Hepatic involvement in sarcoidosis
- Authors: Fomin VV1, Brovko MY.2, Kalashnikov MV3, Sholomova VI2,3, Rozina TP2,4, Akulkina LA2, Pershina AE4, Yanakayeva AS.2, Nekrasova TP5
-
Affiliations:
- I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Faculty of Medicine, Department of Internal Medicine No.1
- I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), E.M. Tareev Clinic of Internal Diseases
- I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Medical and Preventive Faculty, Department of Internal, Occupational Diseases and Rheumatology
- M.V. Lomonosov Moscow State University, Faculty of Base Medicine, Department of Internal Medicine
- I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), A.I. Strukov Department of Pathological Anatomy
- Issue: Vol 91, No 4 (2019)
- Pages: 4-12
- Section: Editorial
- Submitted: 16.04.2020
- Published: 15.04.2019
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/33560
- DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2019.04.000179
- ID: 33560
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
АЛТ - аланинаминотрансфераза AMA - антимитохондриальные антитела АСТ - аспартатаминотрансфераза АПФ - ангиотензин-превращающий фермент ВГН - верхняя граница нормы ГКС- глюкокортикостероиды КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ПБХ - первичный билиарный холангит ПСХ - первичный склерозирующий холангит УДХК - урсодезоксихолевая кислота УЗИ - ультразвуковое исследование ФНО-α-фактор некроза опухоли-α ЩФ - щелочная фосфатаза γ-ГТ - γ-глутамилтранспептидаза ЦП - цирроз печени ASMA - антитела к гладкой мускулатуре ANA - антинуклеарные антитела anti-LKM-1 - антитела к микросомам печени и почек типа 1 anti-SLA - антитела к растворимому антигену печени Введение Саркоидоз - заболевание неизвестной этиологии, для которого характерно мультисистемное поражение с образованием эпителиодно-клеточных неказеозных гранулем. При саркоидозе возможно поражение любого органа, в том числе и печени [1]. Саркоидоз печени является одной из наиболее частых внелегочных форм саркоидоза [2]. Заболевание имеет широкий спектр проявлений - от бессимптомного течения с нормальными показателями ферментов печеночного профиля до развития цирроза печени (ЦП) и портальной гипертензии, что происходит относительно редко [3]. Эпидемиология Саркоидоз встречается во всем мире, однако существуют большие региональные различия в его распространенности, которая варьирует от 4,7 до 64 на 100 тыс. населения. Заболеваемость составляет от 1,0 до 35,5 новых случаев на 100 тыс. населения в год [4]. В странах Скандинавии распространенность саркоидоза является самой высокой в мире - 64 на 100 тыс., число ежегодно фиксируемых новых случаев - в среднем 19 на 100 тыс. населения [5]. Высокий уровень заболеваемости отмечается также среди афроамериканцев, особенно среди женщин [6]. В Российской Федерации эпидемиология саркоидоза изучалась только в отдельных одноцентровых исследованиях. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Карелии - 73 на 100 тыс., наиболее низкая - в Амурской области - 8,2 на 100 тыс.; наблюдается тенденция к росту заболеваемости и распространенности [7]. Преобладающий возраст больных - 20-50 лет, средний возраст при постановке диагноза - 38,47 года [8]. В Европе и Японии отмечается второй пик заболеваемости среди женщин старше 50 лет [9, 10]. Саркоидоз редко встречается среди людей моложе 15 и старше 70 лет [4]. Минимальный зарегистрированный возраст при постановке диагноза - 12 лет, максимальный - 80 лет [8]. Заболевание встречается среди лиц обоего пола, отмечается небольшое преобладание женщин (отношение женщины : мужчины - 1,07:1) [8]. Частота печеночного вовлечения по данным биопсии печени при саркоидозе - 50-65% [11]. Бессимптомное течение и неспецифичность проявлений приводят к тому, что истинная частота поражения печени при саркоидозе нередко недооценивается [2, 3]. Имеются сведения о значительно более высокой частоте поражения печени у представителей негроидной расы по сравнению с европеоидами среди населения США (17 и 6% соответственно) [12]. Классификация До настоящего времени универсальная классификация саркоидоза не разработана. Широко распространенная классификация J. Scadding, предложенная более полувека назад, в основу которой заложены данные рентгенологического исследования грудной клетки, не учитывает внегрудные проявления саркоидоза [13]. С.А. Терпигорев и соавт. предложили клиническую классификацию саркоидоза, учитывающую локализацию, активность, течение и осложнения заболевания [14], однако она не получила широкого распространения. Попытку систематизировать различные варианты поражения печени при саркоидозе предприняли W.C. Maddrey и соавт., которые выделили четыре обширные группы: I - бессимптомные гранулемы, обнаруженные при биопсии печени, сделанной с целью верификации предполагаемого диагноза саркоидоза или другой болезни печени, II - гепатомегалия и/или спленомегалия с умеренным нарушением печеночной функции, без признаков печеночной недостаточности или портальной гипертензии, III - клинические и лабораторные признаки нарушения печеночно-клеточной функции с портальной гипертензией или без нее, IV - портальная гипертензия в качестве преобладающего нарушения [15]. Этиология и патогенез Считается, что на развитие заболевания влияют иммунологические факторы, генетическая предрасположенность, окружающая среда [16]. Высказывалось предположение, что у генетически предрасположенных людей внешний триггер способен запускать специфичную избыточную реакцию иммунитета [4]. Активированные антигеном Т-хелперы 1-го типа (Th1) секретируют цитокины, ключевым из которых является фактор некроза опухоли-α (ФНО-α). Последний приводит к агрегации макрофагов с последующим формированием гранулемы и прогрессированием фиброза [17]. Показана ассоциация между некоторыми антигенами гистосовместимости (HLA-A1, -B8, -DRB1, -DQB1, -DRB3) и более частым развитием саркоидоза у их носителей [18], что позволило предположить наличие генетической предрасположенности и семейной кластеризации заболевания. К возможным