ROZhA: KLINIKA, DIAGNOSTIKA, LEChENIE

Abstract

Full Text

Определение Рожа — инфекционно-аллергическое заболевание стрептококковой этиологии, протекающее с интоксикацией, характерными очаговыми проявлениями на коже или слизистых и наклонностью к рецидивирующему течению. Этиология Возбудитель — В-гемолитический стрептококк группы А. Это грамположительный микроорганизм, который может существовать в типичной и L-формах. Эпидемиология Источник инфекции — больные различными стрептококковыми заболеваниями (рожа, ангина, скарлатина и др.), а также бактериовыделители. Механизм передачи: контактный (экзогенная инфекция), воздушно-капельный (с формированием очага инфекции в носоглотке, миндалинах) с последующим лимфогенным и гематогенным заносом инфекции в кожу (эндогенная инфекция). Патогенез Гемолитический стрептококк проникает в кожу (экзогенно и эндогенно). Очаг инфекции формируется на фоне уже имеющейся сенсибилизации организма больного к гемолитическому стрептококку. Размножение стрептококка происходит в лимфатических капиллярах собственного слоя кожи (дермы), ее сетчатого и сосочкового слоев. Для рожи характерно развитие серозного или серозногеморрагического воспаления. Механизм развития симптомов общей интоксикации и лихорадки, по всей видимости, связан с токсическим и пирогенным действием мукопептида клеточной стенки микроба, возможно, его других клеточных и внеклеточных продуктов, а также образующихся в большом количестве биологически активных веществ. Рецидивы рожи происходят при неполной микробной санации организма, что создает предпосылки для формирования латентного очага инфекции. Клиника Клиническая классификация: 1. По характеру местных проявлений — эритематозная, эритематозно-буллезная, эритематозно-геморрагическая, буллезно-геморрагическая. 2. По степени интоксикации — легкая, среднетяжелая, тяжелая. 3. По кратности течения — первичная, рецидивирующая, повторная. 4. По распространенности местных явлений — локализованная, распространенная, метастатическая (с развитием отдаленных друг от друга очагов воспаления). Рецидивирующая рожа возникает в период от нескольких дней до 1—2 лет после предыдущего процесса. К рецидивам могут быть отнесены случаи рожи, развившейся на одном и том же месте. Различают также ранние рецидивы — первые 6 мес и поздние — от 6 мес до 2 лет. Повторная рожа возникает спустя 2 года после предыдущего заболевания, обычно с иной локализацией процесса. При оценке характера местных проявлений рожи случаи с присоединившейся флегмоной (так называемая флегмонозная рожа), а также случаи, сопровождающиеся развитием некроза кожи (некротическая или гангренозная рожа), рассматриваются как осложнение болезни. Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 дней. Продромальный период рожи редко отмечается у больных, он проявляется общей слабостью, разбитостью, недомоганием. Характерно острое начало болезни с быстрым повышением температуры до 38—39°С, развитием симптомов общей интоксикации. Возникновение местных проявлений болезни происходит одновременно с развитием интоксикации (при локализации рожи на лице, верхних конечностях) или спустя несколько часов, на 1—2-е сутки после начала болезни (при локализации рожи на нижних конечностях). Клиническая картина складывается из симптомов общей интоксикации, лихорадки и местных проявлений болезни. Чаще симптомы интоксикации опережают по времени развитие местного процесса. Наиболее ранними и частыми симптомами интоксикации являются головная боль, общая слабость, озноб. Уже в первые часы температура поднимается до 38—40°С, характерны также тошнота, рвота. В участках кожи на местах будущих локальных поражений больные испытывают чувство распирания. На коже появляется розовое пятно, которое распространяется и превращается в эритему с четко отграниченными краями, кожа отечна, напряжена, горячая. Отек распространяется за пределы эритемы, отмечается болезненность в области регионарных лимфатических узлов. Описанные выше местные изменения относятся к эритематозной роже — наиболее распространенной форме болезни. В дальнейшем на фоне эритемы могут развиться геморрагии (эритематозно-геморрагическая форма), буллезные элементы — пузыри (эритематозно-буллезная форма), выпот геморрагического экссудата (буллезно-геморрагическая форма). 