THE ISSUES OF QUALITY OF OBSTETRIC CARE AND MEASURES OF ITS ENHANCING

Abstract

The article discusses the results of analysis of medical social portrait of female patients of obstetric hospital. The evaluation of of quality of obstetric care was carried out using anonymous questionnaire survey.

Full Text

Предварительным условием оказания качественной медицинской и, в частности, акушерской помощи является определение потребности пациентов в различных видах медицинских услуг и их удовлетворения. Потребности пациентов независимо от их медико-социального статуса выражаются в получении высококачественной медицинской помощи, которая направлена на улучшение состояния их здоровья. При этом нередко они не в состоянии самостоятельно определить, в чем состоит качество полученных ими медицинских услуг [1, 2]. В настоящее время политическая, социальная и экономическая ситуация в стране находится в процессе активных изменений. В то же время нынешний уровень развития акушерства еще не может обеспечить результаты, ожидаемые обществом, однако родовспоможение стало излюбленной темой для обсуждения и критики. Телепередачи, публикации в газетах и виртуальной сети в ряде случаев дают отрицательную оценку профессионализма врачей акушеров-гинекологов, нередко искажая реальную ситуацию в здравоохранении. У обычных граждан формируется негативное отношение к врачам родильных домов, так как средства массовой информации изобилуют высказываниями, отражающими негодование семей и самих пациенток по поводу неудовлетворительных исходов беременности и родов [3, 4]. Анализ данных массовых социологических опросов населения убедительно продемонстрировал низкий уровень удовлетворенности населения амбулаторной (50,9%) и стационарной (57,7-70,3%) помощью [5, 6]. Нередко даже при добросовестном исполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей имеет место неудовлетворенность пациенток. Следует учитывать, что качество акушерской помощи трудно измерить. Так, большинство видов акушерской помощи нельзя отнести к разряду стандартных. Индивидуальные особенности пациенток создают проблемы при определении качества медицинских услуг. Это явилось основанием для разработки показателей и оценки качества оказания акушерской помощи женщинам. Цель исследования - разработать мероприятия по повышению степени удовлетворенности женщин уровнем оказания акушерской помощи. Исследование проводилось на базе клинического родильного дома № 18 Москвы. Были проанализированы 402 истории родов пациенток, родивших в родильном доме № 18 Москвы в 2001 и 2011 гг. Из них в ретроспективный анализ были включены 200 истории родов за 2001 г. и в проспективный - 202 истории родов за 2011 г. Кроме того, для изучения удовлетворенности пациенток медицинской помощью была разработана анкета и проведено анонимное анкетирование 212 пациенток. Результаты исследования показали, что средний возраст родивших за указанные периоды времени в родильном доме изменился: в 2001 г. он составил 25,5 ± 0,9 года, тогда как в 2011 г. - 28,2 ± 0,7 года (p < 0,05). Уменьшилась доля юных беременных с 14,3% в 2001 г. до 9,5% в 2011 г. (рис. 1). Несколько сократилась доля пациенток в возрастном промежутке от 20 до 25 лет (38% в 2001 г. и 30% в 2011 г.), при этом увеличилась доля женщин в возрасте от 26 до 35 лет (38% в 2001 г. и 47% в 2011 г.). Значительно увеличилось количество беременностей у пациенток старше 35 лет (10% в 2001 г. и 13,5% в 2011 г.). Результаты нашего исследования согласуются с имеющимися данными литературы [4, 6]. Так, одной из основных особенностей репродуктивного процесса в современной России является "постарение" беременных женщин. Рост числа деторождений в последние годы обеспечивается женщинами более старшего возраста [4, 6]. По данным Н.