Clinical characteristics and quality assessment of the treatment of patients with chronic heart failure with diabetes mellitus

Full Text

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АМКР – антагонисты минералокортикоидных рецепторов

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИДПП-4 – ингибиторы дипептидилпептидазы-4

ИМ – инфаркт миокарда

ЛЖ – левый желудочек

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ПИКС – постинфарктный кардиосклероз

РФ – Российская Федерация

САД – систолическое артериальное давление

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

СД – сахарный диабет

СД 2 – сахарный диабет 2-го типа

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ХБП – хроническая болезнь почек

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

ESC – Европейское общество кардиологов

NYHA (New York Heart Association) – Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

В сердечно-сосудистом континууме хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом длительного течения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), артериальная гипертония (АГ), фибрилляция предсердий (ФП), пороки сердца, кардиомиопатии и др. В реальной клинической практике редко встречается изолированная форма ССЗ, чаще встречаются сочетания: АГ + ИБС + перенесенный ИМ, АГ + ИБС + ФП и др., что многократно увеличивает риск развития ХСН. Коморбидность больных с ССЗ – заболевания органов дыхания, сахарный диабет (СД), ожирение, избыточная масса тела, метаболический синдром, хроническая болезнь почек (ХБП) – является отягощающим фактором риска развития ХСН.

Прогноз больных с ХСН, несмотря на достигнутые успехи в лечении, включая применение высокотехнологичных методов, остается неблагоприятным. Смертность этих больных составляет от 5 до 70% в год в течение 3 лет [1].

В Российской Федерации (РФ), как и во многих странах мира, отмечается рост заболеваемости СД 1-го типа и значительно больше – СД 2-го типа (СД 2). По данным федерального регистра СД, в 2016 г. на диспансерном учете в РФ состояли 4,35 млн больных (3,0% населения), из них 92% – СД 2 [2]. По данным российского эпидемиологического исследования (NATION) установлено, что на диспансерном учете состоят только 50% больных с СД 2. Полагают, что реальная заболеваемость СД значительно выше и составляет не менее 8–9 млн больных (около 6% населения), что свидетельствуют о значительной распространенности СД, приобретающей характер эпидемии, и недостаточной выявляемости больных СД, которые остаются в зоне высокого риска развития осложнений этого тяжелого заболевания [3].

Заболеваемость СД у больных с ССЗ варьирует в широких пределах – от 12 до 45%, что объясняется гетерогенностью обследуемых больных по возрасту, полу и другим характеристикам. При АГ – в 30–40% случаев, при ФП – 12–14% и при ИБС в 45% случаев диагностирован СД [4–9].

При СД развиваются микрососудистые (сетчатка глаз, почки) и макрососудистые (атеросклероз сосудов, жесткость артерий, дисфункция эндотелия) осложнения, которые наряду с АГ, дислипидемией и другими факторами риска способствуют развитию ИБС, ИМ и ХСН. В механизмах развития и прогрессирования атеросклероза при СД играют роль накопление конечных продуктов гликирования, повышение окислительного стресса, продуктов воспаления, гиперкоагуляции, изменения в экспрессии микроРНК [10]. Эти процессы особенно выражены при декомпенсированном СД, что и приводит к развитию дисфункции миокарда и ХСН [11].

При СД могут развиться диабетическая кардиомиопатия и, соответственно, ХСН [12]. Сочетание СД с ХСН является наиболее неблагоприятным для течения заболевания, значительно ухудшая его прогноз [13]. Так, у больных с ХСН и СД показатель 3-летней смертности на 28% выше, а у больных старше 65 лет – в 2 раза выше, чем у больных без СД [14]. В исследовании DIABHYCAR показано, что ХСН у больных СД 2 приводила к 12-кратному увеличению смертности в течение года по сравнению с больными СД без ХСН (36% против 3%) [15].

Цель исследования – изучение клинико-инструментальной характеристики и качества лечения больных с ХСН и СД.

