The role of nelarabine in the treatment of T-cell acute lymphoblastic leukemia: literature review and own experience

全文:

Алло-ТГСК - аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток БСВ - бессобытийная выживаемость КР - кумулятивный риск МОБ - минимальная остаточная болезнь МРТ - магнитно-резонансная томография ОВ - общая выживаемость ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз ППР - полная продолжительная ремиссия ПР - полная ремиссия ПХТ - полихимиотерапия ПЭГ - пегилированная аспарагиназа ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток ТКМ - трансплантация костного мозга T-ЛБЛ - Т-клеточная лимфобластная лимфома Т-ОЛЛ - Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз ALL-MB 2008/2014 - протоколы лечения первичного ОЛЛ группы «Москва-Берлин» ALL-REZ BFM - противорецидивные протоколы группы БФМ ALL-REZ 2014 - противорецидивный протокол НМИЦ ДГОИ, версия 2014 г. ALL-REZ 2016 - противорецидивный протокол НМИЦ ДГОИ, версия 2016 г. аra-G - 9-β-D-арабинофуранозилгуанин аra-GMP - арабинофуранозилгуанинмонофосфат аra-GTP - арабинофуранозилгуанинтрифосфат BFM - серия протоколов немецкой группы «Берлин-Франкфурт-Мюнстер» ABFM усиленные «augmented» протоколы группы «Берлин- Франкфурт-Мюнстер» COG - сhildren oncology group - группа по детской онкологии, США CMTX - средние дозы метотрексата dGUO - дезоксигуанозин dGTP - дезоксигуанозинтрифосфат dCyd - дезоксицитидинкиназа FAS - инициальный мембранный рецептор внешнего апоптотического пути, воздействие на который приводит к активации каспаз HD MTX - высокие дозы метотрексата PNP - пурин-нуклеозид-фосфорилаза TIT - интратекальная терапия тремя препаратами (метотрексат+ цитарабин+дексаметазон) TRD - смерть, связанная с терапией t½ - время полувыведения S - стратификация на группы риска (на графических схемах) - графическое изображение блока химиотерапии или терапевтического элемента (на графических схемах) Т-клеточные лимфоидные злокачественные заболевания имеют характерные биохимические, иммунологические и клинические симптомы, отличающие их от не Т-клеточных злокачественных заболеваний [1-4]. Примером является наблюдение о том, что лейкемические клетки Т-клеточного происхождения образуют меньше полиглютаматов метотрексата, чем таковые при В-линейном остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ). Это привело к мысли о необходимости интенсификации терапии метотрексатом для достижения оптимального ответа [5]. Такие достижения, как внедрение высокодозной мультиагентной химиотерапии, значительно улучшили бессобытийную выживаемость (БСВ) у детей с Т-клеточными формами ОЛЛ (Т-ОЛЛ) с 15-20% три десятилетия назад до приблизительно 75% при применении новых режимов [6, 7]. Однако, несмотря на дальнейшие попытки интенсификации терапии, показатели выживаемости, по всей видимости, стабилизировались. К началу XXI века стало очевидным, что дальнейшая интенсификация существующих режимов химиотерапии «старыми препаратами» вряд ли существенно улучшит результат. Кроме того, высокодозная химиотерапия связана с повышенным риском токсичности, поздних побочных эффектов и вторичных злокачественных заболеваний. Поэтому создание новых агентов с улучшенными профилями эффективности и безопасности для больных с Т-клеточными злокачественными заболеваниями является очень важной задачей. Принимая во внимание доказанную эффективность антиметаболитов, таких как метотрексат и цитарабин в режимах лечения T-ОЛЛ и Т-клеточной лимфобластной лимфомы (T-ЛБЛ), создание аналогов естественных нуклеозидов на основе пурина с преимущественной цитотоксичностью к Т-лимфоцитам может быть многообещающей стратегией. Неларабин (2-амино-9-β-D-арабинозил-6-метокси-9H-гуанин, известный так же как соединение GW506U78) является пролекарством такого «ложного» нуклеозида, как ara-G (9-β-D-арабинофуранозилгуанин). Препарат одобрен американским Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) для лечения рецидивов/рефрактерных форм T-ОЛЛ и T-ЛБЛ у взрослых и детей по ускоренной схеме [8]. В данной статье мы расскажем кратко поучительную историю создания неларабина, а также рассмотрим химию, фармакологию, клинические данные и собственный опыт применения этого многообещающего лекарства, потенциал которого до конца еще не изучен. История открытия История синтеза и открытия ara-G довольно интересна [9]. Изначально аra-G был синтезирован доктором Гертрудой Элион (Dr. Gertrude Elion) более 50 лет назад. Она и доктор Джордж Хитчингс (Dr. George Hitchings) работали над созданием новых иммуносупрессивных препаратов в лаборатории фармакологической компании Burroughs Wellcome (BW). Ara-G смоделирован в результате детального изучения очень редкого генетического заболевания - дефицита пурин-нуклеозид-фосфорилазы (PNP). Эта болезнь приводила к селективной Т-клеточной лимфопении и как следствие к иммунодефицитному состоянию [10-12]. При этом обнаружено селективное накопление в Т-лимфоцитах различных соединений гуанина. Таким образом возникла идея создать нуклеозидный аналог именно гуанина, а не аденина (как во всех других случаях нуклеозидных аналогов на основе пурина). Хотя аra-G исходно создавался как иммунодепрессант, однако его активность в этом качестве в скрининговых тестах оказалась довольно слабой. Вследствие этого препарат убрали «с глаз долой» и 20 лет он пролежал на полке в лаборатории доктора Гертруды Элион. В 1983 г. она, занимаясь интенсивно с молодыми ординаторами и студентами медиками в Медицинском центре Университета Дюка, вспомнила о нем и передала образец ara-G в маленьком черном стеклянном пузырьке с усеченной притертой крышкой Джоан Куртцберг (Joanne Kurtzberg) [9], тогда еще юной сотруднице, работавшей в лаборатории доктора Мичила Хершфильда (Micheal Hershfield) с клетками человеческих и мышиных Т-клеточных лейкозов и лимфом, чтобы проверить его на активность против данных клеточных линий. Препарат показал выраженную цитотоксическую активность в этих преклинических моделях как in vitro, так и in vivo, поэтому была выдвинута гипотеза о том, что это средство может быть эффективно против лимфопролиферативных злокачественных заболеваний Т-клеточного происхождения у человека [12, 13]. Однако главной проблемой производства и особенностью нового лекарства оказалась его плохая растворимость в воде, что затрудняло создание фармакологической формы для внутривенного введения. Поэтому Гертруда Элион со своей командой придумала пролекарство ara-G под кодовым названием комплекс 506U78 путем присоединения в 6-м положении метоксигруппы. Это резко (в 10 