Чаще всего ОАП сочетается с дефектами перегородок. Иногда среди взрослых больных с ОАП встречаются пациенты без клинических симптомов заболевания. Такой вариант называют бессимптомным, или немым, ОАП. На протяжении многих лет к этой категории можно было относить и наблюдаемую нами больную. Возникновение жалоб и признаков, свидетельствующих о ЛГ, указывает на ухудшение прогноза у больного ОАП. Ультразвуковому методу принадлежит главная роль в диагностике этого ВПС не только у детей, но и у взрослых, хотя в настоящее время в большинстве случаев у последних порок диагностируется в детстве. Подозрение на ОАП у взрослого пациента может возникнуть при обнаружении расширения СЛА в отсутствии тромбоэмболии, первичной Л.Г. Ориентир для обнаружения ОАП, применяемый при УЗИ у детей, — место отхождения левой подключичной артерии от дуги аорты у взрослого пациента не работает из-за трудностей визуализации. Цветовое допплеровское сканирование помогает выявить систолический сброс в СЛА и предположить ОАП. Переток крови при допплеровском режиме виден как восходящий систолодиастолический поток. При развитии ЛГ диастолический поток ослабевает. Следует отметить, что ЭхоКГ проводилась представленной больной и ранее, но ВПС не предполагался. Это подчеркивает важность применения допплеровского метода при УЗИ. При инструментальном обследовании лиц с ОАП выявляют признаки гипертрофии камер сердца, возможные признаки Л.Г. Аускультативно порок обычно проявляется систолодиастолическим шумом. У нашей больной аускультативная симптоматика ОАП практически отсутствовала. Выслушивался слабовыраженный систолический шум, который на фоне фибрилляции предсердий не имел диагностического значения. ФКГ позволила документировать его, хотя выраженность шума была минимальной, диастолическая составляющая исчезла. В молодом возрасте больной была информирована о шуме в сердце, однако в итоге по данным аускультации ВПС не был предположен; вероятно, шум расценили как функциональный. В настоящее время на фоне присоединившейся ЛГ выраженность шума уменьшилась. Особенностью данного наблюдения является длительное малосимптомное течение ВПС, который до недавнего времени можно было трактовать как немой ОАП. Со временем развитие симптоматики у больной стало отражать развитие типичной для ОАП клинической картины — постепенное развитие ведущей жалобы — одышки как отражение нарастающей Л.Г. На эти жалобы наложились симптомы сочетанных заболеваний, характерных для данного возраста, — АГ, МА, СД; их проявления маскировали длительно существующую патологию. Отсутствие тяжелого коронарного и системного атеросклероза (имеются гемодинамически незначимые изменения в КА и периферических сосудах), компенсированный характер СД, незначительная выраженность ЛГ, хороший эффект терапии, направленной на разгрузку малого круга кровообращения, позволяют надеяться на успешность консервативного лечения ВПС. У больной имеются признаки ЛГ, что свидетельствует об истощении механизмов компенсации нарушенной гемодинамики. Решающим фактором в подтверждении диагноза ОАП явилась МСКТ, позволившая определить реальные размеры соустья между аортой и СЛА, что объяснило наличие патологических потоков в СЛА, выявленное при допплеровском исследовании сердца. В настоящее время жалобы больной могут быть обусловлены конкуренцией двух процессов — умеренно выраженной ЛГ, вызванной ВПС, и атеросклерозом КА с пограничными стенозами (ОА) сосудов. По результатам обследования предстоит консультация кардиохирурга для определения показаний и уточнения времени вмешательства с имплантацией в просвет ОАП спирали для создания искусственной окклюзии артерии с целью прекращения сброса крови в СЛА. В отношении состояния ОА избрана наблюдательная тактика. Больная нуждается в профилактике атеросклероза (устранение неблагоприятного влияния АГ, гиперлипидемии, СД) и инфекционного эндокардита. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A B Sumarokov

S S Bedimogova

E A Nekrutman

O N Epifanova

T N Veselova

R V Atanesyan

E V Blinova

T A Sakhnova

I Z Korobkova

L V Fateeva

T V Martynyuk

References

Supplementary files