Analysis of inpatient care for HIV-positive patients with malignant lymphomas and hepatitis over 5 years (2011—2015) at the A.S.Loginov Moscow Clinical Research Center, Moscow Healthcare Department

Full Text

ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная терапия ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ДВКЛ — диффузная В-крупноклеточная лимфома ЖКТ — желудочно-кишечный тракт КМ — костный мозг КТ — компьютерная томография ЛБ — лимфома Беркитта ЛХ — лимфома Ходжкина ЛУ — лимфатические узлы МДС — миелодиспластический синдром ОЛ — острые лейкозы ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз ОМЛ — острый миелоидный лейкоз ПППД — противовирусный препарат прямого действия ПХТ — полихимиотерапия ПЭТ/КТ — позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита HBV — вирус гепатита В HCV — вирус гепатита С Заболеваемость инфекцией, ассоциированной с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией), в мире насчитывает с первых описаний заболевания в 1981 г. 56 млн человек, при этом умерли 36 млн. В России, по данным Федерального государственного статистического наблюдения (форма № 61 Росстата), число зарегистрированных случаев выявления антител к ВИЧ на 31.12.15 составило 824 706, из них 79 967 в учреждениях ФСИН России. В специализированных медицинских организациях под диспансерным наблюдением в течение 2015 г. состояли 581 716 больных, инфицированных ВИЧ, что составило 70,5% от числа зарегистрированных случаев. За период эпидемиологической ситуации с 1987 по 2015 г. из когорты инфицированных ВИЧ от различных причин умерли более 200 тыс. человек (по данным, представленным субъектами РФ и Росстатом). С 2006 г. отмечается стойкий рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в среднем на 10% в год (с разбросом показателей от 6 до 16% в год). В 2015 г. зарегистрировано 100 220 новых случаев выявления антител к ВИЧ, что составило на 7607 случаев (7,6%) больше, чем в 2014 г. Заболеваемость в 2015 г. составила 68,6 случая на 100 тыс. населения (по данным Европейского бюро ВОЗ, этот показатель по России в 2013 г. составлял 56 случаев на 100 тыс. населения, в то время как средний показатель по Европе — 16 случаев на 100 тыс. населения). Наибольшее число случаев ВИЧ-инфекции регистрируется у лиц в возрасте 25—44 лет. Важно отметить, что 13,3% новых случаев выявляются на поздних стадиях, с наличием сочетанных инфекций, таких как активные формы туберкулеза, гепатиты В и С, инфекции, передаваемые половым путем. Распространенность ВИЧ-инфекции на территории страны существенно различается в разных регионах. Более 50% новых случаев ВИЧ-инфекции, регистрируемых в стране, обеспечивают 22 субъекта РФ. В этих регионах распространенность ВИЧ-инфекции в 2 раза превышают среднероссийский показатель. Самая высокая распространенность ВИЧ-инфекции в 2015 г. зарегистрирована в Свердловской, Кемеровской, Иркутской, Самарской, Ульяновской и Ленинградской областях, Ханты-Мансийском автономном округе, Пермском крае. Необходимо отметить, что географическое расположение наиболее пораженных ВИЧ-инфекцией регионов совпадает с основными маршрутами наркотрафика в стране. Среди путей передачи инфекции в последние годы в России преобладает парентеральный (через кровь) путь заражения (57,3% случаев в 2014 г.). В то же время на протяжении последних 10 лет наблюдается тенденция к увеличению доли гетеросексуального пути передачи, составившего 40,3% (в 2014 г.), т. е. в эпидемиологическую ситуацию вовлекаются социально благополучные слои населения. Для сравнения в США и странах ЕС в структуре путей передачи инфекции преобладают гомо- и гетеросексуальный путь передачи, а на парентеральный путь передачи ВИЧ-инфекции приходится 6,5—7,5%. В странах БРИКС заражение инъекционным путем составляет от 5,9 до 10% (в ЮАР 10%, в Китае 6,3%, в Индии 7,1%, в Бразилии 5,9%). Это подчеркивает особенности