внешним триггерам саркоидоза относят активные формы кислорода, вирусы (Human alphaherpesvirus, Cytomegalovirus, Retroviridae), бактерии (Borrelia burgdorferi, Mycobacterium, Propionibacterium acnes) и некоторые неорганические вещества (бериллий, неорганические волокна) [19-21]. В литературе также имеются описания развития саркоидоподобной реакции на прием лекарственных препаратов, в частности, α-, β- и γ-интерферонов [22-24]. Патоморфология Характерным морфологическим признаком саркоидоза является неказеозная эпителиоидно-клеточная гранулема. Наиболее часто подобные гранулемы обнаруживаются в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, однако возможно поражение ткани любого органа, в том числе печени [25]. Прогрессирование саркоидного процесса в пораженном органе может сопровождаться развитием фиброза с последующим нарушением архитектоники и необратимой перестройкой структуры («сотовое легкое», ЦП). Поражение органов грудной клетки отмечается у 95% пациентов, экстраторакальная локализация поражения - у 40-50% [26]. В одном из наблюдений у 13% больных саркоидозом зарегистрировано изолированное поражение печени без вовлечения в патологический процесс легких [27]. Частота обнаружения гранулем различной этиологии в биоптатах печени, по данным разных авторов, варьирует от 2,4 до 15% [3, 24, 28]. Саркоидоз является второй ведущей причиной гранулематозного поражения печени после первичного билиарного холангита (ПБХ) [28, 29]. Другие возможные причины гранулематозного поражения печени приведены в табл. 1 [1, 3, 28, 29, 30-33]. В 19% биопсий печени, выполняемых при подозрении на саркоидоз, морфологическая картина не позволяет исключить наличие ПБХ, в 13% - первичного склерозирующего холангита (ПСХ), что может вызывать диагностические трудности [31]. Характерным морфологическим признаком ПСХ является феномен «луковичной шелухи» (концентрически расположенные пучки соединительной ткани вокруг пораженных желчных протоков), что не характерно для саркоидоза и ПБХ. Дифференциальная диагностика поражения печени при последних является более трудной задачей, отличительные признаки представлены в табл. 2 [3, 26, 31, 33]. Как правило, саркоидные гранулемы расположены в виде конгломератов в паренхиме и/или портальной строме. Гранулемы сохраняют дискретный характер расположения, не сливаясь в границах конгломерата, и состоят из скоплений эпителиоидных клеток и единичных многоядерных гигантских клеток, образующих центральную зону; по периферии располагаются лимфоциты (преимущественно CD4-положительные), макрофаги и, при увядании гранулемы, фибробласты [31]. По сравнению с гранулемами при ПБХ они более крупные, с четкими контурами и многочисленные. В 6% случаев саркоидные гранулемы могут сливаться, формируя крупные опухолеподобные узлы, занимающие до 90% поля зрения в биоптате [32]. При инструментальной визуализации такие структуры могут быть ошибочно приняты за новообразование. Гистологическая картина поражения печени при саркоидозе представлена на рис. 1 (см. на цветной вклейке). Поражение печени может также протекать в форме гранулематозного гепатита, ЦП, венозного тромбоза. В 21% биоптатов обнаруживаются признаки фиброза [3]. ЦП развивается у 3-6% пациентов с саркоидозом печени в результате паренхиматозного фиброза, вторичного по отношению к воспалительному гранулематозному процессу или вследствие поражения сосудов (флебит и тромбоз) [33]. Саркоидные гранулемы печени также могут приводить к сужению печеночных вен и стазу крови за счет эффекта сдавливания. Венозный стаз увеличивает риск формирования тромбов в печеночных венах. В результате облитерации ветвей воротной вены гранулемами может происходить венозный стаз и тромбоз воротной вены [34]. Клиническая картина По данным М.В. Лебедевой и соавт., в период обострения клинико-лабораторные признаки поражения печени отмечались у 38,3% больных, в период ремиссии после иммуносупрессивной терапии - только у 4,7% [35]. Наиболее часто у пациентов с доказанным саркоидным поражением печени выявляются гепатомегалия (10-20%), спленомегалия, реже - желтуха и асцит (5%). Характерны жалобы на общую слабость, реже - тошноту, рвоту, зуд, болезненные ощущения в правом верхнем квадранте живота (<5%) [1, 28, 34, 36]. Портальная гипертензия, по данным разных авторов, возникает в 3-18% случаев [34, 36]. К редким проявлениям саркоидоза печени относятся синдром Бадда-Киари и острая печеночная недостаточность (0,12%) [37]. Описаны единичные случаи манифестации саркоидоза с клинической картиной острой билиарной обструкции [38]. В нескольких наблюдениях саркоидное поражение печени имитировало холангит, холангиокарциному, опухоль Клацкина; окончательный диагноз устанавливался только по результатам биопсии [39-43]. Механизмы развития некоторых клинических симптомов и синдромов, характерных для болезней печени, имеют при саркоидозе свои особенности. Роль в развитии желтухи, наряду с внутрипеченочными причинами холестаза, может играть внепеченочный холестаз вследствие компрессии внепеченочных желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами ворот печени. Внутрипеченочная пресинусоидальная обструкция вследствие гранулематозного поражения и тромбоз печеночных вен (как результат компрессии сосудов гранулемами) обусловливают развитие портальной гипертензии [28, 33, 44]. Лабораторные методы исследования При саркоидозе отклонения в значениях ферментов печеночного профиля обнаруживаются в 35% случаев [45]. Нарушения включают в себя повышение активности сывороточных щелочной фосфатазы (ЩФ) (90%), аминотрансфераз (50-70%), γ-глутамилтрансферазы (γ-ГТ), уровней общего и прямого билирубина [28, 34, 36]. Примерно у 40% больных саркоидозом изменения печеночных тестов имеют другую природу, поэтому в таких случаях рекомендуется исключать наличие метаболического синдрома, злоупотребления алкоголем, токсического поражения печени лекарственными препаратами, вирусных гепатитов, наследственных метаболических заболеваний (в первую очередь, гемохроматоза и болезни Вильсона) [28, 46]. J. Cremers и соавт. предложен алгоритм диагностики и