The life quality of patients after electropulse therapy under singlestage correction of mitral valve failure and fi brillation of atriums

全文:

На настоящий момент повышение качества жизни (КЖ) пациентов с хроническими заболеваниями является одной из важнейших задач здравоохранения, при этом КЖ рассматривается как критерий эффективности оказания медицинской помощи населению [1]. По определению Всемирной организации здравоохранения КЖ является характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанной на его субъективном восприятии [2]. Одной из наиболее актуальных проблем кардиологии и кардиохирургии является оценка влияния хирургического вмешательства на КЖ пациентов с протезированными клапанами сердца [3]. Пороки клапанов сердца часто сочетаются с фибрилляцией предсердий (ФП), поэтому важнейшим аспектом при таком сочетании является одномоментная коррекция порока митрального клапана и ФП, которая в 65-80% случаев позволяет восстановить синусовый ритм [4-6] и обеспечить успешность электро-импульсной терапии (ЭИТ) после операции на сердце. Вместе с тем до сих пор остается открытым вопрос о динамике КЖ после ЭИТ у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию клапанных пороков сердца и ФП с использованием радиочастотной процедуры «Лабиринт». Наличие протезированного биологического клапана сердца позволяет отменить варфарин через 3 мес после операции на сердце при отсутствии ФП и других факторов риска тромбоэмболических осложнений. Цель исследования - оценить КЖ после ЭИТ при одномоментной коррекции порока митрального клапана и ФП у пациентов с механическими и биологическими протезами. В исследование включено 60 пациентов после протезирования клапанов сердца и неэффективной процедуры «Лабиринт». У всех пациентов в послеоперационном периоде регистрировалась персистирующая ФП. 1-ю группу составили больные с механическими (n = 30) искусственными клапанами сердца, 2-ю - с биологическими (n=30). Группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, основному заболеванию, ставшему причиной порока сердца, длительности ФП и выраженности клинических проявлений хронической сердечной недостаточности - (ХСН) (табл. 1). Пациентам проводилась стандартная медикаментозная терапия, назначался варфарин с учетом вида про- 4 Российский медицинский журнал тезированного клапана сердца. При наличии показаний для восстановления синусового ритма пациентам в срок 1-1,5 мес после операции на сердце в условиях стационара проводилась плановая ЭИТ. Пациенты с биологическими протезами при синусовом ритме и отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений через 3 мес после кардиохирургического вмешательства варфарин не принимали. Пациенты с механическими протезами клапанов продолжали принимать варфарин под контролем международного нормализованного отношения (МНО) при снижении целевого уровня гипокоагуляции [7]. КЖ оценивалось исходно, до проведения ЭИТ и при восстановлении синусового ритма, а именно через 3 мес после кардиохирургического вмешательства. При этом у пациентов с биологическими клапанами анкетирование совпадало с отменой варфарина. Использовался опросник качества жизни SF-36 (короткая форма исследования медицинских результатов, Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey, SF-36), включающий 8 шкал, показатели каждой из которых оцениваются от 0 до 100 баллов. Чем больше количество баллов, тем выше уровень КЖ. Шкалы группируются по двум показателям: физический и психологический компонент здоровья [8, 9]. Анализ данных проводился с помощью пакета Statistica 6.0. При статистической обработке количественных показателей рассчитывались среднее значение и его стандартная ошибка. Внутригрупповые различия оценивались с помощью критерия Вилкоксона, межгрупповые - с помощью критерия Манна-Уитни. При оценке различий качественных показателей использовался критерий χ2 Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принималосьр < 0,05. На протяжении всего периода наблюдения у пациентов отсутствовали признаки дисфункции протезов клапанов сердца. В результате восстановления синусового ритма и улучшения внутрисердечной гемодинамики статистически значимо уменьшились клинические проявления ХСН (табл. 2), что сопровождалось улучшением показателей КЖ. Пациенты с протезированными клапанами сердца исходно, до проведения ЭИТ, характеризовались низкими показателями физического и психологического здоровья: в 1-й группе (механические протезы) - 45,3 ± 5,4 и 46,8 ± 4,8 балла соответственно, во 2-й (биологические протезы) - 44,8 ± 3,9 и 47,2 ± 3,8 балла соответственно. Через 3 мес после кардиохирургического лечения