эпидемиологической ситуации в нашей стране и показывает необходимость изменения популяционных подходов в борьбе с ВИЧ-инфекцией путем усиления внимания к отдельным социальным группам с высоким риском заражения (потребителям инъекционных наркотиков, лицам, практикующим рискованное сексуальное поведение, гражданам, находящимся в учреждениях системы ФСИН России и др.). За весь период эпидемиологической ситуации, включая 2015 г., в России от всех ВИЧ-инфицированных матерей родились 145 287 детей, из них у 8794 (6,1%) подтверждена ВИЧ-инфекция. В 93,9% случаев родились здоровые дети, что отражает эффективность профилактики вертикальной передачи ВИЧ. С 2006 по 2015 г. риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции снизился с 10,5, до 2,2% за счет высокого охвата ВИЧ-инфицированных беременных и новорожденных профилактикой вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в период беременности — 89%, в период родов — 93%, охват профилактикой новорожденных детей — 99,5%. Полученные результаты позволили России войти в число передовых стран по эффективности профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. В 2015 г. на ВИЧ обследованы 30 054 969 граждан РФ, а также около 2 млн иностранных граждан (преимущественно трудовых мигрантов из стран СНГ). Заболеваемость мужчин ВИЧ-инфекцией в РФ в 2 раза превышает заболеваемость женщин. Однако с 2005 г. доля женщин среди ВИЧ-инфицированных увеличилась более чем в 2,5 раза, и в 79% случаев они заражаются при гетеросексуальных контактах. Средняя частота выявления ВИЧ у россиян составила 4,2 на 1000 иммуноблоттингов. Вместе с тем среди лиц, входящих в группы риска, частота существенно выше: среди больных наркоманией 51,5 на 1000 иммуноблотингов, среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, 31,1 на 1000 иммуноблоттингов. Одним из важнейших направлений работы по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции является информирование населения через проведение масштабных коммуникационных кампаний. В 2013 и 2014 гг. на эти цели в виде субсидий регионом предоставлялось по 160 млн рублей, в 2015 — 370 млн рублей, в 2016 — 329,58 млн рублей [1]. По сообщению акад. В.В. Покровского, в 2016 г. препаратами высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) обеспечено 200 тыс. из 1 млн инфицированных в РФ [2, 3]. Медицинская служба РФ должна быть готова к увеличению заболеваемости СПИДом в стране. Общеобразовательные программы по ВИЧ-инфекции должны найти существенное место в программах вузовского и последипломного образования врачей. В 1996 г. приказом Департамента здравоохранения г. Москвы утвержден список больниц города, куда направлялись ВИЧ-инфицированные больные по профилю вторичного заболевания IVВ стадии: с диагнозом туберкулез больные направлялись в специально выделенные для этой категории больных отделения в крупных противотуберкулезных стационарах. Нейрохирургия и опухоли головы и шеи — в ГКБ № 36 и т. д. В ГКБ № 60 выделены койки в гематологическом, проктологическом и ЛОР-отделениях. В 2014 г. ГКБ № 60 и ЦНИИ гастроэнтерологии Д.З. Москвы объединены в Московский клинический научный центр ДЗМ (МКНЦ, www.mknc.ru), где продолжает работу отдел онкогематологии и вторичных иммунодефицитных заболеваний. Материалы и методы Госпитализация проводится в плановом порядке по направлению гематологов и лечебных учреждений города и страны с диагнозом лимфомы, установленным гистологически и иммуногистохимически. Все больные проходят исследования в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения Москвы (МГЦ СПИД) и инфекционной клинической больнице № 2 (ИКБ № 2), где устанавливается диагноз ВИЧ-инфекции с серологическим подтверждением по реакции иммуноблотта, определению вирусной нагрузки в полимеразной цепной реакции и подсчетом количества лимфоцитов СD4 в крови. Большинство больных получают ВААРТ. Всем больным определяется стадия