EFFICACY AND TOLERABILITY OF THE “NISE” IN THE COMPLEX CONSERVATIVE TREATMENT OF GONARTHROSIS

Full Text

Остеоартроз — наиболее распространенная патология опорно-двигательной системы. Частоту заболеваемости остеоартрозом оценивают в 20% среди населения земного шара [1]. Сегодня остеоартроз уже не является заболеванием только пожилых людей. Среди лиц, которым поставлен соответствующий диагноз, около 30% — трудоспособного возраста. Это придает проблеме лечения остеоартроза не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение. Предложено большое количество различных методов лечения остеоартроза — от функционального лечения до эндопротезирования. Однако наиболее распространенным направлением остается медикаментозная терапия, проводимая практически каждому пациенту. В составе этой терапии «золотым стандартом» является использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), действие которых основано на ингибиции ци-клооксигеназ (ЦОГ). Достигаемый при этом противовоспалительный и анальгетический эффекты обусловливают широкое применение НПВП как врачами при назначении лечения, так и самими пациентами. Однако все НПВП имеют ряд побочных нежелательных эффектов, особенно при длительном применении. Прежде всего эти эффекты связаны с воздействием на желудочно-кишечный тракт (ульцерогенный эффект) [2, 3]. Препарат «Найз» (нимесулид), имеющий лучшие показатели по комплексной оценке «эффективность-без-опасность-стоимость», прочно удерживает лидерство по объему продаж среди нПВп в России [4, 5]. В последние годы появились данные о гепатотоксич-ном действии препарата, в связи с чем безопасность его применения была поставлена под сомнение [6—8]. Было отмечено, что риск возникновения и тяжесть проявлений возрастает у пациентов, получавших нимесулид при наличии хронических заболеваний печени, при приеме препарата на фоне возникшей печеночной дисфункции, при длительном и неконтролируемом приеме препарата, у лиц пожилого возраста, при наличии сопутствующих заболеваний и полипрагмазии. Необходимо отметить, что исследования по оценке эффективности и переносимости препарата основаны преимущественно на действии монотерапии без учета симультантных методов лечения. В реальной жизни пациент, принимающий НПВП по поводу тяжелого течения остеоартроза, в большинстве случаев для достижения эффекта получает комплексное лечение (внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, препаратов гиалуро-новой кислоты, физиотерапию, ортезотерапию, лечебную физкультуру (ЛФК), массаж и др.), воздействующее на различные этиопатогенетические пути развития заболевания [9, 10]. Облигатность комплексного подхода в лечении остеоартроза признаётся экспертами Европейской антиревматической лиги (EULAR) [11]. Между тем каждый дополнительный метод лечения остеоартроза обладает своими побочными действиями. На рис. 1 представлены данные экспертов EULAR по оценке степени токсичности основных применяемых методов лечения остеоартроза [12]. Как видно из рисунка, прием НПВП в этом отношении лидирует и сравним по степени отрицательного воздействия на организм с тотальным эндопротезированием и с трансплантацией хряща. Достаточно высокую вероятность возникновения отрицательного действия эксперты связывают и с внутрисуставным введением глюкокортикостероидов, гиалуроновой кислоты, лаважем суставов, лазерным лечением и даже ортезным укреплением коленных суставов. Поэтому, оценивая суммарный эффект комплексного воздействия при лечении остеоартроза, необходимо учитывать, что он складывается из синергии позитивного и негативного действия. Целью данного исследования явилось изучение эффективности и безопасности применения препарата «Найз» в комплексном лечении пациентов с остеоартро 26 Российский медицинский журнал Ar /У о/ Рис. 1. Оценка профиля токсичности основных применяемых методов лечения остеоартроза. зом коленного сустава в условиях реальной медицинской практики. Критериями включения в исследование были: ♦ пациенты (мужчины и женщины от 40 до 80 лет) с верифицированным диагнозом остеоартроза коленного сустава по критериям Американской коллегии ревматологов (1991); ♦ рентгенологические изменения, соответствующие I— III