Материалы и методы

Исследование проводилось методом регистра ХСН, который представляет собой компьютерную программу с удаленным доступом, позволяющую в режиме онлайн осуществлять сбор данных о больных, прошедших обследование и лечение в первичном звене здравоохранения и в стационарах. Деперсонифицированные данные больных с ХСН I–IV функционального класса – ФК (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация – NYHA) в зашифрованном виде вносились в карту регистра ХСН из амбулаторных карт (форма №025/у) и историй болезни. Детальная характеристика работы регистра ХСН описана нами ранее [16].

В формировании базы данных регистра ХСН приняли участие 11 городских поликлиник, 9 кардиологических диспансеров и 8 стационаров городских больниц 26 субъектов РФ, выбранных случайным образом после обращения организаторов регистра.

В настоящее исследование включены медицинские данные больных с ХСН, прошедших обследование и лечение в период с 01.01.2010 по 31.01.2019 в поликлиниках, кардиодиспансерах и стационарах. Диагноз ХСН выставлен у 35 296 больных, из них у 57% (n=20 265) ФК не указан и у 19% (n=6759) установлен диагноз ХСН I ФК. Проведенные нами ранние исследования показали, что постановка диагноза ХСН I ФК основывается преимущественно на клинических симптомах (отеки/пастозность стоп и голеней, одышка) без объективных лабораторно-инструментальных подтверждений [16]. Больные без указания ФК и больные с I ФК из исследования исключены.

Таким образом, в исследование включены 8272 больных с ХСН II–IV ФК (NYHA), из них 62% больных лечились в стационаре.

В карту регистра ХСН вносились данные о возрасте, половой принадлежности, росте, массе тела, статусе курения, уровне артериального давления (АД), ССЗ, цереброваскулярных заболеваниях (перенесенный инсульт и/или транзиторная ишемическая атака), почечных и сопутствующих заболеваниях (СД, хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ, ХБП), результаты лабораторных анализов (общие анализы крови и мочи). В биохимических анализах крови помимо стандартных показателей определялись тощаковая глюкоза/тест толерантности к глюкозе, гликированный гемоглобин, триглицериды, общий холестерин (ХС) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), на основании которых рассчитывался ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Из инструментальных методов диагностики вносились данные электрокардиографии (ЭКГ), дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей, рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии (ЭхоКГ). ЭхоКГ выполнена у 52% больных. Оценка систолической функции левого желудочка (ЛЖ) оценивалась согласно рекомендациям:

1) фракция выброса (ФВ) ЛЖ>50% соответствует сохраненной систолической функции ЛЖ;

2) ФВ ЛЖ<40% соответствует сниженной систолической функции;

3) ФВ ЛЖ 40–49% – промежуточная ФВ ЛЖ [17, 18].

Критерии диагностики АГ соответствовали рекомендациям по АГ (АД≥140/90 мм рт. ст.) [19]; артериальная гипотония оценивалась как систолическое АД (САД)<110 мм рт. ст. или диастолическое АД (ДАД)≤70–80 мм рт. ст. ССЗ определялись по кодам Международной классификации болезней 10-го пересмотра: ИБС (I20–25), сердечная недостаточность (I50), фибрилляция/трепетание предсердий (I48), СД (E10–11) или цереброваскулярные заболевания (I60–69, G45). Перенесенный ИМ оценивался по ЭКГ-критериям (Q-ИМ). Из медицинских данных больных с ХСН учитывался диагноз «постинфарктный кардиосклероз» (ПИКС) (I24.1). ХБП оценивалась по скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле MDRD (мл/мин/1,73 м²) на основании содержания креатинина в плазме крови. Также включались данные о проводимой медикаментозной терапии: (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты блокаторов рецепторов ангиотензина II, b-адреноблокаторы, диуретики тиазидные и тиазидоподобные, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР). Ограничение данного исследования – не оценивалась гипогликемическая терапия.

Статистика

Анализ данных проводился с помощью пакета статистических программ Statistica 10. Непрерывные переменные в зависимости от типа распределения представлены с использованием средней величины и стандартного отклонения (STD) или медианы и интерквартильного размаха. Для анализа таблиц сопряженности n×m, где n≥2, m≥2, применялся критерий χ²-Пирсона с/или без поправки Йетса или двусторонний точный критерий Фишера в зависимости от ожидаемых частот в ячейках таблицы. Статистически значимыми различия считались при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Проведен анализ медицинских данных 8272 больных с ХСН II–IV ФК (по NYHA), включенных в исследование. Средний возраст больных составил 67,3±11,3 года, мужчин было несколько больше – 54%, 86% были городскими жителями.

