№ 10 (2025)

Лапароскопическая миомэктомия занимает ведущее место в хирургическом лечении миомы матки и на сегодняшний день признана «золотым стандартом» органосохраняющего подхода. Несмотря на минимальную инвазивность вмешательства и его высокую эффективность, проблема послеоперационного болевого синдрома остается актуальной. Согласно опубликованным данным, до 80% пациенток испытывают выраженную боль в первые сутки после операции, что оказывает влияние на течение раннего послеоперационного периода, замедляет мобилизацию, удлиняет сроки госпитализации и повышает потребность в системных анальгетиках, включая опиоиды. Кроме того, сохраняющаяся боль может снижать уровень удовлетворенности лечением и препятствовать реализации протоколов ERAS, направленных на ускоренное восстановление после хирургических вмешательств.

В настоящем обзоре проведен всесторонний анализ патофизиологических механизмов формирования боли после лапароскопической миомэктомии. Рассмотрены процессы активации соматических и висцеральных ноцицепторов, формирование периферической и центральной сенситизации, а также роль внутриклеточных взаимодействий и воспалительных медиаторов. Особое внимание уделено анатомо-физиологическим особенностям иннервации матки, включая зоны перекрестной соматической и висцеральной импульсации, а также ключевую роль верхнего гипогастрального сплетения в передаче болевых сигналов. Обсуждаются особенности висцеральной боли, как сложно диагностируемого и менее контролируемого компонента послеоперационного болевого синдрома.

На основании анализа публикаций представлена актуальная информация о современных подходах к обезболиванию у пациенток после лапароскопической миомэктомии. Отдельно рассмотрены возможности мультимодальной и превентивной анальгезии, направленные на снижение интенсивности боли и опиоидной нагрузки. Обсуждаются локальные методы воздействия, включая инфильтрацию передней брюшной стенки, блокаду верхнего гипогастрального сплетения, а также перспективные направления в патогенетически ориентированной анальгезии. Приведены данные о влиянии выраженности болевого синдрома на параметры восстановления, уровень удовлетворенности пациенток и общее качество медицинской помощи.

Заключение: Полученные данные подтверждают необходимость индивидуального подбора анальгетической поддержки с учетом нейрофизиологических механизмов боли и особенностей хирургического вмешательства. Применение патогенетически обоснованных и превентивных стратегий анальгезии позволяет не только снизить выраженность болевого синдрома, но и улучшить общее течение послеоперационного периода, повысить комплаентность пациенток и эффективность применения ERAS-протоколов.

Пограничные опухоли яичников (ПОЯ) представляют собой уникальную категорию эпителиальных новообразований, встречающихся преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Учитывая их благоприятное течение и высокую частоту выявления на ранних стадиях, органосохраняющее лечение становится приоритетной стратегией, особенно у пациенток, планирующих беременность.

Цель: Обобщить и систематизировать современные данные по онкологической безопасности, хирургическим подходам, репродуктивным исходам и роли вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток с ПОЯ, перенесших фертильность-сберегающее лечение.

Материалы и методы: Поиск литературы осуществлялся в базах PubMed, Scopus, Web of Science и CNKI. В обзорную статью были включены оригинальные исследования с числом пациенток ≥20, в которых представлены данные о типах хирургического вмешательства, рецидивах заболевания и репродуктивных исходах. Совокупная выборка составила 4586 пациенток.

Результаты: Наименьшая частота рецидивов после FSS отмечена при UGOWR (0–3%), промежуточная – при USO (10–15%), максимальная – при цистэктомии (25–31%); микропапиллярный серозный вариант ассоциирован с риском рецидива до 45%. В совокупной выборке из 4586 пациенток частота наступления беременности после FSS составила 39–52%, доля живорождений – до 30%, выкидыши – ~11%, преждевременные роды – 9%; ВРТ эффективны при строгом отборе (рецидивы 8,6–20%, чаще после цистэктомии); полноценное стадирование снижает рецидивы до 8–12% против 30–40% без стадирования.

Заключение: Органосохраняющие вмешательства при ПОЯ онкологически оправданы при индивидуализированном подходе и полном хирургическом стадировании; наилучший профиль онкологической безопасности и сохранения фертильности демонстрирует UGOWR, а применение ВРТ допустимо в специализированных центрах при контролируемой стимуляции.

