RESULTS OF COMBINED SURGICAL TREATMENT IN PATIENTS WITH PYONECROTIC INJURIES IN THE PRESENCE OF DIABETIC FOOT SYNDROME

Full Text

Среди всех неинфекционных заболеваний сахарный диабет (СД) приобрел размеры эпидемии. В России число больных СД приближается к 7 млн. Широкая распространенность, ранняя инвалидизация и высокая смертность больных выделили СД в острейшую медикосоциальную проблему XXI века [1—4, 6]. Одним из поздних осложнений СД является синдром диабетической стопы (СДС), встречающийся в разной форме у 30—80% больных. В результате воздействия диабетической невропатии, микро- и макроангиопатии процесс заживления раневых и язвенных дефектов стоп замедляется, присоединяется и прогрессирует инфекция, что в конечном итоге приводит к высокой ампутации конечности [1—3, 6]. Высокие ампутации у больных СД производят в 17— 45 раз чаще, чем у населения в целом. В год в мире производится до 200 тыс. таких операций, из них в России 12 тыс. В России ежегодные затраты на лечение СДС составляют ~ 1,6 млрд руб.; при этом затраты на ампутации составляют ~ 403,2 млн руб. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи, проблемы, связанные с СДС, продолжают усугубляться [2, 3, 6, 7, 9]. При диабетической ангиопатии ведущим патогенетическим механизмом является гипоксия конечности. Являясь вторичной по отношению к поражению сосудов, гипоксия в свою очередь усугубляет течение заболевания и в конечном итоге приводит к развитию ацидоза, появлению трофических нарушений. Вместе с этим у пациентов с гнойно-некротическими поражениями на фоне СДС (флегмона, остеомиелит, гангрена) наблюдается повышенная потребность тканей в кислороде, что не обеспечивается физиологическими возможностями кислородтран-спортной системы. При гипербарической оксигенации (ГБО) отмечается увеличение содержания кислорода в тканях конечности и происходит стимуляция коллатерального кровообращения [4, 10]. В литературе имеются единичные упоминания о применении ГБО у больных с СДС. Так G. Hart и M. Strauss [8] представили анализ 11 случаев диабетических и 16 случаев атеросклеротических язв, которые не заживали при использовании традиционных методов лечения. В диабетической группе у 18% больных наступило полное заживление, у остальных — заметное улучшение. № 2, 2012 11 С. Н. Ефуни и соавт. [5] в своих наблюдениях отмечали полное заживление язв у 60% больных с СДС после курса ГБО. В настоящее время вопросам применения ГБО-терапии у больных с СДС уделяется недостаточное внимание. Несмотря на это, ГБО нужно рассматривать как один из компонентов комплексного лечения больных с СДС. В отделении гнойной хирургии городской больницы № 56 УЗ ЮАО Москвы ежегодно находятся на лечении около 110 больных с различными проявлениями СДС. В последнее время отмечается явная тенденция к увеличению этой категории больных. Нами проанализированы результаты лечения 67 пациентов с гнойно-некротическими поражениями на фоне СДС, находившихся на лечении в 2010 г. Условно все больные были разделены на 2 группы: 1-ю (основную) группу составили 35 больных, у которых лечение проводили согласно в соответствии с принятыми стандартами, 2-ю (контрольную) — 32 больных, у которых комплексная терапия включала сеансы ГБО. В наших наблюдениях превалировали больные с ней-роишемической формой СДС — 45 (67,2%); больных с невропатической формой СДС было 22 (32,8%). Больные были в возрасте от 43 до 79 лет (средний возраст 62,3 ± 2,3 года). С ишемическими поражениями нижних конечностей было 29 (43,3%) больных, с явлениями остеомиелита костей стопы — 21 (31,3%), с флегмонами стопы — 17 (25,4%) больных. У большинства больных была II—V стадия гнойно-некротического процесса по Wagner. Больные в основной и контрольной группах были сопоставимы по возрасту, тяжести, глубине гнойнонекротического процесса и частоте выявленной сопутствующей патологии. У всех больных проводили оценку микро- и макрокровотока нижних конечностей. Для исследования макрогемодинамики применяли ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) артерий нижних конечностей. Микроциркуляцию нижних конечностей исследовали с помощью транскутан-ной оксиметрии. УЗДГ артерий нижних конечностей проводили с использованием аппарата ANGI0DIN-PC (БИОСС), транс-кутанное исследование напряжения кислорода в области стопы и голени (ТсРО2) — с применением аппарата ТСМ 400 (“Radiometr”). Микрокровоток на стопе и голени оценивали как компенсированный ТсРО2, субкомпенсированный (ТсРО2 20—30 мм рт. ст.) и декомпенсированный (ТсРО2 менее 20 мм рт. ст.). Рис. 1. Барокамера БЛКС 303-МК. ГБО в основной группе проводили