Качество жизни пациентов после электроимпульсной терапии при одномоментной коррекции порока митрального клапана и фибрилляции предсердий
- Авторы: Горбунова Е.В.1, Романова М.П.1, Максимов С.А.1, Мамчур С.Е.1
-
Учреждения:
- ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН
- Выпуск: Том 20, № 2 (2014)
- Страницы: 4-7
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 21.07.2020
- Статья опубликована: 15.04.2014
- URL: https://medjrf.com/0869-2106/article/view/38126
- DOI: https://doi.org/10.17816/rmj38126
- ID: 38126
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В исследовании принимали участие пациенты, которым произведена одномоментная хирургическая коррекция порока митрального клапана и фибрилляции предсердий с использованием радиочастотной процедуры «Лабиринт». Показатели качества жизни оценивались с помощью опросника SF-36 исходно, до проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ) и при восстановлении синусового ритма, а именно через 3 мес после кардиохирургического вмешательства. При наличии фибрилляции предсердий у обследуемых были низкие показатели физического и психологического здоровья. При восстановлении синусового ритма физический компонент здоровья увеличился на 15,8% у больных с механическими и на 17,4% -- с биологическими протезами (p < 0,05), при этом показатель психологического компонента здоровья у пациентов с биологическими клапанами оказался в 2 раза выше, чем у пациентов с механическими клапанами (р < 0,01). Высокие значения психологического компонента здоровья связаны с отменой варфарина у пациентов с биологическими протезами клапанов сердца.
Полный текст
На настоящий момент повышение качества жизни (КЖ) пациентов с хроническими заболеваниями является одной из важнейших задач здравоохранения, при этом КЖ рассматривается как критерий эффективности оказания медицинской помощи населению [1]. По определению Всемирной организации здравоохранения КЖ является характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанной на его субъективном восприятии [2]. Одной из наиболее актуальных проблем кардиологии и кардиохирургии является оценка влияния хирургического вмешательства на КЖ пациентов с протезированными клапанами сердца [3]. Пороки клапанов сердца часто сочетаются с фибрилляцией предсердий (ФП), поэтому важнейшим аспектом при таком сочетании является одномоментная коррекция порока митрального клапана и ФП, которая в 65-80% случаев позволяет восстановить синусовый ритм [4-6] и обеспечить успешность электро-импульсной терапии (ЭИТ) после операции на сердце. Вместе с тем до сих пор остается открытым вопрос о динамике КЖ после ЭИТ у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию клапанных пороков сердца и ФП с использованием радиочастотной процедуры «Лабиринт». Наличие протезированного биологического клапана сердца позволяет отменить варфарин через 3 мес после операции на сердце при отсутствии ФП и других факторов риска тромбоэмболических осложнений. Цель исследования - оценить КЖ после ЭИТ при одномоментной коррекции порока митрального клапана и ФП у пациентов с механическими и биологическими протезами. В исследование включено 60 пациентов после протезирования клапанов сердца и неэффективной процедуры «Лабиринт». У всех пациентов в послеоперационном периоде регистрировалась персистирующая ФП. 1-ю группу составили больные с механическими (n = 30) искусственными клапанами сердца, 2-ю - с биологическими (n=30). Группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, основному заболеванию, ставшему причиной порока сердца, длительности ФП и выраженности клинических проявлений хронической сердечной недостаточности - (ХСН) (табл. 1). Пациентам проводилась стандартная медикаментозная терапия, назначался варфарин с учетом вида про- 4 Российский медицинский журнал тезированного клапана сердца. При наличии показаний для восстановления синусового ритма пациентам в срок 1-1,5 мес после операции на сердце в условиях стационара проводилась плановая ЭИТ. Пациенты с биологическими протезами при синусовом ритме и отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений через 3 мес после кардиохирургического вмешательства варфарин не принимали. Пациенты с механическими протезами клапанов продолжали принимать варфарин под контролем международного нормализованного отношения (МНО) при снижении целевого уровня гипокоагуляции [7]. КЖ оценивалось исходно, до проведения ЭИТ и при восстановлении