Balloon pulmonary angioplasty for patients with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension
- Authors: Danilov NM1, Matchin Y.G1, Chernyavsky AM2, Edemsky AG2, Grankin DS2, Sagaydak OV1, Chazova IE1, Boytsov SA1, Karaskov AM2
-
Affiliations:
- National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of Russian Federation
- E.N. Meshalkin National Medical Research Center of the Ministry of Health of Russian Federation
- Issue: Vol 91, No 4 (2019)
- Pages: 43-47
- Section: Editorial
- Submitted: 16.04.2020
- Published: 15.04.2019
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/33584
- DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2019.04.000100
- ID: 33584
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
ДЛА - давление в легочной артерии КДО - конечный диастолический объем КПОС - катетеризация правых отделов сердца КСО - конечный систолический объем ЛА - легочная артерия ЛАГ - легочная артериальная гипертензия ЛГ - легочная гипертензия ЛСС - легочное сосудистое сопротивление МРТ - магнитно-резонансная томография МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография ПЖ - правый желудочек СВ - сердечный выброс СДЛА - систолическое давление в легочной артерии срДЛА - среднее давление в легочной артерии Т6МХ - тест 6-минутной ходьбы ТЛА - транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий ФВ - фракция выброса ХТЭЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия ЭхоКГ - эхокардиография BNP - мозговой натрийуретический пептид NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов (New York Heart Association) SаO2 - сатурация кислорода артериальной крови SvO2 - сатурация кислорода смешанной венозной крови Введение Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) - тяжелое инвалидизирующее заболевание, которое формируется вследствие закупорки ветвей легочной артерии тромбоэмболами или развитием тромбоза in situ, что приводит к стойкому повышению давления в легочной артерии (ДЛА), легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), развитию сердечной недостаточности и летальному исходу. По данным разных источников, при естественном течении ХТЭЛГ трехлетняя выживаемость больных не превышает 10% [1]. Однако среди других классов легочной гипертензии (ЛГ) ХТЭЛГ до сих пор является единственной потенциально излечимой формой. «Золотым стандартом» лечения данного заболевания остается хирургическая эндартерэктомия из легочных артерий (ЛА) [2]. Оперативное лечение, выполняемое в условиях центра с передовым опытом, позволяет снизить ДЛА, ЛСС до нормальных значений и предотвратить развитие сердечной недостаточности. Тем не менее в целом ряде случаев вмешательство сопряжено с высоким риском осложнений или вовсе противопоказано [3]. По данным международного регистра, в 37% случаев больные ХТЭЛГ признаны неоперабельными, и среди причин отказа в оперативном лечении на первом месте стоит дистальный тип поражения легочного сосудистого русла, когда обструкция ЛА локализуется на уровне дистальнее сегментарных ветвей [4]. Таким пациентам помимо симптоматической и антикоагулянтной терапии подбирается дорогостоящая специфическая медикаментозная терапия (риосигуат, силденафил, илопрост), которая позволяет увеличить выживаемость этих больных и замедлить прогрессирование заболевания. Тем не менее, так как не устраняется первичная причина развития ЛГ, заболевание прогрессирует и приводит к сердечной недостаточности. В 2001 г. J.A. Feinstein и соавт. [5] разработали новый метод лечения неоперабельных больных с ХТЭЛГ - транслюминальную баллонную ангиопластику легочных артерий (ТЛА). Большое количество жизнеугрожающих осложнений препятствовало распространению метода. В 2013 г. M. Kataoka и соавт. [6] модифицировали метод, сделав его значительно более безопасным. После проведенных исследований ТЛА быстро зарекомендовала себя как эффективный способ лечения ХТЭЛГ и в 2015 г. уже была рекомендована Европейским обществом кардиологов в качестве альтернативы тромбэндартерэктомии у неоперабельных больных [2]. В 2014 г. впервые в России в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России выполнена ТЛА у больного с неоперабельной формой ХТЭЛГ [7, 8]. В 2015-2017 гг. в рамках проекта Минздрава России проводилась клиническая апробация метода, результаты которой представлены в данной статье. Цель исследования - оценить эффективность ТЛА у больных с неоперабельной ХТЭЛГ. Материалы и методы С 2015 по 2017 г. в исследование включено 40 пациентов с ХТЭЛГ, которые решением междисциплинарной комиссии расценены как неоперабельные, с функциональным классом II-IV (по ВОЗ), средним ДЛА >30 мм рт. ст., дистальным типом поражения ЛА. Исследование проводилась на базе двух федеральных учреждений: НМИЦ кардиологии Минздрава России (разработчик) и НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина Минздрава России. Основные