Хроническая интестинальная псевдообструкция

Полный текст

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ХИПО – хроническая интестинальная псевдообструкция

Хроническая интестинальная псевдообструкция (ХИПО) – редкое инвалидизирующее заболевание, проявляющееся рецидивирующими явлениями кишечной непроходимости, которые возникают на фоне врожденной или приобретенной нейро-, мио- или нейромиопатии. При ХИПO физические препятствия для прохождения пищи отсутствуют, отсюда и термин «псевдообструкция». В отличие от острой псевдообструкции толстой кишки, развивающейся у больных после тяжелых хирургических вмешательств (синдром Огилви), ХИПО характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Впервые о ХИПО сообщили H. Dudley и соавт. в 1958 г. Оперируя пациентов с клиническими признаками кишечной непроходимости, они обнаружили диффузно дилатированные петли тонкой кишки при отсутствии анатомических причин кишечной непроходимости и назвали эту болезнь кишечной псевдообструкцией [1]. Заболевание встречается как у детей, так и у взрослых. Так, в США ежегодно регистрируется 100 новых случаев ХИПО у детей. В Японии установлено, что среди взрослых пациентов частота ХИПО составляет 1,0 и 0,8 случая на 100 тыс. мужчин и женщин соответственно [2].

В табл. 1 представлена классификация G. Di Nardo и соавт. [2], модифицированная нами.

Таблица 1. Классификация ХИПО

1. Первичная ХИПО 1.1. Внутриутробная 1.2. Генетическая 1.3. Спорадическая

2. Вторичная ХИПО, причины 2.1. Неврологические расстройства 2.2. Метаболические болезни 2.3. Паранеопластический синдром 2.4. Аутоиммунные болезни 2.5. Целиакия 2.6. Нервно-мышечные расстройства 2.7. Дивертикулярная болезнь 2.8. Эндокринные заболевания 2.9. Радиационный энтерит 2.10. Амилоидоз 2.11. Инфекции: цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр 2.12. Лекарственные препараты

3. Области поражения ЖКТ 3.1. Весь ЖКТ 3.2. Тонкая кишка 3.3. Толстая кишка 3.4. Сегменты ЖКТ

4. Патофизиология 4.1. Миопатия 4.2. Невропатия 4.3. Мионейропатия 4.4. Аганглиоз

Различают первичную ХИПO, причина которой может быть неизвестна (идиопатическая псевдообструкция), связанную с дефектами нервов и мышц, обеспечивающих моторику кишки. Первичная псевдообструкция делится на 3 подгруппы: врожденная (присутствует при рождении), семейная (генетическая) и спорадическая – причина неизвестна. Первичная ХИПО может развиться внутриутробно из-за токсинов или инсультов, алкогольного синдрома у родителей. Большинство взрослых случаев является спорадическими и вторичными [2, 6, 7].

A. Auricchio и соавт. в 1996 г. провели анализ сцепления в семье с Х-сцепленной рецессивной первичной хронической псевдообструкцией кишечника, развившейся в результате нарушения дифференцировки аргирофильных нейронов нервных сплетений кишечника. Авторы показали, что этот синдром тесно связан ДНК-маркерами q28 хромосомы [3]. Примером генетической формы являлась семья, в 3 поколениях которой наблюдались нейрогенная ХИПO, незаращение Боталлова протока и тромбоцитопения, наследуемые как Х-сцепленные рецессивные заболевания [4].

С целью создания модели оценки риска в семьях с врожденной ХИПO в 16 семьях проведен анализ семейного акушерского анамнеза. Использовали термин инфантильной висцеральной миопатии, подразумевающий вовлечение мышц желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и мочевого пузыря. Обследовали 5 девочек и 11 мальчиков с интестинальной висцеральной миопатией. В дальнейшем 4 из них умерли, история одного неизвестна. Все дети принадлежали к разным этническим группам, родились не в родственном браке, во время беременности у матерей тератогенных факторов не обнаружено. В этой серии пренатально в 7 случаях обнаружено увеличение мочевого пузыря. Поэтому риск повторного ХИПO в семьях с больным ребенком делал необходимым ультразвуковой мониторинг увеличения мочевого пузыря плода [5]. Большинство детских случаев заболевания является первичными и спорадическими.