раз) увеличило его водорастворимость, а метоксигруппа затем в организме удалялась путем дезаминирования с помощью фермента дезаминазы. Клиническое исследование I фазы началось в 1993 г. Сразу с самого начала и взрослые, и дети с рефрактерными формами Т-клеточного ОЛЛ стали отвечать на новое лекарственное средство. При этом у 20% больных, главным образом взрослых, зарегистрировали умеренную и обратимую сонливость. С эскалацией дозы увеличивалась и нейротоксичность, в основном проявлявшаяся в виде периферической нейропатии. Периферическая нейропатия протекала тяжелее у тех больных, у кого ранее была зарегистрирована винкристиновая токсичность либо поражение нервов от других причин. Таким образом, нейротоксичность оказалась основным дозолимитирующим фактором. Тем не менее, из-за выраженной активности препарата у больных с T-ОЛЛ исследование I фазы быстро расширили в течение нескольких лет для того, чтобы обеспечить доступ к лекарству всем нуждающимся пациентам. В это же время произошло слияние BW с Glaxo, и возникла компания Glaxo Wellcome. Сразу после слияния новая компания решила отказаться от производства комплекса 506U78 (будущий неларабин), поскольку тогда вовсе не собиралась заниматься производством орфанных лекарств от редких болезней. Но только благодаря невероятным усилиям, которые предприняла Гертруда Элион по спасению препарата, удалось убедить GW продолжать поддерживать производство и испытания неларабина [9]. Механизм действия Как правило, аналоги нуклеозидов, такие как цитарабин, являются пролекарствами. Но они в дальнейшем в организме человека преобразовываются в активную трифосфатную форму в результате серии шагов ферментативного фосфорилирования и затем включаются в ДНК [14, 15]. Эти агенты оказались очень эффективными при лечении гемобластозов, включая T-ОЛЛ и T-ЛБЛ. В особенности большой клинический интерес вызвали аналоги нуклеозида гуанина после открытия того, что генетический дефицит PNP приводит к глубокой Т-клеточной лимфопении [16]. PNP является широко распространенным ферментом, и его дефицит приводит к нарушению критически важного пути реутилизации пуринов, приводя к увеличению в плазме дезоксигуанозина (dGuo) и к внутриклеточному накоплению трифосфатов дезоксигуанозина (dGTP) [11, 16]. С помощью искусственно созданных моделей дефицита PNP было показано, что ara-G оказался токсичным именно для Т-лимфоцитов и клеток предшественников T-клеточного происхождения. В то же время B-лимфоциты и их предшественники не накапливали dGTP в высокой концентрации и оказались менее чувствительны к дезоксигуанозину [17-19]. Несмотря на специфичность воздействия на Т-лимфоциты, клиническое использование аналога дезоксигуанозина ara-G оказалось затруднено из-за его плохой растворимости [20]. Поэтому, как описано выше, было создано 6-метокси пролекарство арабинофуранозилгуанина под названием неларабин, которое оказалось в 10 раз более водорастворимым, чем ara-G [21]. Неларабин является субстратом для аденозиндезаминазы, конвертирующей пролекарство в ara-G (рис. 1). Ara-G попадает в клетки T-клеточного происхождения с помощью двух активных нуклеозидных транспортных систем, отличающихся по их чувствительности к ингибированию нитробензилтиоинозином [22]. Однако это ингибирование не является фактором, ограничивающим скорость клеточного метаболизма. Скорее всего, таким фактором является начальная конвертация нуклеозида в его монофосфат (ara-GMP) с помощью ферментов дезоксицитидин (dCyd) и дезоксигуанин киназ [15]. Ara-GTP впоследствии конкурирует с dGTP в лейкемических бластных клетках за инкорпорацию в ДНК [23]. Инкорпорация ara-GTP в ДНК ингибирует синтез ДНК, что приводит к преждевременному прекращению репликации цепи и апоптозу [24]. Кроме того, при исследовании селективной Т-клеточной цитотоксичности обнаружили, что в дополнение к более высокому накоплению ara-GTP в Т-лимфоцитах происходит индукция FAS-опосредованного пути гибели клеток, что еще более усиливает уничтожение Т-клеток [25]. Фармакодинамический профиль неларабина Неларабин быстро конвертируется в ara-G, который в свою очередь фосфорилируется до ara-G трифосфата (ara-GTP). Именно это соединение, по всей видимости, обладает основным цитотоксическим действием при Т-клеточных злокачественных заболеваниях [21, 26]. При этом более высокие концентрации ara-GTP наблюдались у больных, ответивших на терапию, по сравнению с таковыми у пациентов с отсутствием ответа на лечение. Это позволяет предположить, что ответ на терапию в каждом конкретном случае частично определяется факторами, влияющими на фосфорилирование ara-G до ara-GMP и далее до ara-GTP у данного больного [27-29]. Далее кратко изложены основные положения, касающиеся фармакодинамики и фармакокинетики неларабина и нуклеозидного аналога аra-G. • Главный механизм действия аra-GTP в Т-лимфобластах реализуется через конкуренцию с дезоксигуанозин-трифосфатом за инкорпорацию в ДНК. Ara-GTP является «ложным» нуклеотидом и как таковой он предотвращает репликацию ДНК путем блокирования присоединения других дезоксинуклеотидов к цепи, приводящему к ингибированию синтеза ДНК, к фрагментации молекулы ДНК с большой молекулярной массой и к гибели клеток [26]. • Ara-GTP, в отличие от других аналогов нуклеозидов, достигает концентраций в линиях клеток-предшественников Т-клеточного происхождения в 20-40 раз выше, чем таковые в В-лимфоцитах [30], и поэтому его применение в первую очередь приводит к гибели Т-клеток [25, 29]. Более высокая концентрация ara-GTP в Т-лимфоцитах по всей видимости определяет Т-клеточную селективную токсичность, однако другие факторы также могут иметь значение, например, резистентность не-Т-клеточных лимфоцитов к ara-G и активация FAS-опосредованного пути индукции апоптоза в Т-, но не В-лимфоцитах [25, 29]. • В Т-клеточных линиях человека степень цитотоксичности неларабина оказалась аналогична таковой у собственно аналога нуклеозида ara-G (концентрации, приводящие к 50% ингибированию, составили 0,31-4,4 и 0,31-5,0 мкмоль соответственно), и она оказалась в 20 раз больше, чем в В-лимфоцитах [30]. • Клинический ответ на лечение неларабином может быть связан с интенсивностью накопления ara-GTP в клетке [27-29]. В клиническом исследовании I фазы у пациентов с различными типами гемобластозов (n=26), T-лимфобласты аккумулировали больше аra-GTP, чем лейкемические клетки при других типах злокачественных гематологических заболеваний, а также чем нормальные мононуклеарные клетки (p=0,0008). При этом содержание ara-GTP оказалось выше в клетках больных, ответивших на терапию, по