Full Text

Ухудшение состояния окружающей среды, снижение иммунитета, стрессы обусловливают рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА). По данным Российского респираторного общества, на сегодняшний день количество больных БА в России приближается к 7 млн [1, 6—8]. В клиническую практику внедрены патогенетически обоснованные медикаментозные препараты и эффективные средства их доставки (в том числе небулайзеры), которые в значительной степени позволяют решать задачу контролирования течения БА и поддержания качества жизни больных на достаточно высоком уровне. В настоящее время является актуальным поиск новых технологий восстановительного лечения больных БА, к которым относятся методы терапии с использованием лечебных ис кусственных дыхательных газовых смесей и сред, содержащих инертные газы. Терапевтический эффект кислородно-гелиевых смесей (КГС) основан на физических свойствах гелия, благодаря которым происходит улучшение газообмена, уменьшение работы дыхательной мускулатуры, оптимизация состояния дыхательного центра. При использовании подогрева данной газовой смеси положительный эффект гелиокса у больных БА потенцируется [4]. В ряде работ было показано, что применение гелиокса в качестве средства доставки ингаляционных лекарственных препаратов позволяет повысить их терапевтическую концентрацию в бронхах за счет увеличения проникновения аэрозоля в легкие [9, 10]. Целью данной работы являлась оценка эффективности применения подогреваемой КГС (термогелиокса) в сочетании с небулайзерной терапией в комплексном лечении больных БА. Было обследовано 80 больных (37 женщин, 43 мужчины) с диагнозом персистирующей бронхиальной астмы инфекционно-зависимой и смешанной формы, средней и тяжелой степени, в фазе обострения. Средний возраст пациентов составил 63,1 ± 13,3 года. Больные методом случайного отборы были разделены на соответствующие по степеням тяжести 2 основные (ОГ) и 2 контрольные группы (КГ) в зависимости от проводимого лечения, в каждой группе было по 20 человек. Группы были однородны по клиническим показателям, объему получаемой базисной теарпии и показателям функции внешнего дыхания. Все пациенты получали терапию в соответствии с Национальными рекомендациями, которая включала не-булайзерную терапию, причем у больных ОГ в качестве средства доставки лекарственных препаратов (беродуала и пульмикорта) использовали подогреваемую КГС (тер-могелиокс). Для выполнения процедур аппарат, подающий КГС (Ингалит-В2, Россия), вместе с компрессорным небу-лайзером (Boreal F400, Италия) с помощью Т-образного переходника подсоединяли к лицевой маске. Нормобарическая, нагретая до 75°С КГС (содержание O2 —21%, He — 79%) поступала к переходнику, в котором происходило смешение двух потоков: воздуха, подаваемого компрессором, и КГС. Пациентам ОГ проводили ингаляционную терапию подогретой кислородно-азотногелиевой газовой смесью (в ротовой полости относительное содержание газов составляло 21, 23 и 56% соответственно при 45°С. Мы разработали и использовали следующую методику. Вначале пациент в течение 15 мин вдыхал беродуал и пульмикорт через небулайзер в сочетании с подогреваемой КГС, затем в течение 5 мин дышал обычным воздухом. Далее следовала 5-минутная ингаляция подогреваемой КГС, после чего пациент вновь в течение 5 мин дышал атмосферным воздухом, и в заключение на протяжении 5 мин осуществлялось сочетанное воздействие беродуалом и пульмикортом через небулайзер и подогреваемой КГС. Курс комбинированной терапии включал 10 процедур, выполняемых ежедневно, кроме воскресений, по утрам в течение 40 мин на протяжении 10 дней. По воскресеньям пациенты проводили стандартную небулайзерную терапию (без термогелиокса). В течение курса лечения было проведено клиникофункциональное исследование всех больных. Субъективную оценку клинического статуса пациентов ОГ и КГ производили с помощью специально составленного нами опросника. В анкету вошли основные жалобы пациентов на приступы удушья, кашель, отделение мокроты, одышку. Степень выраженности того или иного признака определяли сами пациенты. Для оценки качества жизни пациентов с БА нами использовался модифицированный опросник Госпиталя св. Георгия. Для оценки вентиляционной функции легких всем пациентам выполняли пневмотахографию с помощью спирометра SPIROVIT SP-10 ("SHILlEr", Швейцария). С целью оценки газообмена на анализаторе AВL-5 ("Radiometer", Дания) исследовали газовый состав артериали-зированной капиллярной крови, определяя парциальное давление крови (Pa0 ), парциальное