Распространенность преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) в среднем составляет 3,5%; заболевание сопровождается снижением овариального резерва, бесплодием и системными осложнениями.

Цель: Анализ методов ранней диагностики, современных и перспективных стратегий лечения ПНЯ с акцентом на восстановление овариальной функции и преодоление бесплодия.

Материалы и методы: В анализ были включены систематические обзоры и метаанализы, рандомизированные контролируемые исследования, всего 62 источника.

Результаты: Для ранней диагностики используют показатели фолликулостимулирующего гормона (менее 25 МЕ/мл), антимюллерова гормона и количество антральных фолликулов, однако их прогностическая ценность остается спорной. В качестве предикторов отмечается потенциал ингибина В, инсулиноподобного фактора 3 (INSL3) и маркеров хронического воспаления. Не идентифицировано ни одного биомаркера для ПНЯ. Критерии прогноза развития и времени наступления ПНЯ в настоящее время отсутствуют. Профилактические меры и методы поддержки фертильности у женщин с факторами риска ПНЯ включают модификацию образа жизни (адекватная физическая активность, отказ от табакокурения, восстановление сна, рациональное питание), применение пищевых добавок, антиоксидантов и средств для восстановления митохондриальной функции (CoQ10, ресвератрол, мелатонин). Женщинам с риском развития ПНЯ, а также с оккультной формой заболевания рекомендуются оценка репродуктивного потенциала до дебюта заболевания и применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для получения и витрификации собственных яйцеклеток/ооцитов или ткани яичников. В лечении полной формы ПНЯ основное значение имеют заместительная гормональная терапия для профилактики осложнений и применение ВРТ для преодоления бесплодия (донорские ооциты). Перспективными направлениями восстановления фертильности являются активация фолликулов in vitro, использование стволовых клеток, экзосом, обогащенной тромбоцитами плазмы, трансплантация ткани яичников, биоинженерные (искусственные) яичники (изучение их находится на экспериментальной стадии).

Заключение: Прогнозирование риска утраты овариальной функции и ранняя диагностика ПНЯ позволяют своевременно принять меры, направленные на сохранение/восстановление фертильности. Профилактические вмешательства способствуют сохранению овариального резерва и увеличивают вероятность восстановления овуляции. Для сохранения фертильности применяются ВРТ (криоконсервация собственных яйцеклеток/ооцитов или ткани яичников), при полной ПНЯ используют донорские ооциты. Будущие исследования должны быть направлены на углубленное изучение патогенеза ПНЯ, четкое определение предикторов и их значений, разработку персонализированных методов профилактики и терапии.

Цель: Изучить морфологические особенности и клинические проявления неполноценного рубца на матке после кесарева сечения.

Материалы и методы: В исследование включены 109 пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения, которые были разделены на четыре группы в зависимости от клинических и морфологических проявлений неполноценности рубца на матке: I группа – «сосудистый» (n=23), II группа – «соединительнотканный» (n=39); III группа – «воспалительный» тип (n=27) и группа сравнения (n=20). Проведено гистологическое и гистоморфологическое исследование ткани иссеченных рубцов, клиническая оценка анамнестических показателей и статистический анализ данных.

Результаты: Выявлено три основных морфологических варианта неполноценного рубца: «воспалительный», «сосудистый» и «соединительнотканный». Проведены клинико-морфологические параллели неполноценного рубца на матке с учетом его гистологического варианта. Пациентки с «сосудистым» типом неполноценного рубца на матке имели в анамнезе нарушение менструального цикла (r=0,71; 95% ДИ 0,81;0,89, р<0,001); основным показанием к родоразрешению явилась угроза разрыва матки по рубцу (r=0,67; 95% ДИ 0,78;0,95, р<0,001). У пациенток с «соединительнотканным» типом неполноценности рубца первое кесарево сечение проводилось в связи с аномалиями родовой деятельности (r=0,81; 95% ДИ 0,65;0,74, р<0,001); выявлена неполноценность рубца при ультразвуковом исследовании в виде истончения (менее 2 мм), при этом клиники угрозы разрыва матки по рубцу не отмечалось (r=0,88; 95% ДИ 0,76;0,85, р<0,001). «Воспалительный тип» неполноценного рубца коррелирует с привычным невынашиванием в анамнезе (r=0,65; 95% ДИ 0,58;0,83, р<0,001), и дистрессом плода при настоящей беременности (r=0,63; 95% ДИ 0,61;0,81, р<0,001).