при восстановлении синусового ритма физический компонент здоровья увеличился на 15,8% в 1-й группе и на 17,4% во 2-й (p < 0,05), при этом статистически значимых различий между группами не выявлено. Вместе с тем в указанные сроки регистрировалось увеличение психологического компонента здоровья на 16,5% в 1-й (p < 0,05) и на 32,8% во 2-й (p < 0,01) группах. Таким образом, через 3 мес показатель психологического компонента здоровья у пациентов с протезированными биологическими клапанами оказался в 2 раза выше, чем у пациентов с механическими протезами клапанов сердца (р < 0,01). При анализе значений каждой шкалы опрос- RP ника получены статистически значимые результа- BP ты в обеих группах через 3 мес после восстанов- GH ления синусового ритма, свидетельствующие об VT улучшении КЖ (табл. 3). Перед проведением ЭИТ регистрировалась SF низкая физическая активность (PF) пациентов, что RE негативно влияло на состояние здоровья. Наличие синусового ритма в обеих группах позволило увеличить физическое функционирование (PF), заключающееся в расширении возможности самообслуживания, увеличении дистанции 6-минутного теста ходьбы, подъема по лестнице, переноса тяжестей Т аблица 1 Клиническая характеристика больных после одномоментной коррекции порока митрального клапана и фибрилляции предсердий Показатель 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n =30) Возраст, годы 55,3 ± 10,2 56, 8 ± 5,9 Пол: мужской 19(63) 16 (53) женский 11 (37) 14 (47) Образование: высшее 5 (17) 4 (13) среднее 10 (33) 8 (27) среднее специальное 15 (50) 18(60) Заболевание РБС 16(53) 13 (43) сердца: ИЭ 10 (33) 12 (40) ССТД 4 (14) 5 (17) Длительность ФП, мес 28,5 ± 5,2 30,2 ± 8,3 ХСН (NYHA): ФК II 11 (37) 12 (40) ФК III 19(63) 18(60) Примечание. РБС - ревматическая болезнь сердца; ИЭ - инфекционный эндокардит; ССТД - синдром соединительнотканной дисплазии; здесь и в табл. 2: ФК - функциональный класс ХСН по классификации NYHA - Нью-Йоркской ассоциации сердца; в скобках указан процент. Таблица 2 Уменьшение клинических проявлений сердечной недостаточности после электроимпульсной терапии в группах сравнения ФК по NYHA 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30) до ЭИТ после ЭИТ до ЭИТ после ЭИТ I - 15 (50) - 16 (53) II 11 (37) 15 (50) 12 (40) 14 (47) III 19 (62) - 18 (60) - Примечание. Все внутригрупповые различия статистически значимы при p < 0,05. от 5 до 10 кг. Улучшение физического состояния здоровья согласовывалось со значимым увеличением показателей шкалы ролевого функционирования (RP), влиянием физического состояния на повседневную деятельность. В результате уменьшения показателя шкалы интенсивности боли (BP) достоверно повысилась активность пациентов в выполнении повседневных обязанностей. Следует отметить, что между группами при восстановлении синусового ритма имелись статистически зна- 36,5 ± 5,3 60,1 ± 5,2 35,5 ± 3,7 61,8 ± 7,3 0,420 40,2 ± 4,7 53,5 ± 3,6 39,5 ± 3,8 55,8 ± 5,8 0,370 44,5 ± 3,5 59,2 ± 3,6 43,6 ± 3,2 61,3 ± 4,9 0,360 45,2 ± 2,8 59,3 ± 2,7 45,5 ± 5,2 73,2 ± 5,8 0,017 54,5 ± 4,7 62,6 ± 3,5 55,6 ± 7,3 76,2 ± 4,5 0,010 43,2 ± 2,8 60,5 ± 4,3 44,2 ± 8,4 73,7 ± 5,9 0,038 MH 40,3 ± 5,6 59,6 ± 4,7 39,5 ± 6,7 74,6 ± 3,3 0,006 Примечание. PF - физическое функционирование; RP - ролевое функционирование; BP - интенсивность боли; GH - общее состояние здоровья; VT - жизненная активность; SF - социальное функционирование; RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; MH - психическое здоровье. Таблица 3 Динамика показателей шкал опросника качества жизни SF-36 Шкала 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30) исходно (1) через 3 мес (2) исходно (3) через 3 мес (4) р 2-4 PF 47,5 ± 2,5 59,2 ± 4,5 46,5 ± 4,6 61,5 ± 4,6 0,360 № 2, 2014 5 чимые различия только по показателям психологического компонента здоровья (см. табл. 3). Так, пациенты с биологическими протезами характеризовались более высокими значениями жизненной активность (VT), а именно в большей степени ощущали себя полными сил и энергии. Регистрировалось увеличение показателя шкалы социального функционирования (SF), свидетельствующее об улучшении физического и эмоционального состояния. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), в меньшей степени ограничивало выполнение повседневных обязанностей в результате затраты большего количества времени, уменьшения объема работы и снижения качества ее выполнения. При наличии механических протезов показатель психического здоровья (МН) свидетельствовал о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии. Именно отмена антикоагулянтной терапии, характеризующаяся высокой вероятностью развития как геморрагических, так и тромботических осложнений, способствовала улучшению психологического статуса больных с протезированными биологическими протезами за счет повышения их жизненной активности (VT), социального функционирования (SF), ролевого функционирования, обусловленного позитивным эмоциональным состоянием (RE). Одномоментная коррекция порока митрального клапана и ФП с помощью радиочастотной процедуры «Лабиринт» приводит к восстановлению и длительному устойчивому удержанию синусового ритма лишь в 65-80% случаев [4-6]. В остальных случаях устранить ФП непосредственно после процедуры не удается, а в ряде случаев, несмотря на непосредственный успех вмешательства, отмечаются отдаленные рецидивы аритмии. Особенно актуальна данная проблема у пациентов, которым имплантируются биологические протезы, главным преимуществом которых является возможность последующей отмены вар-фарина. Однако этого преимущества не удается достичь у пациентов при неэффективной процедуре «Лабиринт» или с поздними рецидивами ФП из-за невозможности отмены у них антикоагулянтов. Поэтому проведение ЭИТ у пациентов с биологическими протезами клапанов сердца предоставляет возможность восстановления синусового ритма с последующей отменой варфарина или уменьшения целевого уровня гипокоагуляции [7, 10, 11] и является прогностически важным подходом у данной категории больных. Следует отметить, что существуют противоречивые данные о сроках проведения ЭИТ после хирургического лечения порока сердца и ФП. Одни авторы рекомендуют проводить электрическую кардиоверсию перед выпиской из кардиохирургического стационара [12], другие - через 5-8 мес после одномоментной коррекции порока митрального клапана и процедуры «Лабиринт» [13]. В настоящем исследовании с учетом стандартов ведения послеоперационных больных [10, 11] на консультативном приеме кардиолога через 1 мес после операции по результатам обследования принималось решение о возможности восстановления синусового ритма методом ЭИТ, которая проводилась через 1-1,5 мес после кардиохирургического лечения. Анализ результатов данного исследования показал, что именно эти сроки проведения ЭИТ являются оптимальными с точки зрения эффективности восстановления синусового ритма путем стабилизации процессов как электрического ремоделирования миокарда левого предсердия, так и возможной отмены варфарина. В данном случае следует учитывать, что в течение месяца после успешной ЭИТ продолжалась антикоагулянтная терапия, а также, что через 3 мес после протезирования биологических клапанов сердца при отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений, прежде всего ФП, от менялся варфарин. Следовательно, проведение ЭИТ в более поздние сроки увеличивает длительность проведения антикоагулянтной терапии у данной категории больных. Данные литературы свидетельствуют о том, что на ранних стадиях лечения антикоагулянты оказывают положительное влияние на показатели КЖ [14], но при длительном их приеме КЖ пациентов снижается, что связано прежде всего с неудобством посещения клиники, необходимостью коррекции дозы варфарина при изменениях МНО и ограничением образа жизни [15]. Следовательно, в нашем исследовании высокие значения психологического компонента здоровья могут быть связаны с фактом отмены варфарина у пациентов с биологическими протезами клапанов сердца. Выводы 1. Восстановление синусового ритма с помощью ЭИТ у пациентов с ФП после одномоментной коррекции порока митрального клапана и радиочастотной процедуры «Лабиринт» способствует улучшению физического и психологического компонентов здоровья. 2. С учетом особенностей назначения антикоагулянт-ной терапии проведение ЭИТ является целесообразным через 1-1,5 мес после одномоментной коррекции порока митрального клапана и процедуры «Лабиринт». 3. Факт отмены варфарина обусловливает повышение психологического компонента здоровья и тем самым подтверждает преимущество биологических клапанов сердца перед механическими протезами.

作者简介

Elena Gorbunova

The research institute of complex problems of cardiovascular diseases of the Siberian branch of the Russian academy of medical sciences

Email: e.v.gorbunova@yandex.ru

Mariya Romanova

The research institute of complex problems of cardiovascular diseases of the Siberian branch of the Russian academy of medical sciences

Sergey Maksimov

The research institute of complex problems of cardiovascular diseases of the Siberian branch of the Russian academy of medical sciences

Sergey Mamtchur

The research institute of complex problems of cardiovascular diseases of the Siberian branch of the Russian academy of medical sciences

参考

补充文件