THE CROSS-LINKING OF CORNEAL COLLAGEN IN TREATMENT OF TROPHIC AND BACTERIAL ULCERS OF CORNEA

Full Text

Имеются убедительные доказательства того, что крос-слинкинг роговичного коллагена может быть эффективным при лечении патологии роговицы, в частности кератита. Теоретически ультрафиолетовая (УФ) фотосенсибилизация с рибофлавином способствует уничтожению широкого спектра микроорганизмов. Это утверждение доказано работой S. Martins и соавт. [7], которые продемонстрировали в эксперименте, что комбинация UV-A и рибофлавина эффективно уменьшает бактериальный рост в чашках с агаровой средой. Было также установлено, что эта комбинация более эффективна при ингибировании бактериального роста, чем использование UV-A отдельно. В 2008 г. S. Martins и соавт. провели обширное исследование in vitro, в результате которого была продемонстрирована антимикробная эффективность рибофлавина с UV-A на агаре Мюллера-Хинтона против золотистого стафилококка, синегнойной палочки, стрептококка и пневмококка, которые были выделены у больных кератитом [7]. В настоящее время общепринятой классификации кератитов не существует. В зарубежной литературе кератиты подразделяют по этиопатогенетическому принципу: микробные, нейротрофические, на фоне аутоиммунных заболеваний и т. д. [3, 6]. Д. Вэндер и Д. Голт [1] выделяют инфекционные и асептические (стерильные) язвы роговицы. Последние представляют большой практический интерес ввиду сложности и низкой эффективности их лечения, а также частых осложнений. По данным тех же авторов, к этиологическим факторам стерильных язв относятся синдром "сухого глаза", нейротрофическая кератопатия (например, в результате перенесенной герпетической инфекции), кератопатия из-за неполного смыкания век (при параличе VII пары черепных нервов), аутоиммунные заболевания (например, при ревматоидном артрите). Отечественные офтальмологи продолжают пользоваться классификацией А.И. Волоконенко (1956), согласно которой кератиты подразделяются на экзогенные, эндогенные и неясной этиологии. В клинической картине независимо от причинного фактора характерными признаками являются симптомы раздражения роговицы (слезотечение, светобоязнь, блефа-роспазм, иногда боль в глазу); наличие перикорнеальной или смешанной инъекции; инфильтраты роговицы, сопровождающиеся нарушением ее прозрачности, зеркальности, блеска. Воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину расположения. Прогрессирование и перфорация язвы роговицы могут привести к тяжелым осложнениям: эндофтальмиту, вторичной глаукоме, субатрофии глазного яблока, симпатической офтальмии [2]. Возможно также молниеносное течение, в результате чего может произойти перфорация роговицы уже через 2-3 дня после начала заболевания [8]. С практической точки зрения важным представляются определение исходной степени тяжести заболевания, а также выявление возможных факторов риска возникновения осложнений с целью выбора оптимальной тактики лечения: только медикаментозного либо в сочетании с хирургическим. Традиционным в лечении язв роговицы является интенсивное медикаментозное лечение с использованием анти бактериальных, противовирусных, противовоспалительных, десенсибилизирующих препаратов и слезозамените-лей, а также средств, улучшающих трофику и регенерацию. К хирургическому лечению, как правило, прибегают при возникновении осложнений в виде десцеметоцеле или перфораций роговицы, которые чаще встречаются при длительном течении и рецидивирующем характере заболевания. Цель исследования - изучить влияние кросс-линкинга роговичного коллагена на заживление язв роговицы, резистентных к консервативной терапии. Чтобы применять процедуру кросс-линкинга в качестве метода терапии против бактериального или инфекционного кератита, необходимо изучить и определить, эффективно ли данная процедура уничтожает микроорганизмы и насколько она безопасна. Рибофлавин и продукты его распада изучали в течение долгого времени и доказали его высокую безопасность. На стационарном лечении в нашем институте находились 10 пациентов с диагнозом язвы роговицы, в