Причиной вторичной псевдообструкции считаются системные, метаболические и органические формы патологии. К ним относятся аутоиммунные болезни (склеродермия, волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, целиакия); эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипотиреоз); неврологические нарушения (болезнь Паркинсона, болезнь Гиршпрунга); некоторые виды рака, вызывающие неопластические синдромы; миопатии (мышечная дистрофия Дюшена, миотоническая дистрофия); амилоидоз, митохондриальная нейрогастроинтестинальная энцефалопатия. Инфекции, включая болезнь Шагаса, вирус Эпштейна–Барр или цитомегаловирус, также могут привести к вторичной ХИПО. Имеются данные о влиянии некоторых лекарств или медикаментов, таких как трициклические антидепрессанты, антихолинергические средства или наркотики.

ХИПO делится на две основные формы в зависимости от того, включает ли заболевание мышцы или нервы ЖКТ, участвующие в перистальтике. Если нарушение приводит к ослаблению или отсутствию перистальтики, то оно рассматривается как миопатическое. Несинхронизированные сокращения классифицируются как невропатические. Миопатическая ХИПО вызвана повреждением гладких мышц ЖКТ. Гладкие мышцы сокращаются непроизвольно и реагируют на различные раздражители. Они обеспечивают перистальтические сокращения, осуществляющие продвижение химуса. Причиной нейропатической псевдообструкции служит повреждение кишечной нервной системы, которая участвует в различных процессах, в том числе пищеварении и перистальтике [8, 9]. В некоторых случаях ХИПО вызывается повреждением клеток Кахаля. В 1893 г. нейрогистолог Рамон-и-Кахаль описал клетки, расположенные в мышечной стенке ЖКТ, являющиеся элементами интрамуральных нервных сплетений и регулирующие моторику ЖКТ [10]. Позднее установлено, что эти клетки не имеют отношения к нервной системе, а являются производными мезенхимы [11, 12] и способны самостоятельно вызывать электрические импульсы, инициирующие сокращение гладкомышечных клеток. В настоящее время известно, что эти клетки имеют решающее значение для нормальной функции моторики ЖКТ. Интерстициальные клетки Кахаля помогают генерировать и поддерживать электрическую ритмическую активность в ЖКТ. Они также имеют значение в передаче сигналов от нейронов к гладкомышечным клеткам.

Таким образом, исходя из механизмов нарушения моторики при различных видах ХИПО различают миопатические, нейропатические, смешанные (мионейропатические) и связанные с повреждением клеток Кахаля [10].

Исследование тканей кишечника больных ХИПO показало, что обычно заболевание поражает как мышцы, так и нервы. При этом может пострадать любая часть ЖКТ, но чаще всего поражается тонкая кишка.

Клиническая картина

Клинические симптомы могут варьировать в зависимости от локализации и протяженности пораженного участка кишки. У пациентов обычно наблюдаются постоянные симптомы кишечной непроходимости. Однако больные могут испытывать и повторяющиеся эпизоды или «острые приступы», при которых симптомы обостряются и становятся более выраженными. Между приступами у больных могут наблюдаться неопределенные, неспецифические жалобы. У детей выраженные симптомы ХИПO обычно появляются при рождении. В менее тяжелых случаях первые симптомы наблюдаются спустя месяцы. В тяжелых случаях болезнь чревата тяжелыми осложнениями в младенчестве или раннем детстве.

Течение ХИПО у взрослых изучено недостаточно, но замечено, что пациенты на протяжении многих лет ощущают неопределенные боли и дискомфорт в животе. У большинства доминируют приступообразные спастические боли, сопровождающиеся тошнотой, рвотой (75%), запорами (40%), реже поносами (20%) Между острыми эпизодами сохраняются дискомфорт в животе, тошнота, плохой аппетит, вплоть до анорексии, иногда рвота съеденной пищей, запоры, постоянное ощущение вздутия живота [2, 13]. Как у детей, так и у взрослых могут возникнуть дополнительные жалобы, связанные с вовлечением в патологический процесс других отделов ЖКТ или систем. Вовлечение пищевода может привести к нарушению глотания, дисфагии. У некоторых больных поражаются мочевыводящие пути и мочевой пузырь, вызывая дизурию.

Другим важным клиническим проявлением ХИПО является нарушение пищеварения. Оно связано как с уменьшением количества принимаемой пищи, так и с нарушением кишечного пищеварения и всасывания, вызываемого отсутствием нормального транзита пищи. Застой пищевых масс в расширенных петлях тонкой кишки приводит к размножению бактерий в ее просвете. Появляется синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, который, в свою очередь, вызывает секреторную диарею и мальабсорбцию нутриентов в тонкой кишке. В результате развивается гипопротеинемия, нарушается водно-электролитный обмен и прогрессирует падение массы тела. Присутствие толстокишечной микрофлоры в тонкой кишке является причиной избыточного выделения водорода, метана и других газов, образующихся при бактериальном метаболизме углеводов, что способствует нарастанию кишечной симптоматики [14].

Гастропарез, дисфункция мочевого пузыря и мочевыводящих путей – коморбидные состояния, имеющие тот же патофизиологический механизм [2, 13]. При отсутствии эффекта от лечения у больного могут развиться депрессия или другие психологические расстройства. У детей повышается риск вторичного заворота толстой или тонкой кишки, усугубляемого тяжелым нарушением двигательной функции или сопутствующей мальротацией тонкой кишки. Урологические симптомы включают атонию мочевого пузыря, гидронефроз, пузырно-уретральный рефлюкс и восходящую инфекцию мочевых путей. Увеличение мочевого пузыря у детей часто ассоциируется с патологией толстой и тонкой кишки и описано как самостоятельный синдром [15, 16]. Другие синдромальные формы, представленные митохондриальными расстройствами, наблюдаются у 19% взрослых пациентов с ХИПO и характеризуются тяжелыми нарушениями моторики, потерей массы тела, неврологическими симптомами: периферической нейропатией, атаксией, прогрессирующей офтальмоплегией, птозом и потерей слуха [13]. Гастроинтестинальные симптомы являются общими для больных с прогрессирующими неврологическими нарушениями, тяжелыми расстройствами питания и классифицируются как митохондриальные расстройства [17–19]. Частота клинических симптомов ХИПО представлена в табл. 2.

Таблица 2. Частота основных клинических симптомов ХИПО
Симптомы	Частота, %
Боли, спазмы, вздутие живота [19]	80
Тошнота, рвота [19]	75
Запоры [19]	40
Поносы [13]	20
Бактериальное обсеменение тонкой кишки [13]	30
Мальабсорбция [15]	25
Урологические расстройства у детей [17]	36–100
Митохондриальные расстройства [18, 20]	19

Диагностика

Диагноз ХИПO – сложный процесс. Часто предполагают механическую непроходимость и выполняют диагностическую лапаротомию, не учитывая возможности функциональной патологии. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование с тем, чтобы исключить механическую непроходимость [20]. Причину ХИПО редко удается установить. При висцеральной невропатии могут наблюдаться перистальтические сокращения во время рентгеноскопии тонкой кишки. Для миопатии характерны расширение ободочной кишки (мегаколон), исчезновение гаустраций и отсутствие сократительной активности. В отличие от механической непроходимости при псевдообструкции на обзорном снимке видно большое количество воздуха во всех отделах тонкой и толстой кишки. При висцеральной миопатии перистальтика почти не прослеживается и продвижение бариевой взвеси резко замедлено. При висцеральной невропатии перистальтика активная, но не координированная. У больных, как правило, замедлены эвакуация бария из желудка и прохождение его по тонкой кишке. Часть контрастной взвеси может достигать слепой кишки в нормальные сроки, часть остается в тонкой кишке на 24 ч и более. Часто наблюдается дилятация не только петель тонкой кишки, включая двенадцатиперстную кишку, но и желудка. Иногда можно видеть дивертикулы тонкой кишки и скопление газа в стенках кишечника (пневматоз). При экскреторной урографии можно обнаружить расширенные почечные лоханки, мочеточники и мочевой пузырь. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии, позволяющие получить поперечные изображения органов и тканей брюшной полости, помогают получить перечисленные сведения [21]. Для изучения моторики применяют метод манометрии. Нейропатия характеризуется нормальной амплитудой некоординированных сокращений кишки. При энтеральной миопатии отмечаются координированные сокращения при сниженной амплитуде. Данный метод позволяет определить патофизиологические механизмы ХИПO [22].