лимфомы по Ann-Arbor — Cotswold’s с выполнением эндоскопических исследований (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия), компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование грудной клетки и брюшной полости. В соответствии с морфологическим и иммуногистохимическим диагнозом, стадией лимфомы назначаются курсы полихимиотерапии (ПХТ) на фоне ВААРТ. Существенных отрицательных реакции при такой сочетанной терапии не отмечено. В ряде наших статей с 2006 г. изложены основные положения по ведению гематологических больных с ВИЧ-инфекцией [4—10]. Основные причины смерти больных вторичными заболеваниями (B20—24 по МКБ-10) по данным ИКБ № 2 Москвы [11—13] представлены на рис. 1. Рис. 1. Причины смерти больных ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний IVВ по Москве [11—13]. Эпидемиология ВИЧ-инфекции совпадает с эпидемиологией вирусных гепатитов С и В. Около 75% наших больных коинфицированы вирусами гепатита С (HCV) и гепатита В (HBV). Основной путь заражения — внутривенное введение наркотиков одним шприцем для нескольких человек. Далее следует гетеросексуальный путь заражения и реже гомосексуальный у мужчин. До последнего времени используется определение прогрессирующей стадии ВИЧ-инфекции как СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита, AIDS — acquired immunоdeficiency syndrome). СПИД — комплекс известных заболеваний, возникающих в условиях жестокого Т-клеточного CD4 иммунодефицита, вызываемого ВИЧ. При норме более 800 кл/мкл у наших больных это количество менее 200 кл/мкл и нередко менее 50 кл/мкл. Это показатель грубого снижения Т-клеточного иммунитета, который контролирует защиту организма от туберкулеза, оппортунистических инфекций и лимфом. По аналогии с грозным синдромом миелотоксического агранулоцитоза после ПХТ этот феномен мы обозначаем как CD4 Т-клеточный алимфоцитоз, который является признаком неблагоприятного прогноза. Изначальное определение ВИЧ-инфекции в поздней стадии (СПИД, AIDS), все реже употребляется в научной литературе, уступая определению «стадия вторичных иммунодефицитных заболеваний IVB» по В.В. Покровскому. И это верно, поскольку практически все гематологические заболевания без ВИЧ-инфекции, включая лимфомы, протекают с В- и Т-клеточным иммунодефицитом. Термин «неходжкинские лимфомы» также устарел; он описывает ситуацию, при которой лимфогранулематоз или лимфома (болезнь) Ходжкина (ЛХ) морфологически описан наиболее полно в отличие от большой группы других лимфом, которые квалифицировались по-разному: высокой или низкой степенью злокачественности, лимфомы серой зоны и пр. Теперь все лимфомы охарактеризованы полнее, носят четко очерченные морфологические, иммуногистологические, молекулярно-генетические рамки, с адаптированной к каждой нозологии ПХТ. По классификации ВОЗ различают более 20 вариантов лимфом [14], поэтому вместо устаревшего термина «неходжкинские лимфомы» следует пользоваться современной классификацией лимфом ВОЗ (2008 г.), в которой этот термин отсутствует. ЛХ занимает свое место в ряду зрелоклеточных В-лимфом. В последних рекомендациях по диагностике ЛХ признана необязательной трепанобиопсия подвздошной кости, а тем более, стернальная пункция, поскольку вовлечение костного мозга (КМ), костей не является неблагоприятным прогностическим признаком и не влияет на частоту достижения и длительности полной ремиссии. Напротив, при рецидивах трепанобиопсия всегда обязательна, так как в случаях вовлечениях КМ прогноз всегда фатален. Здесь уместно замечание по определению стадий ЛХ, когда поражение КМ, костей, относится к IV стадии заболевания. По данным ряда авторов [15, 16], вовлечение КМ по результатам двусторонней трепанобиопсии у первичных больных составляет 14 и 12%, а по результатам ПЭТ/КТ — 54% [17]. Однако К.