Частота СД у больных с ХСН II–IV ФК составила 21,9% (n=1812). Эти результаты согласуются с данными ряда исследований, в которых СД при ХСН диагностирован в 18–28% случаев [20]. Имеются данные о значительно более высокой заболеваемости СД, составляющей 40–45%, среди больных с ХСН [21–24]. Но эти данные получены на более тяжелой категории больных с ХСН, госпитализированных в связи с обострением в клиники. Следует отметить, что в ряде европейских регистров наблюдаются больше тяжелые больные с ХСН III–IV ФК (NYHA) в сравнении с данными нашего регистра ХСН, о чем мы указывали в наших предыдущих публикациях [16].

В России исследования проводились только на небольшом контингенте больных с ХСН, и по их результатам получен значительный разброс заболеваемости СД от 20 до 40%, что зависит от тяжести и декомпенсации как ХСН, так и СД. В проспективном исследовании UKPDS убедительно показан риск развития ХСН у больных СД в зависимости от уровня компенсации гипергликемии [25].

 

Рис. 1. Распределение по возрасту больных с ХСН без СД и с СД.

 

Для оценки клинической характеристики больных с сочетанием ХСН и СД сформированы две группы: 1-я – основная группа, состоящая из 1812 больных (ХСН + СД), и 2-я – группа сравнения, состоящая из 6460 больных (ХСН без СД). Больные 1-й группы были старше больных 2-й группы (67,9±9,5 и 66,8±10,7 года, р<0,001); рис. 1. Среди больных с ХСН и СД несколько больше было женщин – 56,6% (табл. 1).

 

Таблица 1. Клинико-инструментальная характеристика больных с ХСН с/без СД
	Больные с ХСН (II–IV ФК) с СД 1, 2 (n=1812)	Больные с ХСН без СД (n=6460)	p
Женщины	56,6% (n=1026)**	43,1% (n=2782)	<0,001
Клиническое САД	141,4±21,5**	137,1±20,0	<0,001
Клиническое ДАД	83,8±11,2**	82,7±10,7	<0,001
АГ	56% (n=1812)*	47%(n=6460)	<0,01
Частота сердечных сокращений	75,5±15,1**	74,0±14,5	<0,001
Гипотония (САД <110 мм рт. ст. и/или ДАД<70 мм рт. ст.)	5,9% (n=102)	6,2% (n=380)	нд
ИБС	87,4% (n=1584)	87,9% (n=5682)	нд
ПИКС	44,3% (n=803)*	27,4%(n=1772)	<0,01
ЭКГ (Q-ИМ в анамнезе)	16,6% (n=301)	16,6% (n=1072)	нд
ЭКГ (не Q-ИМ в анамнезе)	6,3% (n=114)	5,9% (n=383)	нд
ФП (по ЭКГ)	11,1% (n=201)	11,8% (n=764)	нд
Атеросклероз периферических артерий	15,6% (n=284)**	12,1% (n=784)	<0,001
Инсульт (в анамнезе)	8,6% (n=157)**	5,7% (n=371)	<0,001
ХБП I стадии	16,5% (n=201)	18,8% (n=838)	нд
ХБП II стадии	46,2% (n=562)	51,5% (n=2221)	нд
ХБП III стадии	22,8% (n=278)**	21,6% (n=961)	<0,01
ХБП IV стадии	11,4% (n=139)**	1,1% (n=194)	<0,01
ХБП V стадии	2,9% (n=36)**	1,6% (n=71)	<0,01
ХОБЛ	9,4% (n=170)	9,2% (n=596)	нд
Анемия (гемоглобин <130 г/дл у мужчин, <120 г/дл у женщин)	18,5% (n=247)*	10,8% (n=699)	<0,05
Общий ХС, ммоль/л, медиана [25%; 75%]	4,9 [4, 0; 5, 8]	4,9 [4, 0; 5, 8]	нд
ХС ЛПНП, ммоль/л, медиана [25%; 75%]	2,7 [2, 0; 3, 4]	2,9 [2, 1; 3, 6]*	<0,01
ХС ЛПВП, ммоль/л, медиана [25%; 75%]	1,1 [0, 9; 1, 34]	1,1 [1, 0; 1, 44]	<0,01
Триглицериды, ммоль/л, медиана [25%; 75%]	1,5 [1, 1; 2, 1]*	1,2 [0, 9; 1, 7]	<0,01
Глюкоза, ммоль/л, медиана [25%; 75%]	7,0 [5, 8; 8, 8]*	5,2 [4, 7; 5, 8]	<0,01
Примечание: нд – недостоверно; *p<0,01, **p<0,001.

