Diabetic macroangiopathy

Full Text

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда СД - сахарный диабет СДС - синдром диабетической стопы Сахарный диабет (СД) - хроническое неинфекционное заболевание, темпы роста распространенности которого приобрели масштаб мировой эпидемии. Численность больных сахарным диабетом в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и к концу 2015 г. достигла 415 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации, к 2040 г. СД будет страдать 642 млн человек. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД. По данным федерального регистра СД, в России на окончание 2016 г. состояло на диспансерном учете 4,35 млн человек, однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания [1]. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Среди причин смерти пациентов с СД, по данным 2016 г., ведущие позиции продолжает занимать сердечно-сосудистая патология при обоих типах СД: суммарно хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда (ИМ) и острые сердечно-сосудистые нарушения стали причиной смерти 31,9% пациентов с СД 1-го типа и 49,5% пациентов с СД 2-го типа, при этом если исключить из анализа пациентов с неустановленной причиной смерти (36,9% при СД -го типа и 29,8% при СД 2-го типа), то доля сердечно-сосудистых осложнений в структуре смертности пациентов с СД возрастает еще более значительно - до 47% при СД 1-го типа и 67% при СД 2-го типа, что подтверждает приоритет ранней диагностики и терапевтических подходов, направленных на коррекцию сердечно-сосудистых рисков у пациентов с СД [2]. К моменту постановки диагноза СД 2-го типа более чем у половины больных выявляется клинически выраженная диабетическая макроангиопатия. К основным проявлениям диабетической макроангиопатии относят ишемическую болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные заболевания, заболевания артерий нижних конечностей. СД является одним из основных факторов, влияющих на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза крупных и средних артерий. Диабетическая макроангиопатия не имеет специфических отличий от атеросклеротических изменений у людей без нарушений углеводного обмена. Однако атеросклероз при СД имеет ряд особенностей: • Развивается на 10-15 лет раньше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена, и характеризуется быстрым прогрессированием. • Отсутствует специфическое распределение по половому признаку. У лиц без нарушений углеводного обмена мужской пол является фактором риска атеросклероза в соотношении 30:1 по сравнению с 2:1 у пациентов с СД. • Характерно мультисегментарное, чаще симметричное поражение дистально расположенных артерий среднего и малого калибра с вовлечением сосудов, расположенных рядом с местом окклюзии. Если у больных атеросклерозом без СД процесс поражает чаще венечные, мозговые или периферические сосуды, то при диабете он затрагивает большинство артерий [3]. Выделяют следующие факторы прогрессирования атеросклероза при диабете: метаболические (гипергликемия, инсулинорезистентность, дислипидемия), оксидативный стресс и гликозилирование белков, эндотелиальная дисфункция, воспаление и тромботические (повышение фибриногена, гиперэкспрессия ингибитора активатора плазминогена-1, активация тромбоцитов) [4]. В результате хронической гипергликемии происходит интенсивное образование свободных радикалов, которые могут связываться с молекулами липидов и приводить к раннему развитию атеросклероза. Активные формы кислорода, которые образуются вследствие запуска оксидативного стресса, вызывают нарушение функции главного антиатерогенного вещества эндотелия - оксида азота, тем самым приводя к эндотелиальной дисфункции, а следовательно, к развитию и прогрессированию сосудистых осложнений. Глюкоза оказывает токсическое действие не только при гипергликемии, но и при гипогликемических состояниях, а также при вариабельности гликемии. На тяжелую гипогликемию симпатическая нервная система реагирует повышением уровня катехоламинов, что приводит к активации тромбоцитов, лейкоцитов. Воспаление и эндотелиальная дисфункция как ответ на острую гипогликемию играют важную роль в развитии атеросклероза [5]. Высокая (>5 ммоль/л) амплитуда суточных колебаний гликемии более чем в два раза повышает вероятность развития желудочковых аритмий высоких градаций у пациентов с СД 2-го типа [6]. Уровень инсулина крови влияет на все компоненты атеросклеротической бляшки (липидное ядро, коллаген, пенистые макрофаги, гладкомышечные клетки) путем воздействия на липогенные ферменты, стимулирования пролиферации клеток и увеличения синтеза эндогенного холестерина и триглицеридов [7]. Кроме того, инсулин способен усиливать синтез инсулиноподобного фактора роста-1, повышать уровень фибриногена крови, увеличивать активность тканевого активатора плазминогена 1-го типа. По данным Фрамингемского исследования, повышенная концентрация инсулина является независимым фактором риска атеросклероза и предрасполагает к развитию артериальной гипертензии и ИБС. Значимую роль в развитии сосудистых поражений при диабете играют