М., лимфоидная ткань относятся к одной системе, в то время как IV стадия подразумевает поражение паренхиматозных органов, не относящихся к системе кроветворения, поэтому разумно относить поражение КМ, костей при первичном определении стадии к III. ВИЧ-ассоциированные лимфомы почти все В-клеточные и агрессивные. Лейкемизация лимфом встречается крайне редко, обычно при лимфоме Беркитта (ЛБ). Характерно резкое снижение содержания Т-лимфоцитов CD4 — менее 200 клеток в 1 мкл крови. Т-клеточные лимфомы встречаются значительно реже В-клеточных, протекают тяжело, редко достигаются ремиссии. Миелоидные опухоли, включая острые лейкозы (ОЛ), также встречаются крайне редко и трактуются как совпадения заболеваний у молодых — острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) и ВИЧ-инфекция. Солидные опухоли также относятся к нечастым опухолям, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Среди инфицированных больше мужчин, чем женщин. Средний возраст 30 лет. Срок инфицирования вне ВААРТ от 5 до 16 лет. В настоящее время поступают больные, инфицированные в конце 90-х — в начале 2000-х. Большинство больных поступают в IIIВ—IVВ стадии болезни по лимфоме и IVВ стадии вторичных заболеваний по ВИЧ-инфекции. Изредка поступают больные в терминальной V стадии инфекции, когда противоопухолевая ПХТ невозможна. Тем не менее используется любая возможность для проведения такой терапии на фоне ВААРТ и массивной сопроводительной терапии. При сочетании туберкулеза и лимфомы проводится перемежающая терапия в противотуберкулезной больнице и в нашем отделении с проведением всех 6 курсов ПХТ. В случаях развития острой почечной недостаточности больные переводятся в 52-ю ГКБ для проведения терапии, замещающей функцию почек. Видно, что число первичных больных за 5 лет увеличилось в 2 раза, с 15 до 29 человек, а число госпитализаций со 159 в 2011 г. до 171 в 2015 г. (табл. 1). Несмотря на увеличение числа ВИЧ-инфицированных больных — на 300 случаев в день и 100 000 в год по стране — число случаев с IVВ стадией болезни существенно не увеличивается. Мы находим объяснение этому несовпадению в том, что такие больные концентрируются в местных инфекционных отделениях по стране с диагнозом ВИЧ-ассоциированная лимфаденопатия. Биопсия увеличенных лимфатических узлов (ЛУ) им не проводится, диагноз лимфом не устанавливается, и они умирают от оппортунистических инфекций, внелегочного туберкулеза, гепатитов/цирроза печени, гнойных септических осложнений после введения наркотиков. Самая частая агрессивная лимфома у наших пациентов — диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) — 57 больных и 211 госпитализаций. Распределение по локализации: периферические, забрюшинные ЛУ, паренхиматозные органы (легкие, печень, почки), желудочно-кишечный тракт — ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая и толстая кишка), лимфомы полости рта и околоносовых пазух, первичные лимфомы средостения, экстрадуральные лимфомы оболочек спинного мозга, яичек, яичники, матка, первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС). Большинство больных поступали в IIIВ—IVВ стадии болезни с развернутой клинической картиной IV В стадии ВИЧ-инфекции: 6—16 лет инфицирования без ВААРТ с низким содержанием клеток CD4 (менее 200, не редко менее 50 клеток) и высокой вирусной нагрузкой (сотни тысяч и миллионы копий ВИЧ в 1 мл крови). Почти 75% наших больных коинфицированы HCV и/или HCB, что осложняет проведение полноценной ПХТ. Терапия, включала предфазу (циклофосфан 200 мг/м2 и дексаметазон 20 мг/м2 в 1—5-й день), с последующим проведением 6 курсов R-CHOP-E или R-EPOCH — 4-суточное введение препаратов. При вовлечении глоточного кольца Вальдейера, тестикул с массивной шейной лимфаденопатии проводилась профилактика нейролейкемии введением стандартных доз 3 препаратов (дексаметазон 4 мг, цитозар 30 мг, метотрексат 15 мг) в каждом курсе. При неудовлетворительном ответе на ПХТ после 2-го курса ПХТ менялась на DHAP, DexaBEAM, GemOx. При локальной