Cardiogenic shock in patients with acute coronary syndrome (data from Russian Federal Acute Coronary Syndrome Registry)

Full Text

АКШ - аортокоронарное шунтирование ИБС - ишемическая болезнь сердца КШ - кардиогенный шок ОКС - острый коронарный синдром ОКСбST - ОКС без подъема сегмента ST ОКСпST - ОКС с подъемом сегмента ST ПСО - первичные сосудистые отделения РСЦ - региональные сосудистые центры САД - систолическое артериальное давление СМП - скорая медицинская помощь ТЛТ - тромболитическая терапия ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство Ишемическая болезнь сердца (ИБС) до сих пор сохраняет лидирующие позиции в структуре смертности населения во многих странах мира, включая и Российскую Федерацию. Острые формы ИБС объединяются собирательным понятием - острый коронарный синдром (ОКС). К ОКС относятся заболевания, соответствующие кодам I 20.0, I 20.1, I 21-24 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр), и, несмотря на значительные успехи в их лечении, летальность при ОКС и его осложнениях, особенно при ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST), остается высокой. Одним из наиболее грозных осложнений ОКС является кардиогенный шок (КШ). КШ представляет собой крайнюю степень острой сердечной недостаточности, диагностическими признаками которого являются снижение систолического артериального давления (САД) <90 мм рт. ст. в течение не менее 30 мин; необходимость в терапии для поддержания САД на уровне ≥90 мм рт. ст.; холодные конечности; выделение мочи со скоростью <30 мл/ч; частота сердечных сокращений ≥60 уд/мин; сердечный индекс ≤2,2 л/мин на 1 м2 площади поверхности тела и давление заклинивания легочных капилляров ≥15 мм рт. ст. [1]. КШ в среднем развивается у 5-8% пациентов, госпитализированных в связи с развитием ОКС [2]. Частота КШ у больных ОКСпST выше и достигает 9%, а у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбST) - около 2% [3-6]. В развитых странах мира за счет широкой практики применения экстренных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при ОКС удалось в 2 раза снизить частоту развития КШ и госпитальную летальность этих пациентов [7]. Тем не менее летальность при КШ сохраняется на высоком уровне и может достигать 65%, несмотря на проведение ранней реваскуляризации и использование методов гемодинамической поддержки [1, 8-11]. Время является одним из ключевых факторов, обусловливающих высокую летальность больных с КШ - чем дольше пациент находится в состоянии шока, тем больше вероятность развития полиорганной недостаточности и смерти [12]. Это диктует необходимость неотложного лечения и восстановления кровотока в пораженных сосудах у пациентов с КШ при ОКС. Часто опасения врачей по проведению вмешательств на коронарных артериях у пациентов с ОКС и КШ приводят к тому, что последним не оказывается надлежащая медицинская помощь. В настоящей работе проведен анализ данных федерального регистра ОКС по частоте встречаемости, методах лечения и исходах ОКС, осложненном КШ, у пациентов, прошедших лечение в 2018 г. Цель работы - оценить качество медицинской помощи больным с ОКС, осложнившимся КШ, и ее соответствие современным клиническим рекомендациям. Материалы и методы Данные пациентов с ОКС экспортированы из системы федерального регистра ОКС (далее - регистр ОКС). Регистр ОКС функционирует с 2008 г. по настоящее время, характеристика его работы описана нами ранее [13]. Регистр ОКС заполняется на стационарном этапе лечения и представляет собой компьютерную систему, которая позволяет аккумулировать и анализировать данные о пациентах с ОКС старше 18 лет. Все данные деперсонифицированы, зашифрованы и хранятся только по согласию пациента (пациент подписывает информированное согласие). В соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» и №149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» данные поступают на сервер ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России в обезличенном виде по сертифицированному безопасному каналу. Экспорт данных производится при помощи удаленного доступа к серверу через интерфейс сайта в сети «Интернет». В исследовании проанализированы данные 29 736 пациентов с ОКС из 115 медицинских организаций, включая первичные сосудистые отделения (ПСО) и региональные сосудистые центры (РСЦ) из 37 субъектов Российской Федерации, которые внесены в систему регистра ОКС за период с 01.01.2018 по 31.12.2018 г. Из 29 736 пациентов с ОКС сформирована группа из 555 пациентов с ОКС, у которых при поступлении в стационар диагностирован КШ, и 269 пациентов, у