Заключение: Полученные данные заслуживают углубленного изучения патогенетических механизмов формирования рубца на матке и разработки модели прогноза.

Цель: Описать серию случаев применения технологии in vitro maturation (IVM) у пациенток с онкологическими заболеваниями.

Материалы и методы: В исследование были включены 34 пациентки в возрасте от 23 до 43 лет, обратившихся в отделение ЭКО КДЦ «Медси на Солянке» для реализации программ сохранения фертильности. Была выполнена трансвагинальная пункция антральных фолликулов с аспирацией фолликулярной жидкости. Полученные ооцит-кумулюсные комплексы (ОКК) дозревали в течение 24–48 ч в условиях эмбриологической лаборатории.

Результаты: У 34 пациенток была проведена программа IVM. В 1 случае ооциты не были получены. В 5 случаях не были получены зрелые ооциты после культивирования. Всего получено 185 ОКК, в среднем 5,4 ОКК на 1 пациентку. Всего получено 95 зрелых ооцитов на стадии MII, в среднем 2,9 на 1 пациентку. Средний процент дозревания составил 51,8%. У 13 пациенток произведена криоконсервация ооцитов, всего 47 ооцитов, в среднем 3,6 на 1 пациентку. У 15 пациенток была проведена процедура оплодотворения с использованием ооцитов, полученных после IVM. В 10 случаях эмбрионы не были получены (отсутствие дробления эмбрионов, эмбрионы не пригодны для переноса по результатам ПГТ-А). В 5 случаях были получены эмбрионы, пригодные для переноса в полость матки (эуплоидные по данным ПГТ-А или ПГТ-А не проводилось). В 2 случаях хранение эмбрионов продолжается. В 1 случае пациентка прекратила хранение эмбрионов. В 2 случаях был проведен перенос размороженного эмбриона: в 1 случае перенос произведен в полость матки пациентки, беременность не наступила; в 1 случае перенос произведен в полость матки суррогатной матери, наступила беременность, которая завершилась родами.

Заключение: Метод IVM является перспективным направлением в программах сохранения фертильности у пациенток с онкологическими заболеваниями в тех ситуациях, когда проведение овариальной стимуляции невозможно. Эффективность данной методики зависит от исходных показателей пациентки – прежде всего, возраста и параметров овариального резерва. Однако необходимы дальнейшие исследования для стандартизации подходов и повышения эффективности данной технологии.

Актуальность: Липидное профилирование фолликулярной жидкости (ФЖ) у пациенток с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) может предоставить ценную информацию о потенциале ооцита к оплодотворению, жизнеспособности эмбриона и, соответственно, исходе программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Цель: Создание модели предикции наступления клинической беременности в программах ВРТ у пациенток с ЭКЯ на момент овариальной стимуляции на основании липидного профиля ФЖ.

Материалы и методы: Проведен анализ клинико-анамнестических данных, липидного профиля ФЖ в циклах овариальной стимуляции и исходов программ ВРТ у пациенток с наличием ЭКЯ (n=41). Анализ липидного профиля образцов ФЖ, полученных в день пункции яичников, был проведен методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ-МС). При использовании дискриминантного анализа ортогональных проекций на скрытые структуры (OPLS-DA) выполнялось построение дифференциальной OPLS-модели.

Результаты: Сравнительный анализ образцов ФЖ женщин, у которых наступила беременность, и женщин, у которых беременность не наступила, выявил различия липидного профиля внутри каждой из исследуемых групп, которые коррелировали с исходом цикла ВРТ, что легло в основу построения прогностической модели. Полученная OPLS-модель позволила дифференцировать пациенток с наступившей и не наступившей беременностью на основании липидов следующих классов: холестериновые эфиры, фосфатидилхолины, сфингомиелины, триглицериды.

Заключение: Анализ липидного профиля ФЖ с помощью ВЭЖХ-МС выявил значимые различия в липидном составе образцов ФЖ пациенток с наступившей и не наступившей беременностью. Полученные результаты свидетельствуют о том, что липиды играют важную роль в фолликулярном микроокружении, обеспечивая оптимальную среду для созревания ооцита. Изучение липидного профиля ФЖ поможет понять механизмы, лежащие в основе нарушения компетентности ооцитов при ЭКЯ.