сравнению с таковой у пациентов, резистентных к лечению (медиана концентрации составила 157 мкмоль/л против 44 мкмоль/л; p=0,0005) [27]. • Аналогично в исследовании II фазы у больных с острой и индолентной лейкемией (n=13) средняя пиковая внутриклеточная концентрация ara-GTP оказалась в 30 раз выше в лейкемических клетках семи пациентов, достигших полной ремиссии, частичных или гематологических ответов по сравнению с таковой у пациентов, не ответивших на терапию (890 мкмоль/л против 30 мкмоль/л; p=0,001) [28]. Фармакокинетический профиль неларабина • После внутривенного введения неларабин быстро метаболизируется O-деметилированием до аra-G с помощью фермента аденозин-дезаминазы, имеющейся в изобилии в эритроцитах и в паренхиматозных органах [26, 31]. Фармакокинетика повторных доз неларабина оказалась предсказуемой и аналогична таковой после однократного применения препарата [32]. • В результате интенсивного метаболизма неларабин быстро исчезает из крови, и экспозиция тканей c аra-G оказывается намного длительнее, чем c его пролекарством - неларабином [26, 31]. У взрослых пациентов после внутривенной инфузии препарата в дозе 1500 мг/м2 в течение 2 ч средние пиковые концентрации в плазме для неларабина и ara-G составили соответственно 13,9 и 115 мкмоль/л, и соответствующие результаты в области средних значений кривой зависимости «концентрация-время» от ноля времени до бесконечности оказались равными 13,5 и 571 мкмоль/ч/л [31]. • Еще один эффект быстрого преобразования в аra-G заключается в том, что период полувыведения из плазмы (t½) неларабина значительно короче по сравнению с таковым для ar-G (30 мин против 3 ч соответственно) [32]. • Ara-G транспортируется в лимфобласты, где он фосфорилируется в основном дезоксицитидин и дезоксигуанозин киназами до цитоплазматического метаболита ara-GTP [2]. Ara-GTP удерживается в клетке в течение длительного времени, в результате этого его t½ фактически не удается определить [32]. Однако его явное длительное присутствие внутри клеток (t½>24 ч) соответствует стратегии назначения через день, которая применяется у взрослых больных, но не у детей [31]. • Как неларабин, так и аra-G широко распределяются по всему организму. Самые высокие уровни радиоактивности после однократной инфузии меченого радиоактивным изотопом 14C неларабина обнаружены в почках, желчном пузыре, печени и селезенке, и в более низкой концентрации определялись в центральной нервной системе [30]. Исследования in vitro показывают, что ни неларабин, ни аra-G существенно не связаны с белками плазмы крови (<25%) и что это связывание не зависит от их концентраций в плазме вплоть до значений в 600 мкмоль/л [32]. • Несмотря на то, что неларабин в основном метаболизируется до аra-G, который затем гидролизуется до гуанина, часть неларабина подвергается гидролизу до метилгуанина, который метаболизируется до гуанина посредством O-деметилирования. В свою очередь гуанин распадается на ксантин и мочевую кислоту [32]. • У взрослых больных небольшие количества неларабина и ara-G элиминируются почками [32]. После однократной внутривенной инфузии неларабина средние доли от введенной дозы, экскретируемые с мочой в виде неизмененных субстанций неларабина и аra-G, составили 5,3 и 23,2% соответственно [32]. В среднем соответствующие значения почечного клиренса составили 9,0 и 2,6 л/ч/м2 [32]. • В целом исследования I фазы не обнаружили существенных различий в фармакокинетике неларабина у детей и взрослых пациентов, а также между больными мужского и женского пола [26]. Суммарные данные из исследований I фазы у больных, получивших дозы 104-2900 мг/м2, показали, что средний клиренс неларабина в 1-й день терапии у взрослых и детей составил 138 и 125 л/ч/м2. Клиренс аra-G оказался равным 9,5 л/ч/м2 у взрослых и 10,8 л/ч/м2 у детей [32]. • У взрослых больных с легким или умеренным нарушением почечной функции наблюдалось снижение клиренса аra-G. По сравнению с пациентами с нормальной почечной функцией клиренс препарата оказался на 7% ниже у больных с умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина [ClCR]=50-80 мл/мин). Поэтому у больных с нарушением функции почек (ClCR <50 мл/мин) рекомендуется тщательный мониторинг токсичности. Однако в отсутствии данных о применении неларабина у больных с умеренным и тяжелым нарушением почечной функции, какие-либо рекомендации касательно дозировок в этих случаях отсутствуют [32]. • В исследованиях in vitro неларабин или аra-G не оказывали никакого влияния на изоферменты 1A2, 2A6, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6 или 3A4 цитохрома P450 в печени. Таким образом, неларабин не имеет клинически значимых взаимодействий с препаратами, метаболизируемыми этими изоферментами [32]. • Учитывая механизм действия, рекомендуется, чтобы неларабин не использовался в комбинации с ингибиторами аденозиндезаминазы, такими как пентостатин, поскольку они могут уменьшать конвертацию неларабина в аra-G, снижая таким образом его эффективность [32]. Клиническая эффективность В исследовании I фазы неларабин применяли внутривенно как у взрослых, так и у детей, страдающих T-ОЛЛ/лимфобластной лимфомой в дозах 5-75 мг/кг/сут в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч 5 дней подряд с повтором цикла каждые 21 - 28 дней [33]. Серьезная нейротоксичность появилась при достижении дозы 40 мг/кг у взрослых и 60-75 мг/кг у детей. Нейротоксичность проявлялась в виде сонливости, тремора, мышечной слабости, атаксии и судорог. Поэтому рекомендуемые дозы во II фазе исследования составляли 30 мг/кг для взрослых и 40 мг/кг для детей, что было эквивалентно дозе в 1,2 г/м2/сут для обеих групп больных. После успешного завершения I фазы два исследования II фазы проведены при рецидивах или рефрактерных формах T-ОЛЛ/лимфобластной лимфомы: одно - у детей, другое - у взрослых больных [8, 34]. Доза при внутривенном введении и график применения неларабина у детей и взрослых составляли 650 мг/м2 ежедневно в течение 5 дней и 1,5 г/м2 в дни 1, 3 и 5 соответственно. Лечение повторялось каждый 21-й день. У детей уровень всех ответов составил 23%, при этом у 13% пациентов зарегистрирован полный ответ. У взрослых больных уровень ответа на лечение неларабином в целом составил 41%, из них полностью ответили 31%. Неврологическая токсичность являлась главным фактором, лимитирующим дозу как для детей, так и для взрослых. Таким образом, в обеих клинических группах неларабин хорошо переносился и показал значительную противоопухолевую активность при рецидивах или рефрактерных формах T-ОЛЛ/лимфобластной