THE CLINICAL SIGNIFICANCE OF INCREASED SENSITIVITY OF RESPIRATORY SYSTEM TO TOBACCO SMOKE IN PATIENTS WITH PERSISTENT BRONCHIAL ASTHMA

Full Text

Статья подготовлена в рамках реализации НИОКР "Разработка инновационной технологии определения индивидуальной чувствительности пуль-мокардиальной системы к табакокурению у лиц молодого возраста с хронической бронхообструктивной патологией", проект № 14 145 программы "УМНИК" Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере, 2011—2013 гг. Установлено, что табакокурение даже у лиц без заболеваний органов дыхания вызывает дисфункции пуль-мокардиальной системы [2—5]. Связь между курением и хронической бронхообструктивной патологией доказана многими авторами [1, 7, 8]. Курение, не являясь непосредственной причиной развития бронхиальной астмы (БА) увеличивает риск возникновения БА, негативно влияет на ее течение и тяжесть, снижает контроль данного заболевания, ослабляет эффективность базисной терапии [6, 9—14]. В настоящее время общепринятые методы оценки индивидуальной чувствительности дыхательной системы к табачному дыму не разработаны, хотя сам термин "индивидуальная чувствительность" широко распространен. С целью оценки клинического значения повышенной чувствительности дыхательной системы к табачному дыму при БА обследованы 16 курящих пациентов с экзогенной персистирующей БА (БАк основная группа — ОГ), 14 здоровых курильщиков (группа сравнения — ГС) и 20 некурящих лиц (контрольная группа — КГ) молодого возраста. Неконтролируемое течение наблюдали у 0,88 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,69—1,06), частично контролируемое — у 0,06 (95% ДИ -0,07—0,2), контролируемое — у 0,06 (95% ДИ -0,07—0,2) больных БА (АСТ-тест — Asthma Control Test). Кроме того, для дополнительной оценки контроля БА применяли Asthma Control Scoring System of Boulet и соавт. — систему оценки клинического, функционального и общего контроля над БА. У 0,06 (95% ДИ -0,07—0,2) пациентов отметили тяжелую степень тяжести БА, у 0,44 (95% ДИ 0,16—0,71) — среднюю, у 0,5 (95% ДИ 0,22—0,78) — легкую (GINA, 2006). Оценивали статус табакокурения, включая мониторинг потребления табака с помощью CO-метрии выдыхаемого воздуха (Micro CO monitor, Smoke Check monitor, "Micro Medical", Великобритания). Для оценки влияния выкуривания 1 сигареты на сопротивление дыхательных путей (СДП) применяли метод кратковременного прерывания воздушного потока (Micro Rint, "Micro Medical", Великобритания) исходно, сразу после выкуривания 1 сигареты и в восстановительном периоде — через 15 и 30 мин после прекращения курения. Всем лицам указанных выше групп для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) проводили спирометрию (Spirosift-3000, "Fukuda Denshi Corp.", Япония). Оксигенацию крови изучали пульсоксиметрически (МР-110 "МЕК", Корея) с учетом уровня карбоксигемо-глобина (COHb), который определяли по фракции CO в выдыхаемом воздухе (FeCO). При обработке результатов исследования использовали методы описательной и сравнительной статистики. С учетом неправильного типа распределения в группах при их сравнении применяли тест Манна—Уитни или критерий χ2 с поправкой Йетса. Для оценки динамики СДП во время и после курения использовали тест Вилкок-сона для связанных выборок. Статус табакокурения больных БА и здоровых курильщиков характеризовался умеренной (11,6 ± 10 лет в ОГ и 6 ± 0,57 года в ГС) продолжительностью, различной, чаще повышенной (индекс курения (ИК) = 178 ± 75,5 балла в ОГ и 208 ± 57 баллов в ГС), интенсивностью и умеренной (5,4 ± 2,93 балла в ОГ и 5,5 ± 2,2 балла в ГС) привычкой к никотину. Относительно низкая общая зависимость (4,2 ± 1,41 балла в ОГ и 4,8 ± 1,53 балла в ГС) от курения по Фа-герстрему сочеталась со значительно более выраженным (8,8 ± 3,76 балла в ОГ и 9,6 ± 2,54 балла в ГС) психологическим ее компонентом. Самыми частыми мотивациями к табакокурению в выборке больных БА и здоровых курильщиков оказались желание получить расслабляющий эффект (8,8 ± 3,26 балла в ОГ и 9,2 ± 2,07 балла в ГС) и потребность в курении для снятия нервного напряжения (7,9 ± 3,64 балла в ОГ и 10,3 ± 2,63 балла в ГС). Под влиянием воспаления дыхательных путей и многофакторного негативного влияния табачного дыма у курящих пациентов