Особенности лечения острого коронарного синдрома у пациентов старческого возраста (по данным Федерального регистра острого коронарного синдрома)

Полный текст

Мировая тенденция старения населения и увеличения доли лиц старших возрастных групп ставит перед обществом ряд медицинских и социально-экономических проблем. Частота сердечно-сосудистых заболеваний прогрессивно увеличивается с возрастом. Так, пациенты старческого возраста (≥75 лет по классификации Всемирной организации здравоохранения - ВОЗ) составляют 30-40% всех больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом (ОКСпST) и без подъема сегмента ST (ОКСбST) [1-3]. Диагностика и лечение ОКС у этих больных имеют ряд особенностей ввиду высокой частоты коморбидных состояний, манифестации заболевания нетипичной клиникой и др., что затрудняет диагностику и своевременное оказание медицинской помощи. Сам по себе старческий возраст у больных с ОКС является независимым фактором плохого прогноза и высокой смертности. Средняя медиана выживаемости после первого инфаркта миокарда (ИМ) составляет 3,2 года для мужчин и женщин в возрасте 75 лет и старше, в то время как выживаемость более молодых пациентов значительно выше: для мужчин и женщин в возрасте от 65 до 74 лет - 9,3 и 8,8 года соответственно; и 17,0 и 13,3 года для мужчин и женщин в возрасте от 55 до 64 лет [4]. По данным Регистра GRACE, с каждым 10-летием жизни больного госпитальная летальность увеличивается на 75% [5]. В крупных рандомизированных исследованиях по ОКС старческий возраст зачастую бывает критерием не включения пациентов в исследование, и такие больные представлены немногочисленными группами (менее 10%) [6]. Недостаточное количество доказательных данных по лечению больных с ОКС старческого возраста приводит к тому, что врачи зачастую переоценивают риск медицинских вмешательств, в том числе высокотехнологичных, и больные не получают необходимое лечение [7]. В небольших исследованиях (с количеством больных от 150 до 300) с участием пациентов в возрасте 75 лет и старше продемонстрировано преимущество инвазивного подхода в снижении летальности у этой категории пациентов [8, 9], что говорит о необходимости соблюдения современных клинических рекомендаций не только у больных средних возрастных групп, но и у больных старческого возраста. В нашей стране одним из методов оценки качества оказания медицинской помощи больным с ОКС и ее соответствия клиническим рекомендациям [10-13], в том числе старческого возраста, является система Федерального регистра ОКС. Цель исследования: оценить качество медицинской помощи больным с ОКС старческого возраста и ее соответствие современным клиническим рекомендациям. Материалы и методы Данные пациентов с ОКС экспортированы из системы Федерального регистра ОКС (далее «регистр ОКС»). Детальная характеристика работы регистра описана нами ранее [14]. Регистр ОКС функционирует с 2008 г. по настоящее время. В формировании базы данных приняли участие 110 медицинских организаций из 34 субъектов РФ. Регистр ОКС заполняется на стационарном этапе лечения и представляет собой компьютерную систему, которая позволяет аккумулировать и анализировать данные о пациентах с ОКС старше 18 лет. Все данные деперсонифицированы, зашифрованы и хранятся только по согласию пациента (пациент подписывает информированное согласие). В соответствии с Федеральными законами от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» и № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» данные поступают на сервер ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России в обезличенном виде по сертифицированному безопасному каналу. Экспорт данных производится при помощи удаленного доступа к серверу через интерфейс сайта в сети «Интернет». В исследовании проанализированы данные 33 893 пациентов с ОКС, внесенных в систему регистра ОКС за период с 01.01.2016 по 31.12.2016 г. Выделена группа в количестве 8773 пациентов старческого возраста (75 лет и старше), из которых 5662 (64,5%) женщины. Группу сравнения составили 25 120 более молодых пациентов (18-74 лет), из них 7507 (29,9%) женщины. При анализе использовали шкалы оценки риска госпитальной и 6-месячной смерти GRACE [15], а также критерии «United States Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization, 