A fixed-dose lisinopril+amlodipine+rosuvastatin combination: prospects for its use in patients with hypertension and concomitant dyslipidemia

Full Text

АГ — артериальная гипертония АГП — антигипертензивные препараты АД — артериальное давление АК — антагонист кальция АПФ — ангиотензинпревращающий фермент БРА — блокатор рецепторов к ангиотензину II ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ГХТ — гидрохлоротиазид ДАД — диастолическое АД ДИ — доверительный интервал ИБС — ишемическая болезнь сердца ЛПНП — липопротеиды низкой плотности МАУ — микроальбуминурия МИ — мозговой инсульт ОХС — общий холестерин ОШ — отношение шансов РКИ — рандомизированные клинические исследования САД — систолическое АД СД — сахарный диабет ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ССО — сердечно-сосудистые осложнения ТГ — триглицериды ФР — фактор риска ХБП — хроническая болезнь почек Поиски панацеи владели умами людей с незапамятных времен. Под панацеей понимали мифологическое универсальное средство, эффективное при лечении всех болезней. Слово «панацея» происходит от имени одной из представительниц древнегреческого Пантеона — богини Панакеи («все излечивающей»), которая была дочерью бога медицины и врачевания Асклепия. К сожалению, за всю историю человечество не преуспело в разработке панацеи, но начало третьего тысячелетия ознаменовалось появлением концепции «polypill». В результате метаанализа рандомизированных и когортных исследований английскими авторами Wald N.J. и Law M.R. в 2003 г. предложено создание многокомпонентной фиксированной комбинации, включающей статин, 3 антигипертензивных препарата, аспирин в суточной дозе 75 мг и фолиевую кислоту в дозе 0,8 мг [1]. Воздействие одновременно на 4 фактора риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний — ССЗ (повышенный уровень липопротеидов низкой плотности, (ЛПНП), артериального давления — АД, повышенную агрегацию тромбоцитов и концентрацию гомоцистеина) может позволить, по данным авторов, снизить частоту развития ишемической болезни сердца (ИБС) на 88% (при 95% доверительном интервале — ДИ от 84 до 91%) и мозгового инсульта (МИ) на 80% (при 95% ДИ от 71 до 87%). Таким образом, прием подобного препарата, начиная с возраста 55 лет, может увеличить продолжительность жизни на 11 лет. Несмотря на то что концепция «Polypilli» не была реализована в полном объеме, работы в направлении максимального снижения риска развития ССЗ за счет использования комбинированной коррекции нескольких ФР активно продолжаются. По данным Всемирной организации здравоохранения, артериальная гипертония (АГ) и дислипидемия лидируют среди причин неинфекционных заболеваний, в том числе в Российской Федерации. По данным исследования MRFIT, сочетание повышения систолического АД и гиперлипидемии увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) более чем в 10 раз [2]. В связи с этим основной целью лечения больного АГ является снижение суммарного риска развития ССО за счет устранения всех потенциально модифицируемых ФР (сама АГ, метаболические нарушения, курение и т. д.). Несмотря на активные действия по разработке и внедрению рекомендаций по диагностике и лечению АГ, доступности широкого ассортимента антигипертензивных препаратов (АГП) целевой уровень АД по данным исследования ЭССЕ-РФ достигается лишь у 14,4% мужчин и 30,9% женщин [3]. Дислипидемия имеется у 60,7% пациентов с А.Г. Однако стратификация риска развития осложнений проводится не всегда, не определяется уровень холестерина и его фракций и как следствие не назначаются статины [4]. Таким образом, статины принимают только 9,7% наших соотечественников, страдающих ИБС, у 23,4% из них достигнут уровень ЛПНП <2,5 ммоль/л и лишь у 9,2% <1,8 ммоль/л, что является целевым уровнем для пациентов с ИБС [3]. Исходя из имеющихся рекомендаций, монотерапия АГ возможна при низком и умеренном уровне риска развития ССО, т. е. у пациентов с 1—2-й степенью повышения АД при наличии не более 2 дополнительных Ф.