В. Вартапетовой, в целом возрастной коэффициент рождаемости (ВКР), например в 2009 г. по сравнению с 1990 г., увеличился во всех возрастных группах женщин старше 25 лет (в наибольшей степени № 2, 2013 3 2001 г. 2011 г. 36 лет и старше (10%) До 20 лет (14%) 36 лет и старше (13,5%) До 20 лет (9,5%) Рис. 1. Сравнительный анализ распределения по возрасту пациенток родильных домов за 2001 и 2011 гг. в возрасте 35-39 лет - на 43,3%) [4, 6]. В то же время среди женщин молодого возраста число родившихся за год детей уменьшилось: в наибольшей степени у 18-19-летних (суммарно на 54,5% за период 1990-2009 гг.). По данным некоторых исследований, следует ожидать дальнейшего повышения частоты родов среди женщин в возрасте 35 лет и старше благодаря успехам лечения бесплодия, невынашивания беременности, достижениям пренатальной диагностики. Это также связано с планированием деторождения на более поздний возраст, поскольку желание иметь ребенка у некоторых женщин появляется только после достижения определенного материального благополучия [4, 6]. Число первородящих женщин старших возрастных групп растет из года в год не только в России, но и во всех экономически развитых странах, что связано с увеличением профессиональной роли женщины в обществе. Предиктором социального статуса является уровень образования. На основании проведенного исследования было выявлено изменение социального статуса пациенток за последние 10 лет. Женщины с высшим образованием в 2001 г. составили 22,8% от всех поступивших, а в 2011 г. их доля увеличилась в 2 раза и составила 54,7%. Среднее специальное и незаконченное высшее образование в 2001 г. имели 59,4% пациенток, а в 2011 г. - 28,8%. При этом удельный вес женщин со средним образованием стабилен и колеблется от 17,8% в 2001 г. до 16,5% в 2011 г. (рис. 2). Социальное положение пациенток распределилось следующим образом: в 2001 г. преобладали домохозяйки (52,8%), работающих женщин было 48,2%. В 2011 г. стали преобладать работающие женщины (50,8%), тогда как доля домохозяек сократилась до 49,8%. Проведенный нами анализ продемонстрировал, что за последние 10 лет паритет родов значительно не изменился: в 2001 г. первородящие составили 57%, повтор нородящие - 43%; в 2011 г. данные показатели составили соответственно 58 и 42%. У большинства пациенток был отягощен акушерско-гинекологический анамнез как в 2001 г. (58,8%), так и в 2011 г. (59,8%). Однако, если в 2001 г. это было связано с преобладанием медицинских абортов (39%), то в 2011 г. имело место превалирование самопроизвольных выкидышей (14,3%) и неразвивающихся беременностей (12,4%). Результаты проведенного нами анкетирования показали, что в настоящее время госпитализация в родильный дом в 69,4% случаев осуществляется по направлению врачей женской консультации с учетом места жительства или работы. Лишь в 23,3% случаев выбор стационара определяется желанием женщины получить медицинскую помощь у определенного врача. Опрошенным предложили дать оценку их удовлетворенности профессиональными качествами медицинских работников. Среди респонденток 82,2% считали, что врачи акушеры-гинекологи женской консультации, в которой наблюдались, имели уровень квалификации, соответствующий занимаемой должности. В родильном доме уровень квалификации врачей акушеров-гинекологов оценили как высокий 98,9% женщин. Уровень квалификации среднего медперсонала был оценен как соответствующий профессиональным обязанностям 94,5% пациенток. Опрос пациенток, проведенный в родильном доме, выявил, что претензии опрошенных в основном касались работы приемного отделения и организации работы отделения новорожденных детей. Почти каждая пятая пациентка считала, что врач женской консультации госпитализировал ее необоснованно, однако в 85% случаев это было обусловлено объективной необходимостью. Основным фактором неудовлетворенности работой приемного отделения родильного дома 12,5% респонден-ток назвали время, которое было потрачено на оформление медицинской документации, проведение ультразвуковой диагностики и осмотр специалистом. Так, из 100 опрошенных 13-14 женщин отметили длительное время ожидания медицинской помощи в приемном отделении (более 1 ч), а 6-8 женщин - нарушение этики и деонтологии в работе среднего и младшего персонала приемного отделения родильного дома. Основной причиной неудовлетворенности пациенток медицинским персоналом отделения новорожденных детей был недостаток времени, которое медицинские работники, по их мнению, должны были уделять пациенткам после родов. Небольшая доля респонденток (5,5%) отметила, что врачи не выслушивали их и не реагировали на вопросы об их ребенке. Жалобы по поводу неуважительного или грубого отношения со стороны врачебного персонала не выявлены. Основной причиной неудовлетворенности работой среднего медицинского персонала отделения новорожденных детей 14,4% респон-денток считали нарушение этики и