2012» для оценки целесообразности проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [16]. Для оценки соответствия медицинской помощи клиническим рекомендациям использованы клинические рекомендации российского общества специалистов по неотложной кардиологии, рекомендации европейского и американского общества кардиологов [10-13]. Анализ данных проводили при помощи статистического пакета Wizard 1.9.8. (221). Использовали следующие статистические методы анализа: непараметрический критерий Манна-Уитни, критерий χ2, непараметрические корреляции. Результаты и обсуждение Гистограмма распределения больных с ОКС по возрасту представлена на рис. 1. Пациенты старше 75 лет составили 25,9% (n=8773) из общей группы больных. Среди больных с ОКСпST доля больных старческого возраста составила 21,6%, ОКСбST - 28,5%. Следует отметить, что в крупных мировых регистрах пациенты старческого возраста представлены более многочисленными группами: доля этих больных среди пациентов с ОКСпST составляет 24-28%, ОКСбST - 32-43% [1-3]. Плохой прогноз у больных старческого возраста с ОКС обусловлен, помимо прочих причин, высокой коморбидностью [16]. Коморбидные состояния достоверно чаще наблюдались в изучаемой группе больных по сравнению с контрольной (p<0,001; рис. 2). Так, у 32,5% (n=2804) пациентов старческого возраста в анамнезе диагностирован ИМ, у 53,4% (n=4685) - хроническая сердечная недостаточность, у 9,4% (n=827) - хроническая почечная недостаточность, у 10,8% (n=950) пациентов в анамнезе перенесенный инсульт и/или транзиторная ишемическая атака, сахарный диабет типа II - у 26% (n=1771) больных, у 96,1% (n=7536) - артериальная гипертония. Высокая коморбидность также, по-видимому, является одной из причин достоверно более длительного (p<0,001) пребывания пациентов старческого возраста в стационаре (294,9±2,8 ч) по сравнению с более молодыми пациентами (274,5±1,6 ч). Существует две основные стратегии лечения больных с ОКС: консервативная и реперфузионная. Последняя имеет только один вариант для пациентов с ОКСбST - проведение ЧКВ, и три варианта для больных с ОКСпST - ЧКВ, тромболизис [тромболитическая терапия (ТЛТ)] или фармакоинвазивный подход (ЧКВ+ТЛТ). Больным старческого возраста с ОКСпST проводили ЧКВ в 31,1% (n=738) случаев. Пациентам моложе 75 лет эти вмешательства выполняли в два раза чаще - в 68,9% (n=4869) случаев (p<0,001). Больным с ОКСбST ЧКВ проводили в два раза реже: 10,4% (n=424) больным старческого возраста и 23,2% (n=2374) более молодым пациентам (p<0,001). ТЛТ проводили у 21,1% (n=501) больных старческого возраста с ОКСпST и у 33,3% (n=2871) более молодых пациентов (p<0,001). При этом фармакоинвазивная стратегия выбрана лишь у 4,3% (n=102) больных старческого возраста с ОКСпST, в то время как у более молодых этот тип реперфузионной стратегии выбран у 15,9% (n=1373) пациентов. Консервативная терапия, напротив, чаще была выбором лечения у пациентов старческого возраста как с ОКСпST (52,1 и 26,2% у более молодых, p<0,001), так и с ОКСбST (88,5 и 75,3% соответственно, p<0,001). В регистр ОКС встроен алгоритм, позволяющий в автоматическом режиме оценивать риск смерти по шкале GRACE. Как среди пациентов с ОКСпST, так и с ОКСбST риск госпитальной и 6-месячной смерти у больных старческого возраста был очень высоким и достоверно выше (p<0,001), чем у более молодых пациентов (см. таблицу). Это особенно важно при выборе лечения больных с ОКСбST, которым при высоком риске госпитальной смерти (>140 баллов по шкале GRACE) рекомендована тактика ранней инвазивной стратегии [10, 17, 18]. В регистр ОКС также интегрирован алгоритм оценки целесообразности проведения ЧКВ согласно критериям «United States Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization, 2012». Этот алгоритм применим как у пациентов, которым выполнено ЧКВ, так и среди тех, которых лечили консервативно [19]. Согласно этим критериям 57,7% (n=4296) больных старческого возраста, которым не было проведено ЧКВ, нуждались в инвазивном вмешательстве. Среди более молодых пациентов этот показатель значительно (p<0,001) ниже и составил 38% (n=6399). Эти данные свидетельствуют о том, что медицинская помощь больным с ОКС не выполняется в полном объеме, и в большей