лимфомы. В результате проведенных исследований в 2005 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США выдало по ускоренной процедуре разрешение для лечения неларабином пациентов с рецидивами или рефрактерными формами Т-клеточной острой лимфобластной лейкемии/лимфобластной лимфомы, по крайней мере после двух предшествующих режимов химиотерапии [8]. В настоящее время оценка профиля токсичности и анализ эффективности основываются на двух «опорных» исследованиях Ⅲ и Ⅳ фазы, опубликованных в 2015 и 2017 гг. [35, 36]. Прежде всего это рандомизированное исследование группы COG (AALL0434) о применении неларабина у детей с первичным T-ОЛЛ [35]. Основой химиотерапии здесь являлся интенсифицированный режим BFM (ABFM) с фазами «внутренней» поддерживающей терапии (IM) и отсроченной интенсификации (DI) [37]. В этом исследовании были два варианта рандомизации. Первая рандомизация представляла сравнение двух различных методов терапии метотрексатом, а именно метод с высокодозным метотрексатом (5 г/м2 за 24 ч; HD MTX) с введением лейковорина под контролем концентрации метотрекcата [38] и параллельно применением меркаптопурина [38-40] сравнивался с так называемым режимом Capizzi: применение средних доз метотрексата (CMTX), без сопроводительной терапии лейковорином с дополнительным введением ПЭГ-аспарагиназы [37, 41]. Вторая рандомизация заключалась в том, что часть пациентов получала шесть 5-дневных курсов неларабина, а у части больных протокол проводился без них. Таким образом, в исследовании AALL0434 был применен двухфакториальный дизайн с двумя, описанными выше, вариантами рандомизации. В данной публикации, однако, описаны только результаты применения неларабина с точки зрения безопасности его использования или токсичности. В исследование включали пациентов в возрасте от 1 года до 30 лет с первично диагностированным Т-ОЛЛ в период с января 2007 по февраль 2010 г. и соответствующие критериям высокого риска (отсутствие ремиссии в конце индукции). Всего таких больных за указанный период и соответствующих описанным выше критериям зарегистрировано 94. Из них 47 пациентов лечили неларабином и 47 получали лечение без него. В каждом методе 24 больных попали в результате рандомизации на режим «Capizzi», а 23 - на HD MTX. Статистический анализ показал, что не обнаружено никаких различий между группами касательно как неврологической токсичности (сенсорная и моторная нейропатии, судороги, экстрапирамидные симптомы, энцефалопатия, нарушения сознания), так и гематологической токсичности, а также летальности, связанной с терапией. При этом анемия и тромбоцитопения Ⅲ и Ⅳ степени достоверно чаще встречались как раз в группе больных, не получавшей неларабин. Опыт группы COG с неларабином в исследованиях AALL00P2 и AALL0434 [35, 42] показал, что в то время как при применении данного препарата наблюдается значительная нейротоксичность в случаях интенсивно пролеченных пациентов с T-ОЛЛ, он хорошо переносится у первичных больных. Анализ окончательных результатов AALL0434, только что представленный на 29-й ежегодной конференции международной исследовательской группы BFM (Хельсинки, 19-20 мая 2018 г.), показал достоверно лучшие результаты в исследовании неларабина в 1-й линии терапии, особенно для контроля за нейролейкемией [43]. Среди 336 больных с Т-клеточной лейкемией, которые не получали неларабин в 1-й линии терапии, зарегистрировано 14 изолированных и 8 комбинированных рецидивов в центральную нервную систему, в то время как таковых среди 323 больных, получивших неларабин в 1-й линии, оказалось 1 и 2 соответственно (р=0,0001). Второе исследование, опубликованное в 2017 г., представляло из себя анализ эффективности неларабина у детей и молодых взрослых с рецидивами и рефрактерными формами T-ОЛЛ [36]. Это было международное мультицентровое обсервационное открытое исследование Ⅳ фазы, проводимое в 17 центрах из 8 стран Европы. Пациенты получали как минимум один курс монотерапии неларабином в дозе 650 мг/м2 в виде внутривенной инфузии с 1-го по 5-й день с повтором каждого такого блока по возможности через 21 день. Изначально в исследование предполагалось включить 40 больных с рецидивами или рефрактерными формами T-ОЛЛ с отсутствием эффекта после 2 курсов или более предшествующей химиотерапии, однако из-за различных организационных и логистических проблем в анализ вошли только 28 больных. Из 28 пациентов 10 (36%) полностью завершили исследование, а 17(61%) - погибли, один больной потерян из-под наблюдения. Побочные эффекты, типичные для неларабина, наблюдались в 46% случаев, но ни в одном из них они не являлись основанием для прерывания терапии или выхода из исследования. У 11 (39%) больных достигнута полная ремиссия, при этом у 13 (46%) пациентов из 28 ответ на лечение оказался достаточным для того, чтобы провести им трансплантацию костного мозга (ТКМ). Из этих 13 больных 10 в течение минимум года после ТКМ живы, и 7 из них остаются в полной продолжительной ремиссии. Медиана общей выживаемости (ОВ) для всех больных составила 6,5 мес, однако она так и не была достигнута у ответивших на лечение неларабином. Результаты собственных исследований Начиная с 2009 г. в Институте детской гематологии, онкологии и иммунологии (сейчас НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева) мы также начали у детей, страдающих рецидивами и рефрактерными формами ОЛЛ, применять неларабин. Мы решили проанализировать собственный опыт терапии пациентов с рефрактерными формами и рецидивами Т-клеточного варианта ОЛЛ, получавших неларабин в составе различных блоков с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) в случае достижения ремиссии. Точность иммунофенотипирования опухолевых клеток и проведение его только в одной центральной референсной лаборатории позволили различать Т-ОЛЛ в зависимости от иммунологического варианта. Кроме того, если у части больных неларабин применяли в качестве режима спасения после неудач предшествующей химиотерапии, то у других пациентов он являлся терапевтическим компонентом в противорецидивных исследованиях ALLREZ 2014 и 2016. В данной статье мы проанализировали опыт применения неларабина при лечении рефрактерных форм/рецидивов Т-ОЛЛ как в зависимости от иммунофенотипа (ТI, ТII, ТIII, ТIV), так и в зависимости от линии терапии. Материалы и методы В период с 01.06.2009 по 01.09.2017 зарегистрировано 54 пациента, получивших неларабин. Основная часть из них (46 больных) получала терапию в НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева. Кроме того, в исследование включены больные из РДКБ (2 пациента), Санкт-Петербурга (3 пациента), Екатеринбурга (1 пациент) и Минска (2 пациента). Все больные включались в анализ, если соответствовали следующим критериям: 1. Диагноз Т-ОЛЛ. 2. Первично-рефрактерное течение заболевания или возникновение первого либо повторного рецидива. 