Валидизация предложенной панели липидов на более крупной когорте пациентов позволит в будущем использовать данный метод для отбора наиболее жизнеспособного эмбриона у пациенток с наличием ЭКЯ.

Актуальность: Течение злокачественных эпителиальных опухолей яичников является высоко агрессивным; ограничения диагностических методов сопряжены с выявлением опухолей на III–IV стадиях, ассоциированных с высокой летальностью.

Цель: Сравнить эффективность методов машинного обучения (МО) для малоинвазивной диагностики ранней стадии рака яичников (РЯ) на основании использования масштабируемых, объективных данных о профиле липидных биомаркеров.

Материалы и методы: В одноцентровое обсервационное ретроспективное когортное клиническое исследование включено 239 пациенток: с ранней стадией РЯ высокой степени злокачественности (РЯ ВСЗ, high grade, n=10); с прочими опухолевыми/пролиферативными процессами (ОЯ, n=203, из них: у 30 – цистаденома, у 59 – эндометриоидная киста, у 21 – тератома, у 28 – пограничная опухоль; 16 пациенток с РЯ низкой степени злокачественности (РЯ НСЗ, low grade), у 49 пациенток – III–IV стадии РЯ ВСЗ) и женщины группы контроля (n=26). Произведено: экстракция липидов, анализ методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, объединенной с масс-спектрометрией с ионизацией электрораспылением, и предобработка данных. Для интерпретации прогнозов, предложенных в процессе построения сложных моделей, использован метод SHAP. Для многоклассовой классификации протестировано 7 методов МО, включая следующие: наивная байесовская классификация, дискриминантный анализ PLS, «случайный лес», классификация внешнего градиентного усиления, многослойный перцептон и сверточная сеть. Для бинарной классификации дополнительно протестированы: классификации машины опорных векторов и экстремального градиентного усиления (Xgboos).

Результаты: При РЯ ВСЗ I–II стадий характерно снижение PC O-18:1/18:0, PE P-18:0/18:2, LPC O-16:0, PC 18:0_18:2, OxTG 16:0_18:1_16:1(CHO), OxPC 18:2_16:1(COOH), OxPC 20:4_14:0(COOH) и повышение PC 16:0_18:0, PC P-18:1/20:4, PC 18:1_18:2, PC 16:0_18:0, PC 18:2_18:2 (по сравнению с группой контроля), а также снижение Cer-NS d18:1/22:0, PC P-16:0/18:1, PC P-18:1/20:4, PC P-18:0/18:1, окисленных липидов, карбоокси- и карбогидрокси- дериватизированных и повышение PC P-18:0/18:2, PC P-20:0/20:4 (по сравнению с пациентами с ОЯ). Наилучшую дифференцирующую способность группы контроля и группы с ОЯ продемонстрировали модели на основе OPLS, «случайного леса» и машины опорных векторов с радиальным ядром (90%).

Заключение: Использование углубленных методов МО позволяет максимизировать диагностический потенциал омиксных данных и имеет прикладное значение в сфере онкологической гинекологии.

Цель: Оценка комбинированного подхода к терапии пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой степени (CIN I) на фоне сопутствующей папилломавирусной инфекции и рецидивирующего бактериального вагиноза (БВ) при проведении деструктивных методов лечения патологии шейки матки.

Материалы и методы: В исследование включены 100 пациенток в возрасте от 22 до 45 лет с CIN I в сочетании с папилломавирусной инфекцией и рецидивирующим БВ. В I группе (n=50) в качестве периоперационной терапии применяли суппозитории «Суперлимф» 25 ЕД интравагинально, во II группе (n=50) – традиционную противовирусную терапию и суппозитории вагинальные с декспантенолом и хлоргексидином. Проводили визуальную оценку шейки матки, кольпоскопию, цитологическое исследование, тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ), биопсию и определение концентрации цитокинов в цервикальной слизи методом иммуноферментного анализа. Статистический анализ выполнен с использованием программ Excel MS и Statistiсa 7.0.