давление углекислого газа артериальной крови (Paci3 ), рН и сатурацию крови кислородом (Sao). На протяжении курса терапии пациенты проводили еж2 едневный мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) утром и вечером (пикфлоуметрия) с помощью пикфлоуметра Personal Best ("Respironics", США). До и после первой процедуры у больных БА основных групп исследовали функцию внешнего дыхания (ФВД) и определяли насыщение крови кислородом. Исходно у пациентов с БА средней тяжести наблюдались выраженные нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу, у пациентов с БА тяжелой степени — резко выраженные изменения ФВД. После первой процедуры небулайзерной терапии с термогели-оксом у больных БА со среднетяжелым течением отмечалось достоверное улучшение большинства показателей вентиляционной функции легких: форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на 14%, объема форсированного выдоха (ОФВ1) на 10%, мгновенной объемной скорости в момент выдоха 25% ФЖЕЛ (МОС25) на 23%, МОС75 на 41%, средней объемной скорости в процессе выдоха 25—75% ФЖЕЛ (СОС25—75) на 38%. У больных БА с тяжелым течением достоверно увеличились ФЖЕЛ (на 25%), ОФВ1 (на 28%), ПОС (на 27%). Рост этих показателей свидетельствует о снижении выраженности бронхообструкции у пациентов с БА средней и тяжелой степени. У всех больных БА исходно отмечалось снижение Sao, а после процедуры небулайзерной терапии с термогели-оксом было выявлено незначительное повышение Sao (c 93,7 ± 2,2 до 94,3 ± 2,1%) у больных БА средней тяжести и достоверное увеличение Sa0 (с 92,2 ± 2,0 до 93,3 ± 1,5%) у больных БА тяжелой степен2и. После окончания первого сеанса небулайзерной терапии с термогелиоксом у пациентов наблюдалось облегчение дыхания и усиление отхождения мокроты. При проведении ингаляций с использованием термо-гелиокса были выявлены следующие кратковременные побочные эффекты: изменение тембра голоса (голос "Дональда Дака"), сохраняемое на протяжении 10—20 с после окончания процедуры; гиперемия кожи лица под маской, самостоятельно проходившая через 3—5 мин после завершения процедуры ингаляции; легкое головокружение в первые 5—10 мин после начала ингаляции, связанное с гипервентиляционным синдромом из-за неправильного глубокого дыхания, устраняемого при его коррекции. На 2—3-й день курса комплексной терапии с термо-гелиоксом у больных БА средней и тяжелой степени было отмечено усиление кашля и отхождения мокроты, обусловленное ее разжижением. В середине курса терапии состояние больных БА средней и тяжелой степени в ОГ и КГ объективно улучшалось: исчезли приступы удушья в ночное время; количество приступов удушья у больных БА средней тяжести достоверно (p < 0,05) уменьшилось в ОГ с 3,9 ± 1,7 до 0,1 ± 0,3 в сутки, в КГ — с 3,9 ± 1,2 до 0,4 ± 0,8 в сутки, у больных БА тяжелой степени в ОГ — с 4,8 ± 1,4 до 0,8 ± 0,8 в сутки, в КГ — с 4,6 ± 1,5 до 1,3 ± 0,9 в сутки. У пациентов с БА средней тяжести обеих групп уменьшились выраженность одышки, кашля, а также количество хрипов (p < 0,05). Следует отметить, что у больных БА средней тяжести степень улучшения таких клинических показателей, как количество приступов удушья, выраженность одышки, кашля и количество мокроты, достоверно не различалась в ОГ и КГ, однако степень уменьшения количества хрипов была достоверно выше (p < 0,05) у больных ОГ (на 82% по сравнению с 47% в КГ). У пациентов БА тяжелой степени в середине комплексной терапии с термогелиоксом достоверно уменьшилась одышка, а также количество хрипов (p < 0,05), причем по сравнению с КГ степень снижения выраженности одышки, кашля и хрипов в середине курса терапии с термо-гелиоксом была достоверно выше (p < 0,05). В конце курса терапии больных БА средней тяжести в обеих группах исчезли приступы удушья, за исключением 1 пациента КГ, достоверно (p < 0,05) снизилась выраженность одышки, кашля, количество отделяемой мокроты и хрипов. Хрипы не выслушивались у всех больных БА ОГ. У 6 пациентов КГ аускультативно определялись единичные хрипы, в основном при форсированном выдохе. При сравнении динамики этого клинического показателя у больных ОГ в середине курса и у больных КГ в конце курса терапии достоверная разница между ними отсутствовала (p > 0,05). После курса терапии у больных БА тяжелой степени в обеих группах достоверно уменьшилось количество приступов удушья, снизилась выраженность одышки и количество хрипов. Кроме того, у больных БА ОГ после курса терапии с термогелиоксом уменьшился кашель, а также количество отделяемой мокроты (p < 0,05). Следует