42 Российский медицинский журнал Эритематозно-буллезная рожа. На фоне эритемы появляются буллезные элементы различного размера (от мелких до очень крупных), которые содержат светлую прозрачную жидкость, иногда желтоватого цвета (см. рисунок а на 4-й полосе обложки). Развитие пузырей связано с повышенной экссудацией в очаге воспаления и отслойкой эпидермиса от дермы, скопившейся жидкостью. При этой форме болезни отек более выражен. При разрыве пузырей истекает экссудат, на месте пузырей образуются эрозии. Эритематозно-геморрагическая рожа характеризуется развитием на фоне эритемы кровоизлияний — от небольших петехий до обширных геморрагий. Буллезно-геморрагическая рожа возникает в результате трансформации эритематозной, буллезной или эритематозно-геморрагической форм вследствие глубокого повреждения капилляров и кровеносных сосудов сетчатого и сосочковых слоев дермы. В буллезных элементах формируется геморрагический или фибринозный экссудат, происходят обширные кровоизлияния в коже, в области эритемы (см. рисунок б, на 4-й полосе обложки). На фоне рано начатого лечения лихорадочный период длится не более 4—5 сут, при тяжелом течении — более 7 сут. Нормализация общего состояния больного опережает регресс местного воспалительного очага. В настоящее время для рожи характерно частое рецидивирующее течение и геморрагические формы. Дети в отличие от взрослых редко болеют рожей. К особенностям клинического течения рецидивирующий рожи относятся короткий лихорадочный период, незначительно выраженные симптомы интоксикации, менее выраженные местные проявления болезни (см. рисунок в, на 4-й полосе обложки). Осложнения: абсцессы, флегмоны, язвы, некрозы кожи, флебиты, тромбофлебиты, тромбозы, острая сердечно-сосудистая недостаточность, гломерулонефрит, генерализация стрептококковой инфекции, сепсис, инфекционно-токсический шок. Исходы: лимфостаз, вторичная слоновость (лимфеде-ма, фибредема). Диагноз Диагноз рожи ставится на основании осмотра больного. Специального лабораторного обследования не требуется. Диагноз рожи дифференцируют с абсцессами, флегмонами и другими гнойными заболеваниями, развивающимися постепенно и проявляющимися выраженным болевым синдромом. Проводится дифференциальный диагноз с эризипелои-дом, который в отличие от рожи является зоонозом, развивается постепенно; группой риска являются работники рыбо-и мясокомбинатов. Местные проявления чаще локализуются в области кистей, интоксикация выражена умеренно. Лечение Больные с тяжелым течением рожи, осложнениями, рецидивирующим течением, дети и больные старческого возраста подлежат госпитализации. Большинство больных рожей лечат амбулаторно. При первичной роже назначают пенициллин по 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно (в/м) в течение 7—10 дней. При рецидивирующей роже назначают два курса антибиотикотерапии: вначале антибиотики цефалоспори-нового ряда, затем линкомицин по 0,5 г 5 раз в сутки перорально или по 0,6 г 3 раза в сутки в/м в течение 7 дней. При лечении рожи обязательно проводится десенсибилизирующая терапия, назначается аскорутин, физиотерапия (УФО, УВЧ и др.). Для лечения рожи используется фитотерапия — про-тиворожистый сбор. Сбор состоит из корневища аира, корня и корневища кровохлебки, корня солодки, листьев крапивы и эвкалипта, трав тысячелистника и сушеницы топяной, взятых в равных количествах. Применяется в виде настоя в концентрации 1:10 или 1:20 внутрь. Показания к применению: больные со всеми клиническими формами рожи, в том числе часто рецидивирующей формой, а также больные с отягощенным аллергологическим анамнезом. При рецидивирующей роже используются неспецифические нестероидные противовоспалительные препараты: бутадион, метиндол и др. При часто рецидивирующей роже применяются иммуномодуляторы: Т-активин, беми-тил, продигиозан, пирогенал и др. При геморрагических формах рожи показано применение антикоагулянтов прямого действия — гепарина (методом электрофореза). В амбулаторных условиях больным назначают перо-ральную антибактериальную терапию (ампициллин, ок-сациллин