степени это справедливо для больных старческого возраста. Таким образом, несмотря на очень высокий риск смерти и наличие показаний к проведению инвазивного вмешательства, у больных старческого возраста достоверно реже проводится необходимая реперфузионная терапия, а предпочтение отдается консервативным подходам, что повышает летальность этих больных. Несмотря на недостаточный объем проведения инвазивных вмешательств, медикаментозная терапия в стационаре проводилась в соответствии с клиническими рекомендациями почти у 100% пациентов как старческого, так и более молодого возраста (рис. 3). В настоящем исследовании показано, что госпитальная летальность пациентов с ОКС старческого возраста, у которых выбрана реперфузионная стратегия, достоверно ниже, чем у пациентов, которых лечили консервативно (5,3 и 7,1% соответственно, p=0,019). Наименьшая госпитальная летальность у больных с ОКСпST оказалась характерна для тех, у кого выбран фармакоинвазивный подход (2%, достоверно ниже по сравнению с другими подходами, p<0,001), а наибольшая - у больных, которым проводился только тромболизис или выбрана тактика консервативного ведения (18,8 и 13,5% соответственно, достоверно выше по сравнению с другими подходами, p<0,001). В целом проведение только тромболизиса или консервативной терапии у больных старческого возраста сопряжено с наиболее высокой частотой жизнеугрожающих осложнений по сравнению с фармакоинвазивным и инвазивным подходами. Проведенные исследования показали, что одними из наиболее часто встречающихся осложнений у больных с ОКС всех возрастных групп являются кардиогенный шок и жизнеугрожающие нарушения ритма сердца [20]. В настоящем исследовании выявлено, что у пациентов старческого возраста ОКС наиболее часто осложняется отеком легких и остановкой сердечной деятельности. У пациентов старческого возраста достоверно чаще, чем у более молодых пациентов, развивались отек легких (5,3 и 1,8% соответственно, p<0,001), полная остановка сердечной деятельности (4,4 и 1,4% соответственно, p<0,001), кардиогенный шок (3,2 и 1,7%, p<0,001), тампонада сердца (0,2 и 0,1%, p=0,003) и тромбоэмболические осложнения (0,5 и 0,2%, p<0,001). Кроме того, лечение пациентов старческого возраста достоверно чаще осложнялось кровотечениями (0,7 и 0,4%, p<0,001), но не зависело от выбранной тактики лечения: консервативной, фармакоинвазивной, ЧКВ и тромболизиса (p>0,05 для всех пар сравнения). Частота развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца не зависела ни от возраста (3,3 и 3,6% для пациентов старческого возраста и более молодых соответственно, p>0,05), ни от выбранной стратегии (p>0,05 для всех пар сравнения). Заключение Медицинская помощь больным с ОКС старческого возраста представляется сложной задачей ввиду нетипичной клинической картины, поздней обращаемости, а также наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных, почечных и других сопутствующих заболеваний. Риск госпитальной и 6-месячной смертности больных старческого возраста с ОКС как с подъемом, так и без подъема ST очень высокий и практически в 1,5 раза выше, чем у более молодых больных. В то же время при высоком риске и наличии показаний к проведению чрескожных реперфузионных вмешательств, больным старше 75 лет они проводились в 2 раза реже, чем более молодым. Таким образом, в настоящей работе продемонстрировано, что медицинская помощь пациентам с ОКС старческого возраста не проводится в полном объеме и не соответствует современным клиническим рекомендациям. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Елена Владимировна Ощепкова

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава Российской Федерации

д.м.н., проф., руководитель отдела регистров сердечно-сосудистых заболеваний Москва, Россия

Олеся Владимировна Сагайдак

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава Российской Федерации

Email: olesyasagaydak@gmail.com
к.м.н., м.н.с. отдела регистров сердечно-сосудистых заболеваний, ORCID: orcid.org/0000-0002-2534-8463 Москва, Россия

Ирина Евгеньевна Чазова

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава Российской Федерации

д.м.н., проф., акад. РАН, директор, ORCID: orcid.org/0000-0002-9822-4357 Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы