The gastro-enterologic aspects of diabetes mellitus

Abstract

Full Text

Сахарный диабет (СД) — «неинфекционная пандемия ХХ! века”, им страдают 5,5% всего населения России [3]. Он является одной из частых причин инва-лидизации и летальности, что обусловлено его сосудистыми осложнениями. Клинический полиморфизм, свойственный этому заболеванию, может быть обусловлен разнообразием генетических и средовых факторов [1]. Большое значение имеет состояние органов и систем организма, которые, вовлекаясь в патологический процесс, формируют широкий спектр индивидуальных проявлений болезни. Указанное в полной мере может быть отнесено и к гастроинтестинальной патологии, которая занимает не последнее место среди осложнений СД. Первые исследования, описывающие поражения желудка при СД, появились в 20-х годах XX века, а к началу 70-х годов формируется термин «диабетическая гастроэнтеропатия». Патогенез поражений пищеварительного тракта у больных диабетом сложен и до конца не изучен. Остается неясным, почему при некомпенсированном СД с наличием различ ных проявлений микроангиопатий, полинейропатий у одних больных развивается явная клиническая картина гастроэнтеропатий, а у других — нет. Высокая частота поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), выраженность морфологических и функциональных изменений, влияющих на течение заболевания и трудоспособность больных, определяют актуальность и необходимость изучения гастроэнтерологических изменений при СД. В патогенезе гастроэнтерологических нарушений основная роль отводится автономной невропатии, наличию микроангиопатий, нарушению ферментативно-секреторной функции пищеварительных желез с дисбактериозом, рассогласованию функции нейроэндокринных трансмиттеров. Определенная схожесть симптомов, которые наблюдаются у пациентов с диабетической гастропатией, и симптомов у больных, претерпевших операцию ваготомии, послужила основой для гипотезы о том, что одной из причин поражения желудка при диабете служит автономная невропатия [1]. Развитие автономной невропатии — процесс многофакторный, включающий в себя: метаболический инсульт, аутоиммунное поражение нервных волокон, дефицит нейрогуморального фактора роста. Увеличение активности полиолового пути обмена глюкозы, накопление конечных продуктов неферментативного гликирования, гликолипидов в нервных клетках, а также процессы оксидативного стресса — основа метаболических механизмов формирования диабетической невропатии [10, 13]. Диабетическая автономная невропатия (гастроинтестинальная форма ДАН) не является единственным механизмом в развитии диабетической гастропатии. Данные литературы указывают на нарушения секреторной и моторной функций ЖКТ, морфологические изменения его слизистой оболочки, генерализованный характер микроан-гиопатий при СД [1]. Гастроинтестинальная форма ДАН проявляется вкусовой гиперсаливацией, гипо- и атонией пищевода и желудка, дисфагией, дискинезией желчных путей и кишечника, диареей. Характерным для поражения ЖКТ при СД является длительное латентное и малосимптомное клиническое течение при значительных функционально-морфологических изменениях. Морфологически при СД наблюдаются дистрофические изменения слизистой оболочек (СО), плазмо-, лимфоклеточная и гистиоцитарная инфильтрация субэпителиальных структур, атрофия СО. Однако тот факт, что не у всех больных СД развиваются микроангиопатии, свидетельствует об их генетической предрасположенности. В основе патогенеза микроан-гиопатии лежат гликозилирование белков организма, нарушение клеточной функции в инсулиннезависимых тканях, изменения реологических свойств крови [7]. Для реализации генетической предрасположенности к развитию ангиопатий необходимо участие внешних факторов, таких как гипергликемия. Поражение пищевода диагностируется редко, а клиническая симптоматика выражена незначительно. Нарушение функции пищевода характеризуется уменьшением перистальтики, расширением и снижением тонуса сфинктера. На основании исследования пищеварительного тракта у больных СД с использованием фармакологических проб сделан вывод, что дискинезия верхнего его отдела обусловлена нарушением как парасимпатической, так и симпатической иннервации. Клиническая симптоматика поражения желудка отсутствует или представлена незначительной желудочной диспепсией. Нарушение секреторной функции желудка также связывают с наличием микроангиопатии слизистой оболочки, уменьшением ее кровоснабжения, с аутоиммунными процессами, изменениями