КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ К ТАБАЧНОМУ ДЫМУ У БОЛЬНЫХ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Полный текст

Статья подготовлена в рамках реализации НИОКР "Разработка инновационной технологии определения индивидуальной чувствительности пуль-мокардиальной системы к табакокурению у лиц молодого возраста с хронической бронхообструктивной патологией", проект № 14 145 программы "УМНИК" Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере, 2011—2013 гг. Установлено, что табакокурение даже у лиц без заболеваний органов дыхания вызывает дисфункции пуль-мокардиальной системы [2—5]. Связь между курением и хронической бронхообструктивной патологией доказана многими авторами [1, 7, 8]. Курение, не являясь непосредственной причиной развития бронхиальной астмы (БА) увеличивает риск возникновения БА, негативно влияет на ее течение и тяжесть, снижает контроль данного заболевания, ослабляет эффективность базисной терапии [6, 9—14]. В настоящее время общепринятые методы оценки индивидуальной чувствительности дыхательной системы к табачному дыму не разработаны, хотя сам термин "индивидуальная чувствительность" широко распространен. С целью оценки клинического значения повышенной чувствительности дыхательной системы к табачному дыму при БА обследованы 16 курящих пациентов с экзогенной персистирующей БА (БАк основная группа — ОГ), 14 здоровых курильщиков (группа сравнения — ГС) и 20 некурящих лиц (контрольная группа — КГ) молодого возраста. Неконтролируемое течение наблюдали у 0,88 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,69—1,06), частично контролируемое — у 0,06 (95% ДИ -0,07—0,2), контролируемое — у 0,06 (95% ДИ -0,07—0,2) больных БА (АСТ-тест — Asthma Control Test). Кроме того, для дополнительной оценки контроля БА применяли Asthma Control Scoring System of Boulet и соавт. — систему оценки клинического, функционального и общего контроля над БА. У 0,06 (95% ДИ -0,07—0,2) пациентов отметили тяжелую степень тяжести БА, у 0,44 (95% ДИ 0,16—0,71) — среднюю, у 0,5 (95% ДИ 0,22—0,78) — легкую (GINA, 2006). Оценивали статус табакокурения, включая мониторинг потребления табака с помощью CO-метрии выдыхаемого воздуха (Micro CO monitor, Smoke Check monitor, "Micro Medical", Великобритания). Для оценки влияния выкуривания 1 сигареты на сопротивление дыхательных путей (СДП) применяли метод кратковременного прерывания воздушного потока (Micro Rint, "Micro Medical", Великобритания) исходно, сразу после выкуривания 1 сигареты и в восстановительном периоде — через 15 и 30 мин после прекращения курения. Всем лицам указанных выше групп для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) проводили спирометрию (Spirosift-3000, "Fukuda Denshi Corp.", Япония). Оксигенацию крови изучали пульсоксиметрически (МР-110 "МЕК", Корея) с учетом уровня карбоксигемо-глобина (COHb), который определяли по фракции CO в выдыхаемом воздухе (FeCO). При обработке результатов исследования использовали методы описательной и сравнительной статистики. С учетом неправильного типа распределения в группах при их сравнении применяли тест Манна—Уитни или критерий χ2 с поправкой Йетса. Для оценки динамики СДП во время и после курения использовали тест Вилкок-сона для связанных выборок. Статус табакокурения больных БА и здоровых курильщиков характеризовался умеренной (11,6 ± 10 лет в ОГ и 6 ± 0,57 года в ГС) продолжительностью, различной, чаще повышенной (индекс курения (ИК) = 178 ± 75,5 балла в ОГ и 208 ± 57 баллов в ГС), интенсивностью и умеренной (5,4 ± 2,93 балла в ОГ и 5,5 ± 2,2 балла в ГС) привычкой к никотину. Относительно низкая общая зависимость (4,2 ± 1,41 балла в ОГ и 4,8 ± 1,53 балла в ГС) от курения по Фа-герстрему сочеталась со значительно более выраженным (8,8 ± 3,76 балла в ОГ и 9,6 ± 2,54 балла в ГС) психологическим ее компонентом. Самыми частыми мотивациями к табакокурению в выборке больных БА и здоровых курильщиков оказались желание получить расслабляющий эффект (8,8 ± 3,26 балла в ОГ и 9,2 ± 2,07 балла в ГС) и потребность в курении для снятия нервного напряжения (7,9 ± 3,64 балла в ОГ и 10,3 ± 2,63 балла в ГС). Под влиянием воспаления дыхательных путей и многофакторного негативного влияния табачного дыма у курящих пациентов с БА по сравнению с КГ оказались достоверно снижены