The effectiveness of pancreatic enzyme replacement therapy using microencapsulated pancreatin preparations in the correction of nutritional status in patients with chronic pancreatitis: a prospective observational study
- Authors: Bideeva TV1, Maev IV1, Kucheryavyy Y.A1, Andreev DN1, Shah Y.S1, Lobanova EG1, Zaborovskiy AV1, Levchenko AI1
-
Affiliations:
- Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry”
- Issue: Vol 92, No 1 (2020)
- Pages: 30-35
- Section: Editorial
- Submitted: 16.04.2020
- Published: 15.01.2020
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/33734
- DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2020.01.000488
- ID: 33734
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Хронический панкреатит (ХП) - это прогрессирующее воспалительное заболевание, приводящее к структурным и фиброзным изменениям поджелудочной железы (ПЖ) [1, 2]. Распространенность ХП составляет приблизительно 50 случаев на 100 тыс. населения, а заболеваемость варьирует от 5 до 12 случаев на 100 тыс. населения [3]. Классическим осложнением длительно текущего ХП является внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ), характеризующаяся развитием синдрома мальдигестии [4, 5]. Среднее время от момента манифестации симптомов ХП до появления признаков мальдигестии составляет приблизительно 8-9 лет у больных алкогольным ХП и превышает 15 лет при идиопатическом неалкогольном панкреатите [6]. Прогрессирование ВНПЖ у пациентов с ХП идет параллельно усугублению мальнутриции, значимость которой часто недооценивается практикующими специалистами [7, 8]. Вместе с тем развитие нутритивной недостаточности у больных ХП является не просто осложнением этого заболевания, но и оказывает важное влияние на его течение, увеличивая риск развития осложнений, ухудшая прогноз и качество жизни пациента [9-12]. Согласно последним панъевропейским и российским рекомендациям, пациентам с ХП и ВНПЖ при наличии клинических симптомов или лабораторных признаков мальдигестии показана заместительная ферментная терапия (ЗФТ) с применением микрокапсулированных препаратов панкреатина [13-16]. Данная тактика показала свою эффективность в разрешении ВНПЖ по данным лабораторных критериев (увеличение коэффициента абсорбции жира), что подтверждено двумя независимыми мета-анализами, опубликованными в 2017 г. [17, 18]. В проведенном нами ранее крупном ретроспективном исследовании ярко показана значимость оценки нутритивного статуса у больных ХП, оказывающего прогностическое влияние на течение ХП, риск осложнений и панкреатической недостаточности, скорость редукции клинико-лабораторных биомаркеров панкреатита [9]. Лишь единичные российские исследования демонстрируют эффект улучшения нутритивного статуса на фоне ЗФТ и нутритивной поддержки в сроки до 10 нед [19]. Несмотря на очевидную актуальность проблемы, до сих пор не проведено проспективных исследований на российской популяции, оценивающих динамику маркеров нутритивного статуса на фоне длительной адекватной ЗФТ у больных ХП с ВНПЖ, хотя имеются оптимистичные данные об улучшении качества жизни при ХП с ВНПЖ на фоне использования микрокапсулированных препаратов панкреатина [20]. Имеющиеся публикации по оптимизации нутритивного статуса путем нутритивной поддержки при ХП, безусловно, важны, однако долгосрочность подобной стратегии несостоятельна в первую очередь с позиций потенциальной экономической нецелесообразности и более физиологического подхода к расширению рациона питания на фоне современной ЗФТ [16, 21]. Цель исследования - оценить эффективность ЗФТ с использованием микрокапсулированных препаратов панкреатина при коррекции нутритивного статуса у пациентов с ХП и ассоциированной ВНПЖ в рамках проспективного наблюдательного исследования. Материалы и методы На клинической базе кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России в НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» проведено проспективное сравнительное наблюдательное исследование, в которое включено 58 больных ХП с признаками ВНПЖ по клинико-лабораторным данным.