наблюдения за пациентами с саркоидозом с изменениями печеночных ферментов (ЩФ, γ-ГТ, аспартатаминотрансферазы - АСТ, аланинаминотрансферазы - АЛТ). Степень нарушений классифицировалась следующим образом: легкая (ни один из показателей не превышает верхнюю границу нормы - ВГН - в 3 раза), средняя (один или два показателя превышают ВГН в 3 раза и более) и тяжелая (три или четыре показателя превышают ВГН в 3 раза и более). В исследовании показано, что средняя и тяжелая степени нарушений ассоциировались с более тяжелыми гистопатологическими изменениями при биопсии печени. Авторы пришли к выводу, что для пациентов с саркоидозом и изменениями печеночных ферментов средней и тяжелой степени проведение биопсии печени обязательно [47]. К другим лабораторным исследованиям, которые имеют особую значимость в диагностике саркоидоза, относятся общий анализ крови, уровень сывороточного ионизированного кальция и активность ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в крови. Диагностическая и прогностическая ценность определения активности АПФ в сыворотке крови остается спорной. Низкая чувствительность (приблизительно 60%) [48] делает использование этого метода для скрининга саркоидоза печени нецелесообразным. Возможно применение метода в качестве дополнения к диагнозу, поставленному клинически или гистологически [28]. В общем анализе крови могут выявляться нормохромная анемия, лимфопения, моноцитоз, незначительно выраженная эозинофилия, увеличение СОЭ. Гиперкальциемия встречается у 10-20% пациентов, гиперкальциурия - у 50%. В нескольких работах показано, что гиперкальциемия при поражении печени при саркоидозе менее выражена [49-52], по сравнению с пациентами без вовлечения печени в патологический процесс. Единой общепринятой концепции, объясняющей данный феномен, в настоящее время нет. H. Yanardag и соавт. полагают, что ключевым механизмом является снижение активности 25-α-гидроксилазы, локализованной в пораженных гепатоцитах, вследствие чего снижается синтез 25-гидроксикальциферола и, следовательно, всасывание кальция в кишечнике и мобилизация его из костной ткани [53]. Инструментальные методы диагностики Ультразвуковое исследование (УЗИ) - первый метод визуализации, который применяется у больных саркоидозом при наличии симптомов поражения печени. В случае диффузного гранулематозного поражения выявляются гетерогенность паренхимы органа, крупнозернистая эхоструктура, очаги кальцификации и неровность контуров печени [54, 55]. Очаги поражения могут визуализироваться в виде гипо- или гиперэхогенных узлов [56]. Также при помощи УЗИ можно обнаружить расширение внутри- и/или внепеченочных желчных протоков, забрюшинную лимфаденопатию и гепатомегалию [55, 57]. Перспективным методом визуализации является УЗИ с контрастным усилением [58, 59]. При помощи компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в случае диффузного поражения печени можно выявить наличие фиброза различной степени выраженности, в том числе массивного субкапсулярного [60]. Периферические клиновидные области атрофии визуализируются в виде высоко интенсивных образований, меняющихся до изоинтенсивных при проведении контрастирования. Сочетание макрорегенераторных узлов и периферической клиновидной атрофии является важным признаком, позволяющим дифференцировать саркоидоз с другими заболеваниями печени, исключение составляет ПСХ, при котором наблюдаются такие же изменения [61]. На Т2-взвешенных МР-изображениях хорошо визуализируются перипортальные утолщения в виде областей с высокой интенсивностью сигнала, однако данный признак является неспецифичным [56]. Очаги поражения печени при КТ с контрастированием выглядят как гиподенсивные образования диаметром меньше сантиметра (рис. 2, 3). На T1-взвешенных МР-изображениях саркоидные узлы гипо- или изоинтенсивны, на Т2-взвешенных МР-изображениях - гипоинтенсивны, что позволяет дифференцировать их с метастазами и воспалительными процессами, которые выглядят как гиперинтенсивные очаги [56]. При увеличении в размерах и слиянии узлы становятся гиперинтенсивными на Т2-взвешенных МР-изображениях [62]. Проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии позволяет исключить заболевания билиарного тракта, в том числе ПСХ [28]. Поражение желчных протоков при саркоидозе печени можно выявить при КТ в виде расширения желчных протоков и на МРТ в виде утолщения стенок желчных протоков [57, 63]. В диагностически сложных случаях, когда по данным методов визуализации нельзя достоверно судить о происхождении объемных образований печени и необходимо исключить наличие первичной опухоли и/или метастазов, помощь может оказать диагностическая лапароскопия с биопсией. При лапароскопии можно обнаружить множественные узелки по поверхности органа, в случае же массивного гранулематозного поражения поверхность печени выглядит неровной и бугристой вследствие множественных субкапсулярно расположенных узлов, размер которых может достигать 3-4 см [64]. У больных с саркоидным поражением печени с целью оценки выраженности фиброза возможно применение эластометрии [65]. Диагностические критерии Поскольку клинические проявления поражения печени при саркоидозе неспецифичны и серологические маркеры также не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью, ключевая роль в выявлении саркоидоза печени принадлежит биопсии [1, 34]. Биопсия важна не только для подтверждения диагноза, но и для исключения альтернативных причин поражения печени, таких как неалкогольная жировая болезнь печени, негативный по антимитохондриальным антителам (AMA) ПБХ, ПСХ мелких желчных протоков и лекарственный гепатит. Показано, что примерно у 40% пациентов с системным саркоидозом и изменениями печеночных ферментов выявляются другие хронические заболевания печени, чаще всего - неалкогольная жировая болезнь печени и токсическое поражение печени лекарственными препаратами [28]. Трансъюгулярная биопсия печени с измерением градиента портального венозного давления позволяет выявить пациентов с пресинусоидальной портальной гипертензией или портальной гипертензией вследствие ЦП. Данный метод имеет преимущества