У больных с ХСН и СД достоверно чаще встречался более тяжелый ФК: III ФК – 18,3% против 13,6% у больных с ХСН без СД и IV ФК ХСН – 0,8% против 0,4% у больных с ХСН без СД. Однако II ФК ХСН достоверно чаще встречался у больных с ХСН без СД (86% против 80,8% у больных с ХСН и СД); рис. 2.

 

Рис. 2. Распределение больных с ХСН с СД/без СД по ФК ХСН (NYHA).

 

У 49% больных с ХСН (n=4025) диагностирована АГ, среди них больные СД – 56%, больные без СД – 47%. Средний уровень САД и ДАД у больных 1-й группы был достоверно выше, чем у больных 2-й группы (САД 141,4±2,5 мм рт. ст. против 137,1±20 мм рт. ст., ДАД – 83,8±11,2 мм рт. ст. против 82,7±10,7 мм рт. ст.); см. табл. 1. Достоверных различий в частоте артериальной гипотонии среди больных с ХСН и СД/без СД выявлено не было (5,9% против 6,2% соответственно). У 2% больных с ХСН отсутствовали показатели АД в медицинских документах.

У 87,8% больных с ХСН выставлен диагноз ИБС разных ФК. У больных с ХСН с/без СД межгрупповых различий выявлено не было (87,4 и 87,9% соответственно). Во многих исследованиях, в том числе с использованием регистров, показано, что ИБС является одной из ведущих причин развития ХСН [26–33]. Вместе с тем во Фремингемском исследовании получены несколько другие результаты: ведущей причиной развития ХСН у 70% мужчин и 78% женщин была АГ, а ИБС – у 59% мужчин и у 48% женщин [34].

ХСН может развиваться после перенесенного ИМ. У 31% больных с ХСН в анамнезе был ИМ (диагноз ПИКС). Эти данные согласуются с данными регистров ADHERE и OPTIMIZE-HF, в которых показано, что 22 и 31% больных с ХСН перенесли ИМ [31, 32]. ИМ (в анамнезе) у больных с ХСН и СД был достоверно чаще, чем у больных с ХСН без СД: 44,3 и 27,4% соответственно (см. табл. 1).

У больных с ХСН и СД достоверно чаще диагностирован атеросклероз периферических артерий: 15,6% против 12,1% у больных без СД (см. табл. 1).

Одной из причин развития ХСН и ее более тяжелого варианта течения является ФП [34]. В данной работе оценивалась только постоянная форма ФП по данным ЭКГ. Частота ФП была сопоставима и составила 11,1% против 11,8% у больных с ХСН с СД/без СД соответственно.

В анамнезе у больных с ХСН и СД достоверно чаще были инсульты (ишемические, геморрагические, неуточненные) и транзиторные ишемические атаки в 8,6% случаев против 5,7% у больных с ХСН без СД (см. табл. 1).

Частыми симптомами как при ХСН, так и ХОБЛ являются одышка, в том числе при физической нагрузке, сердцебиение и другие симптомы (повышенная утомляемость), которые существенно ограничивают физическую активность больных [35, 36]. Частота ХОБЛ в исследуемой выборке больных с ХСН c СД/без СД составила 9,4 и 9,2% соответственно. Полученные данные согласуются с данными других регистров, в которых частота ХОБЛ у больных с ХСН варьирует от 10 до 31% [28–33]. Известно, что ХСН и ХОБЛ имеют схожую клиническую картину и механизмы патогенеза, взаимно усугубляя течение и прогноз заболевания.