Результаты: В I группе через 3 месяца после лечения установлена полная элиминация ВПЧ при сохранении отрицательного теста спустя 6 месяцев у 96% пациенток, превышая показатель II группы в 1,6 раза (р<0,001). Риск рецидива симптомов БВ в I группе в период от 1 до 6 месяцев снижался в 2–5 раз (р<0,05). Через 1 и 3 месяца уровни TNFα, IFN-γ и IL-6 в I группе были значительно ниже аналогичных показателей во II группе (р<0,001). В I группе полное заживление зоны деструкции на шейке матки визуализировалось чаще: через 10 дней – в 1,4 раза (р=0,04), спустя 15 дней – в 1,3 раза (р=0,04).

Заключение: Использование препарата «Суперлимф» в качестве периоперационной терапии у пациенток с CIN легкой степени позволяет повысить эффективность применения деструктивных методов лечения за счет полной элиминации и отсутствия ВПЧ через 3 месяца (при сохранении отрицательного теста спустя 6 месяцев у 96%), снижения уровней локальных провоспалительных цитокинов, уменьшения риска рецидивов БВ, способствующих улучшению процессов эпителизации на шейке матки после хирургического вмешательства.

Частота выявляемости вируса папилломы человека (ВПЧ) у женщин с бактериальным вагинозом (БВ) значительно выше, чем в общей популяции; заболевание может являться триггерным фактором, повышающим риск реактивации ВПЧ.

Цель: Оценить эффективность комплексной терапии с применением активированной глицирризиновой кислоты (Эпиген Интим, спрей 0,1%) у пациенток с БВ, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией (ПВИ).

Материалы и методы: 60 пациенток с БВ: 1-я группа (n=20) – с латентными/субклиническими формами ПВИ, 2-я группа (n=40) – с аногенитальными бородавками. Методы исследования: микроскопическое, молекулярно-биологическое, цитологическое. Пациенткам проводили терапию клиндамицином и спреем «Эпиген Интим» интравагинально, последний также назначался при действии провоцирующих факторов в период последующего наблюдения в течение 180 дней.

Результаты: Через 2 недели после терапии у всех пациенток было установлено снижение частоты выявления патологических вагинальных выделений (на 94,7% в 1-й группе и на 94,9% во 2-й группе), рН вагинального отделяемого >4,5 и положительного аминотеста (на 94,1% и 97,4%), наличия «ключевых» клеток (на 94,1% и 97,1%) (p<0,001). За 6 месяцев наблюдения рецидивы БВ регистрировались у 1/20 (5,0%) пациентки 1-й группы и 4/40 (10,0%) пациенток 2-й группы (p<0,001), рецидивы аногенитальных бородавок – у 4/40 (10,0%) пациенток (p=0,002). Элиминация ВПЧ через 6 месяцев установлена у 16/20 (80,0%) пациенток 1-й группы и 30/40 (75,0%) – 2-й группы (p<0,001). Нормальные показатели цитологического исследования через 6 месяцев регистрировались соответственно у 19/20 (95%) (p=0,031) и 38/40 (95%) (p=0,029) пациенток.

Заключение: Эпиген Интим, спрей 0,1%, продемонстрировал высокий профиль эффективности в комплексной терапии БВ, ассоциированного с генитальной ПВИ, и может быть рекомендован как в качестве дополнительного компонента лечения, так и для профилактики рецидивов заболеваний при действии провоцирующих факторов.

Актуальность: Эмбриональное развитие матки и влагалища изучено на основе систематического обзора научных публикаций, начиная с исторически первых научных трудов по настоящее время. Согласно теории Мюллера (1830), маточные трубы, матка и влагалище развиваются из слившихся парамезонефральных протоков, а мезонефральные протоки редуцируются у плода женского пола.

Результаты: Проведен сравнительный анализ клинических вариантов аномалий матки по результатам собственных наблюдений с 1996 г. по 2025 г. Выявлены труднообъяснимые вопросы: как при слиянии симметричных половых протоков происходит разграничение матки, имеющей выраженный слой миометрия и эндометриальную полость, от маточных труб и влагалища. Источник происхождения нормального эндометрия до настоящего времени не известен.

По результатам обзора продемонстрированы хронологические этапы эмбрионального морфогенеза, с соответствующими ссылками на первоисточники.

Заключение: Сформулирована новая теория эмбриогенеза матки: маточные трубы и влагалище развиваются из мезонефральных протоков, матка формируется при слиянии мезонефральных протоков с гонадными тяжами. Предложенная новая теория может быть ключом к пониманию аномалий развития матки, а также основных гинекологических заболеваний – миомы и эндометриоза из эмбриональных полипотентных клеток.