THE FOREIGN BODIES OF BRONCHI IN PATHOGENESIS OF LINGERING AND CHRONIC BRONCHOPULMONARY DISEASES IN CHILDREN

Full Text

По данным различных специалистов (педиатров, хирургов, оториноларингологов), при клиническом обследовании больных с симптоматикой хронического бронхита и бронхоэктазов при проведении диагностической бронхоскопии нередко выявляются пациенты с длительным нераспознанным носительством инородных тел в бронхах [1—4]. Так, среди детей с хроническими заболеваниями органов дыхания инородные тела в бронхах были выявлены у 4,8% [5]. При этом летальность от осложнений, связанных с пребыванием инородных тел в дыхательных путях, достигает 0,7% [6]. Среди детей аспирация инородных тел наблюдается преимущественно в младшем детском возрасте [3, 7—9]. Этому способствуют пониженная физиологическая реакция надгортанника, голосовых складок, неадекватный кашлевой рефлекс. Име ет значение и недостаточный контроль за приготовлением пищи и кормлением ребенка. Дети часто изучают и берут в рот гладкие непищевые предметы. Момент аспирации может оставаться незамеченным. В последующий короткий период времени приступы кашля и удушья ослабевают и появляется симптоматика рецидивирующего, а затем и хронического бронхита. Назначение антибактериальной и бронхолитической терапии сглаживает острую респираторную симптоматику. Нередко у детей аспирация и попадание инородных тел в бронхи протекает малосимптомно. Диагностические трудности также связаны и с тем, что большинств инородных тел не выявляется при ренгено-графии грудной клетки. Поэтому диагностика и лечение нераспознанного длительного носительства инородных тел в бронхах, осложненных развитием хронического 28 Российский медицинский журнал бронхолегочного процесса, является важной и трудной задачей. Целью исследования явились освещение существующей проблемы аспирации и диагностики длительного пребывания, а также последствий носительства инородных тел в нижних дыхательных путях у детей. В Университетской детской клинической больнице наблюдались 79 детей, поступивших на обследование по поводу респираторной симптоматики с длительностью заболевания от 1 мес до 2 лет. В клинической картине характерными были сухой и влажный кашель, при аускультации ослабленное и местами жесткое дыхание с сухими и влажными хрипами, выслушиваемыми чаще в правой половине грудной клетки. При ренгенографии грудной клетки у пациентов выявлены участки усиления бронхиального рисунка с очагами гипопневматизации легочной ткани, нередко с сегментарными и долевыми ателектазами. Среди наблюдаемых больных были 43 (54,4%) мальчика, 36 (45,6%) девочек. Из общего числа обследованных пациентов наибольшую группу в количестве 53 (67,1%) составили дети в возрасте от 1 года до 3 лет. 14 (17,7%) больных были дети в возрасте от 4 до 6 лет. Группу из 12 (15,2%) пациентов составили дети в возрасте от 7 до 14 лет. В связи с респираторными жалобами и результатами клинико-ренгенологического обследования, указывающими на нарушение бронхиальной проходимости, возможно, с формированием бронхоэктазов, у всех больных было проведено бронхологическое обследование. В наших наблюдениях для выявления причины нарушения бронхиальной проходимости и характера эндо-бронхиальных патологических изменений бронхоскопия заняла ключевое место в диагностике. Для проведения бронхоскопии использовался вентиляционный бронхоскоп системы К. Шторц с инжекционным способом ИВЛ кислородом, что позволило безопасно и беспрерывно проводить под общей анестезией с помощью оптических телескопов «Гопкинс» детальный осмотр всех бронхов и осуществлять местное эндоскопическое лечение. В работе использовались экстракционные и биопсийные щипцы. Местная санация эндобронхита проводилась путем извлечения из бронхов патологического содержимого и инстилляции в очаги хронического воспаления растворов антибактериальных препаратов. Обработка грануляций на слизистой оболочке бронхов проводилась тампонами, смоченными раствором трихлоруксусной кислоты. Всем 79 пациентам с диагностической и лечебной целью было проведено 211 бронхоскопий. Количество бронхоскопий, проведенных у каждого больного за время курса эндоскопического лечения, представлено в различных возрастных группах (см. таблицу). В результате эндоскопических исследований у всех 79 пациентов в бронхах были обнаружены инородные тела в окружении выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов в виде отека, утолщения, гиперемии с участками эрозии, грануляционных разрастаний. Отмечена контактная кровоточивость слизистой оболочки в местах локализации инородного тела. Локальный эндобронхит у всех больных сопровождался скоплением в сегментарных