Лабораторные тесты проводят для выявления заболеваний, которые могут быть причиной развития ХИПО. К ним относятся сахарный диабет, целиакия, заболевания соединительной ткани, паранеопластический аутоиммунный синдром. Общие клинические и биохимические анализы крови позволяют оценить тяжесть состояния больных: уровень гемоглобина, лейкоцитов, электролитов крови, общего белка, альбумина, печеночных ферментов, показателей воспаления: С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов [2, 23].

Гистологическая диагностика

Гистологическое исследование при обычной биопсии неинформативно, так как слизистая оболочка при ХИПО не изменена. Для таких исследований необходим операционный материал, полученный при глубокой биопсии стенки кишки [24]. Морфологическое изучение операционного материала позволяет выявить при висцеральной невропатии дегенерацию и увеличение числа нейронов, кальцификацию базальных ядер, эозинофильную инфильтрацию нейронов и внутрикишечных сплетений. При идиопатической миопатической псевдообструкции обнаруживают дегенерацию и вакуолизацию мышечных волокон и почти полное отсутствие наружных продольных мышечных слоев [25]. Применение специальных гистологических и гистохимических методик позволяет определить характерные признаки фиброза и аномалии тонкой и толстой кишки, наблюдаемые при псевдообструкции. К ним относятся изменения в пропорциях аргирофильных нейронов, плазматических клеток или инфильтрация лимфоцитами нервно-мышечных сплетений слизистой оболочки, интрануклеарные включения в нейронах мышечной оболочки кишечника, дегенерация и фиброз гладких мышечных волокон [26]. Проникновение холинергических нервных волокон за пределы мышечной ткани и дефицит их в мышечной ткани характерны для врожденного аганглиоза толстой кишки (болезнь Гиршпрунга). С помощью электронной микроскопии выявляют деструкцию гладкомышечных клеток и дезорганизацию миофибрилл [7].

Дифференциальный диагноз

Прежде всего необходим дифференциальный диагноз с непроходимостью кишечника, вызванной механическими причинами, в частности спаечным процессом. Иногда симптомы, сходные с ХИПО, могут наблюдаться у больных с синдромом раздраженного кишечника с тяжелыми психоэмоциональными нарушениями. Определенные трудности может представлять и дифференциальный диагноз с инертной кишкой.

Лечение

Лечение больных ХИПO требует мультидисциплинарного подхода. Требуется участие гастроэнтерологов, хирургов, диетологов (нутрициологов), психологов [2, 26, 27]. У больных ХИПO в большинстве случаев имеется большой дефицит массы тела, обусловленный синдромом мальабсорбции и невозможностью приема пищи.

Диета

Больным рекомендуется прием пищи 5–6 раз в день небольшими порциями. Пища должна быть преимущественно жидкая и протертая с достаточной калорийностью, высоким содержанием белка, низким содержанием жиров, ограничением клетчатки. Она должна содержать аминокислоты в оптимальном соотношении. Полное парентеральное питание: белок, жиры, глюкоза, витамины, электролиты вводятся непосредственно в кровь в количестве, соответствующем потребностям организма [28, 29].

Медикаментозная терапия

С целью улучшения моторики ЖКТ больным ХИПO назначаются прокинетики: эритромицин – антибиотик, обладающий свойствами прокинетика митилина; метоклопрамид и домперидон, повышающие перистальтическую активность кишки; октреотид, аналог соматостатина; ингибитор холинэстеразы неостигмин; прукалоприд – селективный агонист серотониновых рецепторов, усиливающих моторику кишечника [30–32]. Продемонстрировано, что октреотид не только повышает моторику, но и подавляет бактериальный рост в тонкой кишке у больных склеродермией, связанной с псевдообструкцией [27].

С целью ликвидации бактериального обсеменения тонкой кишки применяются антибиотики. Чаще всего неабсорбируемый антибиотик рифампицин или амоксициллин, ципрофлоксацин, часто в сочетании с противогрибковыми препаратами (флуконазол) [33].

