Risk stratification methods and their significance in pulmonary arterial hypertension

Full Text

АРЭ - антагонисты эндотелиновых рецепторов ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ДПП - давление в правом предсердии ИФДЭ-5 - ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 КПНТ - кардиопульмональный нагрузочный тест ЛАГ - легочная артериальная гипертензия ЛСС - легочное сосудистое сопротивление МРТ - магнитно-резонансная томография ПЖ - правый желудочек ПП - правое предсердие рГЦ - растворимая гуанилатциклаза РКИ - рандомизированные контролируемые исследования СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани СИ - сердечный индекс ССД - системная склеродермия ФК - функциональный класс ЭхоКГ - эхокардиография Т6МХ - тест 6-минутной ходьбы BNP - мозговой натрий-уретический пептид (brain natriuretic peptide) NO - оксид азота NT-pro-BNP - предшественник BNP (N-terminal pro-BNP) VO2 - пиковое потребление кислорода VE/VCO2 - вентиляционная эффективность Несмотря на значительные достижения в области терапии, легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), по-прежнему, остается прогрессирующим заболеванием с неблагоприятным прогнозом [1, 2]. Усилия, направленные на замедление прогрессирования болезни, имеют большое значение, поэтому сейчас ведутся исследования по разработке медикаментозной терапии с новыми механизмами действия лекарственных препаратов [3]. Однако, исходя из реальной ситуации, регистрации новых препаратов не ожидается в ближайшее время. Поэтому крайне важно, чтобы имеющиеся на сегодня варианты лечения использовались бы в полном объеме и для каждого пациента была бы подобрана индивидуальная, а следовательно, и более эффективная тактика лечения [1]. Благодаря данным, полученным в проспективных исследованиях и регистрах, мы имеем информацию о прогностических факторах ЛАГ, что дает возможность оценивать риск неблагоприятного прогноза у пациента с ЛАГ [4]. В настоящей статье мы обсуждаем прогностические факторы ЛАГ, валидизированные инструменты оценки рисков ЛАГ, а также их использование в клинической практике ведения пациентов c ЛАГ. Прогностические факторы ЛАГ Демографические (немодифицируемые) факторы ЛАГ. Возраст, пол пациентов, а также причины ЛАГ являются немодифицируемыми факторами риска, однако, имеют первостепенное значение для прогноза пациентов, поэтому их необходимо принимать во внимание при оценке глобальных рисков заболевания [5]. По данным Французского регистра, мужской пол пациентов ассоциирован с более высоким риском (в 2,6 раза) летального исхода у пациентов с идиопатической, наследственной ЛАГ и ЛАГ, ассоциированной с приемом анорексигенных препаратов [6]. В регистре REVEAL худший прогноз при заболевании ЛАГ отмечен у пациентов мужского пола старше 60 лет [7]. У пациентов с ЛАГ на фоне системной склеродермии (ССД) прогноз значительно хуже по сравнению с пациентами с идиопатической ЛАГ или ЛАГ на фоне других системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) [8-10]. В регистре REVEAL портолегочная гипертензия характеризовалась наиболее неблагоприятным прогнозом среди всех форм ассоциированных ЛАГ [7]. Пациенты с наследственной ЛАГ и мутацией в гене BMPR2, несмотря на более ранний возраст на момент диагностики, имели более выраженные изменения легочной гемодинамики и худший прогноз по сравнению с пациентами без данной мутации [11]. Симптомы и физическая выносливость. Несмотря на достаточную субъективность, оценка функционального класса (ФК) по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) обеспечивает важную информацию о выраженности симптомов и физической выносливости и связана с прогнозом пациентов [12]. Объективное исследование физической выносливости чаще всего проводится во время теста 6-минутной ходьбы (Т6МХ), а в некоторых центрах - во время кардиопульмонального нагрузочного теста (КПНТ). Дистанция в Т6МХ более 380-440 м ассоциирована с более благоприятным прогнозом у пациентов c ЛАГ, однако мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показал, что изменения в Т6МХ во время терапии ЛАГ не позволяют предсказать клинически важные события [7, 13, 14]. Некоторые показатели КПНТ, такие как пиковое потребление кислорода (VO2), кислородный пульс (VO2/частота сердечных сокращений), вентиляционная эффективность (VE/VCO2) и VE/VCO2 во время анаэробного порога являются независимыми предикторами прогноза пациентов c ЛАГ [15-19]. Биомаркеры BNP и NT-pro-BNP. Мозговой