остаточной опухоли мы прибегали к ее удалению и/или лучевой терапии. Чрезвычайно ответственным является ведение больных лимфомами ЖКТ, поскольку существует угроза хирургических осложнений — перфорация, пенетрация, кровотечение, обтурация. Это зависит от соблюдения правил ПХТ — не болюсное введение R-CHOP-E, но 96-часовое беспрерывное введение R-EPOCH. Соблюдение принципов festina lente («поспешай не торопясь», «тише едешь дальше будешь») предупреждает перфорацию полого органа, экстренную операцию с резекцией пораженного участка. В нашей клинике вслед за предфазой, до курса R-EPOCH, мы проводим 5-дневный курс CVP, что ведет к медленному сокращению опухоли и предотвращению перфорации. В настоящее время мы не встречаем перфорации полого органа за время ПХТ, исключая случаи запущенного опухолевого поражения, когда возникает пенетрация опухоли дна желудка в левую плевральную полость, в селезенку, в кишку. В этих случаях хирургическое пособие невозможно, а ПХТ крайне затруднительна. Следует отметить, что диагностическая лапаротомия/лапароскопия с обнаружением конгломерата ЛУ с вовлечением полого органа не должна приводить к обширным резекциям органов ЖКТ, но ограничиться качественной достаточно объемной биопсией опухолевого ЛУ, поскольку последующая ПХТ отменяет большие калечащие операции (гастрэктомия, гемиколэктомия). Мы встречали пациентов с ДВКЛ после большой операции удаления части пищевода, гастрэктомии, трансверзэктомии и спленэктомии. Эндоскопический и ультразвуковой контроль проводится после каждых 2 курсов ПХТ. К лучевой терапии после ПХТ мы прибегаем редко. Полнота ремиссии тестируется по результатам ПЭТ/КТ через 4—6 нед после завершения ПХТ. ЛБ установлена у 31 больного (110 госпитализаций). Большинство больных обратились за медицинской помощью в IVВ стадии ВИЧ-инфекции вскоре за резким ухудшением общего состояния, с массивной опухолью периферических и экстранодальных очагов, при низком содержании клеток CD4, с высокой вирусной нагрузкой, коинфекцией с нелеченым гепатитом — чаще С. Диагноз лимфомы подтверждался типичной морфологической и иммуногистохимической картиной, в редких случаях проводилось подтверждение с помощью FISH по cMYC. На фоне ВААРТ, назначенной инфекционистом СПИД-центра, после предфазы проводились 3 блока АС или АВ (всего 6 курсов) вместе с сопроводительной терапией. Нередко при неэффективности блоков АС или АВ прибегали к программам DHAP, DEXA-BEAM, лучевой терапии на очаги резистентной опухоли. При вовлечении полого органа (желудок, кишечник) после предфазы проводили курс СVP для профилактики перфорации и перитонита. Недавно появились сообщения о том, что частота ЛХ у ВИЧ-инфицированных больных возрастает с 8% вне ВААРТ до 17% на фоне ВААРТ, причем в первые 6 мес после начала терапии. Это объясняется увеличением числа Т-клеток СD4, которые в основном формируют лимфогранулему Ходжкина. Известно, что вяло-текущий туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных вне ВААРТ с назначением ВААРТ клинически резко ухудшается и может приводить к смерти. Это также объясняется включением возрастающего количества CD4 на фоне ВААРТ в туберкулезную гранулему, определяет тяжесть клинической картины. Поэтому введено правило: лечение туберкулеза и других оппортунистических инфекций должно предшествовать назначению ВААРТ, но не наоборот. Эти наблюдения объясняются развитием воспалительного синдрома восстановления иммунитета — IRIS (Immune reconstitution inflammatory syndrome). Именно этот подход к изучению патогенеза ЛХ обещает быть плодотворным. ЛХ установлена у 29 больных (158 госпитализаций). Диагноз устанавливали на основании общепринятых критериев. Диагноз рецидива лимфомы всегда подтверждался гистологически. Отличительной особенностью ЛХ у ВИЧ-инфицированных пациентов служит общий благоприятный прогноз и ответ на терапию, которые превышают эти показатели у не ВИЧ-инфицированных