перед технически более простой и дешевой чрескожной пункционной биопсией, поскольку пациенты с саркоидозом печени могут иметь нормальный печеночный венозный градиент давления и, в то же время, признаки портальной гипертензии - внутрипеченочные венозные коллатерали, выявляемые при ангиографии [46]. Алгоритм диагностики и лечения саркоидоза печени, предложенный в 2015 г. Е. Moradesi и соавт., представлен на рис. 4 [28]. Наиболее сложной задачей, с которой сталкивается специалист в процессе диагностического поиска при гранулематозном поражении печени, является необходимость отличать саркоидное поражение печени от такового при ПБХ. Дополнительным фактором, затрудняющим дифференциальную диагностику поражения печени при саркоидозе и ПБХ, является наличие в 5-10% случаев AMА-негативного варианта последнего [34, 36, 46]. Более того, описаны случаи саркоидоза с наличием положительных АМА [66, 67]. Приведенные выше патоморфологические признаки позволяют прийти к верному диагнозу. Иногда картина поражения печени не укладывается в паттерн того или иного заболевания. Так, за последние годы описаны несколько десятков случаев своеобразного overlap-синдрома, характеризующихся сочетанием саркоидоза и первичного билиарного холангита [66, 68-77]. Прогноз Большинство авторов сходятся во мнении, что поражение печени при саркоидозе редко определяет прогноз заболевания [1, 3, 28, 36]. Тем не менее частота развития ЦП при саркоидозе достигает 3-6%. Предикторы развития ЦП в настоящее время неизвестны. Лечение В настоящее время общепринятые протоколы лечения саркоидоза печени отсутствуют [78]. Один из наиболее сложных вопросов, с которым сталкиваются врачи при лечении больных саркоидозом с поражением печени, - показания к началу иммуносупрессивной терапии или ее интенсификации. Продемонстрировано, что у большинства бессимптомных пациентов, не получавших иммуносупрессивную терапию и имевших незначительно выраженные отклонения лабораторных показателей функции печени, происходила их спонтанная нормализация. Лекарственные средства, применяемые в терапии саркоидоза печени, включают в себя системные глюкокортикостероиды (ГКС), урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), азатиоприн, метотрексат, ингибиторы ФНО-α [34, 46, 79]. Трансплантация печени проводится при неэффективности лекарственной терапии с формированием терминальной печеночной недостаточности. Хотя роль ГКС как первой линии терапии саркоидоза легких общепризнанна, данные, подтверждающие их эффективность при поражении печени, ограниченны [28, 34, 36, 46]. В одной из работ показано, что преднизолон в дозе 30-60 мг/сут уменьшает клинические симптомы, ассоциированные с холестазом (тошнота, рвота, зуд, общая слабость, абдоминальная боль), улучшает показатели ферментов печеночного профиля и даже уменьшает гепатомегалию, но не уменьшает портальную гипертензию и не предотвращает прогрессирование заболевания, что подтверждено при помощи серийных биопсий [34]. Обосновано применение будесонида, особенностями фармакокинетики которого являются наличие эффекта первого прохождения и аккумуляция в ткани печени, что делает применение препарата целесообразным при саркоидозе с преимущественным поражением указанного органа [28, 29, 79]. УДХК применяется у пациентов с саркоидозом печени при наличии синдрома хронического холестаза [80-84]. Продемонстрировано, что при ежедневном применении УДХК в дозе 10 мг/кг массы тела происходят достоверное уменьшение выраженности симптомов и нормализация значений печеночных ферментов [29]. J. Cremers и соавт. полагают, что, несмотря на отсутствие гистологических улучшений, УДХК позволяет отсрочить возникновение осложнений за счет торможения прогрессирования заболевания [47]. Авторы рекомендуют назначение УДХК при наличии у пациента повышенного уровня печеночных ферментов (≥2 ВГН) и поражения печени по данным биопсии, контроль ответа на терапию проводится путем определения уровней печеночных тестов, при отсутствии ответа рекомендуется назначение преднизолона [80]. Ретроспективное когортное исследование G. Bakker и соавт. поддерживает эмпирическое назначение УДХК в качестве препарата первой линии для лечения саркоидоза печени, особенно пациентам с жалобами на зуд [79]. В настоящее время нет исследований, которые бы прямо сравнивали эффективность УДХК и системных ГКС. Опыт использования азатиоприна при лечении саркоидоза печени ограничен. По данным ряда авторов, отмечались нормализация печеночных ферментов и уменьшение симптомов [86, 87]. Азатиоприн назначается в дозировке 50-150 мг/сут, возможны побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и печени, поражение слизистых оболочек, гематологические изменения [83]. Применение метотрексата при саркоидном поражении печени показало, что потенциальный риск лекарственного поражения нередко превышает ожидаемую пользу. Так, риск развития ЦП при лечении метотрексатом больных саркоидозом легких составляет 14% [28]. Не рекомендуется назначать препарат пациентам с фиброзом печени саркоидной этиологии из-за возможного профиброгенного эффекта метотрексата [29, 36]. В последние годы получены данные об эффективности применения лефлуномида [4, 28]. Меньшая его гепатотоксичность по сравнению с метотрексатом позволяет обсуждать возможность безопасного применения при саркоидозе с поражением печени [85]. В лечении больных саркоидозом эффективность также продемонстрировали моноклональные антитела к ФНО-α: инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаб [34]. Наиболее полно изучено действие инфликсимаба. М. Judson и соавт. в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании показали эффективность препарата в комбинации с ГКС в лечении внелегочного саркоидоза, в том числе саркоидоза печени [45]. К. Ulbricht и соавт. описали исчезновение гранулем в печени и других клинических признаков саркоидоза во время терапии преднизолоном и инфликсимабом [87]. J. Doty и соавт. отметили улучшение состояния у 10 пациентов с резистентностью к традиционной терапии, в том числе у одного пациента с саркоидозом печени [88]. S. Saleh и соавт. отметили