стадии по классификации Kellgren—Lawrense; ♦ болевой синдром не менее 40 баллов по 100-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Критериями исключения были: наличие обострения язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, данные о состоявшихся желудочно-кишечных кровотечениях, злокачественные новообразования, неконтролируемая гипертония, сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет I типа, патология кроветворных органов, гиперчувствительность к препаратам НПВП, беременность и лактация, алкогольная и наркотическая зависимость, а также нарушения функции печени (АЛТ, АСТ в 2 и более раза выше верхней границы нормы, билирубин более чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы) и почек (креатинин более чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы). Дизайн исследования предусматривал 4 визита, в ходе которых проводилось обследование и оценка эффективности и переносимости назначенного комплексного лечения. Основная диагностическая нагрузка приходилась на визит 1, в ходе которого определяли критерии включения и исключения, проводилось физикальное, инструментальное, лабораторное обследование, назначалась необходимая терапия. Лабораторные показатели оценивались на 1 и 4 визитах. Каждому пациенту присваивался индивидуальный номер. Заполнялась индивидуальная регистрационная карта. Полученные результаты регистрировались в электронной базе данных. Интенсивность болевого синдрома в покое и при движении оценивалась пациентом по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и по шкале вербальной оценки (ШВО): 0 — нет боли, 1 — слабая боль, 2 — умеренная боль, 3 — сильная боль. Для оценки эффективности лечения, наряду со шкалами ВАШ и ТТТВО. использовались индексы Лекена и WOMAC. Эффект проводимого лечения считался хорошим при полном купировании болевого синдрома в течение установленного в исследовании срока (при этом допускалось сохранение интенсивности болевой симптоматики в пределах менее 10 мм по ВАШ). При сохранении болевой симптоматики в пределах от 10 до 30 мм по ВАШ к окончанию установленного в исследовании срока лечения эффект оценивался как удовлетворительный. Отсутствие эффекта констатировалось если: а) интенсивность боли при динамическом ее снижении оставалась к окончанию установленного в исследовании срока лечения более 30 мм по ВАШ; б) отмечалось повышение интенсивности болевой симптоматики на фоне приема «Найза». Переносимость считалась хорошей при отсутствии жалоб и отрицательной лабораторной динамики на фоне приема препарата, удовлетворительной при наличии незначительных жалоб и повышения цифр билирубина, АСТ и АЛТ не более чем в 2 раза, не требующих отмены препарата и неудовлетворительной при наличии жалоб и/или повышения лабораторных цифр билирубина, АСТ и АЛТ более чем в 2 раза, что являлось основанием для отмены препарата. При выявлении побочного эффекта он фиксировался с указанием его характера, срока возникновения, выраженности, длительности и возможной связи с изучаемым препаратом. Критериями досрочного прекращения участия больного в исследовании являлись: ♦ недостаточный обезболивающий эффект препарата «Найз» (отсутствие снижения интенсивности болевого синдрома при длительности приема в течение 7±2 дней); № 6, 2013 27 Примененные курсы лечения Группы пациентов Методы лечения 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группа Всего «Найз» 14 61 42 41 3 161 (100,0%) Метаболические препараты, хондропротекторы 14 61 42 41 3 161 (100%) Лечебная физкультура 14 61 42 41 3 161 (100,0%) Физиотерапевтическое 61 42 41 3 147 (91,3%) Массаж Глюкокортикоиды Гиалуроновая кислота 42 41 ♦ развитие тяжелых побочных эффектов или серьезных нежелательных явлений при проведении терапии; ♦ нежелание или невозможность пациента продолжать лечение; ♦ другие, в том числе административные причины. Всего в исследование было включено 182 пациента с остеоартрозом коленного сустава, наблюдавшихся за период с 2011 по 2013 гг. в Артрологической больнице НПО «СКАЛ» г. Москвы — 167 женщин (91,8%) и 15 мужчин (8,2%) в возрасте от 41 до 80 лет. Средний возраст женщин на момент проводимого исследования составил 65±1 лет, мужчин — 63±2года. Из сопутствующих заболеваний преобладали артериальная гипертензия у 132 пациентов (72,5%), хронический гастрит у 65 пациентов (35,7%). Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки в анамнезе была у 15 пациентов (8,2%), хронический холецистит — у 31 (17%) и ожирение — у 81 (44,5%). Длительность заболевания распределилась следующим образом: до 3 лет — 19 человек (10,4%), от 3 до 10 лет — 72 человека (39,6%) и свыше 10 лет — 91 человек (50%). Обследование и лечение проводили в соответствии с требованиями Московских медико-экономических стандартов (МЭС). Кроме обязательных требований МЭС всем пациентам проводили: термографию коленных суставов, УЗИ брюшной полости и коленных суставов. В базовый комплекс лечения для всех пациентов входило: ♦ образовательная программа для пациентов; ♦ пероральный прием нимесулида («Найз») в дозировке 100 мг 2 раза в сутки; ♦ витамины группы В и/или никотиновая кислота и/или хондропротекторы; ♦ лечебная физкультура (упражнения, направленные на укрепление мышц и капсульно-связочного аппарата, увеличение объема движений в пораженных суставах). Кроме этого применяли: ♦ физиотерапевтическое лечение (фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с анальгином, магнитотерапия, синусоидальные модулированные токи, лазеротерапия, пневмопульсация, криотерапия, электронейро-миостимуляция), которое применялось комбинированно или последовательно; ♦ массаж бедер и поясницы; ♦ внутрисуставное однократное введение глюкокортикостероидов (с предшествующей пункцией у пациентов с выраженными явлениями синовита); ♦ внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты; 80 -, 706050403020100- 3 42 (26,1%) 41 (25,5%) 3 (1,9%) Таблица 1. ♦ при наличии в анамнезе хронического гастрита и/или язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки с целью профилактики назначалась противоязвенная терапия. Средняя длительность проводимого курса лечения составила 21±2 день. Лечебная тактика определялась выраженностью болевого синдрома, степенью дисфункции пораженного сустава, наличием синовита, характером сопутствующих заболеваний. На начальном этапе лечения пациентов средний балл выраженности боли по ВАШ при движении составил 71,8±1,2, а в покое — 35,0±1,7, что свидетельствовало о тяжелом течении заболевания. Было сформировано 5 групп наблюдения (161 человек, прошедший полный курс лечения) в зависимости от особенностей клинической картины и сочетания лечебных воздействий в проведенной комплексной терапии. Примененные курсы лечения представлены в табл. 1. В 1-ю группу входили пациенты, ранее не принимавшие НПВП, имеющие противопоказания и/или отказавшиеся от проведения физиотерапевтических процедур. Пациенты 2—5-й групп до начала лечения в клинике получали различные НПВП (за исключением нимесули-да), как правило, длительно и в полных дозах. 2-ю группу, самую многочисленную, составили пациенты с сильным болевым синдромом и невыраженными явлениями воспаления. Больные в 3-й группе имели выраженный болевой синдром, без явлений синовита, гипотрофию мышц бедер, ограничение объема движений в коленных суставах. Больные, составившие 4-ю группу, предъявляли жалобы на сильные боли, имели выраженные явления синови-та и ограничение объема движений в коленных суставах. Пациенты в 5-й группе имели менее выраженный болевой синдром, без явлений синовита (признаков воспаления суставов). Оценка эффективности проводимого лечения в группах наблюдения представлена в таблице 2. В процессе лечения во всех группах была отмечена положительная динамика, выразившаяся в снижении болевого синдрома и улучшении показателей оценочных шкал (рис. 2). Высокая эффективность лечения пациентов 1-й группы (14 человек (8,7%)) связана с тем, что 8 из них не принимали ранее НПВП для лечения остеоартроза при наличии выраженного болевого синдрома. ВАШ при движении ВАШ в покое Индекс Лекена WOMAC 1 группа ЦЦ 2 группа (ТТЛ] 3 группа ЦЦ 4 группа 5 группа Рис.2. Улучшение средних показателей оценочных шкал к концу наблюдения (в % к начальному уровню). 