и другие полусинтетические пенициллины, ма-кролиды, нитрофураны). Возможно применение антисептиков в области очага примочек с раствором фурацилина (1:5 000), риванола (1: 1 000). Мази (ихтиоловая, Вишневского) противопоказаны. В остром периоде рожи хороший эффект дает лазеротерапия. Реконвалесцент выписывается из стационара после окончания комплексного лечения и значительного уменьшения или исчезновения местных проявлений. Остаточные признаки болезни — шелушение, пигментация, пастозность, застойная гиперемия кожи — не являются противопоказаниями к выписке больного. Последующее наблюдение После выписки из стационара больничный лист продлевается на 7—10 дней. По показаниям сроки нетрудоспособности могут быть увеличены. Последующее наблюдение больных рожей после выписки из стационара включает: выявление лиц, подлежащих диспансерному наблюдению; их первичное обследование и постановка на учет; активное диспансерное наблюдение, предусматривающее различные виды профилактического лечения; периодическое обследование больных и рекомендации по рациональному трудоустройству; оценка эффективности проводимых мероприятий. Диспансеризации подлежат лица, имеющие частые, не менее трех за последний год, рецидивы рожи (1-я группа); лица с выраженным сезонным характером рецидивов (2-я группа); лица, имеющие прогностически неблагоприятные остаточные явления при выписке из стационара, такие как инфильтрация кожи, стойкий отечный синдром, лимфостаз, увеличенные болезненные регионарные лимфатические узлы (3-я группа). Комплекс профилактических мероприятий для больных 1-й группы включает: регулярный, не реже 1 раза в 3 мес, врачебный осмотр для своевременного выявления ухудшения их состояния, нарастания явлений лимфоста-за, обострения хронических сопутствующих заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих развитию новых рецидивов рожи. Систематическое лабораторное обследование: клинический анализ крови, по возможности — определение титров АСЛ-О стрептококкового антигена в крови. Профилактическое круглогодичное введение бициллина-5 в/м по 1 500 000 ЕД с интервалом 3—4 нед на протяжении 2—3 лет (на фоне десенсибилизирующих средств), повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойких отеков, лимфостаза. Назначение витаминов, неспецифической стимулирующей терапии, адаптогенов (экстракт элеутерококка, настойки женьшеня, пантокрина и др.). № 3, 2012 43 Санация очагов хронической инфекции в поликлиниках или оториноларингологических отделениях больницы. Лечение кожных опрелостей, микозов и других хронических заболеваний кожи. Лечение в специализированных лечебных учреждениях декомпенсированной хронической венозной недостаточности, слоновости. Комплекс профилактических мероприятий для больных 2-й диспансерной группы включает: регулярные врачебные осмотры не реже 1 раза в 6 мес, ежегодное лабораторное обследование перед сезоном рецидива. Профилактическое сезонное введение бициллина-5 в/м по 1 500 000 ЕД за месяц до сезона с интервалом 4 нед на протяжении 4 мес. Или курсовое профилактическое лечение антибиотиками и химиопрепаратами пролонгированного действия; при наличии сопутствующих показаний — мероприятия, предусмотренные для больных 1-й диспансерной группы. Диспансерное наблюдение заа больными этой группы целесообразно на протяжении двух сезонов (лет) при отсутствии рецидивов, после чего показано снятие с учета. Комплекс профилактических мероприятий для больных 3-й группы включает: врачебный осмотр через 1 и 4 мес, при необходимости через 6 мес, лабораторное об следование в начале и конце диспансерного наблюдения. Физиотерапевтическое лечение прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи. Курсовое профилактическое введение бициллина-5 в/м по 1 500 000 ЕД с интервалом 4 нед на протяжении 4 мес. Снятие с учета через 2—3 года при отсутствии рецидивов. Профилактика Специфической профилактики не существует. Следует особое внимание уделять гигиене ног и лечению микоза стоп. Показанием для бициллинопрофилактики является часто рецидивирующая рожа. Бициллин-5 назначается в дозе 1 500 000 ЕД через каждые 3—4 нед в течение 3—6 мес на фоне десенсибилизирующей терапии.