При вторичной ХИПO, связанной с определенной патологией (склеродермия, паранеопластические расстройства, целиакия, эндокринные заболевания) одновременно проводится терапия этих заболеваний.

В табл. 3 перечислены основные препараты, применяемые для медикаментозной коррекции ХИПО.

Таблица 3. Медикаментозные средства, применяемые в терапии ХИПО
Препарат	Доза, способ введения	Длительность применения, нед
Прокинетики
Октреотид [32]	300 мкг/сут подкожно	20–23
Неостигмин [34]	2 мг/сут внутривенно каждые 6 ч	20–23
Прукалоприд [30]	2–4 мг/сут, внутрь	48
Эритромицин [30]	1,5–2,0 г/сут, внутрь	20–23
Антибиотики
Рифаксимин, затем ротация с амоксициллином, гентамицином, метрогилом [13, 35]	400 мг 2 раза в день	2

В лечении больных ХИПO используется кишечная декомпрессия, которая снижает давление в ЖКТ. Декомпрессию осуществляют путем введения зонда в кишку, что позволяет уменьшить дилятацию кишки и в некоторых случаях активизировать моторику.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство включает наложение гастростомы, еюностомы и колостомы, обеспечивающих возможность удаления через зонд избытка жидкости, неабсорбированных остатков пищи из желудка и тонкой кишки. При этом у больного уменьшаются тошнота, рвота [34–36]. При тяжелой форме ХИПО в результате длительного стаза кишечного содержимого в желудке и тонкой кишке, развития синдрома избыточного бактериального роста происходит микробная транслокация: попадание бактерий в кровь, лимфу и другие органы. В результате развиваются гнойно-септические осложнения. При ХИПO таким осложнением является сепсис, сопровождающийся появлением септических очагов в легких, печени и других органах.

При полном парентеральном питании может развиться сепсис, связанный с длительным использованием венозного катетера. Имеется сообщение о ретроспективном анализе историй болезни 51 пациента, длительно, в течение 8,3 года, получавших полное парентеральное питание. Отмечено 180 эпизодов септических состояний, связанных с инфицированием катетера. В случае септических осложнений при ХИПO проводится антибиотикотерапия с предварительной оценкой чувствительности микробов к используемым препаратам [28].

Хирургическое лечение при интестинальной псевдообструкции играет ограниченную роль, поскольку операция может ухудшить состояние больного. Некоторые операции, такие как удаление сегмента кишки, могут уменьшить некоторые симптомы: тошноту, рвоту, вздутие живота [37].

В крайне тяжелых случаях при рефрактерном течении ХИПO проводится трансплантация кишечника. Тяжесть состояния больного, вовлечение в патологический процесс печени определяют тип трансплантации: изолированная трансплантация дилятированного сегмента кишки или мультивисцеральная трансплантация. При кишечной трансплантации могут возникнуть серьезные осложнения, включая отторжение органов, инфекции, лимфопролиферативные заболевания. Хирургическое вмешательство проводится в специальных центрах [38–40].

Заключение

ХИПО – редкое тяжелое заболевание ЖКТ, характеризуется нарушением моторики, развивающимся на фоне нейромиопатии. Клинические симптомы сходны с симптомами, возникающими при механической обструкции, но органические препятствия отсутствуют. Лечение включает: корректировку питания, медикаментозные препараты (прокинетики, антибиотики), кишечную декомпрессию. Хирургическое лечение (резекция пораженного участка кишки; при рефрактерном течении – кишечная трансплантация) применяется редко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Асфольд Иванович Парфенов

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Автор, ответственный за переписку.
Email: asfold@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9782-4860

д.м.н., проф., зав. отд

Россия, Москва

Лариса Михайловна Крумс

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: asfold@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0692-7133

д.м.н., ст. науч. сотр. отд-ния

Россия, Москва

Светлана Владимировна Быкова

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: asfold@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9576-2953

к.м.н., зав. отд-нием

Россия, Москва

Ольга Валентиновна Ахмадуллина

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: asfold@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7519-2041

к.м.н., мл. науч. сотр. отд-ния

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы