Качество жизни пациентов после электроимпульсной терапии при одномоментной коррекции порока митрального клапана и фибрилляции предсердий

Полный текст

На настоящий момент повышение качества жизни (КЖ) пациентов с хроническими заболеваниями является одной из важнейших задач здравоохранения, при этом КЖ рассматривается как критерий эффективности оказания медицинской помощи населению [1]. По определению Всемирной организации здравоохранения КЖ является характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанной на его субъективном восприятии [2]. Одной из наиболее актуальных проблем кардиологии и кардиохирургии является оценка влияния хирургического вмешательства на КЖ пациентов с протезированными клапанами сердца [3]. Пороки клапанов сердца часто сочетаются с фибрилляцией предсердий (ФП), поэтому важнейшим аспектом при таком сочетании является одномоментная коррекция порока митрального клапана и ФП, которая в 65-80% случаев позволяет восстановить синусовый ритм [4-6] и обеспечить успешность электро-импульсной терапии (ЭИТ) после операции на сердце. Вместе с тем до сих пор остается открытым вопрос о динамике КЖ после ЭИТ у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию клапанных пороков сердца и ФП с использованием радиочастотной процедуры «Лабиринт». Наличие протезированного биологического клапана сердца позволяет отменить варфарин через 3 мес после операции на сердце при отсутствии ФП и других факторов риска тромбоэмболических осложнений. Цель исследования - оценить КЖ после ЭИТ при одномоментной коррекции порока митрального клапана и ФП у пациентов с механическими и биологическими протезами. В исследование включено 60 пациентов после протезирования клапанов сердца и неэффективной процедуры «Лабиринт». У всех пациентов в послеоперационном периоде регистрировалась персистирующая ФП. 1-ю группу составили больные с механическими (n = 30) искусственными клапанами сердца, 2-ю - с биологическими (n=30). Группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, основному заболеванию, ставшему причиной порока сердца, длительности ФП и выраженности клинических проявлений хронической сердечной недостаточности - (ХСН) (табл. 1). Пациентам проводилась стандартная медикаментозная терапия, назначался варфарин с учетом вида про- 4 Российский медицинский журнал тезированного клапана сердца. При наличии показаний для восстановления синусового ритма пациентам в срок 1-1,5 мес после операции на сердце в условиях стационара проводилась плановая ЭИТ. Пациенты с биологическими протезами при синусовом ритме и отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений через 3 мес после кардиохирургического вмешательства варфарин не принимали. Пациенты с механическими протезами клапанов продолжали принимать варфарин под контролем международного нормализованного отношения (МНО) при снижении целевого уровня гипокоагуляции [7]. КЖ оценивалось исходно, до проведения ЭИТ и при восстановлении синусового ритма, а именно через 3 мес после кардиохирургического вмешательства. При этом у пациентов с биологическими клапанами анкетирование совпадало с отменой варфарина. Использовался опросник качества жизни SF-36 (короткая форма исследования медицинских результатов, Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey, SF-36), включающий 8 шкал, показатели каждой из которых оцениваются от 0 до 100 баллов. Чем больше количество баллов, тем выше уровень КЖ. Шкалы группируются по двум показателям: физический и психологический компонент здоровья [8, 9]. Анализ данных проводился с помощью пакета Statistica 6.0. При статистической обработке количественных показателей рассчитывались среднее значение и его стандартная ошибка. Внутригрупповые различия оценивались с помощью критерия Вилкоксона, межгрупповые - с помощью критерия Манна-Уитни. При оценке различий качественных показателей использовался критерий χ2 Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принималосьр < 0,05. На протяжении всего периода наблюдения у пациентов отсутствовали признаки дисфункции протезов клапанов сердца. В результате восстановления синусового ритма и улучшения внутрисердечной гемодинамики статистически значимо уменьшились клинические проявления ХСН (табл. 2), что сопровождалось улучшением показателей КЖ. Пациенты с протезированными клапанами сердца исходно, до проведения ЭИТ, характеризовались низкими показателями физического и психологического здоровья: в 1-й группе (механические протезы) - 45,3 ± 5,4 и 46,8 ± 4,8 балла соответственно, во 2-й (биологические протезы) - 44,8 ± 