The Russian consensus on the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis

Full Text

ЗФТ — заместительная ферментная терапия ИПН — ингибиторы протонного насоса МРТ — магнитно-резонансная томография МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография ПЖ — поджелудочная железа СД — сахарный диабет ТИА — диагностическая тонкоигольная аспирация ТИАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия Т-УЗИ — трансабдоминальное ультразвуковое исследование ХП — хронический панкреатит ЭндоУЗИ — эндоскопическое ультразвуковое исследование ЭРХП — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭНПЖ — экзокринная недостаточность ПЖ Хронический панкреатит (ХП) — нозология, лежащая в области интересов гастроэнтерологов, хирургов, педиатров и врачей ряда других специальностей. Опубликованы многочисленные руководства и рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания. При этом клинические рекомендации, выпущенные национальными обществами по изучению заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), отражают разные аспекты этой междисциплинарной проблемы и не всегда согласуются между собой. Международный согласительный документ готовится группой экспертов, но еще не опубликован, что свидетельствует о сложности формирования единых подходов к определению этого заболевания, унифицированному описанию его клинических проявлений и возможных осложнений, критериев диагностики и выбора тактики лечения. С учетом изложенного общественная организация «Профессиональное медицинское сообщество «Панкреатологический клуб» (www.pancreaticclub.ru) выступила с инициативой создания согласительного документа (консенсуса), целью которого явились выяснение и консолидация мнений отечественных специалистов (гастроэнтерологов, хирургов, педиатров) по наиболее актуальным вопросам диагностики и лечения ХП. Для реализации этой задачи из 16 городов России были приглашены 47 экспертов (гастроэнтерологи, хирурги, педиатры), представляющих 29 учреждений. Cписок вопросов для обсуждения был сформирован на основе вопросов Европейского панкреатологического клуба (European Pancreatic Club, генеральный секретарь проф. Péter Hegyi) и венгерской группы по изучению ПЖ (Hungarian Pancreatic Study Group). Эксперты подготовили литературные справки по порученным им вопросам. Они изучили соответствующие положения зарубежных согласительных документов, оценили доказательную базу, на основании которой сформулированы эти положения, проанализировали доказательную базу, появившуюся после публикации таких документов, представили позицию по данному вопросу в России (традиции, опыт, данные исследований). Полученные литературные справки были собраны в единый документ, который был вновь разослан всем экспертам Консенсуса для обоснования их позиции при итоговом электронном онлайн-голосовании. Голосование прошло по Дельфийской системе с использованием 6-балльной шкалы Лайкерта: 1 означало «полностью согласен» (А+), 2 — «согласен с небольшими замечаниями» (А), 3 — «согласен со значительными замечаниями» (А–), 4 — «не согласен, но при этом со значительными замечаниями» (D–), 5 — «не согласен, но при этом с небольшими замечаниями» (D), 6 — «категорически не согласен» (D+). Соглашение считалось достигнутым при согласии с положением (A+ А, A–) более ⅔ экспертов, т. е. 67% и более [1]. Итоги работы и результаты голосования были представлены на Консенсус-конференции по диагностике и лечению ХП, организованной «Панкреатологическим клубом» в рамках 42-й сессии ЦНИИГ (2 марта 2016 г., Москва). Структуру Российского консенсуса по диагностике и лечению ХП составили 103 положения, сгруппированных в 12 глав. Полный текст Консенсуса с литературными справками представляет собой объемный документ, который планируется выпустить отдельным изданием. Цель настоящей статьи — представление всех положений документа с итогами голосования. Глава 1. Определение ХП — группа хронических заболеваний ПЖ различной этиологии, воспалительной природы, характеризующихся болью в животе, развитием необратимых структурных изменений паренхимы и протоков, замещением их соединительной (фиброзной) тканью и развитием вследствие этого экзокринной (внешнесекреторной) и эндокринной недостаточности ПЖ [2]. Уровень достигнутого соглашения: A+72,5%; A 27,5%; A– 0; D– 0; D 0; D+ 0. Глава 2. Этиология 1. Алкоголь можно рассматривать как подтвержденную причину развития ХП. Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 17,5%; A– 0; D– 0; D 0; D+ 0 Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации А. Алкоголь признан доказанной причиной развития Х.П. Вместе с тем принципиальную роль могут играть иные факторы — пол, наследственные и другие, поэтому диагноз «алкогольный панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем [3]. 2. Курение ускоряет прогрессирование ХП, курящим пациентам следует настоятельно рекомендовать участвовать в программе отказа от курения. Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 15%; A– 0; D– 0; D 0; D+ 2,5% Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации A. Табакокурение рассматривается как самостоятельный этиологический фактор ХП, ускоряющий прогрессирование и увеличивающий смертность от ХП [4]. 