которых развитие КШ произошло в стационаре. Таким образом, частота КШ в анализируемой выборке больных ОКС составила 2,8% (n=824). Средний возраст этих пациентов составил 69,2±12,0 лет, из них 56,7% (n=467) мужчины. В систему регистра ОКС встроен алгоритм, основанный на критериях United States Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization, 2012 г., позволяющих оценивать целесообразность проведения ЧКВ у пациентов с ОКС [14]. В настоящем исследовании использовался указанный алгоритм для оценки целесообразности реваскуляризации у пациентов с ОКС и КШ. Для оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с ОКС использованы клинические рекомендации российского общества специалистов по неотложной кардиологии, рекомендации европейского и американского общества кардиологов [15-20]. Анализ данных проводился при помощи статистического пакета Wizard 1.9.8. (221). Использовались следующие статистические методы анализа: непараметрический критерий Манна-Уитни, критерий χ2. Результаты Проанализирована группа из 824 пациентов с ОКС и КШ, в которой преобладали больные с ОКСпST - 77,8% (n=641). У пациентов с КШ отмечались следующие коморбидные состояния: артериальная гипертония (93%), стенокардия в анамнезе (52,4%), инфаркт миокарда в анамнезе (23,9%), ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (10,6%), сахарный диабет типа 2 (28,6%), хроническое легочное заболевание (13,9%), хроническая почечная недостаточность (6,9%). Кроме того, большая доля пациентов с КШ имели значимые факторы риска - 48,4% курили, а у 27% больных индекс массы тела равен или превышал 30 кг/м². Важным аспектом оценки оказания медицинской помощи больным с ОКС является ее своевременность. В работе проводился анализ следующих временных характеристик: «начало симптомов ОКС - вызов скорой медицинской помощи (СМП)», «прибытие СМП - дверь стационара», «начало симптомов ОКС - дверь стационара», «дверь стационара - начало ЧКВ», «начало симптомов ОКС - начало ЧКВ» (табл. 1). Временные показатели обращения пациентов за медицинской помощью, их транспортировка и оказание медицинской помощи в целом оказались лучше у пациентов с ОКС и КШ, чем без наличия КШ, что, по-видимому, связано уже исходно с более тяжелой клиникой заболевания. Но в обеих группах пациентов временные показатели обращения за медицинской помощью и «начало симптомов ОКС - начало ЧКВ» крайне неудовлетворительные. Полученные результаты демонстрируют как позднюю обращаемость больных с наличием КШ за медицинской помощью, так и задержки на этапе госпитализации больного: в некоторых учреждениях время от госпитализации пациента до начала ЧКВ составляет более 2 ч. Необходимо также отметить, что время доставки пациентов в большинстве случаев укладывалось в 90 мин. При анализе доступных данных о локализации поражения коронарного русла (368 пациентов из 824) выявлено, что чаще всего у пациентов с КШ встречались проксимальные поражения передней нисходящей артерии (см. рисунок). В настоящем исследовании проанализированы три основные стратегии лечения пациентов с ОКС, осложнившимся КШ: ЧКВ, тромболитическая терапия (ТЛТ) и консервативная терапия (медикаментозная терапия). По данным регистра ОКС 44,3% (n=365) пациентов с ОКС и КШ получали консервативное лечение, из них 58,6% (n=108) были с ОКСпST. ЧКВ проведено у 39% (n=321) пациентов, из них 89,4% (n=271) пациенты с ОКСпST, таким образом, ЧКВ проведено 47% (n=271) пациентам с ОКСпST. Из них только 156 (48,6%) пациентам ЧКВ проведено в течение первых 90 мин после установки диагноза. Важно отметить, что в регистрационной карте регистра ОКС только у 3,8% (n=31) пациентов с КШ отмечены противопоказания к проведению вмешательства. По данным настоящего исследования, ТЛТ проведена у 26,5% (n=218) пациентов, и только половине из них (n=104) в первые 30 мин от начала заболевания (значения частоты выбора консервативной терапии, ЧКВ или ТЛТ в сумме не составляют 100%, так как некоторым пациентам проводилась как ТЛТ, так и ЧКВ). В работе проведена оценка целесообразности проведения ЧКВ по критериям ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/ HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization у пациентов, которых лечили консервативно. По полученным данным, из 327 пациентов с КШ, которые получали консервативное лечение, у 84,1% (n=307) имелись показания к проведению ЧКВ, которое не было выполнено [14]. Сопоставление тактики лечения больных ОКС и КШ с показателями летальности показало следующее: летальность пациентов, которым проводилась консервативная терапия, была в 2 