Р. Однако доля подобных пациентов в общей популяции больных АГ невелика. По данным исследования ЭССЕ-РФ, она составляет 28,1% популяции пациентов с АГ [3]. Таким образом, потребность в комбинированной терапии АГ в российской популяции достигает 70,7% [5]. Более того, результаты множества проспективных рандомизированных клинических исследований (РКИ) по изучению антигипертензивной терапии убедительно показывают, что в большинстве случаев невозможно достичь целевых уровней АД с помощью монотерапии. Так, в классическом исследовании HOT в исходном состоянии 59% пациентов получали монотерапию, а к концу исследования — только 32%. При этом наблюдалась четкая взаимосвязь уровня целевого диастолического АД (ДАД) и частоты применения комбинированной терапии. Так, для достижения ДАД <90 мм рт.ст. комбинированная терапия потребовалась в 63% случаев, ДАД <85 мм рт.ст. — в 68% случаев, а для ДАД <80 мм рт.ст. — в 74% [6]. Во многих других РКИ частота назначения 2 АГП и более также велика: в исследовании SHEP — 45%, MAPHY — 48,5%, ALLHAT — 62%, STOP-Hypertension — 66%, IPPPSH — 70%, INVEST — 84%, LIFE — 92%, COOPE — 93%, а в исследовании VA комбинация потребовалась всем пациентам. Достижение более низких значений целевого уровня АД у больных сахарным диабетом (СД) с помощью монотерапии в принципе представляется маловероятным. Метаанализ 5 исследований (UKPDS, HOT, ABCD, MDRD, AASK) у больных СД показал, что число необходимых АГП колеблется от 2,5 до 3,7 [7]. Хорошо известны преимущества комбинированной антигипертензивной терапии: 1) рациональное фармакодинамическое действие за счет воздействия на различные звенья патогенеза АГ; 2) сочетание препаратов с различными нежелательными эффектами, которые могут быть взаимно компенсированы за счет устранения контррегуляторных механизмов действия; 3) максимальная органопротекция и соответственно уменьшение риска развития осложнений; 4) использование нескольких препаратов в небольших дозах позволяет избежать развития дозозависимых побочных эффектов. Все это является основанием для стратегии назначения низкодозированной комбинированной терапии даже в качестве начальной у пациентов как с низким и умеренным, так и с высоким риском развития ССО. Тем не менее прием свободных комбинаций подразумевает одновременное использование нескольких АГП, что может повлечь за собой снижение степени соблюдения рекомендаций, нарушение режима приема лекарственных препаратов и как следствие снижение эффективности [8]. Фиксированные комбинации АГП наряду с сохранением преимуществ свободных комбинаций обеспечивают и дополнительные: 1) сокращение числа таблеток, которые должен принимать пациент; 2) комбинация «в одной таблетке» всегда дешевле, чем свободная комбинация; 3) все это реализуется в повышении степени соблюдения пациентами рекомендаций по длительному приему как вследствие доверия эффективному препарату, так и за счет улучшения качества жизни и экономической выгоды. Достоинства фиксированных комбинаций хорошо известны и продемонстрированы результатами метаанализов [9] и РКИ, в том числе ACCOMPLISH [10], в котором показано, что применение этой формы АГП сопровождается не только увеличением степени соблюдения пациентами назначенной схемы терапии, но и повышением ее эффективности. Именно поэтому, по данным фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР IV, частота назначения фиксированных комбинаций в России к 2015 г. увеличилась до 52,2% по сравнению с 43% в 2008 г. [5]. К наиболее рациональным сочетаниям АГП относятся следующие комбинации: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) + диуретик; ингибитор АПФ + антагонист кальция (АК); блокатор рецепторов к ангиотензину II (БРА) + диуретик; БРА + АК; АК + диуретик [11]. Комбинация ингибитора АПФ и дигидропиридинового АК является одной из наиболее актуальных ввиду синергизма в отношении снижения АД и органопротекции. Подобный синергизм, с одной стороны, обеспечивается одновременным влиянием препаратов на разные прессорные механизмы, а с другой стороны, подавлением контррегуляторных механизмов, активизирующихся при использовании единственного АГП. Дигидропиридиновые А.