положительную динамику состояния у трех пациентов с саркоидозом печени, однако у одного пациента спустя 2 мес после завершения терапии вновь появились симптомы заболевания [89]. Основным риском при применении инфликсимаба являются инфекционные осложнения, в том числе реактивация туберкулеза [90]; также возможно возникновение лекарственной волчанки, побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и печени, гематологических и канцерогенных побочных эффектов [91]. Несмотря на отсутствие общепринятых международных протоколов лечения саркоидоза печени, Е. Modaresi и соавт. предложен описанный выше алгоритм диагностики и лечения пациентов с саркоидным поражением печени [28]. При отсутствии очаговых поражений печени по данным визуализационных методов (КТ, МРТ) рекомендовано проведение трансъюгулярной биопсии печени, с последующим решением вопроса об объеме требуемой иммуносупрессивной терапии. Трансплантация печени является единственно возможным вариантом лечения при развитии декомпенсированного ЦП. Такая операция у больных саркоидозом выполняется достаточно редко - ее доля составляет всего 0,01% от общего числа трансплантаций органа [47]. Выживаемость трансплантата и пациентов при саркоидозе эквивалентна выживаемости при другой этиологии поражения печени [27, 92, 93]. Описаны случаи рецидива саркоидоза в трансплантате [94, 95]. Пятилетняя выживаемость больных саркоидозом с пересаженной печенью в исследовании J. Cremers составляла 60% [47]. Заключение Несмотря на большое количество публикаций и исследований, посвященных проблеме саркоидного поражения печени, консенсус по тактике ведения пациентов не достигнут. Не раскрыты механизмы нарушения кальциевого гомеостаза при вовлечении в патологический процесс печени, недостаточно сведений о предикторах развития поражения органа у больных саркоидозом. Данные обстоятельства обусловливают необходимость дальнейших исследований. Растущее количество публикаций с описанием клинических случаев вариантных форм заболевания (сочетание клинико-лабораторных признаков саркоидоза и первичного билиарного холангита, саркоидоза и аутоиммунного гепатита) открывает перед исследователями новые горизонты в изучении саркоидоза как системного заболевания. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.About the authors
V V Fomin
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Faculty of Medicine, Department of Internal Medicine No.1
M Yu Brovko
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), E.M. Tareev Clinic of Internal Diseases
M V Kalashnikov
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Medical and Preventive Faculty, Department of Internal, Occupational Diseases and Rheumatology
V I Sholomova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), E.M. Tareev Clinic of Internal Diseases; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Medical and Preventive Faculty, Department of Internal, Occupational Diseases and Rheumatology
Email: vsholomova@mail.ru
T P Rozina
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), E.M. Tareev Clinic of Internal Diseases; M.V. Lomonosov Moscow State University, Faculty of Base Medicine, Department of Internal Medicine
L A Akulkina
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), E.M. Tareev Clinic of Internal Diseases
A E Pershina
M.V. Lomonosov Moscow State University, Faculty of Base Medicine, Department of Internal Medicine
A Sh Yanakayeva
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), E.M. Tareev Clinic of Internal Diseases
T P Nekrasova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), A.I. Strukov Department of Pathological Anatomy
References
- Мухин Н.А., редактор. Саркоидоз. Клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС; 2009: 54
- Kahi C.J, Saxena R, Temkit M. Hepatobiliary disease in sarcoidosis. Sarcoidosis Vasculitis Diffuse Lung Dis. 2006;23(2):117-23.
- Визель А.А., Амиров Н.Б. Саркоидоз и поражение органов системы пищеварения. Вестник современной клинической медицины. 2010;(1):43-50.
- Valeyre D, Prasse A, Nunes H, Uzunhan Y, Brillet P.Y, Müller-Quernheim J. Sarcoidosis. Lancet. 2014;383(9923):1155-67. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60680-7
- Hardman T, Sharma R, Dubrey S, Shah S. Sarcoidosis: the links between epidemiology and aetiology. Postgrad Med J. 2014;90(1068):582-9. doi: 10.1136/postgradmedj-2014-132584
- Dumas O, Abramovitz L, Wiley A.S, Cozier Y.C, Camargo C.A.Jr. Epidemiology of sarcoidosis in a prospective cohort study of U.S. women. Ann Am Thorac Soc. 2016;13(1):67-71. doi: 10.1513/AnnalsATS.201508-568BC
- Визель А.А., Визель И.Ю., Амиров Н.Б. Эпидемиология саркоидоза в Российской Федерации. Вестник современной клинической медицины. 2017;(5):66-73. doi: 10.20969/VSKM.2017.10(5).66-73
- Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Kostov B, Sisó-Almirall A, Bosch X, Buss D, Trilla A, Stone J.H, Khamashta M.A, Shoenfeld Y. Google - driven search for big data in autoimmune geoepidemiology: analysis of 394,827 patients with systemic autoimmune diseases. Autoimmun Rev. 2015;14(8):670-9. doi: 10.1016/j.autrev.2015.03.008
- Hillerdal G, Nöu E, Osterman K, Schmekel B. Sarcoidosis: epidemiology and prognosis. A 15-year European study. Am Rev Respir Dis. 1984;130(1):29-32.
- Sawahata M, Sugiyama Y, Nakamura Y, Nakayama M, Mato N, Yamasawa H, Bando M. Age - related and historical changes in the clinical characteristics of sarcoidosis in Japan. Respir Med. 2015;109(2):272-8. doi: 10.1016/j.rmed.2014.12.012
- Holmes J, Lazarus A. Sarcoidosis: extrathoracic manifestations. Dis Mon. 2009;55:675-92. doi: 10.1016/j.disamonth.2009.05.002
- Baughman R, Baughman R.P, Teirstein A.S, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1885-9. doi: 10.1164/ajrccm.164.10.2104046
- Scadding J. Prognosis of intrathoracic sarcoidosis in England. A review of 136 cases after five years' observation. Br Med J. 1961;2(5261):1165-72.
- Терпигорев С.А., Эльзейн Б.А., Верещагина В.М. и др. Саркоидоз и проблемы его классификации. Вестник Российской медицинской академии наук. 2012;(5):30-7.
