THE LOCAL FIBROSIS OF CERVICAL INTERVERTEBRAL MUSCLES AND ITS RELATIONSHIP WITH DIAMETER AND BLOOD FLOW OF VERTEBRAL ARTERIES IN HEALTHY AND ILL PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

Full Text

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что представленный реконструктивный хирургический комплекс является эффективным методом оперативного лечения выраженной деформации I луча стопы. Во всех случаях лечения hallux valgus III степени удалось добиться высокой степени коррекции основных проявлений данной патологии — вальгусной деформации I пальца, варусного отклонения I плюсневой кости и вывиха в плюснесесамо-видном суставе (рис. 2 на 56-й полосе; рис. 3). На наш взгляд, представленный хирургический комплекс обладает рядом преимуществ: угловую остеотомию и корригирующую клиновидную резекцию проводят в наиболее кровоснабжаемой зоне I плюсневой кости, угловой характер остеотомии значительно снижает риск смещения костных фрагментов после репозиции и остеосинтеза, позволяет обходиться без дорогостоящих фиксаторов; проводимая угловая остеотомия и клиновидная резекция проксимального костного фрагмента в доста- Выясняя причины головокружений (ГК) у пациентов с артериальной гипертонией (АГ), используя метод дуплексного сканирования, мы обнаружили, что этот феномен часто сочетался с асимметрией диаметра позвоночных артерий и их объемного кровотока. Три показателя — диаметр правой позвоночной артерии (ПА) менее 2,7 мм, соотношение диаметра левой и правой ПА более 1,4 и уменьшение объемного кровотока в правой ПА менее 2 мл/с — отличали больных с ГК от больных с АГ без ГК и здоровых лиц. Сделано предположение, что это связано с высокой частотой правостороннего шейного миотонического синдрома вертеброгенной природы с раздражением и спазмом правой ПА. Было неясно, почему это наблюдалось чаще справа [1] .В последующем наше внимание привлек следующий факт. При исследовании второго сегмента ПА в двухмерном черно-белом режиме часто наблюдается фиброз мышц и фасций вокруг ПА, спереди и латерально. Как известно, спереди ПА покрыта фасциальной пластинкой и прилежащими к ней пучками длинной мышцы шеи и латеральнее — межпоперечными мышцами. Этот фиброз касался, как правило, промежутка между поперечными отростками шейных позвонков — CV и CVI, в меньшей степени — CVI и CVII. Фиброз определялся по резкому повышению эхогенности вокруг ПА, что затрудняло ее визуализацию в черно-белом режиме. В других же промежутках это наблюдалось редко даже у лиц преклонного возраста и ПА просматривалась очень четко. Частота этого феномена нарастала с возрастом, начиная с 20 лет. Этот феномен часто был асимметричен, иногда до полного отсутствия с одной стороны и резкой выраженности с другой. Максимальная повседневная двигательная нагрузка на этот участок позвоночника, видимо, и является причиной частоты дистрофических и фиброзных процессов мышц и фасций этой локализации. Представлялось интересным изучить связь этого феномена с диаметром ПА и с состоянием кровотока в ПА у здоровых и больных с АГ с ГК и без ГК. Нами обследовано 148 больных с АГ в возрасте от 34 до 67 лет и 282 здоровых лиц в возрасте от 17 до 67 лет; всего обследовано 222 женщины и 208 мужчин. У всех обследуемых проводили дуплексное исследование брахиоцефальных сосудов на ультразвуковом сканере SONOSKAPE SSI 1000. Определяли диаметр ПА и показатели кровотока: максимальную скорость линейного кровотока (МСЛК), среднюю СЛК (ССЛК), пиковую диастолическую ЛСК (ПДЛСК), индекс сопротивления и пульсовой индекс [2—4]. Степень фиброза (индекс фиброза мышц — ФМ) оценивали по предложенной нами четырехбалльной шкале: 0 баллов — ПА просматривается четко без каких-либо гиперэхогенных теней; 1 балл — ПА просматривается четко, но определяются легкие ги-перэхогенные тени спереди и латерально; 2 балла — ПА просматривается, но вокруг нее интенсивный гиперэхо-генный туман; 3 балла — интенсивный гиперэхогенный туман делает ПА в пятом — шестом межреберье плохо видимой или вообще невидимой в черно-белом изображении. При трудности в разделении мы присваивали двойной балл, например балл 2—3. Индекс ФМ определяли отдельно слева и справа (рис. 1—3 на 56-й полосе). Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica 6.0. Использовали непараметрические критерии статистики, главным образом критерий знаков и процентные различия [5, 6]. Проведенное исследование подтвердило полученные нами ранее данные о частоте распространения «узких» ПА [2]. У молодых людей частота ПА с уменьшенным диаметром — менее 2,7 мм — наблюдалась редко: до 30 лет (n = 67) — 7,5% справа, 5,9% слева; 30—49 лет (n = 104) — 14,4 и 14,4% справа и слева соответственно; старше 50 лет (n = 111) — 9,1% справа, 8,1% слева. У больных с АГ без ГК (n = 86) — 18,6% справа, 9,3% слева, у больных ГБ с ГК (n = 62) — 45,3% справа, 25,8% слева. В контрольной группе стандартизованные по возрасту с группой больных (n = 215) — 11,3% справа, 10,3% слева. Эти цифры показывают, что частота «узких» ПА у здоровых молодых людей мала и достоверно нарастает с возрастом. Следовательно, «узость» ПА с той или иной стороны — признак не конституциональный, а приобретенный с возрастом. Частота сужений нарастает справа, а слева — незначительно. Частота сужений ПА имеет связь с АГ и особенно с теми больными, у которых бывают ГК. Исследование феномена фиброза в возрастном аспекте показало, что выраженные изменения (3 балла) наблюдались редко у здоровых людей в возрасте до 30 лет (n = 47) — в 2,1% справа, в 0% слева. У лиц 30—49 лет (n = 80) частота резко нарастала — 17,7% справа, 13,9% слева, у лиц старше 50 лет (n = 88) — 34,1% справа, 28,4% слева. У больных с АГ без ГК (n = 62) — 44,7% справа, 42,1% слева. В контрольной возрастной группе сравнения (n = 168) — 33,2% справа, 26,2% слева (контроль — 33,2 и 22,2%, р = 0,0377, рл = 0,0200). У больных с ГК (n = 54) — 48,4% справа, 22,2% слева (контроль — 33,2 и 26,2%, р = 0,0478). Эти данные показали, что имеется большая частота выраженного фиброза у больных без ГК и с ГК. Обращала на себя внимание асимметрия выраженности фиброза в группе больных с ГК. Мы сравнили частоту асимметрий более чем в 1 балл у больных и здоровых. В контрольной группе (n = 72) этот показатель составлял 37,4%, у больных без ГК (n = 56) — 50%, у больных с ГК (n = 23) — 61,1% (р1—3 = 0,0151). Нам представилось интересным рассмотреть частоту малых степеней (0—1 балла) фиброза у здоровых и больных. У здоровых лиц моложе 30 лет слева отсутствие фиброза зарегистрировано у 92,7%, справа — у 70,9% (n = 55, р = 0,0037). Такая же тенденция наблюдалась и в группе 30—49 лет — 62,5% слева, 43,8 справа (n = 88, р = 0,0190). В группе старше 50 лет — 31,8% слева, 21,6% справа (n = 88, р = 0,1230). Сравнение показателей у больных без ГК (n = 65) со стандартизованной по возрасту группой контроля (n = 168) продемонстрировало: у больных 33,8% слева, 30,5% справа; в контрольной группе 46,4% слева, 32,1% справа (р у больных и в контроле 0,0177). У больных с ГК (n = 67) 43,2% слева (в контроле 46,4%), 4,5% справа (в контроле 32,1%, р = 0000). Интересно отметить, что общий средний показатель слабого фиброза с левой и правой стороны у больных без ГК и контрольной группе почти одинаков (34,4 и 32,1%), но у больных он преобладал слева (у больных 30,1% слабого фиброза, у здоровых 47,1%). У больных с ГК картина об- № 1, 2013 29 ратная: у больных 21,3% слабого фиброза, у здоровых 34,4%, но со значительным преобладанием правостороннего фиброза. Из этого следует, что в целом фиброз представлен почти одинаково у больных и здоровых, но у больных он имеет выраженный асимметричный характер с противоположной направленностью у больных без ГК и у больных с ГК. Таким образом, исследование локального фиброза межпозвоночных мышц показало его тесную связь с возрастом. Фиброз у здоровых и больных выражен больше справа. Главное отличие больных от здоровых не в частоте фиброза, а в его симметричности: асимметричность фиброза слева и справа. Для изучения связи феномена фиброза с частотой преобладания диаметра ПА слева или справа мы, используя метод непараметрической статистики «критерий знаков», изучили частоту совпадений преобладания фиброза с той или иной стороны с преобладанием диаметра ПА. Наблюдалась четкая закономерность: больший фиброз с разницей более 1 балла сочетался с более узкой ПА. В контрольной группе совпадение наблюдалось у 54 из 72 (p < 0,01), у больных без ГК — у 45 из 58 (p < 0,05), у больных с ГК — у 18 из 23 (p < 0,05). Эти данные показывают, что больший фиброз связан с меньшим диаметром ПА. В сравнительном аспекте были рассмотрены показатели линейного кровотока в ПА. Большая выраженность фиброза на той или иной стороне у больных и здоровых сочеталась с более низкими показателями максимальной скорости линейного кровотока: в контрольной группе совпадение у 52 из 70 (p < 0,01), у больных — у 53 из 72 (p < 0,01). Пульсовой индекс также преобладал на стороне большего фиброза: в контроле — у 44 из 66 (p < 0,01), у больных — у 43 из 56 (p < 0,01). Индекс сопротивления был выше на стороне с большим фиброзом: в контроле у 40 из 60 (p = 0,01), у больных у 43 из 55 (p < 0,01). Итак, поводом для нашего исследования явилось наблюдение большей частоты нахождения справа суженных ПА у больных с АГ с компонентом ГК в их жалобах. В дальнейшем мы обратили внимание на феномен локального фиброза межпозвоночных мышц и фасций между шейными позвонками CV и CVI, окружающих ПА. Возникал вопрос о возможном влиянии этой фиброзной «муфты» на диаметр и кровоток в ПА. Изучена связь феномена фиброза с диаметром ПА, а также с показателями кровотока в ней у здоровых и больных с АГ без ГК и с ГК .В результате исследования мы установили, что частота фиброза не связана с полом, нарастает с возраста 20 лет и наблюдается почти в 100% наблюдений у лиц старше 50 лет. Больных от здоровых отличала не столько степень фиброзных изменений, сколько их симметричность. У больных без ГК преобладала частота фиброза слева, тогда как у больных с ГК преобладала частота фиброза справа. Асимметрия фиброза была связана с асимметрий диаметра ПА и асимметрий кровотока: больший фиброз сочетался с меньшим диаметром ПА, меньшей скоростью кровотока, большим пульсовым индексом и большим индексом периферического сопротивления. Можно предположить существование двух вариантов механизмов взаимоотношений локального фиброза и кровотока в ПА. При первом варианте фиброзная «муфта» создает локальный стеноз в ПА и это ведет к снижению кровотока выше стеноза. Если бы это было так, то скорость кровотока в самой «муфте» была бы гораздо более высокой, чем в участке ПА выше стеноза. Технически определение кровотока в шестом межпозвоночном промежутке сложнее, чем в пятом и четвертом, из-за большого угла допплеровской локации, поэтому все ре зультаты исследования кровотока были получены выше места фиброза. Измерение диаметра ПА из-за плохой визуализации при выраженном фиброзе также происходило выше фиброза. В некоторых случаях, когда это позволяло, мы сравнивали скорость кровотока в месте фиброза и выше. Различий скорости кровотока почти не было видно. Большие пульсовой индекс и индекс сопротивления выше фиброза могут указывать на то, что фиброз с возрастом формирует хроническое спастическое состояние в бассейне ПА. Это, возможно, является причиной появления «узких» ПА с возрастом. Происходит компенсаторное увеличение диаметра противоположной ПА и кровотока в ней. Об этом факте мы уже писали в нашем предыдущем исследовании [1]. Влияние шейного отдела позвоночника на кровоток в вертебробазилярном бассейне хорошо известно. Это и остеофиты, и подвывихи, и аномалии вхождения ПА в затылочное отверстие и др. [6—11]. Роль и место локального фиброза межпозвоночных мышц в формировании верберобазилярной недостаточности требует дальнейшего изучения. Особенно неясна роль асимметрии. Казалось бы, свобода в достижении компенсации за счет противоположной ПА с малым фиброзом должна облегчать кровоток в вертебробазилярном бассейне. Можно предположить негативную роль гиперкомпенсации в «широкой» ПА с чрезмерной гиперперфузией этого бассейна. Так, в некоторых случаях сужения ПА с клинической картиной легкой степени вертебробазилярной недостаточности мы наблюдали контралатеральный кровоток, многократно превышающий нормальный суммарный кровоток обеих ПА. Связь асимметричного фиброза с гипертонической болезнью позволяет высказать осторожное предположение, что в части случаев АГ причиной является иррита-тивный механизм, исходящий из периартериальных нервных сплетений ПА, а также из-за неблагополучия кровообращения в вертебробазилярном бассейне.

About the authors

Yu. G Gayevsky

The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university

Email: gaevskiy@yandex.ru

M. N Kopnina

The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university

G. I Tchuvakov

The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university

O. P Krasnikova

The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university

E. V Antsyferova

The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university

R. M Faysenberg

The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university

V. M Zakharova

The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university

References

Supplementary files