структуры слизистой оболочки. Нарушения моторной функции желудка характеризуются гипомоторными нарушениями сократительной активности желудка, замедлением перистальтики и эвакуации желудочного содержимого, снижением тонуса кардиального и пилорического сфинктеров [5, 11]. Изучение сочетанного течения СД и язвенной болезни (ЯБ) имеет 60-летнюю историю. Однако опубликованные данные, касающиеся клинического течения ЯБ при СД, противоречивы. Большинство авторов обращают внимание на малосимптом-ность клинической картины ЯБ при СД. У больных СД 2-го типа клиника и течение ЯБ характеризуются теми же особенностями, что и у лиц пожилого и старческого возраста, у которых в связи с процессами старения ухудшаются адаптивные механизмы организма. Данные о связи НР-инфекции с СД также спорны. Одни авторы указывают на определенные ассоциации меж ду НР-инфекцией и СД, другие эту гипотезу отвергают [8]. У больных СД, имеющих ЯБ желудка, отмечено снижение уровня гастрина и соматостатина, количества эндокринных клеток в СО желудка [6]. Морфологические изменения СО желудка и двенадцатиперстной кишки при СД в виде атрофических, дисрегенератор-ных изменений эпителиоцитов снижают синтез ферментов, сорбцию на мембране эпителиоцитов дисаха-ридаз, пептидаз, щелочной фосфатазы. Это вызывает нарушение полостного и мембранного пищеварения и сопровождается нарушением процессов гидролиза пищевых веществ, всасывания и внутриклеточного пищеварения. Таким образом, страдают все 3 типа пищеварения, осуществляемые тонкой кишкой. Ведущим патогенетическим механизмом диабетической энтеропатии считается висцеральная невропатия. Основанием для такого предположения служит сходство клинической картины диабетической диареи и поствагото-мического поноса. Основной причиной диабетической диареи является поражение парасимпатических и симпатических экстрамуральных нервов. Снижение тонуса симпатико-адреналовой системы в ночное время приводит к преобладанию тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы. В результате этого снижается тормозное влияние симпатической иннервации на моторику и секрецию кишечного сока, происходит расширение сосудов кишки. Выделение большого количества кишечного сока и усиление перистальтики на фоне снижения всасывания приводят к ночной диарее до 15 раз. Другими причинами диабетической диареи являются дисбактериоз, угнетение секреторно-ферментативной функции поджелудочной железы и активности гормонов пищевого канала, наличие микроангиопатии и атрофии слизистой кишечника. Распространенность диареи у больных диабетом колеблется в пределах 4—22% [9]. Диабетическая диарея может чередоваться с запорами (у 20—44%), одной из причин которых является нарушение экстрамураль-ной иннервации [12]. Декомпенсированный диабет приводит к поражению гепатобилиарной системы с нарушением функционального состояния паренхиматозных клеток, желчеобразовательной и желчевыделительной функций. Диабетическое поражение печени связано с жировой инфильтрацией ее, обусловленной инсулиновой недостаточностью, обеднением печени гликогеном, усилением липолиза на периферии, мобилизацией жирных кислот из жировой ткани и повышенным транспортом их в печень. При СД наблюдаются нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы (ПЖ). У большого числа больных СД наблюдается снижение экзокринной функции ПЖ, сочетающееся с выраженными морфологическими изменениями ее ацинарной ткани. При морфологическом исследовании обнаруживаются фиброз, жировая инфильтрация ПЖ. Среди звеньев патогенеза внешнесекреторной недостаточности ПЖ могут быть выделены: дисбаланс стимулирующих и ингибирующих панкреатическую секрецию гормонов, фиброз ПЖ, диабетическая невропатия; аутоиммунные механизмы [2]. Таким образом, анализ данных литературы показал, что недостаточно выяснены вопросы патогенеза поражения ЖКТ при СД, а это приводит к значительным трудностям при лечении осложнений заболевания. Диабетическая гастроэнтеропатия является частым осложнением длительно протекающего СД и способна оказать существенное влияние на качество жизни больного диабетом и на степень компенсации диабета. В развитии этой патологии принимают участие различные факторы. Следует отметить, что сочетанное течение гастроэнтерологической и эндокринной патологии является актуальной темой для современной медицины, остаются нерешенными многие ключевые вопросы, которые требуют дальнейших исследований с использованием современных методов доказательной медицины.