и долевых бронхах слизисто-гнойного секрета. В группе пациентов раннего возраста у 4 детей обнаруженные инородные тела бронхов представляли собой кусочки пластика, полиэтиленовой пленки и резиновой трубки. У 47 больных инородными телами были предметы растительного происхождения: колоски травы, скорлупа и ядра ореха, семена арбуза, яблока и подсолнуха, кусочки цитрусовых плодов, зерно. У 2 больных в бронхах обнаружены кусочки мясной и куриной кости. В группе пациентов в возрасте от 4 до 6 лет у 1 больного в бронхах были обнаружены скомканные кусочки фольги. У 13 больных инородными телами были семена подсолнуха, арбуза, кусочки хурмы, колоски травы. В группе пациентов в возрасте от 7 до 14 лет у 3 больных в бронхах были обнаружены неорганические пластиковые предметы, у 3 — скорлупа ореха, у 2 — мясная и рыбная кость, у 1 пациента 10 лет — собственный молярный зуб и у 2 больных — колоски травы. Среди всех обследованных пациентов у 18 (22,8%) детей инородные тела были обнаружены в бронхах левого легкого. При этом частота их выявления в различных возрастных группах составляла соответственно 24,5, 21,4 и 25%. У 61 (77,2%) ребенка инородные тела выявлены в бронхах правого легкого с одинаковой частотой их обнаружения в каждой возрастной группе. В группе детей раннего возраста у 19 (35,8%) инородные тела были плотно фиксированными в главных и промежуточном бронхах. В остальных случаях инородные тела располагались в долевых и сегментарных бронхах преимущественно в нижней доле правого легкого. Во всех остальных случаях инородные тела были плотно фиксированы в просвете сегментарных бронхов нижних долей обоих легких преимущественно справа. У детей раннего возраста при аспирации проникновение инородных тел в глубокие отделы воздухоносных путей прямо зависит от размера просвета бронхов и величины инородного тела. Тем не менее в наших эндоскопических наблюдениях у маленьких детей частота проникновения инородных тел в долевые и сегментарные бронхи составила 64,5% случаев. В условиях эндобронхита с грануляциями и нагноительным воспалительным процессом при глубоком залегании инородного тела в базальных легочных сегментах не всегда удается при первой бронхоскопии обнаружить инородное тело. Предварительная эндоскопическая санация позволяет в конечном итоге обнаружить и извлечь инородное тело из бронхов. В наших наблюдениях у 7 (13,2%) пациентов раннего возраста инородное тело обнаружено и извлечено при второй, реже при последующей бронхоскопии. Поэтому в группе детей раннего возраста количество проведенных санационных бронхоскопий за курс лечения было больше, чем в группе пациентов дошкольного и школьного возраста (r = 0,4157). Проведенные после извлечения инородных тел лечебно-диагностические Количество лечебно-диагностических бронхоскопий, проведенных у 79 пациентов в различных возрастных группах Количество бронхоскопий за курс лечения Возрастные группы 0—3 года (n = 53) 4—6 лет (n = 14) 7—14 лет (n = 12) число больных количество бронхоскопий число больных количество бронхоскопий число больных количество бронхоскопий 1 9 9 — — 2 2 2 15 30 5 10 7 14 3 16 48 6 18 3 9 4 9 36 — — — — 5 4 20 3 15 — — Итого ... 53 143 14 43 12 25 № 5, 2013 29 бронхоскопии выявили признаки хронического локального эндобронхита в виде отека, гиперемии и утолщения слизистой оболочки. Гистологическое исследование био-птатов слизистой оболочки бронхов с участков длительного пребывания инородного тела подтвердило наличие морфологических признаков хронического бронхита. Таким образом, результаты бронхологического исследования показывают, что у детей причиной развития хронического бронхолегочного заболевания могут быть ранее аспирированные инородные тела. Слизистая оболочка бронхов реагирует на инородное тело в виде отека, набухания, нагноительного воспаления с последующим разрастанием грануляций. Инородные тела нарушают проходимость бронхов легочного сегмента, доли вплоть до полной закупорки воздухоносного пути. Учитывая выраженный характер локального эндобронхита с образованием грануляций и проявлениями контактной кровоточивости слизистой оболочки, сложность доступа к инородному телу рационально использовать метод ригидной бронхоскопии под общей анестезией при ИВЛ кислородом способом инжекции. Своевременное извлечение инородных тел из бронхов позволяет избежать

About the authors

V. Kh Sosyura

The I.M. Sechenov first Moscow medical university of Minzdrav of Russia

G. N Bayandina

The I.M. Sechenov first Moscow medical university of Minzdrav of Russia

A. Ya Shershevskaya

The I.M. Sechenov first Moscow medical university of Minzdrav of Russia

References

Supplementary files