THE APPROACHES TO TREATMENT OF WITHDRAWAL AND POST-WITHDRAWAL CONDITION IN NARCOLOGIC PATIENTS

Full Text

Распространенность алкоголизма и наркоманий в нашей стране и за ее пределами носит драматический характер. Выбор методик, используемых для лечения алкоголизма и наркоманий, крайне широк. "Универсальность" некоторых из них не должна подавлять необходимость дифференцированного подхода к терапии зависимых лиц. Традиционно в наркологической практике основной точкой приложения является патологическое влечение к алкоголю/наркотикам. Это стержневой синдром алкоголизма и наркоманий, и интерес к его изучению не ослабевает [13, 24, 31]. В определениях отечественных авторов [12, 27] патологическое влечение занимает место патогно-моничного признака, симптома "первого ранга" при описании синдрома зависимости. Многие другие признаки и клинические проявления — это производные от основного расстройства. С психиатрической точки зрения патологическое влечение к психоактивным веществам соответствует критериям "истинных влечений", т.е. для него характерны приступообразность, аутохтонность аффективных расстройств, чувство охваченности переживаниями, отсутствие внутренней переработки [17]. Результаты тщательного изучения механизмов формирования зависимости от психоактивных веществ различной природы позволили сформулировать представление о "стержневых", биологических механизмах этих заболеваний. Доказанным фактом считается генетическая детерминированность развития зависимости от любых видов психоактивных веществ и то, что болезни зависимости имеют общие звенья патогенеза и подчиняются всем законам течения и развития данной группы заболеваний [26]. Зарубежные исследователи подтверждают, что склонность к потреблению психоактивных веществ связана с врожденными особенностями катехоламиновой, а именно дофаминовой системы нейромедиации [45]. Нарушения функционального состояния дофами-нергических образований и систем, модулирующих дофаминовую передачу в этих структурах мозга, являются основой формирования зависимости от психоактивных веществ. Этот механизм является общим для всех типов наркоманий и алкоголизма. Каждый из препаратов, способных вызывать синдром зависимости, помимо указанного выше влияния на дофаминовую нейромедиацию в системе положительного подкрепления, имеет еще дополнительный, свойственный определенной группе веществ фармакологический спектр действия. Именно этими специфическими фармакологическими свойствами психоактивных веществ, а также индивидуальной реакцией на препараты объясняются разнообразные вариации в клинической картине течения разных видов наркоманий и синдрома отмены [2]. В настоящее время получает распространение планомерный подход к работам с точки зрения исследования характерных изменений и патологических процессов в кате-холаминовой системе организма и попытки соответствующего психофармакологического воздействия [16, 20, 22]. Главная цель при этом — воздействие на психопатологические симптомы, являющиеся следствием указанных процессов. Значимость таких работ состоит в том, что проявления патологического влечения прослеживаются в динамике заболевания от абстинентных расстройств до собственно срыва ремиссии, который зачастую и предваряют. Основной же целью лечения наркологических больных является именно достижение длительной ремиссии и предупреждение рецидивов. Классическим в терапии психических заболеваний является принцип монотерапии. Подразумевается использование единственного психоактивного препарата в эффективной дозировке. В практическом же здравоохранении зачастую используются сочетания различных групп препаратов. Синергизм их эффекта позволяет подавлять патологическое влечение к психоактивным веществам во всем его многообразии, что предупреждает развитие аффективной симптоматики. Связь аффективных расстройств с синдромом отмены наркотиков или алкоголя подтверждается результатами многих исследований [11, 13, 42, 47]. Довольно часто аффективные нарушения предшествуют рецидиву заболевания. У больных отмечаются такие особенности аффективной сферы, как дисфория, тревога, апатия, повышенная раздражительность, эмоциональная неустойчивость [31]. По миновании острых признаков синдрома отмены возникает состояние, описанное сходно у разных авторов под терминами "синдром отставленных явлений" [4], "состояние неустойчивого равновесия" [28], "постабстинент-ный синдром" [7]. Последний термин получил наиболее широкое применение. Авторы однозначно отмечают, что после купирования абстинентных расстройств для больных характерны раздражительность, агрессивность, сниженный фон настроения, астенодепрессивные расстройства, выраженная эмоциональная лабильность, быстрая аффективная истощаемость. Данная симптоматика определяет степень выраженности патологического влечения к психоактивным веществам. У большинства больных аффективные расстройства сочетаются с астеническими нарушениями, что требует соответствующей коррекции терапии [9, 15, 29, 38]. Этот сложный этап характеризуется тем, что любая нагрузка может снова спровоцировать возвращение признаков синдрома отмены. Поэтому целесообразно рассматривать абстинентный синдром и постабстинентное состояние неотъемлемо друг от друга, как единый период течения болезни, методически требующий единого рассмотрения и изучения. Лечебная практика свидетельствует о необходимости широкого использования фармакологических препаратов, причем речь идет не только о лечении синдрома отмены, но и о купировании различных психопатологических проявлений в постабстинентном периоде и на этапе становления ремиссии [37, 39]. При этом должны выполняться основные принципы терапии наркологических заболеваний: добровольность, максимальная индивидуализация, комплексность и полный отказ от употребления психоактивных веществ [13, 33, 38]. Примеры грамотного применения лекарственных средств, данные об эффективности препаратов доктора получают на основании научно-практических исследований. Наиболее широкое распространение в общей концепции лечения зависимостей получили антидепрессанты, нейролептики и бензодиазепины [28, 40, 47]. Применяются противосудорожные препараты, эффективность их подтверждается отечественными и зарубежными исследователями [19, 50]. Показанием для применения анти- № 4, 2013 33 конвульсантов служат любые клинические проявления патологического влечения к алкоголю, но особенно те, которые носят отчетливо периодический характер [10]. Важнейшую роль в клинических проявлениях тяжелого абстинентного синдрома играют взаимодействующие между собой факторы: синдром зависимости, эндотоксикоз абстиненции, экзотоксическое воздействие алкоголя (или наркотиков) на ЦНС и внутренние органы, комор-бидность соматической и неврологической патологии, патохарактерологические особенности личности [31, 34]. Высокий удельный вес в психопатологической структуре абстинентного синдрома имеет тревожность. В структуре депрессивных расстройств при алкоголизме встречаются как астеновегетативные, ипохондрические, тревожные, так и дисфорические, реже — витальные [1], что само по себе заставляет быть более внимательным к пациентам данной группы. Широта подходов к терапии абстинентного синдрома по-своему уникальна. Для его купирования применяются разнообразные средства: от психотропных препаратов и гормонов до кислорода и физиотерапии. Исторически одними из первых стали использоваться в купировании абстинентного синдрома бензодиазепины [43], тогда же был отмечен основной недостаток производных бензодиазепинового ряда — их высокий аддиктив-ный потенциал. Поэтому, чтобы снизить риск привыкания, транквилизаторы принимаются короткими курсами, в период острых проявлений. Имеются данные о положительном эффекте применения ноотропных препаратов, их использование уменьшает количество осложнений, астенических проявлений. Из препаратов ноотропного ряда хорошо зарекомендовали себя нооторопил, пикамилон, фенибут, когитум, кортек-син. Ряд метаболических стимуляторов из разных групп одинаково успешно используется с целью купирования абстинентных расстройств (метадоксил, семакс, тироли-берин, инстенон, глицин и др.) [25]. Отдельно необходимо рассмотреть подходы к терапии опийной наркомании (как наиболее часто встречаемой в настоящее время наркомании). Фактически в настоящее время существует четыре варианта психофармакологического воздействия при синдроме опиатов. Первый основан на зарубежном опыте применения заместительной терапии в лечении опийной наркомании [5, 49]. Предлагается синтетический опиоид метадон, характеризующийся длительным периодом полувыведения и допускающий однократный прием его в 2—3 сут [23]. Однако данный вариант терапии и в настоящее время подвергается активной критике в рядах традиционно настроенного наркологического сообщества России [18]. Применение метадона на территории России в настоящее время незаконно. Второй вариант — купирование опийного абстинентного синдрома методом ультрабыстрой опиоидной детоксикации под общей анестезией. Больному внутривенно вводится налоксон каждые 30 мин. Происходит интенсивное конкурентное вытеснение экзогенных опиатов из ЦНС с замещением опиоидных рецепторов антагонистом. После пробуждения могут наблюдаться остаточные явления абстинентного синдрома, которые быстро регрессируют [6]. Важно отметить, что ультрабыстрая опийная детоксикация — это метод не лечения наркомании, а всего лишь детоксикации, на аффективную патологию и влечение к наркотику она не действует [38]. Третий вариант состоит в критическом отнятии наркотика с последующим применением агониста альфа-адренергических рецепторов клонидина в комбинации с антидепрессантами [44]. Четвертый вариант, по сути, аналогичен описанному выше, но с упором на нейролептическое воздействие [29, 37]. Тесная связь динамики патологического влечения и аффективных расстройств обусловливает приоритетное использование антидепрессантов в клинической практике. Этим препаратам принадлежит ведущая роль в коррекции аффективных нарушений, в том числе и на начальных этапах формирования ремиссии [3, 16]. Использовавшиеся ранее в терапии алкогольной зависимости трициклические антидепрессанты постепенно уступают место более современным препаратам, хорошо зарекомендовавшим себя в клинической практике. Реме-рон дает отчетливый противотревожный эффект; эффективен при наличии в клинической картине таких симптомов, как ангедония, колебания настроения, нарушения сна [46]. Леривон эффективен при лечении больных алкогольной зависимостью благодаря сочетанию тимоана-лептического, анксиолититического, вегетостабилизиру-ющего, снотворного действия и минимальной выраженности побочных эффектов [48]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксетин, тразодон, паксил — стимулируют серотонинергическую передачу в ЦНС, дефициту которой уделяется значительное внимание в патогенезе депрессий [21]. У зависимых больных актуальными представляются нарушения сна, которые представляют собой более затяжное и стойкое расстройство, чем собственно абстинентная симптоматика [8, 30]. Агрипнические расстройства требуют грамотного использования сочетаний лекарственных препаратов с учетом синергизма их действия. В наркологической практике наиболее часто используются следующие сочетания: бензодиазепины и антидепрессанты, нейролептики и антидепрессанты [35, 41]. Наиболее эффективными средствами для подавления патологического влечения к наркотикам являются нейролептики, такие как пропазин, тизерцин, тиапридал, этапе-разин, клопиксол [14, 33]. Перспективным является комплексное назначение нейролептиков и антидепрессантов [3, 38].Основываясь на клинической эффективности, врачи вправе включать в практику "классические" препараты антипсихотики [35]. Неверной нужно считать ориентированность врачей лишь на купирование абстинентного синдрома. Недостаточная эффективность лечения обусловлена низким вниманием к последующему состоянию пациентов. Важными элементами в терапии наркологических больных являются как длительное использование комбинированной фармакотерапии, так и ее сочетание с психотерапией, проведением реабилитационных мероприятий [32, 36]. Широта подходов к терапии зависимостей свидетельствует, кроме всего прочего о полиморфизме заболевания, требующем оценки и дальнейшего изучения практической эффективности лечебных схем и вариантов терапи

About the authors

B. D Tsygankov

The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university

Sergey Aleksandrovich Shamov

The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university

Email: natalia.v.markina@yandex.ru

M. N Zemskov

References

Supplementary files