Анемия является одним из наиболее неблагоприятных состояний у больных с ХСН, особенно при тяжелом течении ХСН, составляя от 15 до 53% [28–33, 37]. Анемия может развиваться при ХСН за счет угнетения эритропоэза вследствие относительного или абсолютного дефицита эритропоэтина и повышения содержания пептида печени гепсидина, который уменьшает всасывание железа в кишечнике и высвобождение железа из гепатоцитов и макрофагов [38, 39]. Анемия усугубляет хроническую гипоксию, ишемию сердца, мозга, почек [39]. В метаанализе 34 исследований, в которые были включены 153 тыс. больных с ХСН, у 37,2% была анемия.

Частота анемии у больных с ХСН и СД была достоверно выше и составила 18,5%, в то время как у больных с ХСН без СД – 16,4%. Полученные данные соответствуют данным других регистров ХСН, в которых показано, что частота анемии варьирует от 15 до 53% [40, 41]. Причинами большого разброса частоты анемии являются разные диагностические критерии анемии, а также различная степень тяжести обследованных больных с ХСН. Частота анемии увеличивается с тяжестью ХСН и выраженностью нарушения функции почек. Анемия усугубляет течение ХСН. Анемия, связанная с ХБП, может способствовать развитию ХСН. В клинической практике хорошо известен кардиоренальный синдром [46]. Показано, что у больных с ХСН развитие анемии приводит к прогрессированию заболевания и является причиной повторных госпитализаций и увеличения летальности [43, 44].

По данным литературы, у больных с ХСН часто имеется ХБП. По данным J. Casado, ХБП III стадии выявлена у 63% больных с ХСН [45–47]. По данным регистра RICA выявлена высокая частота развития почечной недостаточности (59,5%), в том числе и у больных с сохранной ФВ ЛЖ [32].

В данном исследовании ХБП III–V стадий (сниженная функция почек) наблюдалась у 20,2% больных с ХСН, что, по-видимому, связано с меньшей долей тяжелых больных с ХСН III–IV ФК и более молодым возрастом в сравнении с больными с ХСН, включенными в другие регистры. У больных с ХСН и СД достоверно чаще была сниженная функция почек (ХБП III–V стадий) по сравнению с больными с ХСН без СД (ХБП III стадии – 22,8% против 21,6%; ХБП IV стадии – 11,4% против 1,1%; ХБП V стадии – 2,9% против 1,6% соответственно).

По данным метаанализа 8 рандомизированных клинических исследований, в которые вошли данные 18 634 больных с ХСН, показало, что частота снижения функции почек достигает 25%, что повышает риск смерти на 67% и частоту повторной госпитализации на 30% [48]. При ретроспективном анализе крупных клинических исследований CONSENSUS, SOLVD, DIG, CIBIS II, COMET, CHARM, CARE-HF снижение функции почек (<60 мл/мин/1,73 м²) выявлено у 32–50% больных с ХСН [49].

Клиническое и прогностическое значение при ХСН имеет состояние диастолической/систолической функции миокарда ЛЖ. «Золотым стандартом» в оценке ФВ ЛЖ является ЭхоКГ [17].

Рабочей группой по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности и ХСН Европейского общества кардиологов (ESC) в 2016 г. выделена группа больных с ХСН с ФВ ЛЖ в пределах 40–49%, обозначенная как «сердечная недостаточность со средней (промежуточной) ФВ». Как показывает ряд исследований, частота выявления сохранной и промежуточной ФВ ЛЖ увеличивается в основном у больных СД без ИБС. Развитие ХСН в этом случае имеет неишемическую природу, в патогенезе которой играют роль автономная нейропатия, специфическое поражение кардиомиоцитов вследствие глюкозотоксичности и оксидативного стресса, интерстициальный фиброз, снижение коронарного резерва за счет микроангиопатии [50]. Показано, что больные со сниженной ФВ ЛЖ (≤50%) имеют более тяжелое течение заболевания, которое чаще ассоциировано с атеросклерозом [51].