жизненная емкость легких (ЖЕЛ) (103,7 ± 12,42% в КГ и 81,7 ± 18,48% в ОГ), форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ) (100,2 ± 9,7% в КГ и 72,3 ± 20,75% в ОГ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) (101,4 ± 12,51% в КГ и 63,8 ± 25,93% в ОГ), пиковая скорость выдоха (87,1 ± 19,82% в КГ и 56,8 ± 23,79% в ОГ) и мгновенная объемная скорость при выдохе 75% (МОС75) ФЖЕЛ (106,9 ± 23,7% в КГ и 66,5 ± 34,67% в ОГ). Компенсаторно у больных БА увеличилось (p < 0,05) количество дыхательных движений в 1 мин (14,9 ± 4,1 в КГ и 16,8 ± 2,46 в ОГ). За счет повышения уровня COHb и персистирующего воспаления дыхательных путей оксигенация крови в обеих группах курильщиков приблизилась к нижней границе нормы. У курящих больных БА выявленная нами бронхиальная обструкция сочеталась с клинически значимым повышением исходного СДП — до 0,25 ± 0,083 кПа/л/с. В ГС исходное СДП осталось в пределах физиологической нормы (< 24 кПа/л/с) — 0,19 ± 0,054 кПа/л/с. Сразу после однократного выкуривания сигареты СДП достоверно (p < 0,05) возросло до 0,27 ± 0,059 кПа/л/с лишь у пациентов с БА и осталось статистически неизменным (p > 0,05) у здоровых курильщиков. Через 15 мин после прекращения курения СДП по сравнению с исходным значением достоверно (p < 0,05) увеличилось в ГС (выше физиологической нормы) — до 0,25 ± 0,062 кПа/л/с, и существенно не изменилось у курильщиков с персисти-рующей БА. Через 30 мин после курения зафиксировали повторный прирост (p < 0,05) СДП в ОГ — до 0,32 ± 0,109 кПа/л/с, при этом у здоровых курильщиков данный показатель по сравнению с исходным уровнем достоверно не изменился (табл. 1). При структурном анализе СДП и динамики данного показателя во время и после однократного выкуривания 1 сигареты выявили существенные отличия в характере ответной реакции респираторной системы на "острое" табакокурение у больных БА и здоровых курильщиков. В частности, у курящих пациентов с БА по сравнению со здоровыми курильщиками сразу после выкуривания 1 сигареты преобладание лиц с повышенным СДП усилилось, став статистически значимым (p < 0,05). Так, до ку- Т аблица 1 ФВД, оксигенация крови, динамика СДП до и после выкуривания 1 сигареты у здоровых лиц и больных персистирующей БА Параметр ГС БА M SD M SD ЖЕЛ, % 92,3 11,54 79,8* 16,72 ФЖЕЛ, % 88,7 10,67 75,9* 20,41 ОФВ1, % 87,7 4,50 73,4* 24,81 FeCo, ppm 15,9 5,64 17,6 5,19 HbCo, % 2,5 0,88 2,8 0,83 Spo2, корр., % 95,8 0,81 95,7 1,54 СДПисх., кПа/л/с 0,19 0,054 0,25* 0,083 СДПк., кПа/л/с 0,20 0,089 0,27*** 0,059 СДП15, кПа/л/с 0,25*** 0,062 0,26 0,059 СДП30, кПа/л/с 0,24 0,056 0,32*** 0,019 Примечание. FeCo — фракция окиси углерода в выдыхаемом воздухе; Spo2 корр. — корригированное по HbCo насыщение гемоглобина O2; СДПисх., СдПк., СДП15, СДП30 — СДП исходно, сразу после выкуривания 1 сигареты, через 15 и 30 мин после прекращения курения; M — среднее значение; SD — стандартное отклонение; * — достоверное (p < 0,05) различие показателей при сравнении групп (тест Манна—Уитни); ** — достоверная (p < 0,05) динамика СДП в группе при сравнении с СДПисх. (тест Вилкоксона); p — вероятность α-ошибки. Т аблица 2 Факторы, влияющие на СДП, у больных БА Корреляции по Спирмену r p Sp02исх. и СДПисх. -0,64 0,008 АСТ-тест и КД, СДПк. -0,52 0,046 ОФВ1 и КД, СДПк. -0,54 0,039 Sp02исх. и СДПк. -0,54 0,030 ШКК и КД, СДП30 -0,71 0,002 Примечание. Sp02исх. — насыщение гемоглобина o2 перед курением; ШКК — шкала клинического контроля (Asthma Control Scoring System of Boulet); КД, СДПк., СДП30 — коэффициент динамики СДП сразу после курения и через 30 мин после курения в восстановительный период; r — коэффициент корреляции. рения доля лиц с повышенным СДП в ОГ составляла 0,44 (95% ДИ 0,16—0,71) против 0,14 ( 95% ДИ -0,07—0,35) в ГС, а сразу после курения эта доля достоверно возросла до 0,5 (95% ДИ 0,22—0,78) против 0,14 (95% ДИ -0,07— 0,35) в ГС. В восстановительный период данная закономерность сохранялась в виде устойчивой тенденции как через 15, так и через 30 мин после курения, что связано с более выраженным персистирующим воспалением малых дыхательных путей при БА. Кроме того, в ОГ по сравнению с ГС сразу после курения прирост СДП наблюдали у достоверно большей (p < 0,05) доли больных персистирующей БА, в частности у 0,86 (0,65—1,07) больных ОГ и лишь у 0,29 (0,02— 