синусового ритма, а именно через 3 мес после кардиохирургического вмешательства. При этом у пациентов с биологическими клапанами анкетирование совпадало с отменой варфарина. Использовался опросник качества жизни SF-36 (короткая форма исследования медицинских результатов, Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey, SF-36), включающий 8 шкал, показатели каждой из которых оцениваются от 0 до 100 баллов. Чем больше количество баллов, тем выше уровень КЖ. Шкалы группируются по двум показателям: физический и психологический компонент здоровья [8, 9]. Анализ данных проводился с помощью пакета Statistica 6.0. При статистической обработке количественных показателей рассчитывались среднее значение и его стандартная ошибка. Внутригрупповые различия оценивались с помощью критерия Вилкоксона, межгрупповые - с помощью критерия Манна-Уитни. При оценке различий качественных показателей использовался критерий χ2 Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принималосьр < 0,05. На протяжении всего периода наблюдения у пациентов отсутствовали признаки дисфункции протезов клапанов сердца. В результате восстановления синусового ритма и улучшения внутрисердечной гемодинамики статистически значимо уменьшились клинические проявления ХСН (табл. 2), что сопровождалось улучшением показателей КЖ. Пациенты с протезированными клапанами сердца исходно, до проведения ЭИТ, характеризовались низкими показателями физического и психологического здоровья: в 1-й группе (механические протезы) - 45,3 ± 5,4 и 46,8 ± 4,8 балла соответственно, во 2-й (биологические протезы) - 44,8 ± 3,9 и 47,2 ± 3,8 балла соответственно. Через 3 мес после кардиохирургического лечения при восстановлении синусового ритма физический компонент здоровья увеличился на 15,8% в 1-й группе и на 17,4% во 2-й (p < 0,05), при этом статистически значимых различий между группами не выявлено. Вместе с тем в указанные сроки регистрировалось увеличение психологического компонента здоровья на 16,5% в 1-й (p < 0,05) и на 32,8% во 2-й (p < 0,01) группах. Таким образом, через 3 мес показатель психологического компонента здоровья у пациентов с протезированными биологическими клапанами оказался в 2 раза выше, чем у пациентов с механическими протезами клапанов сердца (р < 0,01). При анализе значений каждой шкалы опрос- RP ника получены статистически значимые результа- BP ты в обеих группах через 3 мес после восстанов- GH ления синусового ритма, свидетельствующие об VT улучшении КЖ (табл. 3). Перед проведением ЭИТ регистрировалась SF низкая физическая активность (PF) пациентов, что RE негативно влияло на состояние здоровья. Наличие синусового ритма в обеих группах позволило увеличить физическое функционирование (PF), заключающееся в расширении возможности самообслуживания, увеличении дистанции 6-минутного теста ходьбы, подъема по лестнице, переноса тяжестей Т аблица 1 Клиническая характеристика больных после одномоментной коррекции порока митрального клапана и фибрилляции предсердий Показатель 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n =30) Возраст, годы 55,3 ± 10,2 56, 8 ± 5,9 Пол: мужской 19(63) 16 (53) женский 11 (37) 14 (47) Образование: высшее 5 (17) 4 (13) среднее 10 (33) 8 (27) среднее специальное 15 (50) 18(60) Заболевание РБС 16(53) 13 (43) сердца: ИЭ 10 (33) 12 (40) ССТД 4 (14) 5 (17) Длительность ФП, мес 28,5 ± 5,2 30,2 ± 8,3 ХСН (NYHA): ФК II 11 (37) 12 (40) ФК III 19(63) 18(60) Примечание. РБС - ревматическая болезнь сердца; ИЭ - инфекционный эндокардит; ССТД - синдром соединительнотканной дисплазии; здесь и в табл. 2: ФК - функциональный класс ХСН по классификации NYHA - Нью-Йоркской ассоциации сердца; в скобках указан процент. Таблица 2 Уменьшение клинических проявлений сердечной недостаточности после электроимпульсной терапии в группах сравнения ФК по NYHA 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30) до ЭИТ после ЭИТ до ЭИТ после ЭИТ I - 15 (50) - 16 (53) II 11 (37) 15 (50) 12 (40) 14 (47) III 19 (62) - 18 (60) - Примечание. Все внутригрупповые различия статистически значимы при p < 0,05. от 5 до 10 кг. Улучшение физического состояния здоровья согласовывалось со значимым увеличением показателей шкалы ролевого функционирования (RP), влиянием физического состояния на повседневную деятельность. В результате уменьшения показателя шкалы интенсивности боли (BP) достоверно повысилась активность пациентов в выполнении повседневных обязанностей. Следует отметить, что