раза выше, чем пациентов, которым проведена реваскуляризация (ЧКВ или ТЛТ; 57,4 и 28,7% соответственно, p<0,001). Крайне высокая летальность была у пациентов с ОКСпST, которых лечили консервативно - 69,3%. Наиболее низкая летальность наблюдалась у пациентов с ОКС и КШ, которым проведено ЧКВ - 23,3%. При проведении только ТЛТ, без ЧКВ, показатель летальности составил 43,1% (табл. 2). Несмотря на низкие показатели частоты проведения реваскуляризации, медикаментозная терапия, назначаемая в стационаре, практически у 100% больных соответствовала современным рекомендациям: 95% пациентов получали ацетилсалициловую кислоту, 96,3% - один из блокаторов рецепторов P2Y12 (клопидогрел или тикагрелор), 71,7% больных - бета-блокаторы, 87,6% - статины. Кроме того, у 30,8% пациентов дополнительно использовались аппараты для поддержания нормальной сердечной деятельности (устройства для восстановления сердечного ритма, внутриаортальный баллонный контрпульсатор). Обсуждение КШ - одно из наиболее тяжелых осложнений инфаркта миокарда. Известно, что чем более длительное время пациент находится в состоянии шока, тем выше летальность этих больных [12]. Ранее нами уже обсуждалась значимость времени при оказании медицинской помощи больным с ОКС [21]. Оказание медицинской помощи больным с ОКС вне стационара начинается с обращения пациента или окружающих его лиц в СМП. Чрезвычайно важным показателем является время от начала симптомов до вызова СМП, его увеличение (отсрочка) может фатально сказаться на состоянии пациента, однако, как показывает проведенное нами исследование, это время далеко от желаемого и часто является наиболее длительным временным промежутком на этапе транспортировки больного. В настоящем исследовании выявлено, что медиана времени от начала симптомов заболевания до вызова скорой медицинской помощи (СМП) у пациентов с КШ составляет 90 мин (1,5 ч), но в некоторых случаях может достигать 5-6 ч. Такие временные потери критичны для выживания больных. Несомненно, требуется более активное обучение больных с ИБС, особенно перенесших инфаркт миокарда, членов их семьи, а также населения в целом симптомам заболевания ОКС и необходимости быстрейшего обращения за медицинской помощью при их появлении. Временные показатели догоспитального этапа оказания помощи, начиная с вызова СМП, оптимальны, и в большинстве случаев в течение 60-90 мин от приезда СМП пациент госпитализируется в стационар. Медиана времени от двери стационара до начала ЧКВ составляет 70 мин для больных с КШ. Однако в ряде случаев это время превышает 120 мин (2 ч). Необходимо отметить, что в части субъектов схема маршрутизации далеко не оптимальна, и пациенты с КШ или с ОКСпST сначала доставляются в ПСО, не имеющие возможности проведения ЧКВ, после чего направляются в РСЦ. Необходимо отметить, что в критериях исключения из регистра ОКС указаны пациенты, поступившие путем перевода из другого медицинского учреждения, где получали лечение по поводу ОКС более 24 ч, а также пациенты, которые для лечения ОКС переведены в другое медицинское учреждение, при этом с момента первичной госпитализации прошло менее 24 ч. Такой подход позволяет исключить значимое искусственное удлинение временных интервалов оказания медицинской помощи. Существующие клинические руководства по лечению пациентов с КШ с уровнем доказательности IA рекомендуют проведение ЧКВ или экстренного аортокоронарного шунтирования (АКШ) всем пациентам с подходящей анатомией. При невозможности проведения ЧКВ или АКШ в рекомендуемые временные промежутки, необходимо начать ТЛТ [15-20]. По данным проведенного исследования, несмотря на существующие рекомендации, более чем половине больных с ОКСпST, осложненном КШ, проводится консервативная терапия без реваскуляризации миокарда. В качестве одной из причин такой тактики можно предположить опасения врачей по поводу неблагоприятного исхода оперативного вмешательства у крайне тяжелых пациентов, особенно у медицинского персонала с небольшим опытом работы с пациентами с КШ. Такую ситуацию можно изменить, разрабатывая в учреждениях протоколы оценки целесообразности реваскуляризации, а также порядки лечения пациентов с КШ и обучения им медицинского персонала. Даже в период широкого применения тактики ранней реваскуляризации миокарда при ОКС, КШ остается одной из основных причин смерти больных с инфарктом миокарда [22]. Согласно данным федерального регистра ОКС, летальность пациентов с КШ в 2018 г. составила 41,4%, что сопоставимо с данными зарубежных исследований. В некоторых медицинских организациях летальность пациентов