THE CLINICAL LABORATORY CHARACTERISTICS OF JUVENILE RHEUMATOID JOINT INFLAMMATION IN CHILDREN OF CITY OF CHLYABINSK, THE INDUSTRIAL METROPOLIS OF SOUTH URAL

Full Text

Во всех странах мира, в том числе и в Российской Федерации, отмечается постоянный рост заболеваемости ревматическими болезнями и взрослых, и детей. Среди ревматических заболеваний у детей особое место занимает ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) как наиболее агрессивное заболевание среди суставных болезней у детей, приводящее к инвалидизации [2]. Несмотря на большое количество исследований, касающихся этиологии данного заболевания, его патогенеза, уточнения клинических форм и схем терапии, на сегодняшний день остается много нерешенных вопросов. Патогенез ЮРА интенсивно изучается с учетом новых данных, появляющихся в результате исследований на клеточногуморальном и генетическом уровне. В развитии ЮРА определенную роль играют разнообразные средовые факторы (инфекции, вакцинация, травмы, перинатальное инфицирование и т. д.), а также повреждающие факторы внешней среды. Как известно, на микроэлементный состав сыворотки крови могут влиять стойкие изменения его в атмосферном воздухе, почве, продуктах питания и т. д. До настоящего времени нет ясности в определении роли избытка и дефицита микроэлементов как фактора, участвующего в формировании ЮРА. Кроме того, недостаточно сведений об особенностях микроэле-ментного состава сыворотки крови при развитии различных вариантов данной патологии. На территории Челябинска, являющегося крупным промышленным центром Южного Урала, находится более 100 металлургических предприятий, функционирование которых сопряжено с загрязнением окружающей среды. По данным Центра гигиены и эпидемиологии в Челябинской области (2007), валовой выброс в атмосферу от ста ционарных источников по Челябинску за 2004-2006 гг. в среднем составил 149 тыс. тонн в год. Среди веществ, которые присутствуют в выбросах, преобладают хром, мышьяк, никель, свинец, сероводород, формальдегид и др. Цель нашей работы - определить клинические особенности и выявить изменения микроэлементного состава сыворотки крови у детей с ЮРА, живущих в Челябинске. Для достижения поставленной цели в условиях кар-диоревматологического отделения МУЗ ДГКБ № 8 Челябинска (главный врач - О. В. Лопатина) было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 70 детей (28 мальчиков и 42 девочки в возрасте от 2 до 17 лет) с различными вариантами ЮРА в период активности заболевания. В зависимости от клинического варианта заболевания все больные были разделены на 3 группы: 1-ю составили дети с олигоартикулярным вариантом (38 человек), 2-ю - с полиартикулярным (14 человек), 3-ю - с системным (18 человек). Диагноз ЮРА был выставлен согласно критериям и по классификации Американской коллегии ревматологов (1977 г.). Все дети были обследованы по алгоритму диагностики суставной патологии. У всех детей проведено исследование микроэлементного состава сыворотки крови, в частности, содержания цинка, железа, меди, хрома и свинца методом атомно-абсорбционной спектрофотоме-трии в отделении физико-химических исследований лаборатории санитарно-гигиенических испытаний (зав. - С. Е. Бураков) Центра гигиены и эпидемиологии в Челябинской области. Забор крови для определения микроэлементного состава сыворотки проводился одновременно с забором крови для определения биохимических показателей, т. е. без дополнительных манипуляций. Распределение детей с ЮРА по клиническим вариантам и степени активности воспаления Степень активности Клинический вариант Итого пауциартикулярный полиартикулярный системный абс. % абс. % абс. % абс. % 1-я 23 60,5 6 42,9 - - 29 41,4 2-я 10 26,3 8 57,1 6 33,3 24 34,3 3-я 5 13,2 - - 12 66,7 17 24,3 Всего... 