3,9 и 47,2 ± 3,8 балла соответственно. Через 3 мес после кардиохирургического лечения при восстановлении синусового ритма физический компонент здоровья увеличился на 15,8% в 1-й группе и на 17,4% во 2-й (p < 0,05), при этом статистически значимых различий между группами не выявлено. Вместе с тем в указанные сроки регистрировалось увеличение психологического компонента здоровья на 16,5% в 1-й (p < 0,05) и на 32,8% во 2-й (p < 0,01) группах. Таким образом, через 3 мес показатель психологического компонента здоровья у пациентов с протезированными биологическими клапанами оказался в 2 раза выше, чем у пациентов с механическими протезами клапанов сердца (р < 0,01). При анализе значений каждой шкалы опрос- RP ника получены статистически значимые результа- BP ты в обеих группах через 3 мес после восстанов- GH ления синусового ритма, свидетельствующие об VT улучшении КЖ (табл. 3). Перед проведением ЭИТ регистрировалась SF низкая физическая активность (PF) пациентов, что RE негативно влияло на состояние здоровья. Наличие синусового ритма в обеих группах позволило увеличить физическое функционирование (PF), заключающееся в расширении возможности самообслуживания, увеличении дистанции 6-минутного теста ходьбы, подъема по лестнице, переноса тяжестей Т аблица 1 Клиническая характеристика больных после одномоментной коррекции порока митрального клапана и фибрилляции предсердий Показатель 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n =30) Возраст, годы 55,3 ± 10,2 56, 8 ± 5,9 Пол: мужской 19(63) 16 (53) женский 11 (37) 14 (47) Образование: высшее 5 (17) 4 (13) среднее 10 (33) 8 (27) среднее специальное 15 (50) 18(60) Заболевание РБС 16(53) 13 (43) сердца: ИЭ 10 (33) 12 (40) ССТД 4 (14) 5 (17) Длительность ФП, мес 28,5 ± 5,2 30,2 ± 8,3 ХСН (NYHA): ФК II 11 (37) 12 (40) ФК III 19(63) 18(60) Примечание. РБС - ревматическая болезнь сердца; ИЭ - инфекционный эндокардит; ССТД - синдром соединительнотканной дисплазии; здесь и в табл. 2: ФК - функциональный класс ХСН по классификации NYHA - Нью-Йоркской ассоциации сердца; в скобках указан процент. Таблица 2 Уменьшение клинических проявлений сердечной недостаточности после электроимпульсной терапии в группах сравнения ФК по NYHA 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30) до ЭИТ после ЭИТ до ЭИТ после ЭИТ I - 15 (50) - 16 (53) II 11 (37) 15 (50) 12 (40) 14 (47) III 19 (62) - 18 (60) - Примечание. Все внутригрупповые различия статистически значимы при p < 0,05. от 5 до 10 кг. Улучшение физического состояния здоровья согласовывалось со значимым увеличением показателей шкалы ролевого функционирования (RP), влиянием физического состояния на повседневную деятельность. В результате уменьшения показателя шкалы интенсивности боли (BP) достоверно повысилась активность пациентов в выполнении повседневных обязанностей. Следует отметить, что между группами при восстановлении синусового ритма имелись статистически зна- 36,5 ± 5,3 60,1 ± 5,2 35,5 ± 3,7 61,8 ± 7,3 0,420 40,2 ± 4,7 53,5 ± 3,6 39,5 ± 3,8 55,8 ± 5,8 0,370 44,5 ± 3,5 59,2 ± 3,6 43,6 ± 3,2 61,3 ± 4,9 0,360 45,2 ± 2,8 59,3 ± 2,7 45,5 ± 5,2 73,2 ± 5,8 0,017 54,5 ± 4,7 62,6 ± 3,5 55,6 ± 7,3 76,2 ± 4,5 0,010 43,2 ± 2,8 60,5 ± 4,3 44,2 ± 8,4 73,7 ± 5,9 0,038 MH 40,3 ± 5,6 59,6 ± 4,7 39,5 ± 6,7 74,6 ± 3,3 0,006 Примечание. PF - физическое функционирование; RP - ролевое функционирование; BP - интенсивность боли; GH - общее состояние здоровья; VT - жизненная активность; SF - социальное функционирование; RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; MH - психическое здоровье. Таблица 3 Динамика показателей шкал опросника качества жизни SF-36 Шкала 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30) исходно (1) через 3 мес (2) исходно (3) через 3 мес (4) р 2-4 PF 47,5 ± 2,5 59,2 ± 4,5 46,5 ± 4,6 61,5 ± 4,6 0,360 № 2, 2014 5 чимые различия только по показателям психологического компонента здоровья (см. табл. 3). Так, пациенты с биологическими протезами характеризовались более высокими значениями жизненной активность (VT), а именно в большей степени ощущали себя полными сил и энергии. Регистрировалось увеличение показателя шкалы социального функционирования (SF), свидетельствующее об улучшении физического и эмоционального состояния. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), в меньшей степени ограничивало выполнение повседневных обязанностей в результате затраты большего количества времени, уменьшения объема работы и снижения качества ее выполнения. При наличии механических протезов показатель психического здоровья (МН) свидетельствовал о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии. Именно отмена антикоагулянтной терапии, характеризующаяся высокой вероятностью развития как геморрагических, так и тромботических осложнений, способствовала улучшению психологического статуса больных с протезированными биологическими протезами за счет повышения их жизненной активности (VT), социального функционирования (SF), ролевого функционирования, обусловленного позитивным эмоциональным состоянием (RE). Одномоментная коррекция порока митрального клапана и ФП с помощью радиочастотной процедуры «Лабиринт» приводит к восстановлению и длительному устойчивому удержанию синусового ритма лишь в 65-80% случаев [4-6]. В остальных случаях устранить ФП непосредственно после процедуры не удается, а в ряде случаев, несмотря на непосредственный успех вмешательства, отмечаются отдаленные рецидивы аритмии. Особенно актуальна данная проблема у пациентов, которым имплантируются биологические протезы, главным преимуществом которых является возможность последующей отмены вар-фарина. Однако этого преимущества не удается достичь у пациентов при неэффективной процедуре «Лабиринт» или с поздними рецидивами ФП из-за невозможности отмены у них антикоагулянтов. Поэтому проведение ЭИТ у пациентов с биологическими протезами клапанов сердца предоставляет возможность восстановления синусового ритма с последующей отменой варфарина или уменьшения целевого уровня гипокоагуляции [7, 10, 11] и является прогностически важным подходом у данной категории больных. Следует отметить, что существуют противоречивые данные о сроках проведения ЭИТ после хирургического лечения порока сердца и ФП. Одни авторы рекомендуют проводить электрическую кардиоверсию перед выпиской из кардиохирургического стационара [12], другие - через 5-8 мес после одномоментной коррекции порока митрального клапана и процедуры «Лабиринт» [13]. В настоящем исследовании с учетом стандартов ведения послеоперационных больных [10, 11] на консультативном приеме кардиолога через 1 мес после операции по результатам обследования принималось решение о возможности восстановления синусового ритма методом ЭИТ, которая проводилась через 1-1,5 мес после кардиохирургического лечения. Анализ результатов данного исследования показал, что именно эти сроки проведения ЭИТ являются оптимальными с точки зрения эффективности восстановления синусового ритма путем стабилизации процессов как электрического ремоделирования миокарда левого предсердия, так и возможной отмены варфарина. В данном случае следует учитывать, что в течение месяца после успешной ЭИТ продолжалась антикоагулянтная терапия, а также, что через 3 мес после протезирования биологических клапанов сердца при отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений, прежде всего ФП, от менялся варфарин. Следовательно, проведение ЭИТ в более поздние сроки увеличивает длительность проведения антикоагулянтной терапии у данной категории больных. Данные литературы свидетельствуют о том, что на ранних стадиях лечения антикоагулянты оказывают положительное влияние на показатели КЖ [14], но при длительном их приеме КЖ пациентов снижается, что связано прежде всего с неудобством посещения клиники, необходимостью коррекции дозы варфарина при изменениях МНО и ограничением образа жизни [15]. Следовательно, в нашем исследовании высокие значения психологического компонента здоровья могут быть связаны с фактом отмены варфарина у пациентов с биологическими протезами клапанов сердца. Выводы 1. Восстановление синусового ритма с помощью ЭИТ у пациентов с ФП после одномоментной коррекции порока митрального клапана и радиочастотной процедуры «Лабиринт» способствует улучшению физического и психологического компонентов здоровья. 2. С учетом особенностей назначения антикоагулянт-ной терапии проведение ЭИТ является целесообразным через 1-1,5 мес после одномоментной коррекции порока митрального клапана и процедуры «Лабиринт». 3. Факт отмены варфарина обусловливает повышение психологического компонента здоровья и тем самым подтверждает преимущество биологических клапанов сердца перед механическими протезами.

Об авторах

Елена Владимировна. Горбунова

ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН

Email: e.v.gorbunova@yandex.ru

Мария Петровна Романова

ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН

Сергей Алексеевич Максимов

ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН

Сергей Евгеньевич Мамчур

ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН

Список литературы

Дополнительные файлы