натрий-уретический пептид (brain natriuretic peptide - BNP) и его предшественник - N-terminal pro-BNP (NT-pro-BNP) отражают функцию правого желудочка (ПЖ) и являются ценными биомаркерами для оценки рисков у пациентов c ЛАГ [1, 2, 20]. Более важное прогностическое значение имеют не отдельные измерения концентрации данных биомаркеров, а их изменения с течением времени [21-23]. R.P. Frantz и соавт. показали, что пациенты с концентрацией BNP <340 нг/л при исходном измерении и во время наблюдения имеют более высокую выживаемость по сравнению с пациентами с концентрацией BNP >340 нг/л при исходном измерении и во время наблюдения [22]. Пациенты с исходными показателями BNP >340 нг/л, но с более низкими концентрациями в дальнейшем занимали промежуточное место по прогнозу. В исследованиях с измерением NT-pro-BNP также показано, что снижение концентрации NT-pro-BNP в ходе терапии является прогностически благоприятным фактором [21, 23]. У больных ЛАГ, ассоциированной с ССД, NT-pro-BNP является более сильным предиктором выживаемости по сравнению с BNP [24]. Функция ПЖ. Структура и функция ПЖ являются важнейшими предикторами выживаемости пациентов с ЛАГ [25]. По данным проспективных регистров, показатели функции ПЖ, полученные во время инвазивного исследования, такие как сердечный индекс (СИ) и давление в правом предсердии (ДПП), являлись независимыми прогностическими факторами ЛАГ. Параметры гемодинамики, полученные после инициации ЛАГ-специфической терапии, имеют большее значение по сравнению с начальными данными, так как отражают ответ ПЖ на терапию [26]. Более того, индекс ударного объема сердца является лучшим гемодинамическим маркером функции ПЖ, так как он имеет более сильные ассоциации с прогнозом по сравнению с СИ, поскольку сердечный выброс может поддерживаться за счет повышения частоты сердечных сокращений [26, 27]. Структура и функция ПЖ могут быть также оценены неинвазивно при помощи эхокардиографии (ЭхоКГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или радионуклидных методов [25]. Размеры правого предсердия (ПП) и ПЖ, а также выпот в полости перикарда являются факторами прогноза при заболевании ЛАГ, что было показано как при ЭхоКГ, так и при МРТ или применении радионуклидных методов [28-34]. Оценка рисков у пациентов с ЛАГ Сразу после установления диагноза пациентам с ЛАГ требуется назначение соответствующей ЛАГ-специфической терапии. Более того, постоянно должна происходить тщательная оценка эффективности лечения, направленного на достижение определенных целей. Концепция патогенетической терапии ЛАГ существует уже несколько лет. В последнее время особый интерес представляет тактика, основанная на риске годичной летальности [1]. Стратификация рисков является важным методом для информирования клинициста и пациента о прогнозе, выборе методов терапии и объективного мониторирования ответа на терапию и прогрессирование заболевания, а также для выбора оптимального времени для подготовки пациента к сложным вмешательствам, например, к трансплантации легких [4]. Функциональный класс (ФК) по классификации ВОЗ является мощным предиктором прогноза ЛАГ, и достижение ФК I-II по классификации ВОЗ является важной задачей терапии ЛАГ [1, 2, 6]. Несмотря на это, хорошо известно, что у многих пациентов I и II ФК по классификации ВОЗ наблюдается прогрессирование заболевания и отмечены случаи ранней летальности пациентов с ЛАГ. Это хорошо проиллюстрировано в работе M.C. Van de Veerdonk и соавт., где оценивались параметры клинического статуса, гемодинамики и функции ПЖ в когорте пациентов, у которых прогрессирование заболевания приводило к смерти или трансплантации легких в течение 5 лет наблюдения [35]. Показано, что прогрессирование заболевания связано с предшествующим изменением структуры и функции ПЖ, а не с показателями ФК или физической выносливостью пациентов (рис. 1). На основании полученных данных высказано предположение, что внешне «стабильный» клинический профиль пациентов может маскировать развитие недостаточности ПЖ [35]. Вместо использования отдельных показателей прогноза, таких как ФК по классификации ВОЗ, сегодня признано, что риск клинического ухудшения ЛАГ или смерти пациента лучше оценивать с помощью многофакторных инструментов. В настоящее время существует несколько методов стратификации рисков ЛАГ, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки и обычно опирается на клинико-функциональные характеристики пациентов с ЛАГ. К таким методам можно отнести формулу оценки риска регистра Primary Pulmonary Hypertension Национального института здоровья США, формулу оценки риска Французского регистра, шкалу REVEAL (Registry to Evaluate Early And Long-term PAH disease management), а также таблицу оценки рисков European Society of Cardiology (ESC)/European Respiratory Society (ERS) [1, 7, 36, 37]. Наиболее важными принципами оценки рисков являются одновременная оценка нескольких параметров и динамическое наблюдение, т.