К., обеспечивая мощную вазодилатацию, зачастую приводят к рефлекторной активации симпатической части вегетативной нервной системы, что наиболее выражено для короткодействующей формы нифедипина. Ингибиторы АПФ, напротив, снижают АД, не только не увеличивая концентрации в плазме катехоламинов, но и ингибируя симпатическую активность [12], в результате чего на фоне сочетанного применения АК и ингибитора АПФ реже возникают головные боли, приливы крови к голове и покраснение лица [13]. Кроме того, собственное натрийуретическое действие дигидропиридиновых АК, хотя и слабо выражено, тем не менее может способствовать компенсаторному повышению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Вместе с тем известны существенные различия в антигипертензивной эффективности АК и ингибиторов АПФ. Так, АК более эффективны у пожилых, при объемзависимой АГ и у лиц негроидной расы. Ингибиторы АПФ, напротив, эффективнее в более молодых группах больных, у лиц европеоидной расы и при сниженном объеме циркулирующей плазмы. Комбинация этих двух действующих начал в одном препарате существенно расширяет границы его применения, позволяя использовать в разных возрастных и этнических группах, при различных патогенетических вариантах АГ. Концепция комплексной модификации риска у больных АГ подразумевает, помимо собственно снижения АД, также воздействие на механизмы поражения органов-мишеней на различных этапах сердечно-сосудистого и ренального континуумов. В этом отношении комбинация дигидропиридинового АК и ингибитора АПФ представляется весьма привлекательной, поскольку во множестве экспериментальных работ показано схожее действие препаратов обеих групп на ряд процессов, протекающих при АГ в сердце, почках и сосудах (табл. 1). Таблица 1. Синергизм действия дигидропиридиновых АК и ингибиторов АПФ Ингибиторы АПФ остаются лидерами по способности вызывать регресс гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), что определяется их способностью подавлять активность РААС, которая играет центральную патогенетическую роль в развитии ПОМ, в том числе сердца. АК, как показали несколько метаанализов [14, 15], по способности вызывать регрессию ГЛЖ уступают только ингибиторам АПФ, превосходя препараты других классов, а метаанализ [16] показал преимущества дигидропиридиновых АК длительного действия (в частности, амлодипина) над другими классами препаратов. Ингибиторы АПФ являются одной из основных групп с точки зрения нефропротекции. Имеются убедительные доказательства способности этих препаратов замедлять прогрессирование нефропатии, уменьшать экскрецию белка с мочой на стадии как микроальбуминурии (МАУ), так и неселективной протеинурии, а также снижать смертность больных с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП) [11]. В свою очередь АК являются эталонными АГП с антиатеросклеротическими свойствами, которые описаны для всех представителей этого класса как в экспериментальных работах, так и в РКИ. Замедление скорости прогрессирования атеросклеротического поражения сонных артерий у больных ИБС на фоне приема амлодипина продемонстрировано в плацебо-контролируемом исследовании PREVENT [17]. Это проявлялось снижением на 33% частоты развития новых случаев нестабильной стенокардии и потребности в реваскуляризации миокарда на 43%. В исследовании CAMELOT [18] у больных ИБС с нормальным АД показано отсутствие прогрессирования атеросклероза на фоне приема амлодипина, тогда как в группе эналаприла отмечалась тенденция к его прогрессированию и несомненное прогрессирование в группе плацебо. Влияние ингибиторов АПФ на темпы прогрессирования атеросклеротического процесса менее изучено. Наиболее