Оценка ФВ ЛЖ проведена у 4301 больного с ХСН. Среди всех обследованных больных с ХСН преобладала сохранная ФВ ЛЖ, которая наблюдалась в 74% случаев как у больных СД, так и без СД. Обращает на себя внимание, что у больных с ХСН и СД достоверно чаще наблюдалась промежуточная ФВ ЛЖ – в 18,9% случаев, а у больных с ХСН без СД – в 14,2% случаев; низкая ФВ ЛЖ несколько чаще встречалась у больных с ХСН без СД – в 7,4% случаев, а у больных с ХСН и СД – в 6,8% случаев (рис. 3). Из-за малого числа больных со сниженной ФВ в обеих обследованных группах больных достоверных различий не получено.

 

Рис. 3. ФВ ЛЖ у больных с ХСН II–IV ФК с СД/без СД.

 

Далее проведен анализ качества лечения больных с ХСН без СД.

По данным регистра ХСН, у больных с ХСН и СД наиболее часто назначаемыми препаратами были препараты, воздействующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (62,9%) и b-адреноблокаторы (71,4%). Блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые), тиазидные (тиазидоподобные) и петлевые диуретики и АМКР назначались достоверно чаще больным с ХСН и СД (рис. 4). Препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, и b-адреноблокаторы назначаются не только как антигипертензивные препараты, но и по специальным показаниям у больных, перенесших ИМ, и у больных с ХСН, особенно со сниженной ФВ ЛЖ, улучшая прогноз этих заболеваний, что показано в ряде рандомизированных контролируемых исследований [52–55].

 

Рис. 4. Медикаментозная терапия у больных с ХСН (II–IV ФК) с СД/без СД.

 

Следует отметить, что проводимая врачами антигипертензивная терапия у больных с ХСН и СД недостаточно эффективна, о чем можно судить по повышенным цифрам АД. Так, АД в среднем по группе составило 141,4/83,8 мм рт. ст. и было достоверно выше, чем у больных с ХСН без СД – 137,1/82,7 мм рт. ст. (см. табл. 1).

АМКР назначены были только у 26,6% больных с ХСН и СД. Этот класс препаратов показан больным с ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ. В данном исследовании выявлено, что систолическая дисфункция наблюдалась только у 6,8% больных с ХСН и СД (ФВ<40%). Таким образом, назначение АМКР для лечения ХСН с систолической дисфункцией является достаточным. Но существует проблема эффективного контроля АД у больных СД, гипертония у которых может принимать рефрактерный характер, особенно при снижении функции почек, что имеет место и у обследованных нами больных. АМКР в этих случаях могут потенцировать антигипертензивный эффект проводимой комбинированной терапии.

Лечение больных с ХСН и СД должно включать также гиполипидемическую терапию, поскольку нарушения липидного обмена всегда имеются у больных СД, тем более что у 87% диагностирована ИБС, а 44,3% перенесли ИМ. Статины назначались у больных с ХСН и СД только в 70,7% случаев, чего, по нашему мнению, недостаточно. В системе регистра ХСН не предусмотрены класс статинов, их дозы, а также фибраты, которые также могут применяться у больных СД, воздействуя на триглицериды, уровень которых почти всегда повышен при СД. Но, учитывая сохраняющиеся повышенные уровни липидов (медиана общего ХС в среднем по группе больных с ХСН и СД составила 4,9 ммоль/л, ХС ЛПНП – 2,7 ммоль/л, а триглицериды – 1,5 ммоль/л), гиполипидемическая терапия, проводимая у этой тяжелой категории больных, неоптимальна.

Третье направление в лечении больных с ХСН с СД – гипогликемическая терапия. Медиана содержания глюкозы в плазме крови у больных с ХСН с СД составила 7,0 ммоль/л, а у больных с ХСН без СД глюкоза была в пределах нормальных значений. Не вдаваясь в детали лечения СД и целевых значений уровня глюкозы, что является прерогативой диабетологов, обращает на себя внимание, что 75-й перцентиль содержания глюкозы в плазме крови составил 8,8 ммоль/л.