3. Мутация в гене SPINK1 (панкреатический секреторный ингибитор трипсина) предрасполагает к развитию идиопатического (спорадического) ХП. Уровень достигнутого соглашения: A+ 72,5%; A 22,5%; A– 2%; D– 0; D 0; D+ 0. Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации A SPINK1 (фактор Казаля) обеспечивает защиту от преждевременной активации трипсиногена путем ингибирования до 20% активности трипсина в П.Ж. Мутация в гене SPINK1 повышает риск развития идиопатического (спорадического) Х.П. Данная мутация не обладает 100% пенетрантностью. 4. Мутация в гене CFTR представляет собой фактор риска возникновения идиопатического ХП. Уровень достигнутого соглашения: A+ 65%; A 30; A– 5%; D– 0; D 0; D+ 0. Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации С [5] 5. Больным Х.П., имеющим членов семьи первой или второй степени родства с этим заболеванием, следует предлагать молекулярно-генетическое обследование для выявления мутации в гене PRSS1, с которой связано развитие наследственного панкреатита. Это особо актуально, если первичная манифестация заболевания в семье происходит в возрасте до 25 лет. Уровень достигнутого соглашения: A+ 70%; A 20%; A– 4%; D– 0; D 0; D+ 0. Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B [6]. Глава 3. Диагностика экзокринной недостаточности ПЖ (ЭНПЖ) 1. В клинической практике для выявления ЭНПЖ следует использовать определение панкреатическойэластазы в кале (со специ-фическими антителами), потому что этот тест наиболее доступен. Уровень достигнутого соглашения: A+ 50%; A 35%; A– 15%; D– 0; D 0; D+ 0. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. 2. После постановки диагноза ХП следует провести исследование экзокринной функции ПЖ. Уровень достигнутого соглашения: A+ 75%; A 12,5%; A– 12,5%; D– 0; D 0; D+ 0. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D [7]. 3. Прогрессирование или появление новых симптомов, которые могут быть связаны с ЭНПЖ, является основанием для повторного исследования ее экзокринной функции, если предыдущие данные не отличались от нормы. Уровень достигнутого соглашения: A+ 75%; A 20%; A– 5%; D– 0; D 0; D+ 0. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. 4. У больных сахарным диабетом (СД) повышен риск развития ЭНПЖ, поэтому при наличии клинических признаков следует провести функциональные тесты. Уровень достигнутого соглашения: A+ 75%; A 17,5%; A– 4%; D– 0; D 0; D+ 2,5%. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации D. Глава 4. Диагностическая визуализация Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (Т-УЗИ) ПЖ является скрининговым методом лучевой диагностики ХП. Магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) и магнитно-резонанснаяхолангиопанкреатография (МРХПГ) являются дополнительными методами исследования при неясных изменениях в ПЖ, выявленных по данным трансабдоминального УЗИ. МРХПГ позволяет получить более подробную информацию о протоковой системе ПЖ, если это необходимо. Тонкоигольная биопсия под контролем ЭндоУЗИ обеспечивает цитологическое и/или гистологическое исследование очагов поражения. Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 27,5%; A– 10%; D– 2,5%; D 0; D+ 0. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации В. 2. Эластография не может быть рекомендована для диагностики ХП, однако этот метод полезен для дифференциальной диагностики очаговых поражений. Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 32,5%; A– 2,5%; D– 2,5%; D 2,5%; D+ 0. Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации С. 3. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) может быть рекомендована для дифференциальной диагностики аутоиммунного панкреатита и других заболеваний ПЖ. Уровень достигнутого соглашения: A+ 45%; A 32,5%; A– 12,5%; D– 2,5%; D 5%; D+ 2,5%. Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации С. 4. В случае, если доступны ЭндоУЗИ и МРТ/МРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) не может быть рекомендована как первоочередной метод исследования. В отдельных случаях (например, сомнительные результаты данных, полученных при ЭндоУЗИ и МРТ/МРХПГ) может потребоваться ЭРХПГ. ЭРХПГ может быть использована в качестве диагностического метода, если подозревается аутоиммунный панкреатит. Уровень достигнутого соглашения: A+ 40%; A 35%; A– 22,5%; D– 2,5%; D 0; D+ 0. Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации С. Глава 5. Лечение в острых периодах 1. Быстрое и адекватное восполнение жидкости улучшает прогноз у пациентов, и должно быть начато в максимально ранние сроки. Уровень достигнутого соглашения: A+ 50%; A 35%; A– 7,5%; D– 7,5%; D 0; D+ 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации А. 2. При тяжелых формах панкреатита может быть рекомендована антисекреторная терапия для профилактики стрессовых язв. Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 25%; A– 10%; D– 2,5%; D 0; D+ 0. Уровень доказательности 3а. Степень рекомендации С. 3. Адекватное купирование боли имеет большое значение при лечении больных ХП. Уровень достигнутого соглашения: A+ 90%; A 7,5%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D+ 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации A. 4. Требования интенсивной терапии основаны на стандартных принципах, которые применяются в лечении при сепсисе, системном воспалительном ответе и полиорганной недостаточности. Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 30%; A– 2,5%; D– 7,5%; D 0; D+ 0. Уровень доказательности 2a. Степень рекомендации A. 5. При появлении клинических симптомов пациенту следует соблюдать голод. Уровень достигнутого соглашения: A+ 15%; A 40%; A– 17,5%; D– 17,5%; D 10; D– 0. Уровень доказательности 3. Степень рекомендации D. 6. Пероральное питание следует начинать как можно раньше. Уровень достигнутого соглашения: A+ 40%; A 52,5%; A– 4%; D– 0; D 0; D– 2,5%. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. 7. Энтеральное питание следует осуществлять через назогастральный или назоеюнальный зонд при тяжелых формах панкреатита. Уровень достигнутого соглашения: A+ 45%; A 35%; A– 17,5%; D– 2,5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. 8. При обострении ХП нельзя назначать антибиотики с профилактической целью. Уровень достигнутого соглашения: A+ 35%; A 35%; A– 10; D– 12,5%; D 5%; D– 2,5%. Уровень доказательности 1a. Степень рекомендации A. Глава 6. Показания к интервенционному или хирургическому лечению. 1. В случаях непроходимости выходного отдела желудка или стеноза двенадцатиперстной кишки вследствие ХП следует проводить хирургическое или интервенционное лечение. Уровень достигнутого соглашения: A+ 65%; A 25%; A– 7,5%; D– 2,5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 3а. Степень рекомендации С. 2. Эндоскопическое или хирургическое лечение при симптоматических псевдокистах ПЖ показано вне зависимости от их размера. Уровень достигнутого соглашения: A+ 32,5%; A 35%; A– 10%; D– 7,5%; D 10; D– 5%. Уровень доказательности 1с. Степень рекомендации А. 3. При наличии воспалительной «опухоли» головки ПЖ целесообразно эндоскопическое стентирование желчных протоков для разрешения желчной обструкции. Уровень достигнутого соглашения: A+ 45%; A 27,5%; A– 22,5%; D– 0; D 5%; D– 0. Уровень доказательности 1с. Степень рекомендации А. 4. Хирургическое вмешательство в объеме резекции ПЖ необходимо, если после временного эндоскопического вмешательства остаются симптомы холестаза. Уровень достигнутого соглашения: A+ 45%; A 42,5%; A– 10%; D– 0; D 2,5%; D– 0. Уровень доказательности 3a. Уровень доказательности С. Глава 7. Тактика эндоскопического и интервенционного лечения больных ХП 7.1. Лечение больных ХП с псевдокистами 1. Бессимптомные псевдокисты ПЖ, достигшие диаметра 5 см и не разрешившиеся в течение 6 нед, обусловливают необходимость в лечении. Уровень достигнутого соглашения: A+ 47,5%; A 37,5%; A– 7,5%; D– 7,5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации С. 2. При дренировании псевдокист ПЖ следует рассматривать чрескожный, трансгастральный, трансдуоденальный или транспапиллярный методы. Уровень достигнутого соглашения: A+ 75%; A 17,5%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации В. 3. Трансмуральное дренирование псевдокист ПЖ целесообразно проводить под контролем ЭндоУЗИ. Уровень достигнутого соглашения: A+ 87,5%; A 10%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. 4. Диагностическая тонкоигольная аспирация (ТИА) или ТИАБ целесообразны при подозрении на инфицирование кисты или опухолевую трансформацию. Уровень достигнутого соглашения: A+ 52,5%; A 37,5%; A– 0; D– 7,5%; D 0; D– 2,5%. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. 5. При подозрении на малигнизацию кисты ПЖ необходимо хирургическое вмешательство. Уровень достигнутого соглашения: A+ 95%; A 2,5%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D. 6. Перед эндоскопическим и хирургическим дренированием кисты необходимо получить данные о состоянии панкреатических протоков. Уровень достигнутого соглашения: A+ 87,5%; A 12,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 1c. Степень рекомендации A. 7. Лечить больного с псевдокистой ПЖ следует как с осложнением основного заболевания (ХП), особенно в случаях поражения протока, при наличии камней, сформировавшейся фистулы и др. Уровень достигнутого соглашения: A+ 85%; A 15%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации С. 8. При разрыве псевдоаневризмы ПЖ ангиоэмболизация является методом выбора. Уровень достигнутого соглашения: A+ 42,5%; A 42,5%; A– 7,5%; D– 5%; D 2,5%; D– 0. Уровень доказательности 3a. Степень рекомендации С. 7.2. Лечение больных ХП с повреждениями панкреатического протока и конкрементами. 1. Стентирование протока ПЖ является эффективным методом в случае вирсунголитиаза и стриктур протока, в том числе близко от большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Уровень достигнутого соглашения: A+ 32,5%; A 20%; A– 30%; D– 5%; D 5%; D– 7,5% Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации С 2. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению целесообразна установка металлического стента в проток ПЖ (вирсунгов) для облегчения боли. Уровень достигнутого соглашения: A+ 36,8%; A 34,2%; A– 21,1%; D– 2,6%; D 5,3%; D– 0. Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D 3. Дистанционная ультразвуковая вирсунголитотрипсия целесообразна в случае, если камни протока ПЖ вызывают его обструкцию, рецидивы панкреатита, поддерживают наличие псевдокисты, фистулы и других осложнений. Уровень достигнутого соглашения: A+ 12,5%; A 17,5%; A– 30%; D– 22,5%; D 10; D– 7,5% Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B 7.3. Эндопическое лечение при обструкции желчного протока у пациентов с ХП. 1. При обструкции дистальной части желчного протока с клиническими проявлениями холангита следует эндоскопически дренировать проток. Уровень достигнутого соглашения: A+ 65%; A 22,5%; A– 7,5%; D– 5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D. 2. В случае обструкции желчного протока с развитием явлений холестаза или механической желтухи следует выполнять хирургическое вмешательство или эндоскопическое стентирование желчного протока. Уровень достигнутого соглашения: A+ 80%; A 15%; A– 2,5%; D– 2,5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D. 3. При дистальной обструкции общего желчного протока при ХП целесообразно эндоскопическое лечение, включая использование металлических и сменяемых пластиковых стентов, но длительность его не должна превышать 12 мес, а замена стента должна происходить каждые 3 мес. Уровень достигнутого соглашения: A+ 35%; A, 35%; A– 20%; D– 7,5%; D 0; D– 2,5%. Уровень доказательности 1c. Степень рекомендации A. 4. В случае неудачной попытки разрешения эндоскопическим путем обструкции желчного протока при ХП следует изменить тактику лечения на хирургическую. Уровень достигнутого соглашения: A+ 87,5%; A 12,5%; A– 0; D– 7,5%; D 0; D– 2,5%. Уровень доказательности 1c. Степень рекомендации A. Глава 8. Тактика при болевом синдроме 1. Шкалы оценки боли (Bloechle и соавт., 1995 или визуальная аналоговая шкала — ВАШ) должны быть использованы как инструмент количественной ее оценки у пациентов с ХП. Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 27,5%; A– 7,5%; D– 5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации B. 2. При выборе тактики лечения больных ХП с болевым синдромом нужно соблюдать трехступенчатую схему купирования боли (ВОЗ). Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 25%; A– 10%; D– 2,5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. Трехступенчатая схема купирования боли (ВОЗ) при умеренной ее выраженности рекомендует использование парацетамола и препаратов из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, включая метамизол. Второй шаг — назначение сначала центральных анальгетиков (пентазоцин), затем — легких опиоидов (трамадол). При их неэффективности третья ступень лечения — мощные наркотические анальгетики (морфин, бупренорфин). Допускается добавление на каждом из этапов адъювантных средств (габапентоиды, антиоксиданты, ферменты и др.), позволяющих усилить действие и/или уменьшить дозу ненаркотических и наркотических анальгетиков. Однако крупные исследования последовательного использования пошаговой схемы купирования боли при ХП отсутствуют. 3. Решение о продолжительности медикаментозного лечения боли у пациентов с ХП может быть принято на основе каждого отдельного случая. Если метод не дает желаемых результатов, следует регулярно переоценивать тактику лечение с целью добавления эндоскопического или хирургического вмешательства в случае необходимости. Уровень достигнутого соглашения: A+ 90%; A 10%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. 4. Отмена обезболивающих препаратов должна происходить с соблюдением трехступенчатой схемы купирования боли, рекомендуемой ВОЗ. Уровень достигнутого соглашения: A+ 42,5%; A 25%; A– 12,5%; D– 10; D 7,5%; D– 2,5%. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. 5. Шкалы оценки боли (Bloechle и соавт., 1995 или ВАШ) должны быть использованы для оценки эффективности лечения пациентов с ХП при болевом синдроме. Уровень достигнутого соглашения: A+ 57,5%; A 27,5%; A– 12,5%; D– 0; D 2,5%; D– 0. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации B [6]. 6. Октреотид не должен быть использован с целью облегчения боли, связанной с ХП. Уровень достигнутого соглашения: A+ 42,5%; A 37,5%; A– 10; D– 5%; D 0; D– 5%. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации, А [7]. 7. Панкреатические ферменты не должны использоваться с целью облегчения боли, связанной с ХП. Уровень достигнутого соглашения: A+ 30%; A 42,5%; A– 2,5%; D– 12,5%; D 7,5%; D– 5%. Уровень доказательности 1a. Степень рекомендации, А [6]. 8. Электроакупунктура и чрескожная электронейростимуляция не должны использоваться с целью облегчения боли, связанной с ХП. Уровень достигнутого соглашения: A+ 52,5%; A 32,5%; A– 7,5%; D– 0; D 7,5%; D– 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. 9. Монтелукаст не должен быть использован с целью облегчения боли, связанной с ХП. Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 10%; A– 5%; D– 0; D, 0; D+ 2,5%. Уровень доказательности 2 В. Степень рекомендации B [6]. 10. Лучевая терапия не может быть рекомендована для облегчения боли, связанной с ХП. Уровень достигнутого соглашения: A+ 77,5%; A 15%; A– 5%; D– 2,5%; D 0; D+ 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B [8]. 11. Нейролизис солнечного сплетения или торакоскопическая спланхниэктомия может быть рассмотрена как метод лечения при боли, связанной с ХП. Уровень достигнутого соглашения: A+ 27,5%; A 40%; A– 22,5%; D– 2,5%; D 7,5%; D– 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B [6, 9]. 12. Спазмолитики могут использоваться для купирования болевого синдрома. Уровень достигнутого соглашения: A+ 37,5%; A, 37,5%; A– 25%; D– 0; D 0; D+ 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. Спазмолитики не упоминаются в качестве рекомендованных препаратов для купирования болевого синдрома при ХП в международных рекомендациях. Тем не менее у некоторых пациентов, имеющих билиарный сладж или микролитиаз, для улучшения пассажа желчи в желчных протоках, что может быть причиной панкреатического болевого синдрома, назначение спазмолитиков возможно, как и в связи с потенциальным действием на моторику кишечника в условиях традиционно плохо контролируемой в Российской Федерации мальдигестии [10]. 13. Ингибиторы протонного насоса (ИПН) могут использоваться для купирования болевого синдрома. Уровень достигнутого соглашения: A+ 27,5%; A 37,5%; A– 25%; D– 7,5%; D 2,5%; D– 0. Уровень доказательности 3. Степень рекомендации D. В международных рекомендациях нет указаний на самостоятельную роль ИПН для купирования болевого синдрома при Х.П. Обсуждается их назначение в комбинации с панкреатином, при недостаточной его эффективности вследствие низких значений рН в двенадцатиперстной кишке с целью устранения вторичной недостаточности ПЖ. Глава 9. Заместительная ферментная терапия (ЗФТ) и питание больных при ХП 9.1. ЗФТ при ХП 1. Панкреатин следует назначать пациентам с выраженной стеатореей или тем, у кого она предполагается (при наличии в кале жира >15 г/сут, патологических изменениях функциональных тестов в комбинации с клинической картиной мальабсорбции) [11]. Уровень достигнутого соглашения: A+ 92,5%; A 7,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А. 2. Панкреатин нужно назначать при экскреции фекального жира (7—15 г/сут) в случае, если есть признаки мальассимиляции (например, снижение массы тела), или при наличии признаков нарушения переваривания и мальабсорбции. Уровень достигнутого соглашения: A+ 80%; A 7,5%; A– 12,5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А. 3. Эффективность ЗФТ следует оценивать в первую очередь по клиническим показателям (увеличение массы тела, нормализация витаминного статуса, прекращение абдоминальных симптомов). Уровень достигнутого соглашения: A+ 72,5%; A 25%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. 4. При подозрении, что сохранение симптомов связанно с неэффективностью ЗФТ, в процессе лечения необходимо исследовать кал на жиры или провести тесты для оценки функции ПЖ. Уровень достигнутого соглашения: A+ 67,5%; A 20%; A– 7,5%; D– 0; D 5%; D– 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. 5. Панкреатин следует принимать во время еды. Уровень достигнутого соглашения: A+ 87,5%; A 12,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А. 6. У пациентов с сохраненной секрецией желудочного сока должны использоваться ферментные препараты с кислотоустойчивой оболочкой, поскольку панкреатические ферменты разрушаются в кислой среде. Уровень достигнутого соглашения: A+ 77,5%; A 20%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. 7. Для более эффективного смешивания химуса и панкреатина и обеспечения оптимальной эффективности следует выбрать препараты с кислотозащищенными частицами диаметром ≤2 мм. Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 12,5%; A– 5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. 8. Дозировка панкреатина, оцененная по содержанию липазы, должна составлять не менее 25 000—40 000 ед. (Ph. Eur.) на основной прием пищи и приблизительно 10 000—20 000 ед. липазы для промежуточного приема пищи. Уровень достигнутого соглашения: A+ 75%; A 22,5%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. 9. В отсутствие адекватного эффекта ЗФТ следует добавить к панкреатину ИПН. Уровень достигнутого соглашения: A+ 75%; A 17,5%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B. 10. Если добавление ИПН к панкреатину не приводит к желаемому эффекту, нужно искать другие причины сохраняющихся симптомов. Уровень достигнутого соглашения: A+ 85%; A 10%; A– 2,5%; D– 2,5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B. 11. Почти во всех ферементозамещающих препаратах (доступные в Российской Федерации) содержится свиной панкреатин. Эти лекарственные препараты могут принимать пациенты, которые в других случаях отказываются от свиных продуктов (религиозные или этические убеждения). Уровень достигнутого соглашения: A+ 72,5%; A 25%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. 