убедительно оно показано для рамиприла и периндоприла. Однако абсолютно очевиден синергизм дигидропиридинового АК и ингибитора АПФ в отношении дисфункции эндотелия и процессов ремоделирования сосудов при АГ, что открывает новые перспективы по применению данной комбинации. Комбинация дигидропиридинового АК и ингибитора АПФ позволяет также нейтрализовать такой побочный эффект АК, как отечность голеней. Частота развития этого неблагоприятного явления достаточно высока и достигает примерно 5% у пациентов, получающих амлодипин в дозе 5 мг/сут, и 25% при увеличении дозы до 10 мг/сут, что нередко служит причиной отмены препарата. В основе развития этого побочного эффекта лежит расширение артериол, приводящее к повышению внутрикапиллярного давления (внутрикапиллярной гипертонии), следовательно, усилению экссудации жидкости из капилляров в интерстициальное пространство. При этом не происходит повышения объема циркулирующей плазмы и задержки натрия, поскольку дигидропиридиновые АК оказывают собственное натрийуретическое действие. Поэтому отеки, возникшие на фоне применения АК, не поддаются коррекции с помощью диуретиков, но уменьшаются при использовании препаратов, снижающих внутрикапиллярное давление, в частности ингибиторов АПФ и БРА, которые расширяют не только прекапиллярные артериолы, но и посткапиллярное венозное русло. Эти теоретические соображения нашли клиническое подтверждение в ряде работ, в которых показано, что добавление к амлодипину ингибитора АПФ беназеприла позволяет существенно уменьшить частоту развития и выраженность отеков. В частности, в одном из исследований при использовании амлодипина в дозе 5 мг/сут отеки отмечены у 5% пациентов, а при дозе 10 мг/сут — у 24%. При использовании в этом же исследовании фиксированных комбинаций 5 мг амлодипина с 10 либо 20 мг беназеприла частота развития отеков составила всего 2,2 и 1,5% соответственно [19]. В исследование LOGIC включались пациенты с развившимися на фоне приема амлодипина отеками. Перевод больных на прием фиксированной комбинации амлодипина и беназеприла позволил уменьшить выраженность отеков у 80% пациентов, причем даже на фоне сверхвысоких доз амлодипина (до 20 мг/сут) [20]. Высокая антигипертензивная и протективная эффективность комбинации дигидропиридинового АК и ингибитора АПФ получена в крупных исследованиях ASCOT-BPLA и ACCOMPLISH. Исследование ASCOT-BPLA, в котором приняли участие более 19 тыс. пациентов с АГ и ≥3 ФР, досрочно прекращено, так как выявлено существенное преимущество комбинации амлодипина и периндоприла по сравнению со «старой» комбинацией атенолола с бендрофлуметиазидом. Так, в группе амлодипина заболеваемость инсультом была ниже на 23%, общая частота развития ССО и вмешательств — на 16%, а общая смертность — на 11%. В то же время в группе атенолола частота возникновения новых случаев СД оказалась достоверно выше (на 30%) [21]. Помимо описанных преимуществ комбинация дигидропиридинового АК и ингибитора АПФ обеспечивала существенное снижение вариабельности АД как в краткосрочном, так и долгосрочном плане, что в итоге обеспечивает более стабильный эффект терапии, а также позволяет устранить клинически значимый предиктор неблагоприятных эффектов в отношении сердечно-сосудистой системы, которым является повышенная вариабельность АД. Многоцентровое исследование ACCOMPLISH доказало большую эффективность сочетанного применения ингибитора АПФ (беназеприла) и АК (амлодипина) при сравнении с комбинацией ингибитора АПФ (беназеприла) и гидрохлоротиазида (ГХТ) на примере 11 462 пациентов с АГ ≥2-й степени и высоким риском смерти от ССО, который определялся наличием у них ССЗ или заболеваний почек [22]. Особенность исследования заключалась в использовании комбинированной терапии в качестве начальной. Через 30 мес лечения выявлены преимущества комбинации ингибитор АПФ+АК, которые наряду с высокими показателями достижения целевого АД (81,7% по