В исследование включались взрослые пациенты от 18 лет, имеющие клинический диагноз ХП, установленный на основании анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации [13]: • типичная для ХП абдоминальная боль при отсутствии другой причины ее возникновения; • сочетанное повышение в анализах крови амилазы и липазы (исключая внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии); • признаки ВНПЖ: стеаторея (клинически, по данным копрологического исследования), диспепсический симптомокомплекс (диарейный синдром, метеоризм, дискомфорт в животе), низкие значения эластазы-1 кала; • данные лучевых методов исследования (ультразвуковые и томографические признаки ХП); • перенесенный острый панкреатит в анамнезе; • доказанный факт злоупотребления алкоголем в панкреатотоксических дозах (более 50 мл/сут в пересчете на чистый этанол в течение периода не менее 1 года); • доказанная органическая патология билиарного тракта. Все пациенты, включенные в исследование, имели клинические маркеры ВНПЖ и показатели эластазы-1 кала менее 200 мкг/г. Пациентов разделили на две группы в зависимости от результатов лабораторной оценки показателей нутритивного статуса. Последняя включала в себя анализ следующих маркеров: общий белок, альбумин, витамины D и В12, трансферрин, железо и магний. Первую группу составили пациенты с ХП, имеющие признаки ВНПЖ (по данным низких значений эластазного теста) без отклонений в нутритивном статусе. Вторую группу составили больные ХП с ВНПЖ и низкими значениями эластазы-1 кала и аномальным нутритивным статусом (рис. 1). В обеих группах пациенты в течение всего времени наблюдения (8-12 мес) получали ЗФТ с использованием микрокапсулированных препаратов панкреатина (минимикросферы панкреатина - Креон, Эбботт), имеющих энтеросолюбильную оболочку в дозе, скорректированной с учетом степени тяжести ВНПЖ. Так, пациенты с умеренно выраженной экзокринной недостаточностью (эластаза-1 кала 100-200 мкг/г) получали 75-100 тыс. ЕД липазы в сутки, разделенных на несколько приемов; пациенты с выраженной недостаточностью (эластаза-1 кала менее 100 мкг/г) - не менее 150 тыс. ЕД липазы в сутки. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью специального программного обеспечения MedCalc (Бельгия) в среде Microsoft Windows 10 (США). Различия между группами считались достоверными при р<0,05. Настоящий протокол исследования одобрен локальным комитетом по этике при ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Результаты По результатам комплексного обследования в I группу вошли 30 пациентов с ХП, из них 11 (36,7%) женщин и 19 (63,3%) мужчин. Средний возраст больных составил 59,0 (53,0-64,0) лет. Средний показатель индекса массы тела (ИМТ) в группе составил 21,455 (19,7000-25,1200) кг/м2, а длительность анамнеза ХП - 9,1000 (7,1000-15,0000) лет. Вторую группу составили 28 человек, из них 13 (46,4%) женщин и 15 (53,6%) мужчин. Средний возраст этих больных составил 60,5 (52,0-68,0) лет. В свою очередь средний показатель ИМТ во II группе представлен 19,22 (18,3000-23,8350) кг/м2, а длительность анамнеза ХП - 9,6000 (7,0000-13,4000) лет. Уровень эластазы достоверно не отличался между группами, однако в общей выборке больных продемонстрирована достоверная обратная корреляция между длительностью анамнеза и уровнем эластазы [r=-0,5626; 95% доверительный интервал (ДИ) -0,7167 - -0,3560, p<0,0001; рис. 2]. Сравнение уровней лабораторных маркеров нутритивного статуса между группами до ЗФТ приведено в таблице. После завершения ЗФТ в обеих группах отмечена достоверная тенденция к увеличению показателя ИМТ пациентов. В I группе данный показатель вырос с 21,45 (95% ДИ 19,80-23,92) кг/м² до 22,15 (95% ДИ 20,31-23,86) кг/м², а во II - с 19,22 (95% ДИ 18,33-21,99) кг/м² до 22,0 (95% ДИ 19,97-24,08) кг/м² (рис. 3). При этом длительность ЗФТ (месяцев) достоверно коррелировала с динамикой массы тела пациентов (r=0,4679; 95% ДИ 0,2384-0,6479, p=0,0002; рис. 4). При оценке лабораторных маркеров нутритивного статуса после ЗФТ выявлена общая тенденция к повышению уровня общего белка, альбумина, витамина D, магния, трансферрина и железа в обеих группах. При этом статистически достоверные различия в динамике уровней маркеров до и после ЗФТ отмечены для общего белка, витамина D3, магния и трансферрина во II группе пациентов, а для альбумина в обеих группах (рис. 5-9). Так, уровень общего белка во II группе поднялся с 69,05 (95% ДИ 65,6717-70,9000) г/л до 72,8 (95% ДИ 71,1358-74,9000) г/л, витамина D - с 10,6 (95% ДИ 32,8397-38,9603) нг/мл до 17,1 (95% ДИ 12,0166-23,6232) нг/мл, магния - с 0,72 (95% ДИ 0,6892-0,7825) ммоль/л до 0,795 (95% ДИ 0,7692-0,8800) ммоль/л, а трансферрина - с 2,91 (95% ДИ 2,1800-3,3656) г/л до 2,92 (95% ДИ 2,4000- 3,5200) г/л. Обсуждение Согласно современным представлениям, ХП - это прогрессирующее воспалительное заболевание, приводящее к структурным и фиброзным изменениям ПЖ, нарушению ее эндокринной