с БА по сравнению с КГ оказались достоверно снижены жизненная емкость легких (ЖЕЛ) (103,7 ± 12,42% в КГ и 81,7 ± 18,48% в ОГ), форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ) (100,2 ± 9,7% в КГ и 72,3 ± 20,75% в ОГ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) (101,4 ± 12,51% в КГ и 63,8 ± 25,93% в ОГ), пиковая скорость выдоха (87,1 ± 19,82% в КГ и 56,8 ± 23,79% в ОГ) и мгновенная объемная скорость при выдохе 75% (МОС75) ФЖЕЛ (106,9 ± 23,7% в КГ и 66,5 ± 34,67% в ОГ). Компенсаторно у больных БА увеличилось (p < 0,05) количество дыхательных движений в 1 мин (14,9 ± 4,1 в КГ и 16,8 ± 2,46 в ОГ). За счет повышения уровня COHb и персистирующего воспаления дыхательных путей оксигенация крови в обеих группах курильщиков приблизилась к нижней границе нормы. У курящих больных БА выявленная нами бронхиальная обструкция сочеталась с клинически значимым повышением исходного СДП — до 0,25 ± 0,083 кПа/л/с. В ГС исходное СДП осталось в пределах физиологической нормы (< 24 кПа/л/с) — 0,19 ± 0,054 кПа/л/с. Сразу после однократного выкуривания сигареты СДП достоверно (p < 0,05) возросло до 0,27 ± 0,059 кПа/л/с лишь у пациентов с БА и осталось статистически неизменным (p > 0,05) у здоровых курильщиков. Через 15 мин после прекращения курения СДП по сравнению с исходным значением достоверно (p < 0,05) увеличилось в ГС (выше физиологической нормы) — до 0,25 ± 0,062 кПа/л/с, и существенно не изменилось у курильщиков с персисти-рующей БА. Через 30 мин после курения зафиксировали повторный прирост (p < 0,05) СДП в ОГ — до 0,32 ± 0,109 кПа/л/с, при этом у здоровых курильщиков данный показатель по сравнению с исходным уровнем достоверно не изменился (табл. 1). При структурном анализе СДП и динамики данного показателя во время и после однократного выкуривания 1 сигареты выявили существенные отличия в характере ответной реакции респираторной системы на "острое" табакокурение у больных БА и здоровых курильщиков. В частности, у курящих пациентов с БА по сравнению со здоровыми курильщиками сразу после выкуривания 1 сигареты преобладание лиц с повышенным СДП усилилось, став статистически значимым (p < 0,05). Так, до ку- Т аблица 1 ФВД, оксигенация крови, динамика СДП до и после выкуривания 1 сигареты у здоровых лиц и больных персистирующей БА Параметр ГС БА M SD M SD ЖЕЛ, % 92,3 11,54 79,8* 16,72 ФЖЕЛ, % 88,7 10,67 75,9* 20,41 ОФВ1, % 87,7 4,50 73,4* 24,81 FeCo, ppm 15,9 5,64 17,6 5,19 HbCo, % 2,5 0,88 2,8 0,83 Spo2, корр., % 95,8 0,81 95,7 1,54 СДПисх., кПа/л/с 0,19 0,054 0,25* 0,083 СДПк., кПа/л/с 0,20 0,089 0,27*** 0,059 СДП15, кПа/л/с 0,25*** 0,062 0,26 0,059 СДП30, кПа/л/с 0,24 0,056 0,32*** 0,019 Примечание. FeCo — фракция окиси углерода в выдыхаемом воздухе; Spo2 корр. — корригированное по HbCo насыщение гемоглобина O2; СДПисх., СдПк., СДП15, СДП30 — СДП исходно, сразу после выкуривания 1 сигареты, через 15 и 30 мин после прекращения курения; M — среднее значение; SD — стандартное отклонение; * — достоверное (p < 0,05) различие показателей при сравнении групп (тест Манна—Уитни); ** — достоверная (p < 0,05) динамика СДП в группе при сравнении с СДПисх. (тест Вилкоксона); p — вероятность α-ошибки. Т аблица 2 Факторы, влияющие на СДП, у больных БА Корреляции по Спирмену r p Sp02исх. и СДПисх. -0,64 0,008 АСТ-тест и КД, СДПк. -0,52 0,046 ОФВ1 и КД, СДПк. -0,54 0,039 Sp02исх. и СДПк. -0,54 0,030 ШКК и КД, СДП30 -0,71 0,002 Примечание. Sp02исх. — насыщение гемоглобина o2 перед курением; ШКК — шкала клинического контроля (Asthma Control Scoring System of Boulet); КД, СДПк., СДП30 — коэффициент динамики СДП сразу после курения и через 30 мин после курения в восстановительный период; r — коэффициент корреляции. рения доля лиц с повышенным СДП в ОГ составляла 0,44 (95% ДИ 0,16—0,71) против 0,14 ( 95% ДИ -0,07—0,35) в ГС, а сразу после курения эта доля достоверно возросла до 0,5 (95% ДИ 0,22—0,78) против 0,14 (95% ДИ -0,07— 0,35) в ГС. В восстановительный период данная закономерность сохранялась в виде устойчивой тенденции как через 15, так и через 30 мин после курения, что связано с более выраженным персистирующим воспалением малых дыхательных путей при БА. Кроме того, в ОГ по сравнению с ГС сразу после курения прирост СДП наблюдали у достоверно