отметить, что по сравнению со стандартным курсом терапии использование термогелиокса позволяет более эффективно снизить выраженность одышки (в ОГ на 69%, в КГ на 25%) и кашля у больных БА тяжелой степени (в ОГ на 62%, в КГ на 31%) (p < 0,05). При этом степень выраженности одышки, кашля и количество хрипов у больных БА ОГ в середине курса терапии значимо не отличалась (p < 0,05) от аналогичных симптомов у больных БА КГ в конце курса терапии, т. е. уже к середине курса небулайзерной терапии с термогелиоксом выраженность симптомов соответствовала таковой после курса стандартной терапии. Положительная динамика клинической картины заболевания при сочетании термогелиокса с небулайзерной терапией у больных БА коррелировала с улучшением показателей вентиляционной функции легких, которые изменялись в разной степени в зависимости от тяжести течения БА. У пациентов ОГ с БА средней степени тяжести в середине курса показатели ФВД увеличивались в среднем на 25%, после полного курса лечения — в среднем на 41%. В КГ показатели вентиляционной функции легких улучшались к середине курса лечения в среднем на 20%, после полного курса терапии — в среднем на 30%. После полного курса небулайзерной терапии с использованием термо-гелиокса у больных БА тяжелой степени в середине курса показатели ФВД увеличивались в среднем на 38%, после полного курса лечения — в среднем на 63%. В КГ показатели вентиляционной функции легких улучшались к середине курса лечения в среднем на 8%, после полного курса терапии — в среднем на 23%. Кроме того, достоверно более выраженные изменения ряда показателей ФВД (ФЖЕЛ, ОФВ1, мос50, мос75, средней ПСВ) наблюдались уже в середине курса небулайзерной терапии с термогелиоксом и статистически значимо не отличались от аналогичных показателей КГ в конце курса терапии. Более выраженное и более раннее улучшение бронхиальной проходимости можно объяснить следующим. За счет низкой плотности вдыхаемой кислородногелиевой смеси сохраняется ламинарность потока даже при обструкции дыхательных путей. Созданный гелиок-сом ламинарный поток во время небулайзерной терапии способствует попаданию лекарственных препаратов в дистальные отделы дыхательных путей, уменьшая депозицию препарата в верхних дыхательных путях и тем самым увеличивая их дозу, доступную для легких. Высокая теплопроводность подогретого гелиокса приводит к возбуждению терморецепторов бронхов и рефлекторному снижению тонуса их гладкой мускулатуры. Прогревание дыхательных путей вызывает разжижение мокроты и облегчает ее эвакуацию. Таким образом, термогелиокс в сочетании с небулайзерной терапией оказывает более выраженное и быстрое влияние на легочную вентиляцию по сравнению со стандартной не-булайзерной терапией. По данным пикфлоуметрии, существенно увеличилась ПСВ, что может отражать не только уменьшение бронхообструкции, но и улучшение функционального состояния дыхательной мускулатуры. Энергозатраты на работу дыхания снижаются, облегчается процесс дыхания. После курса небулайзерной терапии с термогелиоксом было выявлено большее уменьшение суточного разброса ПСВ (особенно у пациентов с БА тяжелой степени в середине курса на 35% против 16% в КГ, а в конце курса на 54% против 19% в КГ), что свидетельствует о снижении бронхиальной гиперреактивности за счет потенцирующего противовоспалительного эффекта КГС. Применение термогелиокса в небулайзерной терапии у больных БА также приводило к достоверному (p < 0,05) увеличению Sa0 и Pa0 в течение курса лечения (Sa0 : у больных БА средней тяжести с 93,7 ± 2,2 до 95,7 ± 1,1% в конце курса, у больных БА тяжелой степени с 92,2 ± 2,0 до 95,2 ± 1,7% в конце курса; Pao : у больных БА средней тяжести с 64,8 ± 6,4 до 73,7 ± 4,2 мм рт. ст. в конце курса, у больных БА тяжелой степени с 58,5 ± 8,2 до 70,9 ± 10,0 мм рт. ст. в конце курса). Статистически значимое увеличение Sao на фоне стандартной терапии наблюдалось только у больных БА тяжелой степени (с 91,3 ± 3,8 до 93,9 ± 2,0% к концу курса), но в сравнении с ОГ это изменение было менее выраженным (p < 0,05). Улучшение газового состава крови под влиянием комплексной терапии обусловлено улучшением вентиляционной функции легких со снижением выраженности бронхообструкции, а также физическими свойствами гелия, способствующими улучшению альвеолярной вентиляции и диффузионной способности легких [2]. Кроме того, за счет подогревания гелиокса, увеличивается капиллярный кровоток в легких, что также способствует оксигенации крови [5]. По данным анкеты Госпиталя св. Георгия, в обеих