Primary hyperparathyroidism clinical features on endocrinology in-patients clinic

Full Text

АГ - артериальная гипертензия ЖКТ - желудочно-кишечный тракт МКБ - мочекаменная болезнь НУО - нарушения углеводного обмена ОП - остеопороз ОЩЖ - околощитовидные железы ПГПТ - первичный гиперпаратиреоз ПТГ - паратиреоидный гормон СД- сахарный диабет ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания УЗИ - ультразвуковое исследование ЩЖ - щитовидная железа ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) при верхненормальном или повышенном уровне кальция крови вследствие первичной патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) [1]. Заболевание характеризуется многосимптомной клинической картиной с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, снижением качества жизни, инвалидизацией, повышением риска преждевременной смерти [1, 2]. Наиболее частой причиной заболевания является солитарная аденома ОЩЖ (паратирома) - 80-85% случаев ПГПТ [1-3]. Выделяют манифестную и мягкую формы ПГПТ [1, 3, 4]. Манифестная форма проявляется поражением костей (остеопороз - ОП, патологические переломы, остеодистрофия) и/или внутренних органов: почек, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы [1]. Кардинальным лабораторным признаком заболевания является гиперкальциемия; при ее повторном обнаружении необходимо исключение ПГПТ [1-4]. Основным методом лечения ПГПТ является хирургический [1-4]; в некоторых случаях - при мягкой форме и отсутствии показаний к оперативному лечению - возможно консервативное ведение (регулярный мониторинг, прием бисфосфонатов) [1, 3, 4]. Суммарная доля ПГПТ во взрослой популяции составляет 0,5-1%, возрастая до 2% у людей старше 55 лет [1, 2]; заболевание в 2-3 раза чаще встречается у женщин [2]. Таким образом, женщины в период постменопаузы являются основной группой риска развития ПГПТ. Длительное время ПГПТ считался редкой патологией с выраженными и тяжелыми проявлениями [2]. В настоящее время в Западной Европе и Северной Америке ПГПТ является третьим по частоте эндокринным заболеванием после сахарного диабета (СД) и патологии щитовидной железы (ЩЖ) [2, 3], что связано с совершенствованием методов диагностики. В структуре заболеваемости ПГПТ в западных странах преобладают малосимптомные формы, доля манифестных не превышает 20% [5]. В Российской Федерации диагностированная заболеваемость ПГПТ невысока: так, в Москве она составила 6,8 на 1 млн человек [6]. В то же время скрининговые исследования обнаружили существенную частоту гиперкальциемии (более 3%, в среднем 5%), поэтому предполагается, что реальная распространенность ПГПТ существенно выше зарегистрированной [1, 6]. При отсутствии своевременного выявления ПГПТ значительно повышается риск серьезных осложнений, возрастает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1, 2]. Одним из способов улучшения диагностики является информирование врачей (терапевтов, хирургов, урологов, гастроэнтерологов, кардиологов) о данной патологии. Практический интерес имеет анализ особенностей течения ПГПТ, но работ, посвященных данной тематике, недостаточно, что и послужило основанием для проведения исследования. Цель исследования - анализ особенностей клинического течения ПГПТ по данным эндокринологического отделения КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница». Материалы и методы Особенности клинического течения ПГПТ изучены на основании историй болезни пациентов, госпитализированных в эндокринологическое отделение КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» в период с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2016 г. В анализ включены данные пациентов с ПГПТ, который диагностировался на основании гиперкальциемии, верифицированной не менее чем в двух измерениях, повышенного уровня ПТГ, данных топической диагностики, исключения третичного гиперпаратиреоза [1]. В исследование вошли данные о 23 пациентах в возрасте от 24 до 78 лет: 20 (87%) женщинах и 3 (13%) мужчинах. Всем пациентам проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследование для подтверждения диагноза, уточнения клинической формы, наличия осложнений, включая сцинтиграфию ОЩЖ с технецием [99m] сестамиби на базе отделения радионуклидной диагностики КОГБУЗ «Кировский областной клинический онкологический диспансер». Статистическая обработка данных: в связи с тем что большинство параметров не подвергались нормальному распределению, данные представлены в виде медианы (Ме) [25-го; 75-го перцентилей]. Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с использованием программ MS EXCEL, BIOSTAT 4.03 и StatisticA 6.1. Результаты Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Манифестная форма ПГПТ диагностирована у 18 (78,3%) пациентов, мягкая форма - у 5 (21,7%). Патология костной ткани диагностирована у 12 (52,2%) пациентов (табл. 2). У 7 (30,4%) пациентов в анамнезе имелись малотравматичные переломы, в том числе у 3 (13%) - позвонков или бедренных костей (в одном случае в течение года произошли переломы обеих бедренных костей). Всего повторные переломы имелись у 3 (13%) пациенток. В одном случае первоначально предполагалось наличие метастатического поражения костной ткани, при обследовании выявлены ПГПТ, гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Типичное висцеральное проявление ПГПТ - мочекаменная болезнь (МКБ) - выявлялось у 10 (43,8%) пациентов, в том числе у 2 (8,7%) пациентов - в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). Среди пациентов с манифестной формой ПГПТ у 5 (21,7%) имелось сочетание костных и висцеральных проявлений заболевания, у 7 (30,4%) - костные, 6 (26,1%) - висцеральные симптомы ПГПТ. Диагноз артериальной гипертензии (АГ) установлен у 15 (65,2%) пациентов: у 11 (73,3% лиц с АГ) - 1-й степени (в том числе в двух случаях - транзиторная), у 4 (26,7% лиц с АГ) - 2-й степени. Ретроспективно установленная длительность АГ составила 8 [4; 12] лет, антигипертензивную терапию получали 12 (80%) пациентов. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий имелась у 2 (8,7%) пациентов. Нарушения углеводного обмена (НУО) обнаружены у 6 (26,1%) пациентов: у 2 (8,7%) СД 2-го типа (СД2), у 4 (17,4%) - пограничные варианты (по два случая нарушенной толерантности к глюкозе и нарушенной гликемии натощак). Длительность периода от манифестации типичной для ПГПТ клинической симптоматики до установления диагноза составила 7 [3; 36] мес. У двух пациенток заболевание выявлено непосредственно при госпитализации, причиной которой являлись СД2 и гиперпролактинемия. У 10 (43,5%) пациентов период до установления диагноза составил 2 года и более, в том числе у 3 (13%) - 5 лет и более. Максимальная вероятная длительность заболевания составляла 9 лет, у пациентки имелась развернутая клиническая картина манифестного ПГПТ с сочетанием костных (два малотравматичных перелома костей верхних конечностей в анамнезе) и почечных (коралловидный камень правой почки, неоднократные литотрипсии) проявлений. У 9 (39,1%) пациентов причиной для начала диагностического поиска послужила патология костной системы: малотравматичные переломы (в том числе повторные), выявление ОП при проведении остеоденситометрии, кистозная остеодистрофия, боли в костях, расшатывание и выпадение зубов. У 4 (17,4%) пациентов причиной обследования явилось наличие МКБ, в том числе рецидивировавшей, требовавшей повторных урологических вмешательств. В 2 случаях (8,7%) причиной исследования кальция крови послужила полисиндромность в виде сочетания МКБ и поражения костной ткани. У 8 (34,8%) пациентов первоначально обнаружены отклонения в результатах дополнительных методов обследования: у 5 - гиперкальциемия, у 3 - образование в проекции ОЩЖ по данным ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ. При проведении обследования в 4 из 8 случаев (50%) выявлен манифестный ПГПТ. Результаты сцинтиграфии ОЩЖ с технецием [99m] сестамиби представлены в табл. 3. У 21 пациента (91,3%) выявлены солитарные