3. Возраст от 0 до 18 лет. 4. Терапия препаратом неларабин в составе блоков, входящих в соответствующий протокол химиотерапии. 5. Лечение пациента в клиниках, давших согласие на участие в исследовании: НМИЦ ДГОИ, РДКБ (Москва), ОДКБ №1 (Екатеринбург), ДГБ №1 (Санкт-Петербург) и РНПЦ ДГО (Минск, Республика Беларусь). Диагностика рецидива ОЛЛ проводилась во всех случаях общепринятыми методами путем цитологического и цитохимического исследования мазков костного мозга с морфологической оценкой согласно FAB-критериям. Определение антигенного профиля опухолевых клеток в костном мозге проводили согласно стандартам иммунофенотипирования, принятым в научно клинической мультицентровой кооперативной группе «Москва-Берлин» [44]. Согласно этим критериям диагноз Т-ОЛЛ ставился в случае, если бласты экспрессировали CD7 и цитоплазматический CD3. Степень зрелости опухолевых клеток определяли по наличию экспрессии CD2, CD5, CD1a, CD3, а также Т-клеточных рецепторов (ТкР) на клеточной мембране. Популяция считалась позитивной по какому-либо антигену, если он экспрессировался более чем на 20% клеток при мембранном окрашивании или более чем на 10% клеток при внутриклеточном [44]. В соответствии с критериями группы EGIL [44, 45], выделяли четыре иммунологических варианта Т-ОЛЛ: • TI - экспрессируются только CD7 и цитоплазматический CD3, но не экспрессируются CD5, CD2, CD1a, мембранный CD3; • TII - экспрессируются CD5 и/или CD2, но не более зрелые маркеры; • TIII - экспрессируется CD1a вне зависимости от каких-либо иных признаков; • TIV - не экспрессируется CD1a, но на поверхности клеток определяются CD3 и/или ТкР в виде одного из сочетаний (αβ или γδ). Изолированный костномозговой рецидив регистрировали при наличии, по крайней мере, 25% лимфобластов в костном мозге без признаков экстрамедуллярной лейкемической инфильтрации. В случаях с доказанной экстрамедуллярной лейкемической инфильтрацией комбинированный костномозговой рецидив диагностировали при наличии более 5% лимфобластов в костном мозге. Изолированный экстрамедуллярный рецидив диагностировали при наличии клинических экстрамедуллярных проявлений лейкемии и отсутствии лейкемической инфильтрации (<5% лимфобластов) в костном мозге. Тестикулярный рецидив устанавливали клинически при наличии увеличенного, плотного, безболезненного яичка. В случае одностороннего поражения проводили биопсию контралатерального яичка во время операции орхиэктомии. Нейрорецидив диагностировали при: - наличии бластных клеток при цитологическом исследовании ликвора при цитозе 10/мм3 и более; - наличии паралича черепно-мозговых нервов даже при отсутствии бластных клеток в ликворе и отсутствии внутримозгового образования по данным компьютерной томографии; - выявлении опухолевых образований в головном мозге и в мозговой оболочке при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ). Ремиссию диагностировали при обнаружении в костномозговом пунктате не более 5% бластных клеток при полиморфной цитологической картине костного мозга, нормальном анализе крови и ликвора и отсутствии экстрамедуллярных проявлений лейкоза. Минимальную остаточную болезнь (МОБ) определяли методом 8-10-цветной проточной цитометрии в соответствии с рекомендациями группы AIEOP-BFM [46]. МОБ-позитивными считали образцы костного мозга, в которых выявлялось более 0,001% клеток с лейкоз-ассоциированным иммунофенотипом [47] и характеристиками светорассеяния, соответствующими лимфоцитам/лимфобластам [46]. Критерии первично-рефрактерного течения выполнялись, если пациенты, не достигшие ремиссии к концу индукции (36-й день терапии) и, соответственно, относившиеся к высокой группе риска, также не достигали ее и после 2 - максимум 3 блоков высокодозной полихимиотерапии (ПХТ; F1, F2, HR2). Смерть в индукции (ранняя смерть) регистрировали у пациентов, погибших в первые 60 дней терапии. Смерть в ремиссии констатировали при гибели пациентов от различных причин при отсутствии признаков лейкоза. Потерянных из-под наблюдения пациентов в данном исследовании не было. Лечение В период с 2009 по 2017 г. все зарегистрированные пациенты получали блоки с неларабином в зависимости от протокола лечения. Дизайн противорецидивных исследований представлен на рис. 2, А. Пациенты с рецидивами Т-ОЛЛ, включенные в исследование ALL REZ 2014, входящие в группы риска S3/S4, получали блок R6 (рис. 2). Пациенты, зарегистрированные в исследовании ALL REZ 2016 с вариантами лейкемии ТIII/ТIV, получали блок R6 в случае отсутствия ремиссии после блока с клофарабином (HR9). В то же время больные с ТI/ТII иммунофенотипами лейкемии получали блок R6 сразу в первой линии. Остальные пациенты с рецидивами получали блок с неларабином в случае отсутствия ремиссии после стандартных противорецидивных блоков (F1, F2, R2). Пациенты с первично-рефрактерным течением заболевания получали соответственно терапевтический элемент R6 (см. рис. 2). В данном исследовании по согласованию с руководителем протокола MB-2008 80% пациентов получали блоки с неларабином в случае отсутствия ремиссии на 36-й день сразу после индукции, т.е. первым блоком. Все больные, для которых блоки с неларабином являлись первым терапевтическим элементом в рецидиве или первым интенсивным курсом химиотерапии в случае отсутствия ремиссии после завершения индукционной терапии, рассматривались как получавшие неларабин в 1-й линии, все остальные относились к подгруппе, получавшей лечение неларабином во 2-й линии. Неларабин в рамках терапевтического элемента R6 применяли в виде 2-часовой внутривенной инфузии в дозе 650 мг/м2 ежедневно с 1-го по 5-й день блока. Детали представлены на рис. 2, Б. Для всех больных планирование алло-ТГСК было обязательным. Трансплантацию выполняли после достижения ремиссии. Пациентам с рецидивами, получающим терапию по протоколам ALL REZ 2014/2016, в случае отсутствия совместимого родственного или неродственного донора, выполняли гаплоидентичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Профилактику нейролейкемии проводили тремя препаратами в возрастной дозировке. Организация исследования и статистический анализ В анализ (период проведения: 01.06.2009 - 01.09.2017) включены пациенты из 5 клиник России и Белоруссии. Результаты терапии рецидивов и рефрактерных форм ОЛЛ оценивали по числу пациентов, у которых достигнута полная ремиссия (ПР), количеству ранних смертей, рецидивов, летальных исходов в ПР и числу пациентов, находящихся в продолжительной полной ремиссии (ППР), а также по показателям бессобытийной выживаемости (БСВ) и общей выживаемости (ОВ), рассчитанными по методу Каплана-Майера. Для сравнения кривых выживаемости использовали непараметрический log-rank-критерий. Выживаемость рассчитывали от даты диагностики рецидива ОЛЛ до даты наступления неблагоприятного события или даты последнего контакта с пациентом. При оценке EFS событиями считались: смерть в индукции, смерть в ремиссии, 2-й и последующий рецидив, вторая опухоль, рефрактерность к терапии. У пациентов, не достигших ремиссии, датой наступления события считалась нулевая точка (дата установления диагноза). При сравнении групп пациентов по категориальным признакам использовали критерий χ² или критерий Фишера. Статистические вычисления выполнены с помощью программ Graphpad Prizm версии 3.0 (GraphPad Software Inc, Сан-Диего, США), STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc, Талса, США) и программы R, версия 2.4.0. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при р ≤ 0,05. Результаты В соответствии с описанными выше критериями включения и в указанный период времени в исследование включено 54 пациента. Инициальные характеристики пациентов касательно возраста, пола, лейкоцитоза и размеров селезенки, характеристики рецидивов/рефрактерных форм, а также инициальной терапии в целом и в зависимости от иммунофенотипа представлены в табл. 1. Мальчики в общем встречались значительно чаще девочек, однако среди больных с иммунофенотипом ТI - 2/3 данной подгруппы состояли из девочек, а мальчиков зарегистрировано всего 33,3%. Возрастные границы колебались в пределах от года до 17 лет и подростки старше 10 лет составили не более 1/3 от общего количества пациентов. Хотя доля больных с высоким инициальным лейкоцитозом в среднем составляла 37%, а с увеличенной селезенкой более 4 см - всего 1/4 от всех пациентов, однако в подгруппе с ТIV ОЛЛ гиперлейкоцитоз и выраженная спленомегалия наблюдались значительно чаще, составляя 60 и 70% от всех больных соответственно. Нейролейкоз выявлен у 25% больных, среди которых преобладали пациенты с иммунофенотипом ТIII (37%). Из табл. 1 видно, что у большей части больных (65%) оказался первый рецидив заболевания, и лишь в 33% случаев наблюдалось первично-рефрактерное течение лейкемии, пациент с повторным рецидивом был всего один. Однако первично-рефрактерные формы наблюдались у подавляющего большинства детей с ТIV-иммунофенотипом (70%). Практически все рецидивы Т-клеточного лейкоза по времени возникновения оказались либо очень ранними (70%), либо ранними (20%). Поздние рецидивы встретились всего в 3 (8,5%) случаях, и все они имели либо ТI-, либо ТII-иммунофенотип. По локализации преобладали изолированные костномозговые рецидивы (65%). Большинство рецидивов (45%) имели ТIII-иммунофенотип, на втором месте оказались рецидивы с вариантом ТII (37%). В нашем исследовании почти 80% больных получали неларабин в 1-й линии терапии рецидивов или рефрактерных форм Т-ОЛЛ, и у большинства из них инициальную терапию проводили по протоколам ALL-MB 2008/2015. Результаты терапии представлены в табл. 2 и на рис. 3. В данном исследовании случаев индукционной летальности не зарегистрировано. Смерть в ремиссии, однако, случилась у 4 (7,4%) больных. Резистентность к блокам с неларабином зарегистрирована у 20 (37%) пациентов, при этом в подгруппе с иммунофенотипом ТI таких случаев не было вовсе, в то время как среди больных с фенотипом ТIV рефрактерность к терапии, включающей неларабин, наблюдали у 60% (р=0,03; см. табл. 2). Таким образом, полную ремиссию удалось достигнуть у 62% пациентов, причем самый низкий уровень достижения ремиссии отмечали в группе ТIV (40%). Алло-ТГСК проведена у 53% больных. Пятилетние как БСВ, так и ОВ для всех больных оказались идентичны и составили 28%, кумулятивный риск (КР) рецидивов оказался на уровне 27% (рис. 3, А). При анализе выживаемости в зависимости от иммунофенотипа (рис. 3, Б, В) видно, что какой-либо статистически достоверной связи между подгруппами по уровню рецидивов не обнаружено, и основные различия между ними связаны только лишь с уровнем достижения ремиссии, т.е. с непосредственным ответом на лечение неларабином. Результаты анализа БСВ и риска развития рецидивов в зависимости от того, в какой линии терапии неларабин применяли, представлены на рис. 3, Г. Видно, что БСВ оказалась значительно и достоверно выше в тех случаях, когда неларабин применяли сразу в 1-й линии терапии, в сравнении с таковой у больных при применении препарата во 2-й линии (34±8% против 8±8%, p=0,05). Эти различия в выживаемости связаны как с более высоким уровнем достижения ремиссии в случаях применения неларабина в 1-й линии терапии, так и с существенно более низким риском развития рецидивов среди этих больных. Специальный анализ результатов лечения подгруппы из 29 пациентов, которым удалось провести алло-ТГСК, показал, что БСВ составила 51±10%, ОВ - 50±10% и КР рецидивов оказался равным 39,1±9,5%. Детальный анализ побочных эффектов не являлся задачей данной работы, однако уровень общих токсических проявлений в виде фебрильной нейтропении и других проявлений гематологической токсичности оказался вполне приемлемым, поддавался контролю и соответствовал интенсивности проводимой химиотерапии. Необходимо отметить, что из 4 случаев летальности, зарегистрированных среди 54 пациентов, 3 зарегистрированы уже после алло-ТГСК, а в период проведения терапии неларабином ни одного случая ранней смерти из-за осложнений лечения не зарегистрировано. Тяжелых неврологических осложнений Ⅲ или Ⅳ степени также не зарегистрировано, и не было ни одного случая прерывания терапии неларабином из-за их развития. Обсуждение Т-клеточные формы ОЛЛ значительно отличаются по своим биологическим характеристикам от В-линейных вариантов, которые являются преобладающим типом заболевания как у детей, так и у взрослых [1-5]. Одной из таких отличительных характеристик является необычно повышенная чувствительность Т-лимфоцитов, их предшественников, а также лейкемических клеток Т-клеточного происхождения к соединениям на основе пуринового основания гуанина, впервые обнаруженная благодаря редкому генетическому дефекту - дефициту фермента PNP. Это открытие позволило смоделировать и создать принципиально новый препарат неларабин, обладающий селективной токсичностью как против нормальных предшественников