пациентов в общей популяции. У больных с этой патологией в отличии от ВИЧ-инфицированных больных агрессивными В-лимфомами, выявляются высокое содержание Т-клеток СD4 (более 500), смешанно-клеточный гистологический вариант болезни с высокой степенью коинфицирования вирусом Эпштейна—Барр. В большинстве случаев проводилась стандартная терапия ABVD, 6 курсов на фоне ВААРТ. Назначения лучевой терапии мы избегали, особенно при ПЭТ-положительной картине, регистрирующей полную ремиссию. Реже использовали курсы BEACOPP-2, BEACOPP-14, DНAB, DHAР, DexaBEAM в отсутствие ощутимого ответа после первых 2 курсов или прогрессии либо исходно массивной опухоли и В-симптомов. У 27 больных достигнута полная ремиссия, 2 больных умерли от инфекционных осложнений в период миелотоксического агранулоцитоза. Консолидация трудно полученной полной ремиссии высокодозной терапией с трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови затруднительна в связи с отказом центров трансплантации от этой категории больных. Исключение составляет Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой (проф. Б.В. Афанасьев). Длительное наблюдение и достаточное число больных выявляют большую эффективность терапии ЛХ в сравнении с неинфицированной популяцией больных. Плазмобластная лимфома встретилась у 17 больных (55 госпитализаций). Плазмобластная лимфома крайне агрессивна, умерли почти все больные. Гепатитами инфицированы 44% больных. Плазмобластная лимфома поражала прежде всего мягкие ткани полости рта, околоносовые пазухи и кости лицевого черепа. Терапия включала R-CHOPE, бортезомиб, метотрексат, лучевую терапию. Лимфома ЦНС выявлена у 5 больных, поступивших на госпитализацию 9 раз. После магнитно-резонансной томографии диагноз дифференцировали от токсоплазмоза — наиболее частой причиной объемного поражения ЦНС у ВИЧ-инфицированных больных. Диагноз лимфомы головного мозга всегда доказывается данными стереотаксической биопсии с морфологическим и иммуногистохимическим исследованием. Во всех случаях диагностирована ДВККЛ. Отличительной особенностью этой лимфомы является отсутствие экстракраниальных поражений, включая К.М. Терапия проводилась по протоколу TioCaTiMet с введением 4—15 г метотрексата с адекватной поддержкой кальция фолинатом [18]. Полная ремиссия со сроком наблюдения 5 лет достигнута у одного больного. Он получил все 6 курсов ПХТ, несмотря на развившийся бактериальный эндокардит. В последнее время всегда применяется темозоламид 1500 мг на 5-дневный курс в каждом из 6 курсов ПХТ и двухлетней поддержкой каждые 2—4 мес. Причинами смерти стали крайне запущенная IVВ стадия ВИЧ-инфекции с низким содержанием СD4 и высокой вирусной нагрузкой, миелотоксический агранулоцитоз и развитие сепсиса. Т-клеточная лимфома обнаружена у 4 больных, поступивших на госпитализацию 16 раз. Этот вариант лимфом встречается редко, протекает тяжело, рефрактерен к терапии по протоколам EPOCH, LMSD (кладрибин, метотрексат, циклофосфан, дексаметазон). Фолликулярная лимфома III—IV цитологической стадии встретилась у 4 больных (7 госпитализаций). Клиническая картина характеризовалась массивным поражением забрюшинных ЛУ, печени, нередко с образованием полостей из-за распада опухоли. Терапия включала R-EPOCH, R-FMC, ПЭГ-интерферон-α — альгерон («Биокад», Россия). У всех больных получена полная ремиссия. ОЛ определен у 4 больных, поступивших 10 раз (по одному больному с ОМЛ, биклональным лейкозом, острым промиелоцитарным и ОЛЛ). Полная ремиссия со сроком наблюдения 12 мес достигнута у больного острым промиелоцитарным лейкозом на протоколе AIDA. С учетом редких случаев ОЛ в сравнении с 170-кратным увеличением числа больных агрессивными лимфомами, лимфомами ЦНС, саркомой Капоши и молодого возраста пациентов предполагается совпадение ОЛ и ВИЧ-инфици-рования, как и для миеломы, гистиоцитоза, МДС. Лимфоплазмоцитарная лимфома наблюдалась у 3 больных (19 госпитализаций). Зрелоклеточная лимфома, рефрактерная к разнообразным схемам ПХТ, закончилась летальным исходом. Лимфомы неуточненные встретились у 12 больных (35 госпитализаций). Диагноз установлен по стандартной гистологической картине биоптата Л.У. По разным причинам иммуногистохимическое исследование не проводилось. Все опухоли отнесены к разряду агрессивных лимфом, больные получали терапию R-CHOPE или блоки АВ или АС. Множественная миелома, МДС, лимфома из клеток маргинальной зоны выявлены у единичных больных. Умер в отделении 41 (24%) больной из 176. Причинами смерти явились исходное тяжелое состояние больных из-за большой массы опухоли, миелотоксический агранулоцитоз и сепсис, пневмонии, туберкулез (2 больных), печеночная недостаточность при циррозе печени в исходе гепатитов С и В. Коинфекция ВИЧ с HCV и HBV стала важной проблемой, отягчающей как состояние больных, так и развитие осложнений при проведении ПХТ. Трудность в проведении интерфероновой терапии в сочетании с ламивудином сменились оптимизмом — появилась пероральная безинтерфероновая 3-месячная терапия, излечивающая вирусный гепатит С [19—21]. С момента регистрации первого противовирусного препарата прямого действия (ПППД) в 2013 г. началась совершенно новая эра в лечении больных гепатитом С. Результаты исследований, изучающих эффективность применения ПППД, таких как софосбувир, ледипасвир, симепревир и другие, у пациентов с коинфекцией ВИЧ+HCV, позволяют утверждать, что коинфекция ВИЧ более не ухудшает ответ на лечение вирусного гепатита С. К неоспоримым преимуществам использования ПППД относятся короткий срок развития устойчивого противовирусного ответа (менее 12 нед) и пероральная форма приема. Предметом работы отдела онкогематологии и вторичных иммунодефицитных состояний стал разрабатываемый протокол включения противовирусной терапии в схему ПХТ. Приводим материалы по анализу пациентов в табл. 2, отражающей крайнюю актуальность вопроса лечения вирусных гепатитов у пациентов данной категории в свете такой распространенности коинфицирования (рис. 2). Таблица 2. Сочетание ассоциированных с ВИЧ лимфом и вирусных гепатитов Рис. 2. Больные лимфомами и гепатитами, ассоциированными с ВИЧ, в 2011—2015 гг. В табл. 3 приведено распределение больных по полу и возрасту. Видно, что на протяжении 5 лет (2011—2015 гг.) преимущественный возраст ВИЧ-инфицированных больных в нашем отделении составил 30—39 лет, при этом мужчины преобладают над женщинами более, чем в 2 раза. За последние два года (2014—2015 гг.) отмечена тенденция к росту числа больных в возрасте 40—49 и 20—29 лет. Таблица 3. Распределение по полу и возрасту больных ВИЧ лимфомами и гепатитами Заключение Представлена структура госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний IVВ — больные ВИЧ-ассоциированными лимфомами и гепатитами. Как видно, почти все лимфомы — агрессивные В-клеточные с высоким уровнем коинфекции с гепатитами. Отмечен прирост заболеваемости ЛХ на фоне ВААРТ, что объясняется IRIS. Другие гемобластозы встречаются редко и, очевидно, отражают совпадение заболеваний — множественная миелома, ОЛ, гистиоцитоз легких. Число умерших от лимфом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Москве за последний 10 лет остается на одном уровне — 30 человек в год. При удачном стечении обстоятельств I—II стадии заболевания (контролируемая ВИЧ-инфекция с количеством T-клеток СD4 более 200, невысокая активность печеночных ферментов, низкая вирусная нагрузка по гепатитам позволяют получить полную ремиссию у большинства больных. Лечение больных c этими заболеваниями обусловливает необходимость массивной сопроводительной терапии и специализированной высококвалифицированной медицинской помощи. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A V Pivnik

M V Tumanova

A V Chistyakova

G A Dudina

M G Dubnitskaya

O V Mukhin

E P Sergeeva

References

Supplementary files