сравнению с 78,5% в группе ингибитор АПФ+ГХТ) заключались в большей степени снижения риска развития изучаемых исходов. Так, по сравнению с группой ингибитор АПФ+ГХТ в группе ингибитор АПФ+АК отмечено снижение на 20% риска развития изучаемых исходов (отношение шансов — ОШ 0,80 при 95% ДИ от 0,72 до 0,90) и риска развития ССЗ (смерть, нефатальные случаи инфаркта миокарда и МИ) (ОШ 0,8 при 95% ДИ от 0,68 до 0,94) [22]. Одним из наиболее широко используемых ингибиторов АПФ в мире является лизиноприл, который в России занимает второе место по частоте назначения после эналаприла (диротон, «Гедеон Рихтер») [5]. В американских рекомендациях 2014 г. JNC 8 лизиноприл — один из трех ингибиторов АПФ (наряду с каптоприлом и эналаприлом), рекомендуемых в качестве препаратов первого ряда для лечения больных АГ на основании имеющихся доказательств их эффективности[23] Нефропротективные свойства лизиноприла продемонстрированы в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании EUCLID, в котором применение препарата в течение 2 лет у больных СД с нефропатией и ретинопатией обеспечило достоверное уменьшение экскреции альбумина на 18,8% и снижение частоты развития МАУ на 49,7% [24]. Очевидно, что комбинация дигидропиридинового АК амлодипина и ингибитора АПФ лизиноприла позволяет существенно расширить список возможных показаний, обеспечивая органопротекцию широкому кругу больных А.Г. Подобная фиксированная комбинация — препарат экватор («Гедеон Рихтер») получила широкое распространение в последние годы. Ее эффективность и безопасность изучены в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ HAMLET. К концу 8-й недели лечения наиболее выраженное снижение АД было достигнуто в группе комбинированной терапии по сравнению монотерапией амлодипином (–20,1±13,6 и –14,7±13,0 мм рт.ст. соответственно) и лизиноприлом (–16,8±10,2 мм рт.ст.) [25]. Сходные данные о высокой антигипертензивной эффективности комбинации лизиноприла и амлодипина получены в ряде других работ [26, 27]. Немаловажно, что АК являются метаболически нейтральными препаратами в отношении углеводного обмена, а ингибиторы АПФ, как известно, способны даже улучшать толерантность к глюкозе, поэтому комбинация амлодипина с лизиноприлом подходит для лечения пациентов с АГ на фоне СД, нарушенной толерантности к глюкозе и/или метаболического синдрома. Большие перспективы комбинация АК и ингибиторов АПФ может иметь с позиций лечения и профилактики атеросклеротического поражения сосудов у больных АГ, поскольку эти препараты являются единственными АГП, для которых доказаны преимущества при лечении этой группы пациентов (табл. 2). Таблица 2. Клинические ситуации в пользу назначения различных классов антигипертензивных препаратов [Рекомендации] Ввиду высокой распространенности дислипидемии и атеросклеротического поражения сосудов потребность в назначении статинов высока. Таким образом, сочетанное применение АК, ингибиторов АПФ и статинов может рассматриваться в качестве реализации концепции «polypil» как способа воздействия на все этапы атеросклеротического сосудистого континуума: от дислипидемии и бессимптомного атеросклероза до клинически значимых проявлений и развития неблагоприятных исходов. В результате крупного исследования ASCOT на примере более 10 тыс. человек с уровнем холестерина <6,5 ммоль/л показано, что добавление статина к антигипертензивной терапии улучшает прогноз у пациентов с АГ, благодаря снижению риска развития коронарных и церебральных осложнений [28]. Добавление статина по сравнению с плацебо сопровождалось достоверным снижением на 53% риска смерти от ССО—развития нефатального ИМ (p=0,0005). Розувастатин является наиболее мощным гиполипидемическим средством. В исследовании STELLAR выполнено сравнение влияния розувастатина в дозах 10—80 мг, аторвастатина 10—80 мг, правастатина 10—40 мг и симвастатина 10—80 мг на уровень общего холестерина (ОХС), ЛПНП, триглицеридов (ТГ) и