деонтологии. Каждая пятая (23,3%) пациентка указала, что врачи акушеры-гинекологи и педиатры в отделениях родильного дома недостаточно ин- 2001 г. 2011 г. Среднее образование (17,8%) Высшее образование (22,8%) Среднее образование (16,5%) Неоконченное I в“сшее высшее обРазование образование, \ муууж^уужл (54,7%) среднее специальное (28,8%) Неоконченное высшее образование, среднее специальное (59,4%) Рис. 2. Сравнительная структура уровня образования (в %) пациенток родильных домов в 2001 и 2011 гг. 4 Российский медицинский журнал формировали ее о том, какими препаратами лечат ее или новорожденного; каковы последствия возникшего во время беременности осложнения; каковы последствия проводимого лечения; что им делать в домашних условиях с новорожденными детьми. Степень удовлетворенности женщин акушерской помощью во многом зависит от болевых ощущений во время родов. Увеличением частоты использования немедикаментозных методов обезболивания родов, снижением частоты использования наркотических анальгетиков для обезболивания родов и повышением частоты использования перидуральной анестезии для обезболивания родов можно объяснить высокую оценку пациентками качества работы родильного отделения и отделения анестезиологии и реанимации (97,2%). Недостатки организации работы, характеризующие качество оказания акушерско-гинекологической помощи в лечебном учреждении, опрошенные преимущественно связывали с недостатком рабочего времени у медицинского персонала в связи с большим числом пациенток на одного врача (28%). В 16% случаев это было ассоциировано с неудовлетворительным материальным обеспечением медицинского персонала (низкая заработная плата, отсутствие социальных гарантий и др.) и в 7% - с плохой организацией работы в отделении; остальные опрошенные не назвали причину недостатков в работе родильного дома. Недоверие к врачам всех специальностей выразили 8,9% пациенток, негативное отношение к медицине и родовспоможению в стране - 18,9%. При этом 15,5% из них указали, что оно сформировалось в результате "печального" опыта общения с медицинским персоналом самих опрошенных и их знакомых, а 3,4% пациенток отметили, что это объясняется сведениями, полученными из средств массовой информации. На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что медико-социальный портрет беременных за 10 лет претерпел значительные изменения: пациенты в родовспоможении стали старше, преимущественно имеют высшее образование и определенный социальный статус, позволяющий им иметь собственное мнение и представление, каким образом должна осуществляться медицинская помощь при родовспоможении. Возросшая социальная активность уничтожила идеалистическое отношение к врачу как к безусловному авторитету. Учитывая, что здоровье женщин репродуктивного возраста значительно не ухудшилось и отсутствует преобладание у пациенток какого-либо особо отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, объяснить неблагоприятные результаты и неудовлетво ренность пациенток только индивидуальными особенностями нельзя. Должная медицинская помощь основывается на оценке ситуации, в которой оказалась пациентка, и мнении специалиста. Это мнение складывается из учета общей и специальной подготовки врача и его опыта. При удовлетворительном результате пациентка чувствует, что ее потребности приняты во внимание и ей оказана лучшая в данной ситуации медицинская помощь. Наряду с административными и обучающими мероприятиями важнейшее значение приобретает изменение внутренней обстановки и атмосферы в медицинских учреждениях, которое будет способствовать удовлетворенности пациента и определять качество оказанных услуг. Любая функциональная модель улучшения качества медицинской помощи является неполноценной, если не учитывает мнение пациента об оказанных услугах. Поэтому, помимо медицинских показателей, необходимо анализировать субъективное восприятие женщинами своего опыта обращения в медицинские учреждения. Удовлетворенность пациенток оказанной помощью является надежным критерием улучшения качества работы акушерского стационара. Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что анонимное анкетирование позволит руководителям подразделений нивелировать негативные и усиливать позитивные тенденции и тем самым способствовать повышению уровня удовлетворенности пациенток акушерской помощью.