аденомы, преимущественно - 16 (69,6%) - нижних ОЩЖ; в одном случае - атипичная локализация паратиромы в верхнем средостении. Две аденомы ОЩЖ обнаружены у молодой пациентки с манифестной формой ПГПТ; объемные образования гипофиза, надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у нее при обследовании не выявлены. У пациентки с типичной картиной ПГПТ (два перелома в анамнезе, ОП по данным остеоденситометрии, гиперкальциемия, повышение интактного ПТГ, нормальная величина скорости клубочковой фильтрации) и наличием образования кнаружи от ЩЖ по данным УЗИ результаты сцинтиграфии расценены как недостаточно убедительные. Сомнительный результат исследования может объясняться ограничениями метода (возможно, на фоне зоба), отсутствием одновременной ультразвуковой визуализации [1]. Оперативное лечение ПГПТ рекомендовано 21 пациенту (91,3%). Консервативная терапия бисфосфонатами в сочетании с динамическим наблюдением предписана в двух случаях (8,7%): пациентке 78 лет, имевшей костную форму ПГПТ, умеренную гиперкальциемию, а также высокий операционный риск (серьезная соматическая патология, агранулоцитоз), и пациентке без убедительной визуализации аденомы ОЩЖ. Обсуждение ПГПТ наиболее часто диагностируется у женщин в возрасте старше 50-55 лет [2, 4, 5, 7, 8]. В анализируемой группе медиана возраста составила 59 лет, доля женщин - 88%, т. е. имелись типичные демографические черты. Мягкие формы ПГПТ характеризуются умеренным повышением уровней кальция и ПТГ крови, отсутствием или умеренной выраженностью специфических жалоб, отсутствием клинических проявлений или умеренно выраженными костными нарушениями (остеопения, отсутствие малотравматичных переломов) [1, 4]. Костными проявлениями манифестной формы ПГПТ являются ОП, патологические переломы, гиперпаратиреоидная остеодистрофия; типичные висцеральные проявления включают уролитиаз, поражение ЖКТ и сердечно-сосудистой системы [1]. По данным ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, у 33% госпитализированных пациентов с ПГПТ выявлены малосимптомные формы ПГПТ, у 67% - манифестные [4]. В анализируемой группе мягкая форма ПГПТ выявлена у 21,7% пациентов, что соотносится с данными отечественного регистра [2] - 27,8%, но ниже данных зарубежных исследователей и, по-видимому, отражает сложности ранней диагностики ПГПТ в реальной клинической практике. В анализируемой группе у меньшей части пациентов (34,8%) диагностический поиск начат после первичного выявления гиперкальциемии или образования в проекции ОЩЖ, обнаруженного при проведении УЗИ ЩЖ. В остальных случаях заболевание выявлено на фоне клинической симптоматики манифестного ПГПТ, в том числе длительно персистирующей. Полученный результат отражает недостаточно своевременную диагностику заболевания. В настоящее время для улучшения диагностики ПГПТ предлагается [1] включить в клинический минимум исследование кальция крови. Л.Я. Рожинская и соавт. [4] при исследовании пациентов с ПГПТ, госпитализированных в специализированное отделение НМИЦ эндокринологии, установили, что ОП обнаруживался в 70%, а остеопения - в 20% случаев. Кроме того, висцеральные поражения (преимущественно почечные) выявлены у 65% пациентов, сочетание костных и висцеральных проявлений имело место у 57,1% пациентов. В анализируемой группе поражение костной ткани выявлено у 12 (52,2%) пациентов, в том числе у 5 (21,7%) - в сочетании с висцеральными проявлениями (МКБ, ЯБДПК). Меньшая доля пациентов с поражением костной ткани, по-видимому, объясняется концентрацией наиболее сложных пациентов в Федеральном центре высокотехнологичной медицинской помощи. Среди пациентов с МКБ не менее 2-5% имеют ПГПТ [4, 9]. Это обосновывает необходимость активного исключения первичного поражения ОЩЖ у лиц с уролитиазом. В анализируемой группе МКБ выявлялась у 10 (43,5%) пациентов, в 6 (26,1%) случаях послужив непосредственной причиной для начала диагностического поиска. ЯБДПК верифицирована у 2 (8,7%) пациентов, сочетаясь с