у всех больных как с невропатической, так и с нейроишемической формой СДС в барокамере БЛКС 303-МК (рис. 1). Время и количество сеансов ГБО подбирали индивидуально. Абсолютными противопоказаниями к проведению баротерапии являлись эпилепсия и клаустрофобия. Перед проведением сеансов ГБО избегали применения повязок с жирорастворимым мазями (по технике безопасности), так как жиры и масла в кислородной среде могут приводить к самовозгоранию. Обычно применяли асептические повязки с 1% раствором повидон-йода. Общие принципы лечения больных как с невропатической, так и с нейроишемической формой СДС включали хирургическую обработку гнойно-некротического очага, компенсацию СД, направленную адекватную антибактериальную терапию, местную терапию раны с использованием современных перевязочных средств, двигательную разгрузку стопы, кожную пластику дефектов стопы (по показаниям). У больных с невропатической формой СДС сеансы ГБО проводили с целью снижения раневой гипоксии, улучшения обменных процессов в ране, стимуляции пластических процессов, снижения гипергликемии. Больным с невропатической формой СДС назначали 3—8 сеансов ГБО. Время изопресии составляло 40—60 мин в режиме 1,2—1,5 ата. У больных основной группы с невропатической формой СДС (без воспаления в зоне исследования) средние показатели ТсРО2 до проведения курса ГБО составили 37 ± 1,5 мм рт. ст. После проведенного курса ГБО средние показатели ТсРО2 составили 50 ± 1,7 мм рт. ст. (р < 0,05). У тех же больных контрольной группы средние показатели ТсРО2 до проведения курса консервативной терапии составили 35 ± 1,2 мм рт. ст. После курса консервативной терапии средние показатели ТсРО2 составили 40 ± 1,5 мм рт. ст. (р < 0,05). Сроки очищения раневой поверхности и перехода раневого процесса в стадию пролиферации сократились на 5,7 ± 0,8 дня по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Кожно-пластические вмешательства в основной группе выполняли через 15,4 ± 1,1 сут после начала лечения, в контрольной группе сроки подготовки раны к пластическим операциям составили 21,2 ± 2,2 сут (р < 0,05). В основной группе опорная функция стопы была сохранена у 11 (91,7%) из 12 больных с невропатической формой СДС; в одном (8,3%) случае в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса с развитием сепсиса пришлось выполнить ампутацию конечности на уровне средней трети голени. В контрольной группе из 10 больных у 2 (20,0%) была выполнена ампутация конечности на уровне верхней трети голени. У больных с нейроишемической формой СДС ГБО проводили с целью снижения уровня тканевой гипоксии, лактоацидоза и гипергликемии. Таким больным назначали в 7—14 сеансов ГБО; время изопресии составляло 40—60 мин в режиме 1,4—1,6 ата. Всех больных с нейроишемической формой СДС, у ко -торых не было показаний к первичной ампутации конечности, консультировал ангиохирург. Больных, у которых возможно было выполнить хирургическую коррекцию ишемии, переводили в специализированный стационар. Для настоящего исследования мы отбирали только тех больных, у которых по результатам консультации ангиохирурга невозможно было произвести реконструктивные и эндоваскулярные операции на артериях нижних конечностей. В этой ситуации основная роль отводилась медикаментозной коррекции ишемии. Для сосудистой терапии наряду с антикоагулянтами и ангиопротекорами приме 12 Российский медицинский журнал няли препараты из группы простагландинов Е1 (вазапро-стан). У больных основной группы с нейроишемической формой СДС при поражении II—III стадии по Wagner средние показатели ТсРО2 до проведения курса комплексной консервативной терапии и ГБО составили 20 ± 0,9 мм рт. ст. (р < 0,05), после курса ГБО — 32 ± 0,7 мм рт. ст. (р < 0,05). У больных контрольной группы с тем же объемом поражения средние показатели ТсРО2 до проведения курса комплексной консервативной терапии составили 21 ± 0,8 мм рт. ст., после курса консервативной терапии — 27 ± 0,6 мм рт. ст. (р < 0,05). При окклюзии артерий с развитием хронической ишемии нижней конечности IV степени и поражением IV—V стадии по Wagner сохранение стопы на фоне гангренозноишемического поражения в большинстве случаев невозможно, что было подтверждено нашими наблюдениями. У таких больных в основной группе средние показатели ТсРО2 на стопе до проведения курса комплексной кон -сервативной терапии с ГБО составили 4 ± 0,8 мм рт. ст., после курса ГБО — 6 ± 0,9 мм рт. ст. (р < 0,05). У таких же больных контрольной группы средние показатели ТсРО2 на стопе до проведения курса комплексной консервативной терапии составили 4 ± 0,9 мм рт. ст., после курса