- Maddrey W.C, Johns C.J, Boitnott J.K, Iber F.L. Sarcoidosis and chronic hepatic disease: a clinical and pathologic study of 20 patients. Medicine (Baltimore). 1970;49(5):375-95. doi: 10.1097/00005792-197009000-00002
- Culver D. Sarcoidosis. Immunol Allergy Clin North Am. 2012;32(4):487-511. doi: 10.1016/j.iac.2012.08.005
- Zissel G, Prasse A, Müller-Quernheim J. Immunologic response of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med. 2010;31(4):390-403. doi: 10.1055/s-0030-1262208
- Lazarus A. Sarcoidosis: epidemiology, etiology, pathogenesis, and genetics. Dis Mon. 2009;55(11):649-60. doi: 10.1016/j.disamonth.2009.04.008
- Chen E, Moller D. Etiology of sarcoidosis. Clin Chest Med. 2008;29(3):365-77. doi: 10.1007/s12016-015-8481-z
- Suzuki Y, Uchida K, Takemura T. Propionibacterium acnes - derived insoluble immune complexes in sinus macrophages of lymph nodes affected by sarcoidosis. PLoS One. 2018;13(2). Accessed Nov 5, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0192408
- Vihlborg P, Bryngelsson I.L, Andersson L, Graff P. Risk of sarcoidosis and seropositive rheumatoid arthritis from occupational silica exposure in Swedish iron foundries: a retrospective cohort study. BMJ Open. 2017;7:1-7. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016839
- Лопаткина Т.Н., Пономарев А.Б., Попова Е.Н. и др. Интерферон - индуцированный (лекарственный) саркоидоз. Клиническая фармакология и терапия. 2008;(5):45-8.
- Alazemi S. Interferon - induced sarcoidosis. Int J ClinPract. 2006;60(2):201-11. doi: 10.1111/j.1742-1241.2005.00651.x
- Fiel M.I, Shukla D, Saraf N. Development of hepatic granulomas in patients receiving pegylated interferon therapy for recurrent hepatitis C virus post liver transplantation. Transpl Infect Dis. 2008;10:184-9. doi: 10.1111/j.1399-3062.2007.00258.x
- Lamps L. Hepatic granulomas. A review with emphasis on infectious cause. Arch Pathol Lab Med. 2015;139:867-75. doi: 10.5858/arpa.2014-0123-RA
- Costabel U, Hunninghake G. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. Sarcoidosis Statement Committee. American Thoracic Society. European Respiratory Society. World Association for Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders. Eur Respir J. 1999;14(4):735-7.
- Kennedy P, Zakaria N, Modawi S.B, Papadopoulou A.M, Murray-Lyon I, du Bois R.M, Jervoise N, Andreyev H, Devlin J. Natural history of hepatic sarcoidosis and its response to treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006;18(7):721-6. doi: 10.1097/01.meg.0000223911.85739.38
- Modaresi E, Culver D, Plesec T, John B. Clinical presentation and protocol for management of hepatic sarcoidosis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;9(3):349-58. doi: 10.1586/17474124.2015.958468
- Drebber U, Drebber U, Kasper H.U, Ratering J, Wedemeyer I, Schirmacher P, Dienes H.P, Odenthal M. Hepatic granulomas: histological and molecular pathological approach to differential diagnosis - a study of 442 cases. Liver Int. 2008;28(6):828-34. doi: 10.1111/j.1478-3231.2008.01695.x
- Dourakis.SP, Saramadou R, Alexopoulou A. Hepatic granulomas: a 6-year experience in a single center in Greece. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007;19(2):101-4. doi: 10.1097/01.meg.0000243882.09820.d2
- Lewis J. Histopathology of granulomatous liver disease. Clin Liv Dis. 2018;11(3):77-80. doi: 10.1002/cld.695
- Yee A.M. Sarcoidosis: rheumatology perspective. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2016;30(2):334-56. doi: 10.1016/j.berh.2016.07.001
- Tadros M, Forouhar F, Wu G. Hepatic sarcoidosis. J Clin Transl Hepatol. 2013;2:87-93. doi: 10.14218/JCTH.2013.00016
- Karagiannidis A, Karavalaki M, Koulaouzidis A. Hepatic sarcoidosis. Ann Hepatol. 2006;5(4):251-6.
- Лебедева М.В., Попова Е.Н., Пономарев А.Б. и др. Внелегочные проявления саркоидоза. Врач. 2011;(3):43-5.
- Dulai P.S, Rothstein R.I. Disseminated Sarcoidosis Presenting as Granulomatous Gastritis. A Clinical Review of the Gastrointestinal and Hepatic Manifestations of Sarcoidosis. J Clin Gastroenterol. 2012;46(5):367-74. doi: 10.1097/MCG.0b013e318247106b
- Mueller S. Extrapulmonary sarcoidosis primarily diagnosed in the liver. Scand J Gastroenterol. 2000;35:1003-8. doi: 10.3748/wjg.v13.i17.2504
- Greenwood R. Atypical Presentation of Hepatic Sarcoidosis. Hawaii J Med Public Health. 2013;72(9):55.
- Farooq P.D, Potosky D.R. The Klatskin Tumor That Wasn’t: An Unusual Presentation of Sarcoidosis. ACG Case Rep J. 2016;3(4):1-4. doi: 10.14309/crj.2016.114
- Gaduputieti V. Extrahepatic Biliary Obstruction: An Unusual Presentation of Hepatic Sarcoidosis. Clin Med Insights Gastroenterol. 2015;8:19-22. doi: 10.4137/CGast.S22809
- Rezeig M.A, Fashir B.M. Biliary tract obstruction due to sarcoidosis: a case report. Am J Gastroenterol. 1997;92(3):527-8.
- Suzuki I, Zenichi M, Shinpei F, Yoshinao T, Chinatsu T, Tadashi K, Masahiro I, Atsushi S. Hepatic Sarcoidosis Mimicking Hilar Cholangiocarcinoma: Case Report and Review of the Literature. Case Rep Gastroenterol. 2011;5(1):152-8. doi: 10.1159/000323546
- Menias C.O, Surabhi V.R, Prasad S.R, Wang H.L, Narra V.R, Chintapalli K.N. Mimics of Cholangiocarcinoma: Spectrum of Disease. RadioGraphics. 2008;28(4):1115-29. doi: 10.1148/rg.284075148
- Philips C.A, Kalal C.R, Kumar A. Sarcoidosis Presenting as Acute on Chronic Liver Failure - Report of the First Case. Med Sci. 2016;5(2):655-65. doi: 10.5455/medscience.2015.04.8325
- Judson M, Baughman R.P, Costabel U, Flavin S, Lo K.H, Kavuru M.S, Drent M. Efficacy of infliximab in extrapulmonary sarcoidosis: results from a randomised trial. Eur Respir J. 2008;31(6):1189-96. doi: 10.1183/09031936.00051907
- Ayyala U, Padilla M. Diagnosis and treatment of hepatic sarcoidosis. Curr Treat Options Gastroenterol. 2006;9(6):475-83.