частоту достижения целевых уровней липидов [30]. В исследовании принял участие 2431 пациент с общей продолжительностью наблюдения 6 нед. Показано преимущество розувастатина в дозах 10—40 мг перед другими препаратами сравнения: уровень ЛПНП на фоне его приема снизился на 8,2% по сравнению с аторвастатином, на 26% по сравнению с правастатином и на 18% по сравнению с симвастатином [29]. Антиатеросклеротическая активность розувастатина продемонстрирована в таких РКИ, как МETEOR и ASTEROID. Показано, что терапия розувастатином на протяжении 2 лет замедляет увеличение толщины комплекса интима—медиа [30] или способствует уменьшению объема атеросклеротической бляшки [31]. Применение розувастатина характеризуется не только эффективным контролем биохимических параметров, но и способствует снижению риска развития ССО и вероятности неблагоприятных исходов. Так, в плацебо-контролируемом РКИ JUPITER влияние розувастатитна на прогноз изучено у 17 802 здоровых пациентов с уровнем ЛПНП <3,4 ммоль/л (130 мг/дл) и С-реактивного белка >2 мг/л. Исследование было досрочно прекращено через 1,9 года (максимальный срок наблюдения составил 5 лет), поскольку в группе пациентов, получавших розувастатин в дозе 20 мг, достигнуто достоверное по сравнению с группой плацебо снижение частоты развития основных оцениваемых исходов: ИМ (ОШ, 0,46 при 95% ДИ от 0,30 до 0,70; р=0,0002), МИ (ОШ 0,52 при 95% ДИ от 0,34 до 0,79; р=0,002), комбинированной конечной точки в виде случаев инфаркта миокарда, МИ, реваскуляризации, нестабильной стенокардии и смерти от ССЗ (ОШ 0,53 при 95% ДИ, 0,40 до 0,69; р<0,00001) и смерти от любых причин (ОШ 0,80 при 95% ДИ, 0,67 до 0,97; р=0,02) [32]. Таким образом, создание фиксированной комбинации, включающей препараты с доказанным влиянием на ССЗ, имеет безусловно большие перспективы. Однако помимо перспектив комбинация лизиноприл + амлодипин + розувастатин (эквамер, «Гедеон Рихтер») имеет доказательную базу в свою пользу. В связи с этим стоит упомянуть программу ТРИУМВИРАТ (наблюдение в клинической практике с включением пациентов лечебно-профилактических учреждений), целью которой стала не только оценка влияния комбинации лизиноприл + амлодипин + розувастатин на уровень АД и липидов в крови, но и на риск развития ССО у пациентов с ранее неконтролируемой А.Г. Эта открытая многоцентровая программа ТРИУМВИРАТ проведена в 31 регионе Российской Федерации [33]. Критериями включения служили неконтролируемая АГ и гиперлипидемия и/или дислипидемия (липидные показатели выше целевых уровней). Проводимая ранее, недостаточно эффективная антигипертензивная или гиполипидемическая терапия, отменялась за исключением β-адреноблокаторов у больных АГ и ИБС и пациентам назначалась фиксированная комбинация амлодипин + лизиноприл в дозе 5/10, 5/20 или 10/20 мг в зависимости от решения врача и розувастатин в дозе, необходимой для достижения целевого уровня липидов в крови. В общей сложности в программу включили 1165 пациентов в возрасте от 22 до 83 лет, средний возраст 59,2 года (30,2% пациентов старше 65 лет). У 7,8% пациентов АГ была впервые выявлена, 15% прежде не получали лечение, 44% лечились нерегулярно. В качестве начальной терапии фиксированную комбинацию амлодипин + лизиноприл в дозе 5/10 мг назначали 57,6% пациентов, в дозе 5/20 мг — 21,5% и в дозе 10/20 мг — 20,9%. На фоне антигипертензивной терапии с применением фиксированной комбинации амлодипин + лизиноприл отмечено снижение САД с 164,7 до 129,8 мм рт.ст., ДАД с 97,3 до 80,4 мм рт.ст. (см. рисунок, Динамика АД на фоне применения фиксированной комбинации лизиноприл + амлодипин (а), липидных показателей в зависимости от дозы розувастатина (б) и степени соблюдения схемы назначенного лечения (в). а). Отмечено достоверное снижение частоты сердечных сокращений с 72,8±9,6 до 68,1±6,7 уд/мин (p<0,00001). К завершению исследования (3 мес лечения) целевой уровень САД (<140 мм рт.ст.) был достигнут у 80,4%, ДАД (<90 мм рт.