между группами при восстановлении синусового ритма имелись статистически зна- 36,5 ± 5,3 60,1 ± 5,2 35,5 ± 3,7 61,8 ± 7,3 0,420 40,2 ± 4,7 53,5 ± 3,6 39,5 ± 3,8 55,8 ± 5,8 0,370 44,5 ± 3,5 59,2 ± 3,6 43,6 ± 3,2 61,3 ± 4,9 0,360 45,2 ± 2,8 59,3 ± 2,7 45,5 ± 5,2 73,2 ± 5,8 0,017 54,5 ± 4,7 62,6 ± 3,5 55,6 ± 7,3 76,2 ± 4,5 0,010 43,2 ± 2,8 60,5 ± 4,3 44,2 ± 8,4 73,7 ± 5,9 0,038 MH 40,3 ± 5,6 59,6 ± 4,7 39,5 ± 6,7 74,6 ± 3,3 0,006 Примечание. PF - физическое функционирование; RP - ролевое функционирование; BP - интенсивность боли; GH - общее состояние здоровья; VT - жизненная активность; SF - социальное функционирование; RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; MH - психическое здоровье. Таблица 3 Динамика показателей шкал опросника качества жизни SF-36 Шкала 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30) исходно (1) через 3 мес (2) исходно (3) через 3 мес (4) р 2-4 PF 47,5 ± 2,5 59,2 ± 4,5 46,5 ± 4,6 61,5 ± 4,6 0,360 № 2, 2014 5 чимые различия только по показателям психологического компонента здоровья (см. табл. 3). Так, пациенты с биологическими протезами характеризовались более высокими значениями жизненной активность (VT), а именно в большей степени ощущали себя полными сил и энергии. Регистрировалось увеличение показателя шкалы социального функционирования (SF), свидетельствующее об улучшении физического и эмоционального состояния. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), в меньшей степени ограничивало выполнение повседневных обязанностей в результате затраты большего количества времени, уменьшения объема работы и снижения качества ее выполнения. При наличии механических протезов показатель психического здоровья (МН) свидетельствовал о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии. Именно отмена антикоагулянтной терапии, характеризующаяся высокой вероятностью развития как геморрагических, так и тромботических осложнений, способствовала улучшению психологического статуса больных с протезированными биологическими протезами за счет повышения их жизненной активности (VT), социального функционирования (SF), ролевого функционирования, обусловленного позитивным эмоциональным состоянием (RE). Одномоментная коррекция порока митрального клапана и ФП с помощью радиочастотной процедуры «Лабиринт» приводит к восстановлению и длительному устойчивому удержанию синусового ритма лишь в 65-80% случаев [4-6]. В остальных случаях устранить ФП непосредственно после процедуры не удается, а в ряде случаев, несмотря на непосредственный успех вмешательства, отмечаются отдаленные рецидивы аритмии. Особенно актуальна данная проблема у пациентов, которым имплантируются биологические протезы, главным преимуществом которых является возможность последующей отмены вар-фарина. Однако этого преимущества не удается достичь у пациентов при неэффективной процедуре «Лабиринт» или с поздними рецидивами ФП из-за невозможности отмены у них антикоагулянтов. Поэтому проведение ЭИТ у пациентов с биологическими протезами клапанов сердца предоставляет возможность восстановления синусового ритма с последующей отменой варфарина или уменьшения целевого уровня гипокоагуляции [7, 10, 11] и является прогностически важным подходом у данной категории больных. Следует отметить, что существуют противоречивые данные о сроках проведения ЭИТ после хирургического лечения порока сердца и ФП. Одни авторы рекомендуют проводить электрическую кардиоверсию перед выпиской из кардиохирургического стационара [12], другие - через 5-8 мес после одномоментной коррекции порока митрального клапана и процедуры «Лабиринт» [13]. В настоящем исследовании с учетом стандартов ведения послеоперационных больных [10, 11] на консультативном приеме кардиолога через 1 мес после операции по результатам обследования принималось решение о возможности восстановления синусового ритма методом ЭИТ, которая проводилась через 1-1,5 мес после кардиохирургического лечения. Анализ результатов данного исследования показал, что именно эти сроки проведения ЭИТ являются оптимальными с точки зрения эффективности восстановления синусового ритма путем стабилизации процессов как электрического ремоделирования миокарда левого предсердия, так и возможной отмены варфарина. В данном случае следует учитывать, что в течение месяца после успешной ЭИТ продолжалась антикоагулянтная терапия, а также, что через 3 мес после протезирования биологических клапанов сердца при отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений, прежде всего ФП, от менялся варфарин. Следовательно, проведение ЭИТ в более поздние сроки увеличивает длительность проведения антикоагулянтной терапии у данной категории больных. Данные литературы свидетельствуют о том, что на ранних стадиях лечения антикоагулянты оказывают положительное влияние на показатели КЖ [14], но при длительном их приеме КЖ пациентов снижается, что связано прежде всего с неудобством посещения клиники, необходимостью коррекции дозы варфарина при изменениях МНО и ограничением образа жизни [15]. Следовательно, в нашем исследовании высокие значения психологического компонента здоровья могут быть связаны с фактом отмены варфарина у пациентов с биологическими протезами клапанов сердца. Выводы 1. Восстановление синусового ритма с помощью ЭИТ у пациентов с ФП после одномоментной коррекции порока митрального клапана и радиочастотной процедуры «Лабиринт» способствует улучшению физического и психологического компонентов здоровья. 2. С учетом особенностей назначения антикоагулянт-ной терапии проведение ЭИТ является целесообразным через 1-1,5 мес после одномоментной коррекции порока митрального клапана и процедуры «Лабиринт». 3. Факт отмены варфарина обусловливает повышение психологического компонента здоровья и тем самым подтверждает преимущество биологических клапанов сердца перед механическими протезами.×
Об авторах
Елена Владимировна. Горбунова
ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН
Email: e.v.gorbunova@yandex.ru
Мария Петровна Романова
ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН
Сергей Алексеевич Максимов
ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН
Сергей Евгеньевич Мамчур
ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН
Список литературы
- Погосова Н.В., Байчоров И.Х., Юферева Ю.М., Колтунов И.Е. Качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: современное состояние проблемы. Кардиология. 2010; 4: 66-78.
- Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. М.: ГЕОТАР-Мед; 2004.
- Nishi K., Eishi K., Shibata Y., Amano J., Kaneko T., Okabayashi H. et al. Influence of prosthetic heart valve sound on a patient's quality of life. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 16 (6): 410-6.
- Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. 2006; 45: 5-16.
- Евтушенко А.В., Евтушенко В.В., Петлин К.А., Беленкова Е.М., Антонченко И.В. Определение концепции повышения эффективности отдаленных результатов радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» на основании опыта двухсот операций. Вестник аритмологии. 2012; 69: 5-11.
- Sponga S., Voisine P., Buja G., Leoni L., Nalli C., Gerosa G. et al. Role of an aggressive rhythm control strategy on sinus rhythm maintenance following intra-operative radiofrequency ablation of atrial fibrillation in patients undergoing surgical correction of valvular disease. J. Cardiol. 2012; 60 (4): 316-20.
- Горбунова Е.В., Салахов Р.Р., Буркова Т.В., Груздева О.В., Рутковская Н.В., Одаренко Ю.Н. и др. Антикоагулянтная терапия у пациентов с протезированными клапанами сердца: Методические рекомендации. Кемерово; 2012.
- Mihaila V, Enacescu D., Devila C. General population norms for Romania using the Shot Form 36 Health Survey (SF-36). Newsletter. 2001; 26: 17-8.
- Goncalves F., Marinho P., Maciel M. Quality of life assessment following heart surgery, during phase I rehabilitation, through MOS f-36 questionnaire. Rev. Bras. Fisioter. 2006; 10: 107-12.
- АСС/АНА 2006 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: 3-148.
- Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur. Heart J. 2012; 33: 2451-96.
- Петров В.И., Рогова Н.В., Шабашева И.Г., Сердюкова Д.М. Лечение рецидивирующей пароксизмальной фибрилляции предсердий. Лекарственный вестник. 2010; 5 (8): 3-12.
- Евтушенко А.В., Князев М.Б., Шипулин В.М., Попов С.В., Антонченко И.В., Киселев В.О. и др. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий у пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца. Вестник аритмологии. 2004; 35: 16-21.
- Gage B.F., Cardinalli A.B., Owens D.K. The effect of stroke and stroke prophylaxis with aspirin or warfarin on quality of life. Arch. Intern. Med. 1996; 156: 1829-36.
- Das A.K., Willcoxson P.D., Corrado O.J., West R.M. The impact of long-term warfarin on the quality of life of elderly people with atrial fibrillation. Age Ageing. 2007; 36 (1): 95-7.
Дополнительные файлы