е. серийная оценка рисков с течением времени [1]. Формулы оценки риска. Регистр Национального института здоровья США инициирован в 1980-х годах и проводил проспективное изучение выживаемости пациентов c ЛАГ, в результате чего создана формула, позволяющая предсказать вероятность выживаемости пациентов с ЛАГ в течение определенного времени [P(t)] на основе исходных показателей гемодинамики [36]. В начале 2000-х годов на основе наблюдения пациентов с идиопатической ЛАГ, наследственной ЛАГ и ЛАГ, ассоциированной с приемом анорексигенных препаратов, во Французском регистре создана другая формула оценки рисков [37]. В 2010 г. на основе Pulmonary Hypertension Connection формула Национального института здоровья США подверглась модификации [38, 39] (табл. 1). Мультифакторный подход к стратификации риска. Шкала REVEAL и таблица оценки рисков ESC/ERS 2015 г. являются важными инструментами для принятия решений о назначении и коррекции терапии ЛАГ, а также для оценки ответа пациентов на терапию (табл. 2). В данных инструментах включены многие совпадающие параметры, так как в обоих методах используются множественные показатели, отражающие тяжесть симптомов, физическую выносливость, изменения гемодинамики и другие маркеры функции правых отделов сердца [40]. Использование подобных мультифакторных инструментов имеет преимущество перед оценкой лишь одного параметра, например ФК, для стратификации рисков и принятия решений о терапии [41]. Задачей терапии ЛАГ является достижение статуса низкого риска, что нашло отражение в современных международных рекомендациях по ЛАГ [1]. Шкала REVEAL. Шкала REVEAL создана на основе анализа данных когорты 2716 пациентов c ЛАГ из 54 центров США (из них 47% с идиопатической ЛАГ) [42]. Шкала основана на 12 переменных, включая немодифицируемые демографические параметры и модифицируемые показатели, такие как физическая выносливость, эхокардиографические, биохимические, гемодинамические параметры (см. табл. 2). На основе количества баллов шкалы REVEAL пациенты могут быть разделены на пять категорий риска (1-7 баллов - низкая, 8 баллов - средняя, 9 баллов - относительно высокая, 10-11 баллов - высокая и ≥12 баллов - очень высокая), при этом, чем выше число набранных баллов, тем хуже прогноз пациентов c ЛАГ (рис. 2 см. на цветной вклейке) [42]. Шкала REVEAL создана на основе сложного статического анализа с использованием «взвешивания» каждого параметра в соответствии с его прогностическим значением, независимо от других параметров шкалы. Шкала REVEAL прошла этап внешней валидации в когортах пациентов с ЛАГ, у которых диагноз установлен до включения в регистр, и у пациентов с впервые диагностированной ЛАГ [7, 42, 43]. Серийная оценка и изменения шкалы REVEAL с течением времени очень важны, так как они имеют более сильную связь с прогнозом пациентов с ЛАГ по сравнению с оценкой исходных данных [43]. Пациенты, у которых на фоне назначенной или измененной терапии ЛАГ наблюдалось снижение числа баллов по шкале REVEAL, имели лучший прогноз по сравнению с пациентами, у которых общее число баллов не менялось или увеличивалось. Важно подчеркнуть, что это предполагает, что ответ на терапию имеет большее значение для будущего прогноза по сравнению с исходными показателями [42]. Несмотря на доказанную эффективность шкалы REVEAL в стратификации рисков у пациентов c ЛАГ, данная шкала достаточно медленно внедряется в реальную практику, возможно, в связи с достаточно большим числом параметров или в связи с тем, что некоторые показатели этой шкалы [например, легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) >32 ед. Вуда] редко встречаются в клинической практике. Однако предпринимаются попытки упростить шкалу REVEAL для того, чтобы сделать ее более доступной для клиницистов. R. Cogswell и соавт. показали, что модифицированная шкала REVEAL с использованием только неинвазивных показателей, таких как причины ЛАГ, ФК, почечная функция (расчетная скорость клубочковой фильтрации) и расчетное давление