другими проявлениями ПГПТ. Как манифестные, так и малосимптомные формы ПГПТ сопровождаются увеличением смертности от ССЗ [1, 2]. Типичными проявлениями ПГПТ являются АГ, нарушения сердечного ритма; специфичным поражением - кальцификация коронарных артерий и клапанов сердца [1, 4]. ПТГ прямо влияет на кардиомиоциты, что вызывает (или усиливает) гипертрофию миокарда [6]; успешное лечение ПГПТ приводит к уменьшению массы миокарда [10]. Отложение солей кальция в миокард, которое может привести к некрозу, протекающему с клинической картиной острого инфаркта миокарда, - грозному осложнению ПГПТ [4]. В нашем исследовании АГ 1-2-й степени имели 15 (65,2%) пациентов, что соотносится с данными отечественных авторов, выявивших ее у 61% лиц с ПГПТ [1]. Частота НУО в нашем исследовании составила 26,1%. Сообщается [1] о возможной взаимосвязи данных нарушений и ПГПТ, который рассматривается как дополнительный фактор риска ожирения, а также увеличивает вероятность развития инсулинорезистентности, СД2, проатерогенных нарушений липидного спектра крови, вторичной гиперурикемии. Установлено [1-3], что в 80-85% случаев ПГПТ вызывает солитарная паратирома, в 4% - множественные аденомы ОЩЖ, в 10% - их гиперплазия, в 1-5% - рак ОЩЖ. В данном исследовании в 21 случае (91,3%) выявлены одиночные аденомы (чаще нижних ОЩЖ - 69,6%), в 1 (4,35%) - двусторонние аденомы, что соотносится с данными литературы. Установлено, что риск внезапной смерти у пациентов с ПГПТ значительно превышает популяционный уровень, особенно у мужчин, при наличии ССЗ и СД [2]. Доказанное увеличение кардиоваскулярного риска приводит к постепенному сужению показаний к консервативному лечению ПГПТ, в том числе при мягких формах заболевания [1-4]. В анализируемой группе оперативное лечение рекомендовано 21 пациенту (91,3%); пациентке с серьезной сопутствующей патологией обоснованно рекомендованы динамическое наблюдение и консервативная терапия. Кроме включения определения кальция крови в рутинное исследование [1], важным способом улучшения диагностики ПГПТ является информирование врачей смежных специальностей о данной патологии. Особенностями ПГПТ являются достаточно высокая частота, значительная доля мягких форм, полиорганное поражение, сложности диагностики и ее несвоевременный характер, высокий риск сердечно-сосудистых осложнений при всех формах (включая мягкие) [1, 2, 4]. Заключение Пациенты с ПГПТ характеризовались типичными демографическими особенностями: медиана возраста составила 59 лет, 87% - женщины. У 8 (34,7%) пациентов диагностический поиск начат после случайного обнаружения гиперкальциемии или образования в проекции ОЩЖ по данным УЗИ ЩЖ, в последующем у половины из них диагностирована манифестная форма заболевания. Суммарно манифестная форма ПГПТ выявлена у 18 (78,3%) пациентов: в 5 случаях (21,7%) - сочетание костных и висцеральных проявлений, в 7 (30,4%) - поражение костной ткани, в 6 (26,1%) - МКБ. Мягкая форма ПГПТ диагностирована у 5 (21,7%) пациентов. У 10 (43,5%) пациентов с манифестной формой ПГПТ период от проявления клинических признаков до постановки диагноза составил 2 года и более. Таким образом, особенностями течения ПГПТ оказались преобладание манифестных форм, несвоевременная диагностика, достаточно высокая частота «случайного» выявления, в том числе у пациентов, имеющих типичную клиническую симптоматику. Благодарность Автор благодарит заместителя главного врача КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», врача-эндокринолога Наталью Юрьевну Рублеву, заведующую эндокринологическим отделением КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» Татьяну Прокопьевну Веденскую и врачей-эндокринологов Елену Аркадьевну Вотинцеву, Юлию Владимировну Гоголеву, Ольгу Владимировну Поникаровскую. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I E Sapozhnikova

Kirov State Medical University, the Ministry of Health of the Russia

Email: kgma@sapir.kirov.ru
Kirov, Russia

References

Supplementary files