с КШ может составлять 50% и выше. В крупных исследованиях показано, что летальность пациентов с КШ зависит также от количества пролеченных пациентов с КШ в медицинском учреждении в год. Так, в исследовании S. Shaefi и соавт. показано, что внутрибольничная летальность пациентов с КШ составила 37, 39,3, 40,7 и 42% в медицинских учреждениях, в которых проведено лечение ≥107, от 59 до 106, от 28 до 58 и менее 27 пациентов в год соответственно (р<0,05) [23]. Существуют рекомендации оказания медицинской помощи при КШ в специальных центрах, имеющих опыт работы с этими пациентами, при сохранении возможности оказания медицинской помощи в кратчайшие сроки. Важным аспектом проблемы лечения больных ОКС с КШ является социально-экономическая составляющая. Финансовые потери происходят как за счет прямых затрат на лечение пациентов, так и за счет косвенных затрат, связанных с длительным лечением и повторными госпитализациями. По данным литературы, медиана длительности госпитализации больных с КШ составляет от 6 койкодней в США до 8 койкодней в странах Европы [24-26]. В США общие затраты на стационарную помощь больным с ОКСпST, осложнившимся КШ, составляют в среднем $41 774±45 252 (в пересчете - около 3 млн руб.) [25]. По данным федерального регистра ОКС, медиана длительности госпитализации пациентов с КШ составляет 10 [1;14] койкодней. Мы не располагаем достоверными данными о финансовых затратах на лечение больных ОКС с КШ в России. Однако необходимо подчеркнуть, что среди пациентов с ОКС и КШ, по данным регистра ОКС, 1/3 (n=282, 34,2%) - лица трудоспособного возраста (женщины <60 лет и мужчины <65 лет). Высокая летальность этих пациентов характеризует данную проблему не только как медицинскую, но и как социальную. Согласно сравнительному анализу, проведенному в 2012 г. С.А. Мартынчик и соавт., в США на 10 тыс. жителей проводилось около 40 процедур ЧКВ, в странах Западной Европы этот показатель достигал 25, а в России - менее 4 [27]. Несмотря на большие финансовые затраты на высокотехнологичное лечение, большой объем вмешательств в развитых странах позволяет «экономить на масштабе» [28]. Благодаря инициации сосудистой программы в 2008-2009 гг. в России во все большем числе медицинских учреждений появляются возможности для проведения рентгеноэндоваскулярных вмешательств: ЧКВ при ОКС проводится в специально созданных РСЦ, ряде ПСО, а кроме того, в федеральных и других медицинских организациях. Вместе с тем существующего объема проводимых ЧКВ недостаточно для удовлетворения реальных потребностей в этом методе лечения. Согласно данным регистра ОКС, в 2018 г. среди 20 781 пациента с ОКС, которым не проведено ЧКВ, потребность в реваскуляризации составила 45% (согласно критериям ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization). Причинами не выполнения ЧКВ, по-видимому, могут быть неправильно выбранная тактика лечения врачом, поздняя обращаемость пациентов за помощью и соответственно крайне тяжелое состояние, неоптимальные системы маршрутизации больных с ОКС, недостаточное количество медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную помощь, а также недооснащенность учреждений в различных регионах. Заключение Частота КШ в исследуемой выборке, включавшей 29 736 пациентов c ОКС, прошедших лечение в 2018 г., составила 2,8%, из них преобладающее количество пациентов было с подъемом сегмента ST (77,8%). Пациенты с ОКС и КШ имели отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям и факторам риска. Медиана времени их обращения за медицинской помощью составила 90 мин. Регистрировалась высокая летальность больных ОКС и КШ, которая составила 41,4%, не зависимо от тактики лечения. ЧКВ выполнено только у 47% пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST и КШ. Отмечается крайне высокая летальность пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST и КШ при консервативной тактике лечения (69,3%) и более низкая (20,8%) - при ЧКВ. Полученные данные продемонстрировали, что пациенты c ОКС и КШ не получают оптимальную медицинскую помощь и их лечение не соответствует в полной мере современным клиническим рекомендациям. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O V Sagaydak

Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center of Cardiology

Email: olesyasagaydak@gmail.com
Moscow, Russia

E V Oschepkova

Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center of Cardiology

Moscow, Russia

I E Chazova

Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center of Cardiology

Moscow, Russia

References

Supplementary files