Исследования последних лет выявили различное влияние отдельных классов гипогликемических препаратов на заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе на ХСН. В 2008 г. принято решение Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США о повышенных требованиях к регистрации гипогликемических препаратов, которые должны не только снижать уровень гликемии, но и быть безопасными для больных с ССЗ [56]. Вместе с тем до последнего времени в современной диабетологии не были четко сформулированы принципы использования гипогликемических препаратов с учетом их влияния на риск развития и прогрессирования сердечной недостаточности.

В 2018 г. специалистами ESC по сердечной недостаточности гипогликемические препараты разделены на 4 группы в зависимости от их влияния на риск развития ХСН у больных СД [57]. К препаратам, повышающим риск развития ХСН и частоту госпитализаций по поводу ХСН, отнесены гипогликемические препараты из класса тиазолидиндионов (розиглитазон, пиоглитазон) и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 – ИДПП-4 (саксаглиптин) [58]. Наибольший риск госпитализаций по поводу ХСН наблюдался у больных с ХСН и СД на фоне приема саксаглиптина (ИДПП-4) со сниженной скоростью клубочковой фильтрации почек (≤60 мл/мин/1,73 м²), а также повышенным уровнем мозгового натрийуретического пептида [59]. Показано, что розиглитазон, пиоглитазон и саксаглиптин противопоказаны больным с ХСН и СД и больным с высоким риском развития ХСН.

Применение ситаглиптина (ИДПП-4) не оказывало негативного влияния на течение ХСН, а применение алоглиптина (ИДПП-4) противопоказано больным СД с ХСН III–IV ФК (NYHA) [60].

В настоящее время в качестве гипогликемических препаратов 1-й линии для лечения больных с ХСН и СД рекомендуется использовать метформин. Производные сульфонилмочевины и инсулин являются традиционными гипогликемическими препаратами 2 и 3-й линии, хотя их безопасность при ХСН неоднозначна.

В недавних исследованиях показано, что ингибиторы натрийзависимого глюкозного котранспортера 2-го типа эмпаглифлозин и канаглифлозин значительно снижали частоту госпитализаций по поводу ХСН у больных с установленными ССЗ и у больных с высоким риском развития ССЗ [61, 62].

Заключение

Исследование показало, что частота СД среди 8272 больных с ХСН II–IV ФК среднего возраста 67,3±11,3 года (56,6% женщин), наблюдающихся в поликлиниках, кардиодиспансерах и стационарах в период с 01.01.2010 по 31.01.2019, составила 21%. Ведущими причинами развития ХСН у больных СД являются ИБС, ИМ (в анамнезе) и АГ. У этих больных чаще диагностированы III и IV ФК ХСН (по NYHA) и сохранная ФВ ЛЖ. Сниженная ФВ наблюдалась в 6,8% случаев, а частота «промежуточной» ФВ ЛЖ была достоверно больше, чем среди больных с ХСН с СД, и составила 18,9%.

У больных с ХСН и СД в сравнении с больными с ХСН без СД достоверно чаще наблюдались атеросклероз периферических артерий, инсульт (в анамнезе) и ХБП III и IV стадий.

На фоне проводимого лечения больных с ХСН и СД у них регистрируются более высокие уровни САД, липидов и глюкозы плазмы крови, что свидетельствует о недостаточном качестве лечения и, соответственно, неоптимальном выполнении врачами клинических рекомендаций по лечению этой категории больных.

About the authors

N. V. Lazareva

National Medical Research Center for Cardiology

Author for correspondence.
Email: n.lazareva@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-3253-0669

к.м.н., с.н.с. лаб. мониторинга программ по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

Russian Federation, Moscow

E. V. Oshchepkova

National Medical Research Center for Cardiology

Email: n.lazareva@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-4534-9890

д.м.н., проф., гл.н.с. отд. гипертоний

Russian Federation, Moscow

A. A. Orlovsky

National Medical Research Center for Cardiology

Email: n.lazareva@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-0794-4683

ред. научно-организационного отд.

Russian Federation, Moscow

S. N. Tereschenko

National Medical Research Center for Cardiology

Email: n.lazareva@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-9234-6129

д.м.н., проф., рук. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files