клинические характеристики группы и исходные данные катетеризации правых отделов сердца (КПОС) представлены в табл. 1 и 2. Значения представлены в виде медианы, 1-го и 3-го квартилей: Мe [Q1; Q3]; абсолютного и относительно количества случаев: n (%). Все больные обследовались и получали лечение согласно российским и европейским рекомендациям по диагностике и лечению ЛГ [9-11]. Проводился тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные тесты, неинвазивная [эхокардиография (ЭхоКГ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) - ангиопульмонография, магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца] и инвазивная диагностика (КПОС). После проведения диагностической части выполнялась ангиопластика легочных артерий по методике T. Ogo (Япония). Возможность проведения ТЛА определялась с учетом клинического статуса больного, данных МСКТ-ангиопульмонографии и инвазивной ангиопульмонографии. Решение принималось междисциплинарной комиссией в составе кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Каждому пациенту выполнялось 6 сессий ТЛА с перерывом между вмешательствами 2-3 нед (всего 240 процедур). Эффективность вмешательства оценивалась через 2 мес после последней проведенной ангиопластики по данным КПОС (динамика систолического давления в легочной артерии - СДЛА, срДЛА, сердечного выброса - СВ, ЛСС, SаO2, SvO2), ЭхоКГ (размеры правых камер сердца, размеры ЛА, степень недостаточности трикуспидального клапана), МРТ сердца, уровню мозгового натрийуретического пептида (BNP) и дистанции в тесте 6-минутной ходьбы (Т6МХ). Непосредственный ангиографический эффект определялся во время вмешательства по степени улучшения кровотока в прооперированных артериях, появлении оттока по легочным венам и нормализации фазы преплевральной перфузии. Все пациенты при включении в исследование находились на симптоматической и антикоагулянтной медикаментозной терапии, рекомендованной при наличии данного заболевания. Пациентам с неоперабельной формой ХТЭЛГ также показана терапия специфическими препаратами (риосигуат, силденафил, илопрост). При включении в протокол апробации у 100% пациентов имелись абсолютные показания к назначению или коррекции специфической терапии. После серий ТЛА повторно проводилась оценка необходимости в дополнительном назначении патогенетической терапии. Результаты Эффективность транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий Проведено 240 вмешательств у 40 пациентов. Суммарно прооперировано 246,5 сосудов, эквивалентных сегментарным легочным артериям. По результатам контрольных обследований после последней ТЛА продемонстрирована высокая эффективность вмешательства - значимое улучшение гемодинамических и клинических параметров, повышение переносимости физических нагрузок. Пример непосредственного результата ТЛА представлен на рис. 1. В ряде случаев удалось достичь полной нормализации гемодинамических параметров и переносимости физических нагрузок. Основные результаты представлены в табл. 3. Наиболее выраженное относительное изменение характерно для BNP, показатели которого продемонстрировали улучшение более чем на 50% от исходного уровня. ДЛА и ЛСС снизились в среднем на 30-40% от исходного (рис. 2, см. на цветной вклейке). Нормализация гемодинамических параметров позволила значительно снизить нагрузку на правые отделы сердца, что привело к их обратному ремоделированию, нормализации их размеров. По данным ЭхоКГ отмечено достоверное уменьшение площади правого предсердия с 26,5 [21; 24] см2 до 19 [17; 23] см2 (p<0,001), а также степени трикуспидальной регургитации с 2 [1; 2, 6] до 1 [1, 5; 2] (p<0,001). Помимо ЭхоКГ всем больным проводилась МРТ сердца до и после всех сессий ТЛА с целью оценки обратного ремоделирования правого желудочка (ПЖ) на фоне снижения ДЛА и ЛСС. Имелась тенденция к улучшению всех исследуемых параметров, достоверные различия показаны для конечного систолического объема ПЖ (КСО ПЖ) и фракции выброса ПЖ (ФВ ПЖ; табл. 4). Очень важно, что помимо гемодинамических и лабораторных показателей значительно улучшалась переносимость физических нагрузок, что продемонстрировано достоверным увеличением пройденной дистанции в Т6МХ (см. табл. 3 и рис. 2, см. на цветной вклейке). При включении в исследование у всех пациентов имели место показания к назначению специфической терапии. После серий ТЛА во время контрольного визита в связи с выраженным снижением ДЛА (срДЛА <35 мм рт. ст.) и отсутствием одышки при физических нагрузках (функциональный класс I) у 24 больных (60%) показания к назначению специфической медикаментозной терапии не выявлялись. Безопасность транслюминальной баллонной ангиопластики Из 240 вмешательств зарегистрировано 35 (14,6%) случаев осложнений, где основную долю составляли осложнения легкой степени (8,2%) с превалирующим числом периферических осложнений (табл. 5). Осложнения средней степени