и экзокринной функций [1, 2]. Мальдигестия является типичным исходом ХП любой этиологии с длительным анамнезом, ведущим к прогрессированию мальнутриции [5, 8]. Компенсация абсолютного дефицита панкреатических ферментов (ЗФТ) является единственно возможным путем коррекции панкреатической недостаточности и профилактики нутритивной недостаточности, что является базисом улучшения качества жизни больных ХП с ВНПЖ [14, 16, 22]. Однако многие пациенты с ХП в силу комплекса причин не получают адекватной ЗФТ и имеют редуцированный по калоражу и эссенциальным факторам питания рацион, позволяющий минимизировать клинические маркеры мальабсорбции [5, 7]. Одной из ключевых причин недостаточной эффективности ЗФТ, а как следствие и прогрессирующей нутритивной недостаточности является неадекватное дозирование ферментных препаратов (использование низких доз) и неправильный выбор препаратов с использованием неэффективных форм панкреатина первых поколений в таблетированной форме [14, 22, 23]. Продемонстрированный в данном исследовании нативный эффект ЗФТ без таргетной или полипозиционной нутритивной поддержки лишний раз доказывает состоятельность ключевых положений международных и национальных консенсусов, ярко демонстрируя на национальном уровне легитимность реализации современных подходов к компенсации недостаточности функции ПЖ [14, 16, 22]. Полученные нами данные об эффективности ЗФТ в рамках коррекции показателей нутритивного статуса пациентов с ХП подтверждаются рядом иностранных работ [24-26]. Заключение Проведенное проспективное наблюдательное исследование продемонстрировало эффективность ЗФТ с использованием микрокапсулированных препаратов панкреатина при коррекции нутритивного статуса у пациентов с ХП. В будущем следует ожидать появление исследований, оценивающих системный подход в лечении пациентов с ХП и различными нутритивными рисками, на базе результатов которых можно будет разработать алгоритмы индивидуализированного ведения пациентов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.About the authors
T V Bideeva
Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry”Moscow, Russia
I V Maev
Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry”Moscow, Russia
Yu A Kucheryavyy
Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry”Moscow, Russia
D N Andreev
Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry”
Email: dna-mit8@mail.ru
Moscow, Russia
Yu S Shah
Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry”Moscow, Russia
E G Lobanova
Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry”Moscow, Russia
A V Zaborovskiy
Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry”Moscow, Russia
A I Levchenko
Federal State Budgetary Educational Institution of the Higher Education “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry”Moscow, Russia
References
- Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Гуртовенко И.Ю., Баева Т.А. Хронический панкреатит: новые подходы к диагностике и терапии. М., 2014.
- Forsmark C.E. Chronic Pancreatitis. In: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management/edited by Mark Feldman, Lawrence S Friedman, Laurence J. Brandt. 10th ed. 2015.
- Yadav D, Lowenfels A.B. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterol. 2013 Jun;144(6):1252-61. doi: 10.1053/j.gastro.2013.01.068
- Dominguez-Muñoz J.E. Diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency. Curr Opin Gastroenterol. 2018 Sep;34(5):349-54. doi: 10.1097/MOG.0000000000000459
- Kucheryavyy Yu.A, Andreev D.N. Nutritional Status in Patients with Chronic Pancreatitis. J Nutritional Therapeutics. 2014;3(3):122-32. doi: 10.6000/1929-5634.2014.03.03.3
- Rasmussen H.H, Irtun O, Olesen S.S, Drewes A.M, Holst M. Nutrition in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol. 2013;19:7267-75. doi: 10.3748/wjg.v19.i42.7267
- Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Трудности и ошибки в тактике ведения больных хроническим панкреатитом. Терапевтический архив. 2013;85(2):65-72.
- Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Бидеева Т.В. Статус питания больных хроническим панкреатитом. Терапевтический архив. 2016;88(2):81-9. doi: 10.17116/terarkh 201688281-89
- Кучерявый Ю.А., Москалева А.Б., Свиридова А.В., Сайдуллаева М.Г., Джаватханова Р.Т., Смирнов А.В. и др. Нутритивный статус как фактор риска осложнений хронического панкреатита и развития панкреатической недостаточности. Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. 2012;7:10-6.