12. При назначении ферментных препаратов внимание должно быть уделено возможным побочным реакциям: абдоминальным симптомом (менее чем у 10% пациентов боль в животе, изменения дефекации, тошнота/рвота) и аллергическим реакциям (менее чем у 1% пациентов). Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 22,5%; A– 7,5%; D– 5%; D 5%; D– 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. 13. По возможности следует избегать больших доз ферментов (>10 000—20 000 ед. липазы на 1 кг массы тела/сут). Уровень достигнутого соглашения: A+ 72,5%; A 20%; A– 2,5%; D– 5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B. 14. У больных СД, недавно начавших принимать панкреатин или увеличивших дозу ферментных препаратов, следует более тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, так как улучшение всасывание углеводов может привести к гипергликемии. Уровень достигнутого соглашения: A+ 50%; A 20%; A– 7,5%; D– 0; D 20; D– 2,5%. Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B. 9.2. Питание пациентов с ХП 1. Недостаточность питания у больных ХП может быть обусловлена не только ЭНПЖ, но и болью или продолжением употребления алкоголя. Уровень достигнутого соглашения: A+ 90%; A 10%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B. Тяжесть мальнутриции при ХП коррелирует [12] с первичным дефицитом нутриентов на фоне злоупотребления алкоголем, выраженностью боли и с ее постпрандиальным усилением, которые ограничивают качественный и количественный рацион. 2. Коррекция режима питания и состава пищи наряду с ЗФТ предотвратят ухудшение состояния больного ХП с клиническими проявлениями ЭНПЖ (потеря массы тела и др.). Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 20%; A– 7,5%; D– 0; D 10; D– 0. Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B. Коррекция рациона у больного ХП с ЭНПЖ допустима за счет обязательного введения в рацион смесей для энтерального питания, преимущественно элементных (содержащих гомогенизированные нутриенты, для усвоения которых практически не требуется участие эндогенных панкреатических ферментов), не требующих единовременного применения полиферментных препаратов. Уровень доказательности: низкий (экстраполяция фактов и мнение эксперта). 3. Нутритивная поддержка должна полностью обеспечить суточную потребность больного в макронутриентах (белки, жиры, углеводы), витаминах, макро- и микроэлементах с учетом суточной энергетической потребности организма. Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 40%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. 4. Принципиально важно, чтобы больные ХП с ЭНПЖ получали обычное сбалансированное питание и адекватную ЗФТ. При этом следует распределить прием пищу на 4—6 частей (соответственно меньшего объема) для лучшего усвоения. Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 15%; A– 2,5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. Пациент, страдающий ХП с ЭНПЖ, способен принимать и усваивать сбалансированный рацион только благодаря адекватным дозам минимикросфер панкреатина[13]. Дробное питание позволяет оптимизировать гастродуоденальный транспорт и абсорбцию (усвоение нутриентов) [14]. 5. В большинстве случаев не следует ограничивать содержание жиров в рационе. Количество потребляемых жиров может быть сокращено только в случае, если наблюдаются клинические симптомы нарушения всасывания жиров в сочетании с нарастающими явлениями ЭНПЖ. Уровень достигнутого соглашения: A+ 60%; A 25%; A– 7,5%; D– 2,5%; D 2,5%; D– 2,5%. Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B. 6. Для переваривания или абсорбции среднецепочечных триглицеридов панкреатическая липаза не требуется. Их прием улучшает всасывание жиров у пациентов с ЭНПЖ, не получающих ЗФТ. Уровень достигнутого соглашения: A+ 27,5%; A 50%; A– 7,5%; D– 5%; D 10; D– 0. Уровень доказательности 3с. Степень рекомендаций В. Среднецепочечные триглицериды в неизмененном виде абсорбируются в тонкой кишке в отсутствие липазы, кoлипазы и солей желчных кислот и попадают в портальный кровоток [15]. Однако до сих пор не получено убедительных доказательств их эффективности у больных ХП с ЭНПЖ [10]. 7. При прогрессировании ЭНПЖ необходимо дополнительное питание (пероральное, энтеральное, парентеральное). Уровень достигнутого соглашения: A+ 65%; A 12,5%; A– 17,5%; D– 2,5%; D 2,5%; D– 0. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. Современные микрокапсулированные препараты панкреатина с кишечно-растворимой оболочкой способны полностью компенсировать экзокринную функцию ПЖ, в том числе после панкреатэктомии. Показания к нутритивной коррекции и выбор метода определяются не столько степенью мальдигестии, сколько статусом питания пациента с ХП [16]. 8. При Х.П. нужно исключить прием алкоголя. Уровень достигнутого соглашения: A+ 100%; A 0; A– 0; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации А. 9. При Х.П. необходимо дополнительно компенсировать дефицит витаминов и микроэлементов. Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 30%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B. 10. Показания к заместительной витаминотерапии у взрослых в первую очередь должны основываться на клинических проявлениях дефицита. Дополнительный мониторинг показателей сыворотки крови требуется только в отдельных случаях. Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 27,5%; A– 7,5%; D– 2,5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации B. Глава 10. Хирургические методы лечения, показания к ним и послеоперационное ведение больных 10.1. Хирургические методы лечения и показания к ним 1. Пациентам с ХП при подозрении на малигнизацию необходимо хирургическое вмешательство. Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 17,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D. 2. После неудачных эндоскопических интервенционных попыток купирования боли и/или при наличии осложнений необходимо предпринять хирургическое вмешательство. Уровень достигнутого соглашения: A+ 80; A 15%; A– 5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. 3. Стандартом хирургического вмешательства при воспалительном псевдотуморозном панкреатите является один из видов резекции головки ПЖ. Уровень достигнутого соглашения: A+ 60; A 27,5%; A– 10%; D– 2,5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации A. 4. В случае некупированного предоперационного холестаза (желтухи) следует интраоперационно дренировать желчные протоки. Уровень достигнутого соглашения: A+ 65%; A 25%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 2,5%. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации A. 10.1.1. Условия, при которых возможны отклонения от рекомендаций 1. Операцию по Kausch—Whipple (вариант резекции, сохраняющий привратник желудка, pylorus) следует выполнять при подозрении на рак головки ПЖ. Уровень достигнутого соглашения: A+ 40%; A 27,5%; A– 20%; D– 5%; D 2,5%; D– 5%. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации В. 2. Операция Фрея или дренирующие операции целесообразны в случаях обструкции главного протока ПЖ (вирсунгова), но в отсутствие воспалительных очагов в головке ПЖ. Уровень достигнутого соглашения: A+ 55%; A 37,5%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D. 3. У пациентов с портальной гипертензией и венозными коллатералями следует использовать варианты дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ с минимальным иссечением железы. Уровень достигнутого соглашения: A+ 42,5%; A 25%; A– 12,5%; D– 7,5%; D 5%; D– 2,5%. Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D. 4. Пациентам с ХП при подозрении на рак следует выполнить операцию, так как не всегда в предоперационном периоде можно с уверенностью исключить малигнизацию. Уровень достигнутого соглашения: A+ 70%; A 25%; A– 5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D. 5. Дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ не должна выполняться при подозрении на рак ПЖ, поскольку это не обеспечивает радикальность операции и может способствовать распространению опухоли. Уровень достигнутого соглашения: A+ 82,5%; A 17,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D. 6. В большинстве случаев фистулы ПЖ вследствие несостоятельности анастомозов излечиваются консервативно или интервенционно. Выбор тактики лечения определяется локализацией и клиническим состоянием пациента. Уровень достигнутого соглашения: A+ 80%; A 20%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации C. 10.2. Послеоперационное ведение больных 1. При повторном эпизоде холестаза у больного ХП требуется интервенционное или хирургическое вмешательство. Уровень достигнутого соглашения: A+ 55%; A 37,5%; A– 5%; D– 2,5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации C. 2. Послеоперационный постоянный болевой синдром должен купироваться согласно трехступенчатой схеме обезболивания (ВОЗ). Уровень достигнутого соглашения: A+ 50%; A 40%; A– 10%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 1c. Степень рекомендации A. 3. Резидуальная панкреатэктомия (удаление дистальной культи ПЖ после панкреатодуоденальной резекции) может быть рекомендована только в исключительных случаях. Уровень достигнутого соглашения: A+ 80%; A 17,5%; A– 0; D– 2,5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D. 4. Ревизионную (повторную) операцию можно провести в случае, если лечение рецидивов консервативным и эндоскопическим методами не приносит результата. Уровень достигнутого соглашения: A+ 57,5%; A 30%; A– 10; D– 0; D 0; D– 2,5%. Уровень доказательности 4. Степень рекомендации D. Глава 11. Мониторинг и контроль ХП 1. Неадекватный контроль гликемии при СД, обусловленном ХП, способствует развитию отдаленных осложнений. Вместе с тем особенностью этого типа СД является высокий риск развития гипогликемических состояний. У таких больных необходим контроль уровня глюкозы. Уровень достигнутого соглашения: A+ 95%; A 5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. 2. В группах высокого риска нужно регулярно проводить скрининговые обследования для выявления рака ПЖ. Уровень достигнутого соглашения: A+ 80%; A 15%; A– 5%; D– 0; D 0; D– 0. Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации B. Высокий риск развития рака ПЖ имеют лица с наследственными синдромами (генетическими мутациями) или члены семьи, в которых по крайней мере двое родственников первой степени родства страдали этим заболеванием: синдром Пейтца—Егерса; семейная атипичная полиорганная меланома — наследуемая по аутосомно-доминантному типу, синдром, вызванный мутацией в гене CDKN2A на хромосомах 9p21 или р16, или в редких случаях в гене CDK4 на 12-й хромосоме; наследственный рак молочной железы и яичников — синдром, связанный с мутацией в генах BRCA2 и BRCA1; синдром Линча — наследуемое по аутосомно-доминантному типу состояние, вызванное дефектами в генах MLH1, MSH2, Msh6 или PMS2 [17]. Глава 12. Диагностика и лечение ХП у детей 1. МРХПГ может считаться методом выбора для визуализации желчного и панкреатического протоков у детей. Уровень достигнутого соглашения: A+ 67,5%; A 22,5%; A– 7,5%; D– 0; D 0; D– 2,5%. Уровень доказательности 3а. Степень рекомендации В. 2. Введение секретина при проведении МРХПГ может повысить эффективность исследования. Уровень достигнутого соглашения: A+ 42,5%; A 37,5%; A– 12,5%; D– 5%; D 2,5%; D– 0. Уровень доказательности 3б. Степень рекомендации С. 3. ЭРХПГ у детей может использоваться главным образом для плановых лечебных вмешательств [18]. Уровень достигнутого соглашения: A+ 57,5%; A 22,5%; A– 12,5%; D– 2,5%; D 2,5%; D– 2,5%. Уровень доказательности 3а. Степень рекомендации В. 4. Питание детей во время острого приступа ХП может быть назначено аналогичным образом, как и питание у взрослых пациентов с Х.П. Питание возобновляют через 1—3 дня от начала приступа, постепенно расширяя меню. При тяжелом приступе через 72 ч рекомендуется начать энтеральное питание через назоеюнальный зонд смесью со среднецепочечными триглицеридами, постепенно увеличивая объем. Уровень достигнутого соглашения: A+ 45%; A 47,5%; A– 5%; D– 0; D 2,5%; D– 0. Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации В. 5. Не рекомендуется назначать детям антибиотики во время обострения ХП, кроме осложненных и деструктивных форм. Уровень достигнутого соглашения: A+ 57,5%; A 32,5%; A– 7,5%; D– 2,5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации В. 6. Если консервативные методы лечения детей с ХП исчерпаны (фармакотерапия, интервенционная терапия), показано хирургическое лечение, особенно при сохранении болевого синдрома. Уровень достигнутого соглашения: A+ 52,5%; A 27,5%; A– 17,5%; D– 0; D 0; D– 2,5% Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации С. 7. Специфической тактики купирования боли при ХП у детей не существует. Лечение может проводиться так же, как у взрослых, по трехступенчатой схеме, однако следует избегать применения наркотических анальгетиков. Уровень достигнутого соглашения: A+ 35%; A 30%; A– 20; D– 12,5%; D 2,5%; D– 0. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А. 8. ЗФТ при доказанной ЭНПЖ проводится непрерывно с подбором дозы ферментов, обеспечивающих устранение симптомов мальабсорбции и нормальное развитие ребенка, начиная с дозы 2 тыс. ед. дипазы/кг/сут. Ферменты принимают во время еды, разделив суточную дозу на всеприемы пищи в соответствии с ее количеством. Побочные эффекты ЗФТ у детей бывают крайне редко [19]. Уровень достигнутого соглашения: A+ 62,5%; A 27,5%; A– 5%; D– 0; D 5%; D– 0. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А. 9. У детей и подростков с ХП и недостаточным физическим развитием следует оценить адекватность ЗФТ. Уровень достигнутого соглашения: A+ 85%; A 12,5%; A– 0; D– 0; D 0; D– 2,5%. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А. 10. Дети и подростки, у которых сохраняются признаки недостаточности пищеварения, несмотря на регулярную ЗФТ, должны принимать ИПН. Уровень достигнутого соглашения: A+ 35%; A 52,5%; A– 10; D– 2,5%; D 0; D– 0. Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации В. Заключение Данная статья кратко представляет все положения «Российского консенсуса по диагностике и лечению хронического панкреатита», проведенного под эгидой Российского «Панкреатологического клуба» по Дельфийской системе. Консенсус отражает современное состояние проблемы, его отличает междисциплинарный подход, обеспеченный участием ведущих отечественных специалистов по патологии ПЖ — гастроэнтерологов, хирургов и педиатров.

About the authors

I E Khatkov

I V Maev

S R Abdulkhakov

S A Alekseenko

E I Alieva

R B Alikhanov

I G Bakulin

A Yu Baranovsky

E V Beloborodova

E A Belousova

I M Buriev

E V Bystrovskaya

S V Vertyankin

L V Vinokurova

E I Galperin

A V Gorelov

V B Grinevich

M V Danilov

V V Darvin

E A Dubtsova

T G Dyuzheva

V I Egorov

M G Efanov

N V Zakharova

V E Zagainov

V T Ivashkin

R E Izrailov

N V Korochanskaya

E A Kornienko

V L Korobka

N Yu Kokhanenko

Yu A Kucheryavyi

M A Livzan

I D Loranskaya

K A Nikolskaya

M F Osipenko

A V Okhlobystin

V D Pasechnikov

E Yu Plotnikova

S I Polyakova

O A Sablin

V I Simanenkov

N I Ursova

V V Tsvirkun

V V Tsukanov

A V Shabunin

D S Bordin

References

Supplementary files