том числе 5 пациентов с установленной этиологией (см. таблицу) и 5 с неустановленной. В качестве нового метода лечения всем пациентам с трофическими и бактериальными язвами, резистентными к интенсивной консервативной терапии, была выполнена процедура трансэпителиального кросс-линкинга роговичного коллагена. Трансэпителиальный кросс-линкинг проводили с помощью аппарата X-link ("Opto", Бразилия) с использованием стерильного раствора 0,1% рибофлавина с декстраном и изотоническим раствором в виде готового препарата "Декстралинк" (ГУ Уфимский НИИ ГБ АН РБ). Характеристики процедуры: длина волны 370 нм при интенсивности освещения < 5 мВт/см2; зона облучения 6 мм; экспозиция 20-22 мин. Инстилляции "Декстралин-ка" проводились каждые 2 мин. Впервые трансэпителиальный кросс-линкинг был описан Brian Boxler Wachler (Беверли-Хилз, США) и д-ром Roberto Pinelli (Италия). При выполнении трансэпителиального кросс-линкинга после закапывания обезболивающих капель в течение примерно 30 мин закапывают раствор рибофлавина еще 30 мин [4]. Однако, по данным некоторых авторов, при использовании этой техники достигают только 1/5 биомеханического эффекта по сравнению со стандартной процедурой кросс-линкинга роговичного коллагена [9]. С октября 2009 г. в Америке стартовало перспективное нерандомизированное многоцентровое исследование, цель которого - оценить эффективность кросс-линкинга с удалением и без удаления эпителия на 1000 глаз. По предварительным результатам данного исследования через 3 мес наблюдений в группе кросс-линкинга с удалением эпителия острота зрения с максимальной коррекцией повысилась на 52,6%, а в группе кросс-линкинга без удаления эпителия - на 63,9%. В сроки наблюдения 6 мес группы сравнялись по максимальной корригированной остроте зрения, хотя у пациентов после трансэпителиаль- Этиология язв роговицы (n = 5) Пациенты с язвами Результат микробиологического установленной этиологии исследования № 1, 4, 5 Эпидермальный стафилококк № 2, 3 Синегнойная палочка 26 Российский медицинский журнал ного кросс-линкинга острота зрения восстанавливалась быстрее и более безболезненно [5]. Клиническое обследование пациентов включало визо-метрию, биомикроскопию с фоторегистрацией, оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка с пахиметрией ("Heidelberg Engeneering", Германия). У всех пациентов уже на 7-е сутки наблюдалась положительная динамика по сокращению площади и глубины дефекта роговицы от 6 до 30 мкм, в срок наблюдения 3 мес глубина дефекта сокращалась более чем на 30% от исходной глубины, а к 6-му месяцу наблюдения он полностью закрывался эпителиальной тканью, что было подтверждено ОКТ с функцией пахиметрии, выполненной в динамике (рис. 1-3 на вклейке). Кросс-линкинг роговичного коллагена с использованием рибофлавина и УФ может быть новым способом лечения инфекционного кератита с язвенными дефектами в комбинации с существующими методами лечения (рис. 4, а, б на вклейке). Исключением для применения данной процедуры являются пациенты с отягощенным анамнезом по герпесвирусной инфекции в связи с реактивацией герпетического кератита вследствие разрушения суббазального нервного сплетения (Kymonis G.D. и соавт., 2007). Этот метод имеет много преимуществ, таких как простота выполнения, малоинвазивность, комфортность для пациента, высокая эффективность уже после однократ ного применения, но все же нуждается в дальнейшем исследовании in vitro и in vivo, прежде чем его можно будет включить в каждодневную клиническую практику.

About the authors

V. V Neroyev

The Helmholtz Moscow research institute of eye diseases of Minzdrav of Russia

A. B Petukhova

The Helmholtz Moscow research institute of eye diseases of Minzdrav of Russia

Email: Petuhova-a-b@mailr

D. Yu Danilova

The Helmholtz Moscow research institute of eye diseases of Minzdrav of Russia

K. E Seliverstova

The Helmholtz Moscow research institute of eye diseases of Minzdrav of Russia

R. A Gundorova

The Helmholtz Moscow research institute of eye diseases of Minzdrav of Russia

References

Supplementary files