изменения системы гемостаза. Выраженные нарушения отмечаются уже на ранних стадиях поражения сосудистой системы и характеризуются повышением вязкости крови и плазмы, способности эритроцитов и тромбоцитов к агрегации. В первую очередь отмечаются нарушения структуры и функции эритроцитов, которые деформируются, уменьшается их гибкость, что приводит к снижению скорости кровотока и повреждению интимы артерий [8]. В 50-80% случаев СД 2-го типа сочетается с артериальной гипертензией (АГ), что существенно увеличивает риск развития осложнений. Повышение систолического артериального давления (АД) на каждые 10 мм рт. ст. у больных с СД увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий на 20% [9]. Течение АГ у больных СД 2-го типа имеет ряд отличительных признаков. У этих больных чаще выявляется увеличение пульсового давления, что ассоциируется с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Для них более характерна гипертензия в ночное время. Отсутствие снижения АД ночью является феноменом, ассоциирующимся с более частым поражением органов-мишеней, в частности сердца и почек. Больные СД более склонны к ортостатической гипотензии, что осложняет проведение адекватного контроля уровня АД. У них чаще регистрируется неадекватный прирост АД во время физической нагрузки, нарушения ауторегуляции кровяного давления [10]. У больных СД ИБС встречается в 2-4 раза чаще, чем среди людей того же возраста без диабета. Крупное клиническое исследование UKPDS позволило определить наиболее значимые факторы риска возникновения ИБС и ее осложнений у больных СД 2-го типа. К ним относятся (в порядке убывания значимости) повышение уровня липопротеидов низкой плотности, повышение АД, курение, низкий уровень липопротеидов высокой плотности, повышение уровня гликированного гемоглобина [11]. ИБС при СД 2-го типа развивается в более молодом возрасте, с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, и сопряжена с трудностями в диагностике, поскольку сочетание данных заболеваний приводит к более частому бессимптомному течению ИБС. У пациентов с длительным стажем СД ИБС может протекать бессимптомно в виде безболевой ишемии миокарда, вплоть до безболевого ИМ. Это обусловлено развитием кардиоваскулярной формы автономной нейропатии. Для атипичного течения ИБС у больных СД характерно наличие жалоб, связанных с физической нагрузкой, таких как одышка, кашель, гастроинтестинальные явления (изжога, тошнота), выраженное утомление, не расцениваемые как признаки стенокардии или ее эквивалентов. Это приводит к более позднему обнаружению заболевания, часто уже на стадии тяжелых осложнений в виде внезапной смерти или хронической сердечной недостаточности [12]. Сложность диагностики ИБС при СД диктует необходимость проведения активного скрининга патологии сердца у больных СД 2-го типа в группах высокого риска даже при отсутствии клинической симптоматики. Больные СД 2-го типа имеют более тяжелое течение ИБС, чаще страдают трехсосудистым коронарным поражением, поражением с вовлечением дистальных сегментов артерий [13]. Формирование нестабильных атеросклеротических бляшек, характерных для СД, ведет к повышенному риску развития у них острого коронарного синдрома [14]. ИМ у больных СДм имеет следующие клинические особенности: • тромбоз коронарных артерий наблюдается вдвое чаще, чем в отсутствие СД; • у 23-40% больных наблюдается безболевое начало ИМ, что связано с нарушением вегетативной иннервации сердца; • течение ИМ более тяжелое, так как он чаще осложняется кардиогенным шоком, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмой левого желудочка, разрывом сердца; • ИМ чаще бывает трансмуральным и повторным; • постинфарктный период протекает более длительно и тяжело, чем у лиц без СД, постинфарктный кардиосклероз чаще приводит к развитию сердечной недостаточности [15]. Смертность от ИМ среди больных с СД в 1,5-2 раза выше, чем среди людей, не страдающих этим заболеванием, как в острой стадии ИМ, так и при продолжительном наблюдении [16]. Заболеваемость инсультом среди больных СД 2-го типа значительно (в 4-7 раз) выше, чем в общей популяции. Влияние СД сказывается на всех трех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы мозга: магистральных артериях головы, являющихся мишенью атеросклеротического процесса; интракраниальных перфорирующих сосудах, являющихся объектом АГ; микроциркуляторном русле, где развиваются дисметаболические процессы, особенно выраженные в условиях повреждения гематоэнцефалического барьера [17]. Микроангиопатия сосудов головного мозга усугубляет метаболические нарушения, развивающиеся при АГ и атеросклерозе, и повышает риск развития нарушения когнитивных функций и сосудистой деменции еще до формирования органического поражения центральной нервной системы, при этом также у больных СД 2-го типа отмечается значимое повышение риска развития болезни Альцгеймера [18]. Клинические наблюдения позволили выявить ряд особенностей течения инсульта у больных СД. Нарушение мозгового кровообращения часто развивается на фоне повышенного АД, нередко сопровождается расстройствами