- Ahmad S.A, Edwards M.J, Sutn J.M, Grewal S.S, Hanseman D.J, Maithel S.K, et al. Facrs influencing readmission after pancreaticoduodenecmy: a multi - institutional study of 1302 patients. Ann Surg. 2012;256:529-37. doi: 10.1097/SLA.0b013e318265ef0b
- Schnelldorfer T, Adams D.B. The effect of malnutrition on morbidity after surgery for chronic pancreatitis. Am Surg. 2005;71:466-72.
- Min M, Patel B, Han S, Bocelli L, Kheder J, Vaze A, Wassef W. Exocrine Pancreatic Insufficiency and Malnutrition in Chronic Pancreatitis: Identification, Treatment, and Consequences. Pancreas. 2018 Sep;47(8):1015-8. doi: 10.1097/MPA.0000000000001137
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А., Трухманов А.С., Шептулин А.А. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014;24(4):70-97.
- Хатьков И.Е., Маев И.В., Абдулхаков С.Р., Алексеенко С.А., Алиева Э.И., Алиханов Р.Б. и др. Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита. Терапевтический архив. 2017;89(2):105-13. doi: 10.17116/terarkh 2017892105-113
- Маев И.В., Бидеева Т.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Буеверов А.О. Фармакотерапия хронического панкреатита с позиций современных клинических рекомендаций. Терапевтический архив. 2018;90(8):81-5. doi: 10.26442/terarkh201890881-85
- HaPanEU/UEG Working Group. United European Gastroenterology evidence - based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017 Mar;5(2):153-99. doi: 10.1177/2050640616684695
- De la Iglesia-García D, Huang W, Szatmary P, Basn-Rey I, Gonzalez-Lopez J, Prada-Ramallal G, et al. NIHR Pancreas Biomedical Research Unit Patient Advisory Group. Efficacy of pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis: systematic review and meta - analysis. Gut. 2017 Aug;66(8):1354-5. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312529
- Gan C, Chen Y.H, Liu L, Gao J.H, Tong H, Tang C.W, Liu R. Efficacy and safety of pancreatic enzyme replacement therapy on exocrine pancreatic insufficiency: a meta - analysis. Oncotarget. 2017 Oct 7;55(8):94920-31. doi: 10.18632/oncotarget.21659
- Гаврилина Н.С., Ильченко Л.Ю., Седова Г.А., Федоров И.Г., Никитин И.Г. Коррекция трофологической недостаточности у больных хроническим панкреатитом. Архивъ внутренней медицины. 2019;9(1):70-84.
- Бидеева Т.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Маев И.В. Влияние заместительной ферментной терапии на показатели качества жизни пациентов с хроническим панкреатитом. Эффективная фармакотерапия. 2019;(2):10-3.
- Чехонина Ю.Г., Шаховская А.К., Морозов С.В., Пилипенко В.И. Использование смесей со среднецепочечными триглицеридами для восполнения энергетической потребности больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью и дефицитом массы тела. Вопросы диетологии. 2016;6(3):43-7.
- Хатьков И.Е., Маев И.В., Бордин Д.С., Кучерявый Ю.А., Абдулхаков С.Р., Алексеенко С.А. и др. Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита: заместительная ферментная терапия. Терапевтический архив. 2017;89(8):80-7. doi: 10.17116/terarkh201789880-87
- Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Свиридова А.В., Самсонов А.А., Оганесян Т.С., Казюлин А.Н. и др. Эффективность лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы различными препаратами панкреатина. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2010;6:29-37.
- Gubergrits N, Malecka-Panas E, Lehman G.A, et al. A 6-month, open - label clinical trial of pancrelipase delayed - release capsules (Creon) in patients with exocrine pancreatic insufficiency due - chronic pancreatitis or pancreatic surgery. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:1152-61. doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04631.x
- Whitcomb D.C, Lehman G.A, Vasileva G, et al. Pancrelipase delayed - release capsules (CREON) for exocrine pancreatic insufficiency due - chronic pancreatitis or pancreatic surgery: a double - blind randomized trial. Am J Gastroenterol. 2010;105:2276-86. doi: 10.1038/ajg.2010.201
- Ramesh H, Reddy N, Bhatia S, et al. A 51-week, open - label clinical trial in India - assess the efficacy and safety of pancreatin 40000 enteric - coated minimicrospheres in patients with pancreatic exocrine insufficiency due - chronic pancreatitis. Pancreatol. 2013;13:133-9. doi: 10.1016/j.pan.2013.01.009