большей (p < 0,05) доли больных персистирующей БА, в частности у 0,86 (0,65—1,07) больных ОГ и лишь у 0,29 (0,02— 0,56) здоровых курильщиков ГС. В восстановительный период указанное преобладание ответчиков на табачный дым в ОГ исчезло и сменилось преобладанием ответчиков в ГС. Так, через 30 мин после выкуривания 1 сигареты прирост СДП отметили у 0,85 (95% ДИ 0,62—1,07) пациентов с БА и уже у 0,71 (95% ДИ 0,44—0,98) здоровых курильщиков ГС (рис. 1, 2). При корреляционном анализе, проведенном у больных БА, установили наиболее высокий уровень исходного СДП у больных с исходно сниженной оксигенационной крови. Негативный ответ на курение в виде прироста СДП сразу после курения чаще всего возникал у пациентов со сниженным контролем БА, наиболее выраженной бронхиальной обструкцией и низкой степенью насыщения гемоглобина кислородом (табл. 2). Выявили достоверную зависимость между потерей клинического контроля над БА и увеличением СДП в восстановительном периоде после однократного выкуривания 1 сигареты (r = -0,71; p = 0,002). Кроме того, обнаружили прямую взаимосвязь между наличием персисти-рующей БА и величиной СДП перед курением (r = 0,43; p = 0,019), сразу после него (r = 0,50; p = 0,005) и в восстановительный период через 30 мин после выкуренной сигареты (r = 0,42, p = 0,021). Результаты проведенных исследований позволяют сделать следующие выводы: 1) чувствительность к табачному дыму и связанную с ней бронхиальную реактивность можно оценить, анализируя динамику и структуру СДП исходно, во время и после острого табакокурения; 2) даже 1 выкуренная сигарета при индивидуально повышенной чувствительности к табачному дыму ухудшает бронхиальную проходимость, особенно у больных перси- 100-, 75- 50- 25- 100 75 50 25 0 К//Л , , y/m , , о о\о о\о о\о о\о *ь+' СДПп. о\о о\о о\о о\о *°+' «*w СДПн. Рис. 1. Структура СДП у здоровых курильщиков (слева) и курящих больных БА (справа) при остром курении. СДПп. — повышенное СДП; СДПн. — нормальное СДП; ИСХ — структура СДП перед курением. Здесь и на рис. 2: СПК — структура СДП сразу после курения; 15 и 30 мин — структура СДП через 15 и 30 мин после прекращения курения; * — достоверное отличие структуры СДП в ОГ по сравнению с таковой в ГС. 100 75 50 25 100-, 75- 50- 25о\о о\о о\о O4 . <§> о\о о\0 о\о Ш СДПіпсг. Щ Cflndecr. Рис. 2. СДП в динамике у здоровых курильщиков (слева) и курящих больных БА (справа) при остром курении. СДПіпст. — повышение СДП; СДШєст. — снижение СДП. стирующей БА и в меньшей степени у здоровых курильщиков; 3) устойчивое преобладание лиц с повышенным СДП среди курильщиков с БА объясняется более выраженным по сравнению с таковым у здоровых курильщиков пер-систирующим воспалением дыхательных путей, которое связано с негативным влиянием на бронхиальную проходимость как основного бронхообструктивного заболевания, так и табакокурения; 4) более выраженное у пациентов с БА воспаление дыхательных путей и, соответственно, более высокая бронхиальная реактивность приводят у большего по сравнению с таковым среди здоровых лиц числа ответчиков к быстрой негативной реакции респираторной системы на табачный дым в виде прироста СДП, который возникает сразу после выкуривания 1 сигареты и повторно в восстановительный период; 5) менее выраженное у здоровых лиц, ассоциированное с курением воспаление дыхательных путей и, соответственно, меньшая бронхиальная реактивность вызывают у меньшего по сравнению с таковым среди больных БА числа ответчиков к более поздней негативной реакции респираторной системы на табачный дым в виде прироста СДП преимущественно в восстановительный период после выкуривания сигареты; 6) у курящих пациентов с персистирующей БА по сравнению со здоровыми курильщиками чувствительность пульмокардиальной системы к табачному дыму повышена; наибольший прирост СДП в результате острого курения возникает в первую очередь у больных с выра женной бронхиальной обструкцией, сниженной оксигенацией крови и недостаточным контролем БА.

About the authors

V. V Gnoyevykh

The Ulianovsk state university

Email: valvik@inbox.ru

A. Yu Smirnova

The Ulianovsk state university

Yu. A Portnova

The Ulianovsk state university

Ye. A Shalashova

The Ulianovsk oblast clinical hospital

References

Supplementary files