консервативной терапии — 5 ± 0,7 мм рт. ст. (р < 0,05). Сроки очищения раневых поверхностей и перехода раневого процесса во II стадию у больных с нейроише-мической формой СДС сократились на 5,7 ± 0,8 дня по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Кожно-пластические вмешательства у больных с нейроишемической формой СДС в основной группе выполняли через 18,6 ± 1,2 сут после начала лечения, в кон -трольной группе сроки подготовки раны к пластическим операциям составили 26,3 ± 1,8 сут (р < 0,05). В основной группе из 23 больных с нейроишемиче-ской формой СДС высокие ампутации были выполнены у 8 (34,8%) больных, из которых сохранить коленный сустав удалось у 3 (37,5%), в то время как в контрольной группе из 22 больных с нейроишемической формой СДС у 10 (45,5%) были выполнены высокие ампутации, из них у 2 (20,0%) на уровне голени. В результате комплексного хирургического лечения с применением ГБО количество высоких ампутаций в основной группе уменьшилось с 40,6 до 25,7%. В основной группе среди высоких ампутаций количество ампутаций на уровне голени (как прогностически более благоприятных) увеличилось с 30,8 до 50,0%. Количество выполняемых кожно-пластических вмешательств увеличилось с 12,5 до 31,4%. Осложнения в виде некрозов кожных лоскутов и нагноения послеоперационных ран уменьшилось с 33,2 до 18,2% (р < 0,05). В основной группе средний срок стационарного лечения составил 21,8 ± 2,3 койко-дня, в контрольной — 29,2 ± 2,9 койко-дня (р < 0,05). Эффективность применения ГБО у больных с нейро-ишемической формой СДС иллюстрирует следующий клинический пример. Больной К., 63 лет, поступил в экстренном порядке с клинической картиной нейроишемической формы СДС, гангреной III пальца левой стопы, флегмоной левой стопы (IV стадия по Wagner). При УЗДГ артерий нижних конечностей выявлена окклюзия артерий голени, лодыжечно-плечевой индекс 0,6, ТсРО2 на левой стопе 14 мм рт. ст. (декомпенсированный тип; рис. 2 на 2-й полосе обложки). В экстренном порядке выполнена экзартикуляция III пальца с резекций плюсневой кости и хирургической обработкой гнойного очага левой стопы. В послеоперационном периоде было проведено 10 сеансов ГБО в режиме 1,6 ата. В качестве сосудистой терапии больной получал внутривенные инфузии вазапростана по 60 мкг в течение 10 дней. На 12-е сутки после операции показатели микрокровотока увеличились до компенсированного типа (ТсРО2 на стопе 33 мм рт. ст.) (рис. 3 на 2-й полосе обложки). На 14-е сутки после операции рана очистилась, покрылась грануляциями, однако в области капсулы IV плюснефалангового сустава сохранялись плотно фиксированные некрозы (рис. 4 на 2-й полосе обложки). Через 15 сут после операции выполнены экзартикуляция IV пальца левой стопы, резекция IV плюсневой кости с комбинированной кожной пластикой раневого дефекта. Течение послеоперационного периода гладкое. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, аутодермотрансплантат прижился полностью (рис. 5 на 2-й полосе обложки). Больной выписан на 14-е сутки после кожной пластики с зажившей раной стопы. Опорная функция стопы сохранена. Таким образом, анализируя полученные результаты, можно утверждать, что ГБО наиболее эффективна у больных с невропатической и нейроишемической формами СДС, у которых на стопе отмечался компенсированный и субкомпенсированный кровоток. У больных этой категории отмечался более быстрый переход раневого процесса в пролиферативную фазу. Рост грануляционной ткани в ране происходил интенсивнее, чем в группе больных, у которых описанное лечение не проводили, что позволяло уменьшить длительность лечения и в более ранние сроки и с лучшими результатами выполнить пластическое закрытие раневого дефекта, сохранить стопу и ее опорную функцию.

About the authors

A. I. Anikin

City Hospital Fifty-Six, Southern Administrative District, Moscow; Hospital Surgery Department One, Russian National Research Medical University, Moscow

Email: anikin15@mail.ru

O. V. Gridnev

City Hospital Fifty-Six, Southern Administrative District, Moscow

M. M. Akhmetov

City Hospital Fifty-Six, Southern Administrative District, Moscow

V. P. Chuprina

City Hospital Fifty-Six, Southern Administrative District, Moscow

S. V. Goryunov

City Hospital Fifty-Six, Southern Administrative District, Moscow; Hospital Surgery Department One, Russian National Research Medical University, Moscow

V. V. Mikhalsky

Hospital Surgery Department One, Russian National Research Medical University, Moscow

V. I. Chudik

City Hospital Fifty-Six, Southern Administrative District, Moscow

References

Supplementary files