наблюдались у 14 (5,8%) пациентов. Зарегистрировано одно тяжелое осложнение (0,4%) при вмешательстве, которое завершилось летальным исходом: во время проведения ТЛА развилась перфорация легочной артерии, что привело к массивному легочному кровотечению и летальному исходу. Летальность составила 0,4% (одно вмешательство из 240), что существенно ниже, чем летальность при проведении тромбэндартерэктомии в центрах с передовым опытом. Кроме того, по опыту основателей методики ТЛА, количество осложнений снижается по мере увеличения опыта специалиста. Для снижения риска периферических осложнений в 2016 г. впервые в мировой практике внедрена методика проведения ТЛА через поверхностные вены верхних конечностей. Новый доступ позволил снизить число периферических осложнений практически до нуля. Кроме того, новый доступ облегчил работу эндоваскулярных специалистов и позволил ускорить активизацию пациентов после операции. Заключение ТЛА является новым высокоэффективным методом лечения больных с неоперабельной формой ХТЭЛГ. Метод является относительно безопасным при условии выполнения в экспертном центре по легочной гипертензии, специалистами с большим опытом проведения данной процедуры. Ангиопластика легочных артерий может рассматриваться как альтернатива тромбэндартерэктомии у больных с неоперабельной формой ХТЭЛГ. Вмешательство позволяет предотвратить прогрессирование правожелудочковой сердечной недостаточности, а также инициировать обратное ремоделирование миокарда правых отделов сердца, значительно повышая переносимость физических нагрузок, что в ряде случаев может вернуть больных к нормальному образу жизни. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.About the authors
N M Danilov
National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of Russian FederationMoscow, Russia
Yu G Matchin
National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of Russian FederationMoscow, Russia
A M Chernyavsky
E.N. Meshalkin National Medical Research Center of the Ministry of Health of Russian FederationNovosibirsk, Russia
A G Edemsky
E.N. Meshalkin National Medical Research Center of the Ministry of Health of Russian FederationNovosibirsk, Russia
D S Grankin
E.N. Meshalkin National Medical Research Center of the Ministry of Health of Russian FederationNovosibirsk, Russia
O V Sagaydak
National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of Russian Federation
Email: olesyasagaydak@gmail.com
Moscow, Russia
I E Chazova
National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of Russian FederationMoscow, Russia
S A Boytsov
National Medical Research Center for Cardiology of the Ministry of Health of Russian FederationMoscow, Russia
A M Karaskov
E.N. Meshalkin National Medical Research Center of the Ministry of Health of Russian FederationNovosibirsk, Russia
References
- Lewczuk J, Piszko P, Jagas J, Porada A, Wojciak S, Sobkowicz B, et al. Prognostic factors in medically treated patients with chronic pulmonary embolism. Chest. 2001;119(3):818-23. doi: 10.1378/chest.119.3.818
- Kim N.H, Delcroix M, Jenkins D.P, Channick R, Dartevelle P, Jansa P, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25 Suppl):D92-9. doi: 10.1016/j.jacc.2013.10.024
- Madani M.M, Auger W.R, Pretorius V, Sakakibara N, Kerr K.M, Kim N.H, et al. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution’s experience of more than 2,700 patients. Ann Thorac Surg. 2012;94(1):97-103. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.04.004
- Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I, Mayer E, Jansa P, Ambroz D, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011;124(18):1973-81. doi: 10.1161/circulationaha.110.015008
- Feinstein J.A, Goldhaber S.Z, Lock J.E, Ferndandes S.M, Landzberg M.J. Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation. 2001;103(1):103. doi: 10.1161/01.cir.103.1.10
- Kataoka M, Inami T, Hayashida K, et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:756-62. doi: 10.1164/rccm.201312-2254LE
- Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Мартынюк Т.В., Федотенков И.С., Чазова И.Е. Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий у больных с неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (первый опыт в России). Consilium Medicum. 2015;17(10):61-6.
- Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Баллонная ангиопластика легочных артерий при неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Consilium Medicum. 2016;18(5):59-61.
- ESC/ERS 2016 Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016;37:67-119. doi: 10.1093/eurheartj/ehv317
- Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (Часть 1). Терапевтический архив. 2016;88(9):90-101. doi: 10.17116/terarkh201688990-101
- Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (Часть 2). Терапевтический архив. 2016;88(10):63-73. doi: 10.17116/terarkh201688663-73