группах больных БА средней тяжести после курса комплексной терапии отмечалось достоверное снижение степени выраженности респираторных симптомов (у пациентов с БА средней тяжести на 50% в ОГ и на 48% в КГ, с БА тяжелой степени — на 23% в ОГ и на 10% в КГ), степени ограничения физической нагрузки в результате данного заболевания (у пациентов с БА средней тяжести на 32% в ОГ и на 31% в КГ, с БА тяжелой степени — на 31% в ОГ и на 8% в КГ), а также влияния психологических проблем, обусловленных имеющейся у пациентов БА (у больных БА средней тяжести на 35% в ОГ и на 33% в КГ, у больных БА тяжелой степени — на 31% в ОГ и на 17% в КГ). В ре Ґ N Применение термогелиокса в сочетании с небулайзерной терапией у больных бронхиальной астмой по разработанной методике повышает эффективность стандартного лечения, что проявляется существенным улучшением показателей легочной вентиляции с достоверным уменьшением выраженности бронхообструкции и значимым ростом парциального напряжения кислорода крови и насыщения крови кислородом. ^Комплексная терапия с термогелиоксом у больных бронхиальной^ астмой способствует более выраженному по сравнению со стандартной терапией улучшению клинической картины заболевания с достоверным уменьшением количества приступов удушья и хрипов, выраженности кашля и одышки, что свидетельствует о потенцировании противовоспалительного эффекта базисной терапии ^ермогелиоксом._ зультате в конце курса комплексной терапии значимо снизилось суммарное влияние болезни на общее состояние здоровья пациентов (у пациентов с БА средней тяжести на 39% в ОГ и на 37% в КГ, с БА тяжелой степени — на 29% в ОГ и на 13% в КГ), что отражает улучшение качества жизни всех обследованных больных БА. При анализе представленных данных не выявлены достоверные различия в динамике соответствующих показателей анкеты Го -спиталя св. Георгия в КГ и ОГ больных БА средней тяжести. Однако у больных БА тяжелой степени, получавших небулайзерную терапию с термогелиоксом, в конце курса лечения отмечалось достоверно более выраженное снижение степени ограничения физической нагрузки, влияния психологических проблем, обусловленных заболеванием, а также суммарного влияния болезни на общее состояние здоровья пациентов по сравнению с КГ. Таким образом, после курса небулайзерной терапии с термогелиоксом качество жизни больных БА тяжелой степени улучшилось в большей мере, чем при стандартной терапии. Был проведен сравнительный анализ клиникофизиологической эффективности терапии у больных БА в КГ и ОГ в зависимости от степени тяжести БА. Небу-лайзерная терапия с термогелиоксом достоверно одинаково эффективна у больных БА как средней, так и тяжелой степени, но по сравнению со стандартной терапией данный метод лечения оказывал большее положительное действие у больных БА тяжелой степени. Такая динамика, по-видимому, определяется наличием более сильных нарушений легочной вентиляции и газообмена, на которые стандартная небулайзерная терапия оказывает недостаточное влияние, в том числе за счет снижения эффективности доставки лекарственных препаратов из-за резко выраженной бронхообструкции. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о целесообразности широкого использования термогелиокса в сочетании с небулайзерной терапией с целью повышения эффективности восстановительного лечения больных БА. Максимальный лечебный эффект сочетанной терапии наблюдается у больных тяжелой БА, что указывает на наибольшую ее пригодность для этой группы пациентов. Минимальный курс небулайзерной терапии с термогелиоксом для пациентов с персистирую-щей БА средней и тяжелой степени в фазе обострения предусматривает проведение 1 сеанса в день в течение 10 дней. Дневные и вечерние процедуры небулайзерной терапии можно выполнять стандартно без термогелиокса.

About the authors

S. P Grigoryev

The N.I. Pirogov Russian research medical university of Minzdravsocrazvitiya of Russia

Email: gsp27@mail.ru

E. O Loshkaryeva

The N.I. Pirogov Russian research medical university of Minzdravsocrazvitiya of Russia

I. V Zolkina

The N.I. Pirogov Russian research medical university of Minzdravsocrazvitiya of Russia

A. L Krasnovsky

The N.I. Pirogov Russian research medical university of Minzdravsocrazvitiya of Russia

S. A Korvyakov

The N.I. Pirogov Russian research medical university of Minzdravsocrazvitiya of Russia

A. I Alekhin

The central clinical hospital of Russian academy of sciences, Moscow

References

Statistics

Article Metrics

Refbacks

• There are currently no refbacks.