- Cremers J, Drent M, Baughman R.P, Wijnen P.A, Koek G.H. Therapeutic approach of hepatic sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med. 2012;18(5):472-87. doi: 10.1097/MCP.0b013e3283541626
- Syed U, Alkhawam H, Bakhit M, Ching Companioni R, Walfish A. Hepatic sarcoidosis: pathogenesis, clinical context, and treatment options. Scand J Gastroenterol. 2016;51(9):1025-30. doi: 10.1080/00365521.2016.1177856
- Baughman R. Sarcoidosis usual and unusual manifestations. Chest. 1988;94:165-70.
- Sharma O.P. Vitamin D, calcium, and sarcoidosis. Chest. 1996;109:535-9.
- Inui N, Murayama A. Correlation between 25-hydroxyvitamin D3 1-alpha - hydroxylase gene expression in alveolar macrophages and the activity of sarcoidosis. Am J Med. 2001;110:687-93.
- Ackermann D. Hypercalcemia in sarcoidosis - case report, prevalence, pathophysiology and therapeutic options. Ther Umsch. 2007;64:281-6. doi: 10.1024/0040-5930.64.5.281
- Yanardag H, Pehlivan M, Bilir M, Tetikkurt C. Clinical Features and Prognostic Significance of Liver Involvement in Sarcoidosis. Eur Respir Pulmon Dis. 2016;2(1):26-9. doi: 10.4081/monaldi.2017.893
- Kessler A, Mitchell D, Israel H, Goldberg B. Hepatic and splenic sarcoidosis: ultrasound and MR imaging. Abdom Imaging. 1993;18(2):159-63.
- Ebert E, Kierson M, Hagspiel K. Gastrointestinal and hepatic manifestations of sarcoidosis. Am J Gastroenterol. 2008;103(12):3184-92. doi: 10.1111/j.1572-0241.2008.02202.x
- Gezer N, Başara I, Altay C, Harman M, Rocher L, Karabulut N, Seçil M. Abdominal sarcoidosis: cross - sectional imaging findings. Diagn Interv Radiol. 2015;21(2):111-7. doi: 10.5152/dir.2014.14210
- Karaosmanoğlu A, Onur M.R, Saini S, Taberi A, Karcaaltincaba M. Imaging of hepatobiliary involvement in sarcoidosis. Abdom Imaging. 2015;40(8):3330-7. doi: 10.1007/s00261-015-0533-6
- Tana C, Dietrich C, Schiavone C. Hepatosplenic sarcoidosis: contrast - enhanced ultrasound findings and implications for clinical practice [WEB resousce]. Biomed Res Int. 2014:926203. Accessed November 5, 2018. https://www.hindawi.com/journals/bmri/2014/926203/. doi: 10.1155/2014/926203
- Grzelak P. Diagnostic potential of contrast - enhanced ultrasound (CEUS) in the assessment of spleen and liver granulomas in the course of sarcoidosis. Pneumonol Alergol Pol. 2013;81(5):424-8.
- Naschitz J, Enat R, Yeshurun D, Eisenberg D, Baruch Y, Bassan L, Misselevitch I, Boss J.H. Massive subcapsular fibrosis of the liver: ultrasonic and computed tomographic characteristics. J Clin Gastroenterol. 1991;13(2):470-4.
- Ferreira A, Ramalho M, de Campos R.O, Heredia V, Roque A, Vaidean G, Semelka R.C. Hepatic sarcoidosis: MR appearances in patients with chronic liver disease. Magn Reson Imaging. 2013;31(3):432-8. doi: 10.1016/j.mri.2012.08.005
- Jung G, Brill N, Poll L.W, Koch J.A, Wettstein M. MRI of hepatic sarcoidosis: large confluent lesions mimicking malignancy. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(1):171-3. doi: 10.2214/ajr.183.1.1830171
- Warshauer D, Dumbleton S.A, Molina P.L, Yankaskas B.C, Parker L.A, Woosley J.T. Abdominal CT findings in sarcoidosis: radiologic and clinical correlation. Radiology. 1994;192(1):93-8. doi: 10.1148/radiology.192.1.8208972
- Saito H, Ohmori M, Iwamuro M, Tanaka T, Wada N, Yasunaka T, Takaki A. Hepatic and gastric involvement in a case of systemic sarcoidosis presenting with rupture of esophageal varices. Intern Med. 2017;56(19):2583-8. doi: 10.2169/internalmedicine.8768-16
- Heinle R, Chang C. Diagnostic criteria for sarcoidosis. Autoimmun Rev. 2014;13(5):383-7. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.035
- Stanca C.M, Fiel M.I, Allina J, Caracta C.F, Odin J.A. Liver failure in an antimitochondrial antibody - positive patient with sarcoidosis: primary biliary cirrhosis or hepatic sarcoidosis? Semin Liver Dis. 2005;25:364-70. doi: 10.1055/s-2005-916327
- Gur C, Lalazar G, Doviner V, Lalazar G, Doviner V, Fridlender Z.G, Molcho V, Abu-Much S, Shalit M, Elinav E. Late - onset sarcoidosis after liver transplantation for primary biliary cirrhosis. J Clin Gastroenterol. 2007;41:329-32. doi: 10.1097/01.mcg.0000212653.51397.f6
- Kishor Turner M.L, Borg B.B, Kleiner D.E, Cowen E.W. Cutaneous sarcoidosis and primary biliary cirrhosis: A chance association or related diseases? J Am Acad Dermatol. 2007;38(2):326-35. doi: 10.1016/j.jaad.2007.07.031
- Koulentaki M, Ioannidou D, Stefanidou M, Maraki S, Drigiannakis I, Dimoulios P. Dermatological manifestations in primary biliary cirrhosis patients: a case control study. Am J Gastroenterol. 2006;101:541-6. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00423.x
- Sherman S, Nieland N, van Thiel D. Sarcoidosis and primary biliary cirrhosis: coexistence in a single patient. Dig Dis Sci. 1988;33:368-74.