ст.) — у 83% пациентов с ранее неконтролируемой АГ. Средняя концентрация ОХС при включении в программу составляла 6,33 ммоль/л, ЛПНП — 3,80 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности — 1,23 ммоль/л, ТГ — 2,85 ммоль/л. Розувастатин назначен в дозе 5 мг 20,4% пациентов, 10 мг — 48,6%, 20 мг — 23,9% и 40 мг — 7,1%. Уровень ЛПНП на фоне терапии розувастатином в дозе 5 мг снизился в течение 3 мес на 32%, в дозе 10 мг — на 38%, в дозе 20 мг — на 50% и в дозе 40 мг — на 52% (см. рисунок, б). Таким образом, к концу 3-го месяца лечения отмечено уменьшение числа пациентов с высоким и очень высоким риском за счет перехода их в группу низкого и среднего риска. Помимо биохимических показателей, уровня АД и риска развития ССО в программе проводилась оценка степени соблюдения пациентами назначенной схемы терапии с использованием опросника Мориски—Грина. При включении 54% пациентов расценивались как не соблюдавшие назначенную схему лечения и только 31% относились к полностью соблюдавшим ее. К завершению программы доля полностью соблюдавших схему лечения пациентов увеличилась в 2 раза — до 64%, а доля не соблюдавших пациентов сократилась в 3 раза — до 14%. Эти результаты подтверждают, что использование данной фиксированной комбинации может значительно повысить степень соблюдения пациентом назначенной схемы терапии, эффективность лечения больных АГ, а соответственно улучшить их прогноз (см. рисунок, в). Помимо высокой эффективности комбинация лизиноприл + амлодипин + розувастатин продемонстрировала хорошую переносимость. Число выбывших по разным причинам пациентов составило 2,6%. На фоне терапии не выявлено клинически значимых изменений уровня ферментов печении, креатинина, что согласуется с результатами РКИ JUPITER[33], отсутствовало негативное влияния терапии на концентрацию глюкозы и гликированного гемоглобина. Сходные свидетельства клинической эффективности фиксированной комбинации лизиноприл + амлодипин+розуваста-тин у больных с высоким риском развития ССО получены и работе З.Н. Бланковой и соавт. [34]. Показано, что эта комбинация позволяет достичь не только снижения уровня АД и ЛПНП за 6 мес лечения, но и уменьшения скорости пульсовой волны и индекса аугментации, являющихся маркерами жесткости сосудистой стенки и предикторами неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Эквамер («Гедеон Рихтер», Венгрия) — сочетание лизиноприл +амлодипин+розувастатин в одной капсуле представляет собой фиксированную комбинацию нового поколения. Она обеспечивает достижение основной цели лечения АГ — коррекции основных модифицируемых факторов риска (АГ и дислипидемии). Эквамер обладает широким спектром органопротективных свойств, что позволяет улучшить прогноз пациентов. Высокая безопасность, хорошая переносимость и свойства компонентов фиксированный комбинации позволяют существенно повысить степень соблюдения назначенной схемы лечения даже среди лиц с ее низким уровнем, что является крайне важным с прогностической точки зрения. Таким образом, применение трехкомпонентной фиксированной комбинации эквамер, каждый из компонентов которой обеспечивает улучшение прогноза у пациентов с АГ и дислипидемией, позволяет полагать, что клиническая практика вплотную приблизилась к реализации концепции многокомпонентной фиксированной комбинации АГП. Сведения об авторах Подзолков Валерий Иванович — д.м.н., проф., зав. каф. факультетской терапии №2 лечебного факультета Брагина Анна Евгеньевна — к.м.н., доц. каф. факультетской терапии №2 лечебного факультета Осадчий Константин Константинович — к.м.н., доц. каф. факультетской терапии №2 лечебного факультета Брагина Анна Евгеньевна — к.м.н., доц. каф. факультетской терапии №2 лечебного факультета; тел.: +7(903)628-9467; e-mail: anna.bragina@mail.ru; ORCID: http//orcid.org/0000-0002-2699-1610

About the authors

V I Podzolkov

A E Bragina

K K Osadchiy

References

Supplementary files