38 54,2 14 20 18 25,8 70 100 С целью сравнения данных о микроэлементном составе сыворотки крови у детей с ЮРА было проведено аналогичное исследование у 30 здоровых детей, проживающих в Челябинске не менее 5 лет, которые составили контрольную группу. Статистическая обработка полученных данных включала расчет средних значений и определение достоверности различий величин в группах сравнения с использованием критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считались различия между показателями приp < 0,05. Обработка цифрового материала результатов исследования проводилась с использованием пакета программы Excel - Statistica 6,0. Согласно цели работы был проведен анализ клинической картины ЮРА у детей основной группы. Распределение детей с ЮРА по клиническим вариантам заболевания и степени активности воспаления представлено в табл. 1. Из табл. 1 следует, что среди детей основной группы чаще встречался пауциартикулярный вариант ЮРА (54,2%). В большинстве случаев у детей данной группы были поражены крупные суставы, преимущественно коленные, голеностопные и тазобедренные, вовлечение в процесс мелких суставов кистей и стоп имело место лишь у 25% детей. Примерно четверть (27,08%) составили дети с моноартритом, причем во всех случаях был поражен один из коленных суставов. Суставной синдром в 100% случаев характеризовался дефигурацией, в большинстве случаев имелась местная гипертермия. Примерно у трети больных (37,5%) поражение суставов не сопровождалось выраженными болевыми ощущениями и нарушением функции опорно-двигательного аппарата. Лихорадка имела место лишь у 3 детей, причем носила субфебрильный характер. У большинства (64,6%) детей с пауциартику-лярным вариантом ЮРА была 1-я степень активности, причем у половины из них СОЭ не превышала верхней границы нормы, а у 75% С-реактивный белок (СРБ) был отрицательным. Полиартикулярный вариант (см. табл. 1) был лишь у 20% детей основной группы. Кроме поражения суставов нижних конечностей, преимущественно имевшихся у детей с пауциартикулярным вариантом ЮРА, у пациентов данной группы отмечалось вовлечение в процесс локтевых, лучезапястных и плечевых суставов. Также следует отметить, что мелкие суставы кистей и стоп, в отличие от предыдущего варианта, были поражены у большинства (85,7%) пациентов. Суставной синдром у всех больных характеризовался дефигурацией и местной гипертермией, кроме того, у 100% детей имели место боль и ограничение движений в пораженных суставах. Лихорадка зарегистрирована лишь у 2 пациентов и носила субфебрильный характер. Из табл. 1 следует, что в большинстве случаев у детей с полиартикулярным вариантом имела место 2-я степень активности воспаления (57,1%). У трети (35,4%) пациентов в общем анализе крови регистрировалось ускорение СОЭ до 30-40 мм в час, а у 83% сРб++. Системный вариант ЮРА встречался у 25,8% паци ентов основной группы. Из них 66,7% составили дети с системным вариантом, протекавшим с олигоартритом и у 33,3% - с полиартритом. Кроме суставного синдрома, у больных с данным вариантом ЮРА имели место выраженные экстраартикулярные проявления: фебрильная лихорадка, сыпь, преимущественно на груди и животе, полилимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, среди вис-церитов наиболее часто наблюдался миокардит (44,4%) и пневмонит (38,9%), у 3 пациентов был диагностирован плеврит. Кроме того, необходимо отметить, что у детей именно с системным вариантом ЮРА чаще, чем при других вариантах, отмечалась 3-я степень активности (66,7%), причем более чем у половины детей (61,1%) СОЭ превышала 50 мм в час, а у 89% СРБ+++. Кроме того, согласно цели исследования нами был проведен анализ микроэлементного состава сыворотки крови у детей основной группы в сравнении с контрольной группой. Полученные результаты представлены в табл. 2. Из табл. 2. следует, что микроэлементный состав сыворотки крови у детей с ЮРА в стадию активности заболевания отличался от такового у детей контрольной группы. В основной группе детей было выявлено статистически значимое снижение содержания таких эссенциальных микроэлементов, как цинк и железо. По данным литературы, дефицит этих микроэлементов в сыворотке крови у детей с ЮРА объясняется их повышенным потреблением на реализацию аутоиммунного воспаления. В частности, ионы цинка в низких концентрациях способны увеличивать пролиферацию В-лимфоцитов и синтез ими антител. Кроме того, цинк потребляется на регенерацию CD4+-лимфоцитов и поддержание популяции цитолитических клеток. Железо необходимо для экспрессии поверхностных маркеров Т-лимфоцитов (CD71) [4]. Кроме того, необходимо отметить, что в сыворотке крови у детей, страдающих ЮРА (см. табл. 2), было выявлено повышенное содержание меди. В доступной нам литературе мы не нашли сведений об изучении содержания меди в сыворотке крови у детей с ЮРА, однако подобные работы проводились у взрослых, страдающих Таблица 2 Сравнительная характеристика микроэлементного состава сыворотки крови у детей с ЮРА в стадии активности заболевания по сравнению с контрольной группой (M ± m) Микроэлемент, мкг/мл Основная группа (n = 70) Контрольная группа (n = 30) Цинк 0,56 ± 0,32* 0,75 ± 0,4* Железо 3,12 ± 2,26* 4,36 ± 2,18* Медь 2,02 ± 0,54* 1,56 ± 0,38* Свинец 0,047 ± 0,022* 0,025 ± 0,017* Хром 0,084 ± 0,036* 0,061 ± 0,028* Примечание. * - p < 0,05. Таблица 3 Сравнительная характеристика микроэлементного состава сыворотки крови у детей с различными вариантами ЮРА (M ± m) Микроэлемент, мкг/мл 1-я группа (n = 38) 2-я группа (n = 14) 3-я группа (n = 18) p Цинк 0,65 ± 0,23 0,45 ± 0,21 0,48 ± 0,23 P12 < 0,05 p13 < 0,05 Железо 3,775 ± 1,605 2,55 ± 1,69 2,755 ± 1,765 P1-2 < 0,05 p 13 < 0,05 Медь 1,8 ± 0,32 2,155 ± 0,405 2,025 ± 0,355 P12 < 0,05 p13 < 0,05 Свинец 0,035 ± 0,01 0,054 ± 0,016 0,053 ± 0,012 p1-2 < 0,05 p1-3 < 0,05 Хром 0,08 ± 0,032 0,084 ± 0,03 0,086 ± 0,035 p 1-2 > 0,05 p 13 > 0,05 ревматоидным артритом. Из них следует, что высокое содержание меди в сыворотке крови больных ревматоидным артритом способствует замедлению процесса образования растворимого коллагена (тропоколлагена) за счет окисления лизина и оксилизина лизолилоксида-зой, снижая продукцию анормальной соединительной ткани. Поэтому высокое содержание меди в сыворотке крови больных ревматоидным артритом можно расценивать как проявление защитной реакции и как один из факторов, способствующих подавлению перекисного окисления липидов и снижению активности ряда ферментов [5]. По результатам нашего исследования (см. табл. 2), в сыворотке крови у детей с ЮРА был выявлен избыток таких токсичных микроэлементов, как свинец и хром, что может отражать общее токсическое действие данных микроэлементов на организм ребенка. Всасывание этих микроэлементов повышается при низком содержании цинка и железа [1, 3], которое и было зарегистрировано нами у детей с ЮРА. Уменьшение токсического действия свинца цинком объясняется его способностью индуцировать синтез металлотионеина, который связывает избыток свинца, чем способствует его детоксикации [6]. Кроме того, ограничение всасывания свинца в пищеварительном тракте при повышенном содержании железа связано с их конкуренцией за общие акцепторные участки на слизистой оболочке [1]. Необходимо отметить, что выявленные нами изменения (дефицит цинка и железа, а также избыток меди, свинца и хрома) были статистически значимы при всех клинических вариантах ЮРА в сравнении с группой контроля. Результаты сравнительного анализа микроэлементно-го состава сыворотки крови у детей с различными вариантами ЮРА представлены в табл. 3. Наименьшие концентрации в сыворотке крови у детей с ЮРА таких эссенциальных микроэлементов, как цинк и железо, и наиболее значимое повышение содержания меди и свинца были зарегистрированы при полиартикуляр-ном и системном вариантах заболевания, в сравнении с таковыми у детей с олигоартикулярным вариантом ЮРА. Вероятно, это может быть связано с более высокой степенью активности воспаления, отмеченной нами у больных с данными клиническими вариантами ЮРА. Статистиче ски значимые изменения содержания хрома в сыворотке крови у детей с ЮРА в зависимости от клинического варианта отмечены не были. Выводы 1. Наиболее выраженные изменения клинико-лабораторных показателей выявлены у детей с системным и полиартикулярным вариантами ЮРА. 2. При ЮРА у детей, проживающих в Челябинске -промышленном центре Южного Урала, имеются особенности микроэлементного состава сыворотки крови, проявляющиеся снижением содержания цинка и железа, и повышением уровня меди, свинца и хрома. 3. Изменение содержания эссенциальных микроэлементов (цинка, железа и меди) в сыворотке крови у детей с ЮРА отражает степень активности воспаления. 4. Избыток содержания токсичных микроэлементов, свинца и хрома, в сыворотке крови у детей с ЮРА не только отражает общее токсическое действие этих микроэлементов на организм ребенка, но и, вероятно, свидетельствует об антагонистическом замещении микроэлементов.

About the authors

A. N Uzunova

Chelyabinsk state medical academy of Minzdrav of Russia

The chair of propaedeutic of children diseases and pediatrics

A. V Aksenov

Chelyabinsk state medical academy of Minzdrav of Russia

Email: alexandr.axyonov@yandex.ru
The chair of propaedeutic of children diseases and pediatrics

References

Supplementary files