Т-клеток, так и против их лейкемических аналогов, что значительно увеличило наши возможности в лечении рецидивов и рефрактерных форм Т-ОЛЛ. В отличие от В-линейного ОЛЛ, где в последнее десятилетие достигнуты колоссальные успехи в связи с развитием новейших клеточных технологий, разработкой новых типов моноклональных антител и малых ингибиторов, неларабин до сих пор остается единственной терапевтической опцией для лечения сложных вариантов Т-клеточной лейкемии. Детальные исследования, проведенные как in vitro, так и in vivo, продемонстрировали благоприятные фармакодинамический и фармакокинетический профили неларабина. Так называемые опорные клинические исследования I, II и Ⅲ фаз показали клиническую эффективность препарата у ранее практически инкурабельных больных, в частности возможность для многих из них получить такой вариант лечения, как алло-ТГСК. Лимитирующим фактором для некоторых больных оказалась тяжелая нейротоксичность. С 2009 г. мы также начали широко применять неларабин в случаях рецидивов или первично-рефрактерных форм Т-ОЛЛ у детей и подростков. В данном исследовании в анализ вошли 54 ребенка, страдавших сложными формами Т-ОЛЛ и получивших неларабин в рамках курса ПХТ. Хотя количество больных оказалось значительно меньше такового при анализе лечения рецидивов В-линейного ОЛЛ, однако оно вполне сопоставимо с основными ключевыми западными исследованиями. Самое крупное регистрационное исследование II фазы включало 153 больных с рецидивами или рефрактерным течением Т-ОЛЛ или Т-клеточной лимфобластной лимфомы, из которых 121 пациент страдал именно лейкемией [8, 48]. В то же время в мультицентровом исследовании Ⅳ фазы (NCT00866671) с участием 17 центров из 8 стран в анализ включено всего 28 пациентов из запланированных 40 [36]. И лишь в исследованиях неларабина у всех первичных больных с Т-ОЛЛ их количество значительно возрастает. Так, в крупнейшем мультицентровом рандомизированном исследовании американской группы COG - COG0434 с применением неларабина зарегистрированы 323 больных, а без него - 336 [43]. В нашем исследовании больные хорошо переносили неларабин. Признаков какой-либо тяжелой нейротоксичности, являющейся главным лимитирующим фактором в использовании данного препарата и связанного с ней прерывания лечения не было ни у одного пациента. Гематологическая токсичность оказалась приемлемой и поддавалась контролю, ни одного случая ранней летальности в процессе терапии неларабином и непосредственно после нее не зарегистрировано. Это связано с несколькими особенностями в проведении данного исследования эффективности неларабина при рецидивах/рефрактерных формах Т-ОЛЛ. Во-первых, у подавляющего большинства больных неларабин применяли в 1-й линии лечения рецидивов. Прямым следствием этого явилось прежде всего полное отсутствие какой-либо значимой неврологической токсичности. Наши данные полностью согласуются с результатами исследований неларабина у первичных больных, проведенных группой COG - AALL00P2 и AALL0434 [35, 42]. Во-вторых, применение неларабина у большинства больных было «не само по себе» просто в виде монотерапии, а в виде терапевтических элементов (блок - R6), интегрированных в противорецидивные исследовательские протоколы. Отсутствие тяжелой предлеченности пациентов, по всей видимости, является очень важным условием успешного применения препарата. И наконец, мы исследовали эффективность неларабина не только в целом, но и в зависимости от иммунофенотипа. Наши данные показывают, что в зависимости от иммунологического варианта эффективность неларабина может существенно различаться. Так, если в случаях с ТI-вариантом лейкемии у всех больных достигнута ремиссия, у более 80% больных проведена алло-ТГСК и БСВ составила 50%, то у пациентов с вариантом ТIV ситуация оказалась ровно противоположной: лишь в 40% случаев зарегистрирована полная ремиссия, а БСВ не превысила 20%. Данных о чувствительности к неларабину различных иммунологических вариантов Т-клеточной лейкемии в доступной нам литературе мы не нашли. Существует несколько вопросов, ответы на которые позволили бы значительно оптимизировать терапию неларабином: 1. Остается неясным наиболее оптимальный режим применения неларабина, который в настоящий момент различается у детей и взрослых. Хотя в педиатрической практике ежедневные инфузии в течение часа 5 дней подряд в дозе 650 мг/м2, а у взрослых в дозе 1500 мг/м2 в дни 1, 3 и 5 цикла являются стандартным применением препарата, имеются данные о том, что более длительные инфузии, например, в течение суток, могут быть более эффективны и менее токсичны. Ответ на этот вопрос является актуальным в свете того, что внутриклеточная концентрация трифосфатов аra-G оказалась значительно ниже у больных, рефрактерных к терапии, по сравнению с таковой в случаях достижения полного ответа. Оптимальный вариант может быть установлен только в рамках рандомизированного клинического исследования [49]. 2. Другой подход к оптимизации терапии неларабином основывается на его комбинированном применении с некоторыми ингибиторами сигнальных путей. В частности, показано, что его применение параллельно с ингибированием PI3K/AKT/mTOR пути может позволить применять препарат в значительно более низких дозах [50]. Показано также, что гиперэкспрессия SAMHD1 белка (Sterile α motif and histidine/aspartic acid domain containing protein 1) блокирует цитотоксические эффекты нуклеозидов и прежде всего неларабина [51]. С помощью технологии CRISP показано, что удаление гена этого белка в лейкемических клеточных линиях полностью восстанавливало чувствительность клеток к неларабину [51]. 3. Анализ подгруппы больных, которым проведена алло-ТГСК, в случае достижения ремиссии с помощью неларабина показал, что основной проблемой являются рецидивы после алло-ТГСК, которые в нашем исследовании достигли 30%. Поэтому сообщения об успешном применении неларабина в комбинации с инфузией донорских лимфоцитов для предотвращения посттрансплантационных рецидивов являются новой и интересной опцией применения этого удивительного препарата [52]. Заключение Таким образом, хочется отметить, что неларабин является уникальным лекарственным средством, занимающим промежуточное положение между классическими цитостатиками и препаратами молекулярной точечной терапии, поскольку, обладая всеми свойствами обычного химиопрепарата, он также демонстрирует уникальную селективную цитотоксичность против лейкемических клеток Т-клеточного происхождения, оставаясь до сих пор единственным средством, созданным специально для лечения Т-ОЛЛ.

作者简介

Y DYAKONOVA

Dmitry Rogachev National Research Center for Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology

Moscow, Russia

O BYDANOV

Dmitry Rogachev National Research Center for Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology; Republican Scientific and Practical Center for Pediatric Oncology, Hematology, and Immunology

Minsk, Republic of Belarus

A POPOV

Dmitry Rogachev National Research Center for Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology

Moscow, Russia

Y OLSHANSKAYA

Dmitry Rogachev National Research Center for Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology

Moscow, Russia

E BOICHENKO

Children City Hospital №1

Saint-Petersburg, Russia

O ALEYNIKOVA

Republican Scientific and Practical Center for Pediatric Oncology, Hematology, and Immunology

Minsk, Republic of Belarus

M MASCHAN

Dmitry Rogachev National Research Center for Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology

Moscow, Russia

L SHELIKHOVA

Dmitry Rogachev National Research Center for Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology

Moscow, Russia

D LITVINOV

Dmitry Rogachev National Research Center for Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology

Moscow, Russia

L KHACHATRYAN

Dmitry Rogachev National Research Center for Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology

Moscow, Russia

N PONOMAREVA

Russian Children Clinical Hospital

Moscow, Russia

L FECHINA

Regional Children Clinical Hospital №1

Ekaterinburg, Russia

G NOVICHKOVA

Dmitry Rogachev National Research Center for Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology

Moscow, Russia

E PASHANOV

Dmitry Rogachev National Research Center for Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology

Moscow, Russia

A KARACHUNSKIY

Dmitry Rogachev National Research Center for Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology

Email: aikarat@mail.ru
Moscow, Russia

参考

补充文件