сознания, явлениями гипергликемии, признаками пневмонии, цереброкардиальным синдромом. У данного контингента больных, как правило, формируются обширные инфаркты мозга, процесс восстановления протекает медленно и в большинстве случаев оказывается незавершенным. Частыми осложнениями инсульта у пациентов с СД являются когнитивные нарушения [19]. Окклюзирующие поражения периферических артерий при СД являются причиной ранней инвалидизации и смертности. В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний окклюзирующие поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ИБС, и составляют 20-25% от всех видов сердечно-сосудистой патологии. По сравнению со здоровой популяцией, при нарушении углеводного обмена имеется повышенный риск ампутации конечности [20]. Синдром диабетической стопы (СДС) является ведущей причиной высоких ампутаций нижних конечностей. Больным СД в 15-40 раз чаще выполняются высокие ампутации по сравнению с лицами без СД. Кроме того, 45-80% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных СД. Частота нетравматических ампутаций у больных СД составляет 3,83 случая на 1000 пациентов СД в год, тогда как среди лиц без СД эта цифра в 10 раз меньше: 0,38 случая на 1000 человек в год [21]. Поражение артерий нижних конечностей при СД характеризуется преимущественно дистальной локализацией. Для больных с нарушением магистрального кровотока в нижних конечностях характерны жалобы на перемежающуюся хромоту, т. е. появление болевых ощущений, как правило, в области икроножных мышц, после прохождения определенного расстояния. Кроме того, могут беспокоить зябкость стоп, судороги в икроножных мышцах. Необходимо помнить, что перемежающаяся хромота у подавляющего большинства пациентов с СД и диабетической макроангиопатией отсутствует, что связано с сопутствующей нейропатией и потерей периферической чувствительности. Для атеросклеротического процесса при СД характерно развитие кальцифицирующего склероза Менкеберга и диффузного фиброза интимы с быстрым прогрессированием, злокачественным течением и с частым развитием трофических расстройств в нижних конечностях, трудно поддающихся лечению. Динамику окклюзирующего процесса (чаще на стадии выраженных изменений) позволяют оценить различные визуализирующие методики: допплерография, дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография. Медиакальциноз (склероз Менкеберга) - обызвествление средней оболочки артерий на фоне ее утолщения и склероза - возрастает с возрастом от 5% у молодых до 37% у пожилых. У больных СД склероз Менкеберга выявляется в среднем в 3 раза чаще, чем у лиц без нарушений углеводного обмена [22]. Проявления медиакальциноза хорошо видны не только на рентгеновских снимках, но при дуплексном сканировании сосудов нижних конечностей. В ряде случаев медиакальциноз носит столь выраженный характер, что может стать причиной нарушения кровотока в пальцевых артериях с развитием критической ишемии и гангрены пальца. СДС является гетерогенной патологией. Главными патогенетическими факторами, приводящими к поражению стоп при СД, являются периферическая нейропатия и поражение магистральных артерий нижних конечностей, на фоне которых развивается инфекция [23]. К факторам риска развития синдрома диабетической стопы относятся: возраст более 40 лет; стаж диабета более 10 лет; некомпенсированный диабет; курение; атеросклероз сосудов нижних конечностей; деформации стоп; гиперкератоз стоп [24]. Классическая патогенетическая триада СДС включает ишемию, нейропатию и инфекцию. Все эти факторы могут вызывать развитие СДС как самостоятельно, так и в комплексе с другими причинами. Исходя из преобладания того или иного фактора, различают три формы СДС: нейропатическая, ишемическая и нейроишемическая. Нейропатический компонент в той или иной степени выражен при любой форме СДС. В связи с этим многие авторы предлагают объединить ишемическую и нейроишемическую формы в одну и выделять соответственно нейропатический, нейроишемический и нейроостеоартропатический варианты поражения стоп при СД [25]. Атеросклеротический процесс является причиной нарушений проходимости артерий нижних конечностей, и именно от скорости его прогрессирования зависит состояние кровотока в конечности через несколько лет, а также отдаленные результаты тех или иных методов восстановления кровотока. Наличие выраженной ишемии принципиально меняет прогноз лечения у больных СД: вероятность заживления язвенных дефектов без восстановления магистрального кровотока составляет 10-30% [26]. Основой профилактики и консервативного лечения диабетической макроангиопатии является исключение факторов риска развития атеросклероза: достижение оптимального метаболического контроля, активное лечение гипертензии (обучение, контроль АД, назначение комбинированной антигипертензивной терапии при стойкой гипертензии); снижение массы тела, дозированная физическая нагрузка, отказ от курения. Рациональная антигипертензивная терапия у больных СД имеет ряд особенностей. Наличие СД у больного накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного препарата. Необходимо учитывать спектр его побочных действий, возможные воздействия на углеводный и липидный обмен, а также наличие сопутствующих осложнений. У этой группы больных лечение АГ может начинаться сразу с комбинированной терапии. Использование комбинаций препаратов разных групп позволяет добиться более эффективного снижения риска неблагоприятных коронарных исходов по сравнению с увеличением дозы одного и того же препарата [27]. Согласно современным международным рекомендациям, медикаментозная терапия больных СД и АГ должна включать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) [1]. ИАПФ обладают не только высокой антигипертензивной активностью, но и рядом других достоинств: отсутствием отрицательного влияния на липидный и пуриновый обмен, кардио-, нефропротективными и антиатеросклеротическими свойствами [28]. БРА, блокируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему на тканевом уровне, имеют аналогичные ИАПФ гемодинамические и метаболические свойства. К их дополнительным преимуществам относится способность к блокированию симпатической активности. Доказана эффективность БРА в уменьшении инсулинорезистентности, а также улучшении показателей углеводного, липидного и пуринового обмена [29]. Лечение ИБС у больных СД 2-го типа в сравнении с больными, не имеющими СД, диктует необходимость более агрессивного вмешательства и более жестких требований к коррекции дислипидемии и уровня АД. Консервативная терапия ИБС на фоне СД включает назначение антиагрегантов, β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нитратов, ИАПФ, статинов, миокардиальных цитопротекторов. Однако лечение этими препаратами больных СД 2-го типа имеет свои особенности. Консервативную терапию ИБС у пациентов с СД 2-го типа, как и у всех больных ИБС, нужно дополнять инвазивными методами - механической реваскуляризацией и др., а в отсутствие реваскуляризации в первые 6 ч после начала приступа - тромболитической терапией [30]. Однако, несмотря на достижения в коронарной хирургии и кардиологии, по-прежнему наблюдаются более неблагоприятные ранние и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных СД, по сравнению с больными без СД. Наличие сопутствующего СД у больного, перенесшего аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство, сопровождается повышенным риском развития послеоперационных осложнений и смерти [31]. В 2013 г. Z. Fanari и соавт. сравнили частоту развития неблагоприятных событий у пациентов с ИБС, осложненной СД 2-го типа, при разных вариантах реваскуляризации и показали, что выполнение реваскуляризации миокарда методом чрескожного коронарного вмешательства у больных ИБС и СД сопряжено с более высоким риском развития неблагоприятных событий в отдаленном периоде - смерти и ИМ - по сравнению с выполнением реваскуляризации миокарда с помощью аортокоронарного шунтирования [32]. Согласно современным клиническим рекомендациям, пациенты с подтвержденным диагнозом заболеваний периферических артерий нижних конечностей должны получать антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) и/или антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) под контролем состояния глазного дна. Эффективность при лечении критической ишемии нижних конечностей доказана только для производных простагландинов. Простагландины уменьшают активацию тромбоцитов и лейкоцитов и оказывают протективное воздействие на эндотелий, что может оказывать благоприятное влияние при лечении критической ишемии нижних конечностей [33]. Основным методом коррекции критической ишемии нижних конечностей у больных СД на сегодняшний день являются ангиохирургические вмешательства. Выбор метода реваскуляризации (шунтирование, эндоваскулярные вмешательства) осуществляет ангиохирург. Результаты 5-летнего исследования по оценке долгосрочных результатов лечения критической ишемии у 998 пациентов с СД свидетельствуют о высокой эффективности эндоваскулярных методов восстановления кровотока. Баллонная ангиопластика применима у 83% пациентов. Частота клинически значимых рестенозов составила 12,5%, причем повторные вмешательства успешно осуществлены в 85,4% случаев. За 5-летний период наблюдения сохранение конечности достигнуто в 88% случаев [22]. Заключение Диабетическая макроангиопатия является частым и жизнеугрожающим осложнением СД. Сердечно-сосудистые заболевания, и в первую очередь ИБС, являются главной причиной смертности больных СД. При диабете атеросклероз имеет агрессивный характер, начинается на 20 лет раньше, чем у лиц без диабета, и быстро прогрессирует. Для предупреждения коронарных осложнений СД одного контроля гликемии недостаточно. Необходима комплексная, активная коррекция всех значимых факторов риска (гипергликемии и инсулинорезистентности, гипертензии, дислипидемии). Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A F Verbovoy

Samara State Medical University

Email: andreyy.verbovoyy@rambler.ru
Samara, Russia

A V Pashentseva

Samara State Medical University

Samara, Russia

N I Verbovaya

Samara State Medical University

Samara, Russia

References

Supplementary files