в ПП (на основе ЭхоКГ), по своей эффективности не уступает полной версии шкалы REVEAL [44]. В ближайшее время ожидается появление новой версии шкалы REVEAL, в которой будет сокращено число параметров и будут представлены их новые пороговые значения [45]. Таблица оценки рисков ESC/ERS 2015. В руководстве ESC/ERS 2015 г. рекомендована регулярная оценка рисков у пациентов с ЛАГ с помощью таблицы с несколькими параметрами, и достижение статуса низкого риска заявлено как цель терапии ЛАГ [1]. Расчетная летальность в течение 1 года у пациентов с ЛАГ низкого риска составляет менее 5%, промежуточного риска - 5-10%, высокого риска - более 10% (табл. 3). В таблице ESC/ERS 2015 представлены только модифицируемые параметры, т.е. не включены такие прогностические факторы, как причины ЛАГ, возраст, пол, сопутствующие заболевания, которые также необходимо учитывать в условиях реальной клинической практики [5]. Оптимальный путь внедрения данного инструмента в клиническую практику зависит от доступности оценки параметров таблицы, и в недавно опубликованных независимых исследованиях из Швеции, Германии и Франции предложены две стратегии использования таблицы оценки рисков ESC/ERS 2015 [46-48]. Таблицу оценки рисков ESC/ERS 2015 D. Kylhammar и соавт. использовали для пациентов c ЛАГ из Шведского регистра [46]. Для каждого пациента подсчитывали общее количество баллов на основе суммы всех переменных таблицы (показатель низкого риска считали равным 1, промежуточного риска - 2, высокого риска - 3). На исходном этапе оценка рисков проведена у 530 пациентов, через 1 год наблюдения - у 382 пациентов. Наиболее важной находкой исследования шведской группы авторов явилось то, что если пациент в ходе назначенной терапии достигает статуса низкого риска, то его прогноз такой же благоприятный, как и у пациента с исходно низким риском (рис. 3, см. на цветной вклейке) [46]. Пациенты, которые «были стабильными», т.е. остались в статусе промежуточного риска, имели худший прогноз, что означает, что клиническая «стабильность» пациента не может приниматься как приемлемый результат для пациентов в статусе промежуточного или высокого риска. M.M. Hoeper и соавт. использовали тот же самый подход для стратификации рисков, что и D. Kylhammar и соавт., для 1588 пациентов с ЛАГ из регистра COMPERA (Comparative, Prospective Registry of Newly Initiated Therapies for Pulmonary Hypertension) [47]. На основе таблицы оценки рисков ESC/ERS 2015 пациентов с ЛАГ разделили на три группы со значительными различиями по своему прогнозу: одногодичная летальность в группе пациентов низкого риска составила 2,8%, в группе промежуточного риска - 9,9%, в группе высокого риска - 21,2%. Данное исследование вновь подтвердило, что «стабильные» пациенты со статусом промежуточного риска имеют худший прогноз по сравнению с больными, которые перешли в группу низкого риска, а «стабильные» пациенты высокого риска имеют самый неблагоприятный прогноз. A. Boucly и соавт. в свое исследование включили большую когорту пациентов (n=1017) с идиопатической ЛАГ, наследственной ЛАГ и ЛАГ, ассоциированной с приемом препаратов, из Французского регистра, всем пациентам в течение 1 года наблюдения выполнена как минимум одна катетеризация правых отделов сердца [48]. В данном исследовании авторы использовали другой подход к стратификации рисков на основе таблицы ESC/ERS 2015: выбрано 4 модифицируемых критерия, которые отражали симптомы заболевания, физическую выносливость и функцию ПЖ, а затем оценивали выживаемость пациентов, свободную от трансплантации легких (transplant-free survival), в соответствии с числом критериев низкого риска (ФК I или II, дистанция в Т6МХ >440 м, ДПП <8 мм рт. ст., СИ ≤2,5 л/мин/м2) исходно и в ходе наблюдения. Пациенты, имевшие 3 или 4 критерия низкого риска, в течение 1 года наблюдения имели летальность 0-1% и выживаемость, свободную от трансплантации легких, в течение 5 лет - 81-94%, в то время как пациенты без критериев низкого риска в течение 1 года имели летальность 14%, а выживаемость, свободную от трансплантации, в течение 5 лет - 34% (рис. 4, см. на цветной вклейке) [48]. В подгруппе 603 пациентов, которым проводили регулярные измерения концентраций NT-pro-BNP и BNP, число неинвазивных критериев низкого риска (ФК I или II, дистанция в Т6МХ >440 м, NT-pro-BNP<300 нг/л или BNP<50 нг/л) также ассоциировано с краткосрочной и долгосрочной выживаемостью пациентов (рис. 5, см. на цветной вклейке) [48]. У пациентов, имевших все три неинвазивных критерия низкого риска, выживаемость, свободная от трансплантации, в течение 5 лет составила 97%, что означает, что таким больным не обязательно проходить через инвазивные процедуры для оценки риска в ходе долгосрочного наблюдения. M.M. Hoeper и соавт. также проанализировали возможность использования тех же трех неинвазивных критериев риска (ФК, дистанция в Т6МХ, NT-pro-BNP или BNP) у 579 пациентов с идиопатической ЛАГ из регистра COMPERA и подтвердили, что пациенты с тремя критериями низкого риска имеют благоприятный прогноз: выживаемость пациентов, свободная от трансплантации, в течение 5 лет составляет 95-97% [49]. В недавно выполненном швейцарском исследовании показано, что трех критериев низкого риска достигали лишь меньшинство пациентов c ЛАГ (33%), причем 54% из них принимали комбинированную терапию [50]. Внедрение инструментов оценки рисков в клиническую практику Необходимо отметить несколько ограничений инструментов оценки рисков в реальной клинической практике. Несмотря на то, что инструменты рисков являются эффективными методами предсказания прогноза, пока нет доказательств, что стратегия терапии, основанная на оценке рисков и достижении статуса низкого риска, имеет преимущества перед стандартным алгоритмом терапии, рекомендованным в руководстве ESC/ERS 2015 г., где основной задачей терапии являлось достижение низкого ФК [1]. Учитывая тот факт, что патоморфологические изменения, вероятно, будут прогрессировать у всех пациентов с ЛАГ, поэтому термин «стабильный» может не подходить даже для пациентов из категории низкого риска. А зная о том, что все пациенты с ЛАГ имеют крайне плохой прогноз в острых клинических ситуациях, таких, например, как хирургическое вмешательство или инфекции, то их нельзя рассматривать как истинно «стабильных». Врачи должны знать, что состояние пациента может ухудшиться в любой момент, следовательно, режим наблюдения пациентов должен быть более жестким, чтобы по возможности не допускать критических ситуаций [51]. Для всех пациентов, включая и тех, кто относится к категории низкого риска, очень важно проводить регулярные и частые оценки рисков для обеспечения как можно раннего выявления любых неблагоприятных изменений. Любые показатели, выходившие за рамки низкого риска у пациентов с ЛАГ, должны вызывать настороженность и побуждать специалистов к эскалации терапии [51]. Методы, применяемые в европейских валидизационных исследованиях, достаточно простые, воспроизводимые и практичные и могут быть использованы для быстрого скрининга пациентов в клинике, особенно у пациентов низкого риска [1, 2]. Если во время наблюдения методы оценки гемодинамики с помощью катетеризации не доступны, но возможно использование неинвазивных критериев оценки рисков - например, пациенты с ФК I или II, дистанцией в Т6МХ >440 м, NT-pro-BNP<300 нг/мл или BNP<50 нг/л, могут расцениваться как пациенты со статусом низкого риска [48, 50]. По мнению ряда экспертов, при использовании любой из мультифакторных версий оценки рисков необходимо включать в такую оценку хотя бы один из показателей, отражающих функцию ПЖ (ДПП, СИ, BNP или NT-pro-BNP) [46-48]. Если у пациента, принимавшего ЛАГ-специфическую терапию (монотерапию или комбинации), общий статус соответствует низкому риску, то терапия может быть продолжена без изменений. Если же у больного статус соответствует промежуточному или высокому риску, то необходима эскалация объема терапии, вплоть до тройных комбинаций, включая антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5) и простаноиды, или даже рассмотреть показания к трансплантации легких [51]. Комбинированная терапия для оптимизации терапии ЛАГ Стратегия лечения каждого пациента с ЛАГ должна определяться индивидуальным уровнем риска, поэтому очевидно, что для воздействия на различные пути патогенеза болезни выбор стоит за комбинированной терапией [52]. Имеются несомненные доказательства эффективности комбинированной терапии при заболевании ЛАГ, и эта стратегия в настоящее время является неотъемлемой частью алгоритма лечения в европейском руководстве ESC/ERS 2015 [53-55]. Для того чтобы обеспечить наилучший результат для пациентов, важно рассмотреть, как комбинированная терапия может быть оптимизирована в клинической практике. В многочисленных клинических рандомизированных исследованиях показано, что двойная комбинированная терапия с антагонистами эндотелиновых рецепторов (АРЭ) и ИФДЭ-5 улучшает отдаленные результаты