0,56) здоровых курильщиков ГС. В восстановительный период указанное преобладание ответчиков на табачный дым в ОГ исчезло и сменилось преобладанием ответчиков в ГС. Так, через 30 мин после выкуривания 1 сигареты прирост СДП отметили у 0,85 (95% ДИ 0,62—1,07) пациентов с БА и уже у 0,71 (95% ДИ 0,44—0,98) здоровых курильщиков ГС (рис. 1, 2). При корреляционном анализе, проведенном у больных БА, установили наиболее высокий уровень исходного СДП у больных с исходно сниженной оксигенационной крови. Негативный ответ на курение в виде прироста СДП сразу после курения чаще всего возникал у пациентов со сниженным контролем БА, наиболее выраженной бронхиальной обструкцией и низкой степенью насыщения гемоглобина кислородом (табл. 2). Выявили достоверную зависимость между потерей клинического контроля над БА и увеличением СДП в восстановительном периоде после однократного выкуривания 1 сигареты (r = -0,71; p = 0,002). Кроме того, обнаружили прямую взаимосвязь между наличием персисти-рующей БА и величиной СДП перед курением (r = 0,43; p = 0,019), сразу после него (r = 0,50; p = 0,005) и в восстановительный период через 30 мин после выкуренной сигареты (r = 0,42, p = 0,021). Результаты проведенных исследований позволяют сделать следующие выводы: 1) чувствительность к табачному дыму и связанную с ней бронхиальную реактивность можно оценить, анализируя динамику и структуру СДП исходно, во время и после острого табакокурения; 2) даже 1 выкуренная сигарета при индивидуально повышенной чувствительности к табачному дыму ухудшает бронхиальную проходимость, особенно у больных перси- 100-, 75- 50- 25- 100 75 50 25 0 К//Л , , y/m , , о о\о о\о о\о о\о *ь+' СДПп. о\о о\о о\о о\о *°+' «*w СДПн. Рис. 1. Структура СДП у здоровых курильщиков (слева) и курящих больных БА (справа) при остром курении. СДПп. — повышенное СДП; СДПн. — нормальное СДП; ИСХ — структура СДП перед курением. Здесь и на рис. 2: СПК — структура СДП сразу после курения; 15 и 30 мин — структура СДП через 15 и 30 мин после прекращения курения; * — достоверное отличие структуры СДП в ОГ по сравнению с таковой в ГС. 100 75 50 25 100-, 75- 50- 25о\о о\о о\о O4 . <§> о\о о\0 о\о Ш СДПіпсг. Щ Cflndecr. Рис. 2. СДП в динамике у здоровых курильщиков (слева) и курящих больных БА (справа) при остром курении. СДПіпст. — повышение СДП; СДШєст. — снижение СДП. стирующей БА и в меньшей степени у здоровых курильщиков; 3) устойчивое преобладание лиц с повышенным СДП среди курильщиков с БА объясняется более выраженным по сравнению с таковым у здоровых курильщиков пер-систирующим воспалением дыхательных путей, которое связано с негативным влиянием на бронхиальную проходимость как основного бронхообструктивного заболевания, так и табакокурения; 4) более выраженное у пациентов с БА воспаление дыхательных путей и, соответственно, более высокая бронхиальная реактивность приводят у большего по сравнению с таковым среди здоровых лиц числа ответчиков к быстрой негативной реакции респираторной системы на табачный дым в виде прироста СДП, который возникает сразу после выкуривания 1 сигареты и повторно в восстановительный период; 5) менее выраженное у здоровых лиц, ассоциированное с курением воспаление дыхательных путей и, соответственно, меньшая бронхиальная реактивность вызывают у меньшего по сравнению с таковым среди больных БА числа ответчиков к более поздней негативной реакции респираторной системы на табачный дым в виде прироста СДП преимущественно в восстановительный период после выкуривания сигареты; 6) у курящих пациентов с персистирующей БА по сравнению со здоровыми курильщиками чувствительность пульмокардиальной системы к табачному дыму повышена; наибольший прирост СДП в результате острого курения возникает в первую очередь у больных с выра женной бронхиальной обструкцией, сниженной оксигенацией крови и недостаточным контролем БА.

Об авторах

Валерий Викторович Гноевых

ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет

Email: valvik@inbox.ru
д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней

А. Ю. Смирнова

ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет

Ю. А. Портнова

ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет

Е. А. Шалашова

ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница

Список литературы

Дополнительные файлы