- Leff J.A, Ready J.B, Repetto C, Goff J.S, Schwarz M. Coexistence of primary biliary cirrhosis and sarcoidosis. West J Med. 1990;153:439-41.
- Asvesti C, Hadziyannis SJ, Papadopoulos S, Giakoumoglou T, Hadziolou E, Trichia E. Sweat gland carcinoma in a patient with sarcoidosis and primary biliary cirrhosis. Dermatology. 1994;189:198-202.
- Keefe E.B. Sarcoidosis and primary biliary cirrhosis: literature review and illustrative case. Am J Med. 1987;83:977-80.
- Harrington A.C, Fitzpatrick J.E. Cutaneous sarcoidal granulomas in a patient with primary biliary cirrhosis. Cutis. 1992;49:271-4.
- Jardine D.L, Chambers S.T, Hart D.J, Chapman B.A. Primary biliary cirrhosis presenting with granulomatous skin lesions. Gut. 1994;35:564-6.
- Hughes P, Mc Gavin C.R. Sarcoidosis and primary biliary cirrhosis with coexisting myositis. Thorax. 1997;52:201-2.
- Попова Е.Н., Некрасова Т.П., Танащук Е.Л. и др. Вариантная форма аутоиммунного гепатита/первичного билиарного цирроза в сочетании с генерализованным саркоидозом. Доказательная гастроэнтерология. 2017;(3):51-9.
- Al-Kofahi K, Korsten P, Ascoli C, Virupannavar S, Mirsaeidi M, Chang I, Qaqish N, Saketkoo L.A, Baughman R.P, Sweiss N.J. Management of extrapulmonary sarcoidosis: challenges and solutions. Ther Clin Risk Manag. 2016;12:1623-34. doi: 10.2147/TCRM.S74476
- Bakker G, Haan Y, Maillette de Buy Wenniger L, Beuers U. Sarcoidosis of the liver: to treat or not to treat? Neth J Med. 2012;70(8):349-56.
- Cremers J, Drent M, Driessen A, Nieman F, Wijnen P, Baughman R, Koek G. Liver - test abnormalities in sarcoidosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(1):17-24. doi: 10.1097/MEG.0b013e32834c7b71
- Alenezi B, Lamoureux E, Alpert L, Szilagyi A. Effect of ursodeoxycholic acid on granulomatous liver disease due to sarcoidosis. Dig Dis Sci. 2005;50(1):196-200.
- Baratta L, Cascino A, Delfino M, Giorgino F, Vitolo D, Laganà B, Urani C, Rossi Fanelli F. Ursodeoxycholic acid treatment in abdominal sarcoidosis. Dig Dis Sci. 2000;45(8):1559-62.
- Baughman R, Lynch J. Difficult treatment issues in sarcoidosis. J Intern Med. 2003;253(1):41-5.
- Bécheur H, Dall'osto H, Chatellier G, Charton-Bain M.C, Aubertin J.M, Attar A, Bloch F, Petite J.P. Effect of ursodeoxycholic acid on chronic intrahepatic cholestasis due to sarcoidosis. Dig Dis Sci. 1997;42(4):789-91.
- Heuman D. Hepatoprotective properties of ursodeoxycholic acid. Gastroenterology. 1993;104(6):1865-70.
- Wan Y. TPMT testing before azathioprine therapy? Drug Ther Bull. 2009;47(1):9-12. doi: 10.1136/dtb.2008.12.0033
- Ulbricht K, Stoll M, Bierwirth J, Witte T, Schmidt R.E. Successful tumor necrosis factor alpha blockade treatment in therapy - resistant sarcoidosis. Arthritis Rheum. 2003;48(12):3542-3. doi: 10.1002/art.11357
- Doty J, Mazur J, Judson M. Treatment of sarcoidosis with infliximab. Chest. 2005;127(3):1064-71. doi: 10.1378/chest.127.3.1064
- Saleh S, Ghodsian S, Yakimova V, Henderson J, Sharma O.P. Effectiveness of infliximab in treating selected patients with sarcoidosis. Respir Med. 2006;100(11):2053-9. doi: 10.1016/j.rmed.2006.02.017
- Denys B, Bogaerts Y, Coenegrachts K, De Vriese A. Steroid - resistant sarcoidosis: is antagonism of TNF-alpha the answer? Clin Sci (Lond). 2007;112(5):281-9. doi: 10.1042/CS20060094
- Costabel U. Sarcoidosis: clinical update. Eur Respir J Suppl. 2001;32:56-68.
- Cengiz C, Rodriguez-Davalos M, de Boccardo G, Fiel M.I, Rodriguez-Laiz G, Kovacevic M, Emre S, Schiano T. Recurrent hepatic sarcoidosis post - liver transplantation manifesting with severe hypercalcemia: a case report and review of the literature. Liver Transpl. 2005;11(12):1611-4. doi: 10.1002/lt.20626
- Bilal M, Satapathy S, Ismail M, Vanatta J. Long-Term Outcomes of Liver Transplantation for Hepatic Sarcoidosis: A Single Center Experience. J Clin Exp Hepatol. 2016;6(2):94-9. doi: 10.1016/j.jceh.2016.02.005
- Lipson E, Fiel M, Florman S, Korenblat K. Patient and graft outcomes following liver transplantation for sarcoidosis. Clin Transplant. 2005;19(4):487-91. doi: 10.1111/j.1399-0012.2005.00372.x
- Casavilla F, Gordon R, Wright H. Clinical course after liver transplantation in patients with sarcoidosis. Ann Intern Med. 1993;118(11):865-66.