у пациентов с ЛАГ [53, 55]. В исследовании AMBITION риск развития клинического ухудшения течения заболевания снизился на 50% у «наивных» пациентов с ЛАГ, получавших стартовую комбинированную терапию амбризентаном и тадалафилом по сравнению с группой монотерапии [55]. А исследование SERAPHIN в свою очередь продемонстрировало преимущества комбинированной терапии при длительном наблюдении [53]. Так, 64% пациентов получали ЛАГ-специфическую терапию исходно, а 96% из них получали ИФДЭ-5. В этой группе пациентов добавление мацитентана достоверно снижало риск прогрессирования заболевания/смерти на 38% по сравнению с плацебо [53]. Эти данные иллюстрируют преимущества двойной комбинированной терапии, направленной на патогенетические пути эндотелина и оксида азота (NO), и ставят вопрос о целесообразности монотерапии для пациента с ЛАГ. Однако клинический опыт показывает, что некоторые пациенты с ЛАГ могут быть кандидатами на лечение одним препаратом, что обосновано их клиническим статусом (например, сопутствующие заболевания). Кроме того, монотерапия также может быть показана пациентам с низким риском, если использование АРЭ или ИФДЭ-5/стимулятора растворимой гуанилатциклазы (рГЦ) противопоказано. Но необходимо помнить, что даже если такой пациент демонстрирует эффективность стартовой монотерапии, его необходимо тщательно мониторировать и подключать режим комбинированной терапии в случае первой необходимости [51]. Учитывая очевидные преимущества двойной комбинированной терапии, общепризнано, что подавляющее большинство пациентов с ЛАГ, имеющие низкий или промежуточный риск, должны получать двойную комбинированную терапию АРЭ и ИФДЭ-5/стимуляторы рГЦ либо в режиме стартовой комбинированной терапии, либо в режиме последовательной комбинации. В течение более чем двух десятилетий широко изучается простациклиновый путь патогенеза ЛАГ [56]. Следует отметить, что синтетический аналог простациклина I2 эпопростенол стал первым лекарственным веществом, рекомендованным для терапии ЛАГ, который до сих пор считается золотым стандартом лечения [56]. В настоящее время доступны и пероральные формы аналогов простациклина, которые рекомендованы для лечения пациентов с ЛАГ со II и III ФК по классификации ВОЗ [1, 2]. Селексипаг, селективный агонист простациклиновых рецепторов, - единственный пероральный препарат, влияющий на путь простациклина, для которого показано улучшение долгосрочного прогноза у пациентов с ЛАГ [54]. В исследовании GRIPHON селексипаг снизил риск прогрессирования заболевания/смерти на 40% по сравнению с плацебо [54]. Этот результат отмечен у всех пациентов, независимо от исходного уровня ФК по ВОЗ [54]. Результаты этого исследования показали, что селексипаг замедляет прогрессирование заболевания как у пациентов с II ФК, т.е. у получавших только изучаемый препарат, так и у тех, кто получал селексипаг в комбинации с АРЭ и/или ИФДЭ-5. Причем GRIPHON - одно из первых исследований, продемонстрировавших преимущества тройной комбинированной терапии ЛАГ. Таким образом, с появлением селексипага в реальной клинической практике расширяются возможности для комбинированной терапии с применением АРЭ, ИФДЭ-5/ стимулятора рГЦ и пероральными агонистами простациклиновых рецепторов у пациентов, не достигших уровня низкого или промежуточного риска. Заключение о том, какая комбинация препаратов является наиболее предпочтительной, должно приниматься на индивидуальной основе с учетом мнения специалистов по ЛАГ. Заключение Несомненно, что всем пациентам с ЛАГ необходима разработка индивидуальной тактики лечения, которая адаптирована к статусу риска и обязательно включает комбинированные схемы. Мультидисциплинарный подход должен в обязательном порядке реализоваться при принятии решений о выборе стартовой или смены предшествующей терапии. В связи с прогрессирующим характером заболевания все пациенты должны находиться под пристальным наблюдением и их режим лечения должен своевременно меняться в соответствии с клинической необходимостью. Внедряя такие подходы, преследуется цель оптимизации лечения пациентов с ЛАГ для обеспечения наилучшего результата. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S N Avdeev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Pulmonology Research Institute

Moscow, Russia

N A Tsareva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Pulmonology Research Institute

Email: n_tsareva@mail.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files