28 Российский медицинский журнал Оценка эффективности проводимого лечения в группах наблюдения Таблица 2 Группы пациентов (n=161; 100%) Показатели (n -я группа = 14; 8,7%) 2-я группа (n=61; 37,8%) 3-я группа (n=42; 26,1%) 4-я группа (n=41; 25,5%) 5-я группа (n=3; 1,9%) до лече ния после лече ния улуч шение (%) до лече ния после лече ния улуч шение (%) до лече ния после лече ния улуч шение (%) до лече ния после лече ния улуч шение (%) до лече ния после лече ния улуч шение (%) ВАШ при движении 68,3± 3,8 23,8± 4,6* 65,2 70,8 ± 2,0 24,9± 2,2* 64,9 7 75 30,7± 3,0* 59,4 7 59 н- 26,9± 2,9* 64,1 73,0 ± 0,6 38,9± 0,6 47,9 ВАШ в покое 29,4± 5,8 8,4± 3,2* 71,5 36,1± 3,1 7,5± 1,3* 79,3 34,9± 3,7 12,7± 2,4* 63,5 33,9± 3,9 8,5± 2,0* 75,0 53,7± 0,9 30,0± 0,5 44,1 Индекс Лекена 16,6± 1.3 11,0± 1,2* 33,9 15,3± 0,5 10,3± 0,5* 32,8 20,5± 4,2 13,8± 1,6* 32,8 15,7± 0,6 11,2± 0,6* 29,1 17,0± 1,2 10,3± 1,2 39,4 WOMAC 120,9± 11.3 77,2± 12,4* 36,1 132,3± 6,3 73,6± 5,2* 44,4 132,1± 7,4 85,2± 6,8* 35,5 145,6± 6,0 88,0± 6,0* 39,3 -н со, О, со ^ 62 82,3± 9,9 49,6 *p<0,05. У основной массы пациентов, включенных в исследование и входящих во 2, 3 и 4-ю группы (144 человека (89,4%)), были получены близкие по эффективности результаты, несмотря на существенные различия в клинической картине на начальном этапе лечения, что свидетельствует об адекватности выбранных комплексов лечения. Сравнительная оценка результатов лечения пациентов 5-й группы не продемонстрировала статистическую достоверность, что связано, прежде всего, с малочисленностью группы (3 человека). Назначение препаратов гиалу-роновой кислоты рекомендуется на более поздних этапах лечения, когда полностью купированы явления синовита. В таблице 3 представлены показатели ШВО, заполненные пациентами, для определения эффективности проводимого лечения. На 1 визите сильная боль при движении была у подавляющего числа пациентов — 101 (62,7%), умеренная — у 56 (34,8%). После завершения комплексного лечения на 4 визите сильная боль оставалась только у 2 пациентов (1,2%), а у 102 (63,3%) пациентов она была слабой или отсутствовала. Боль в покое на 4 визите отсутствовала или была слабой у 147 (91,3%) пациентов. Достигнутая эффективность лечения гонартроза была оценена как «хорошая» у 130 пациентов (79,8%); как «удовлетворительная» — у 29 пациентов (17,8%); оценена как «неудовлетворительная» у 4 пациентов (2,4%), причем у 2 из них недостаточный обезболивающий эффект был выявлен на начальном этапе лечения, а у 2 — на завершающем. 3 пациента были выведены из исследования по следующим обстоятельствам: травма на улице с ушибом мягких тканей плеча, срочная командировка, отъезд по семейным обстоятельствам. Переносимость проведенного комплексного лечения определяли на основании клинико-лабораторных показателей. Общая оценка переносимости определена как «хорошая» у 151 пациента (85,3%) и как «удовлетворительная» — у 10 пациентов (5,7%). «Неудовлетворительная» переносимость была у 16 пациентов (9%), которые были выведены из исследования. У 6 (3,4%) пациенток (3 из 1-й группы, 2 из 2-й, 1 из 3-й) в процессе лечения возникли боли в эпигастральной области, вследствие чего прием «Найза» был прекращен, назначено или продолжено лечение омепразолом. На 2—3-и сутки после этого боли в эпигастральной области купировались, однако вновь «Найз» уже не назначали. У 5 (2,7%) пациенток (1 из 1-й группы, 2 из 2-й группы, 1 из 3-й группы, 1 из 4-й группы) имели место отёки: у 2 (1,1%) развились отеки лица, верхних и нижних конечностей, у 1 (0,5%) — отеки верхних, нижних конечностей и повышение артериального давления (АД), еще у 2 пациенток (1,1%) — отеки голеней и стоп. На 2—4-й день после отмены препарата отеки прошли. Эпизоды повышения АД были отмечены у 2 пациенток (1,1%), входящих в 3-ю группу. Прием препарата был отменен, проводилась гипотензивная терапия. У 1 пациентки (0,5%) из 1-й группы на 3-й день лечения появилась кожная сыпь на ногах. «Найз» был отменен, назначен антигистаминный препарат. На следующий день сыпь исчезла. У 2 пациенток (1,1%), входящих во 2-ю группу, возник приступ мерцания предсердий (у одной на 8-й день, у другой — на 10-й), в связи с чем они были переведены в кардиологическое отделение, где приступ был купирован. Таким образом, выявленные побочные действия, послужившие причиной отмены препарата, в дальнейшем в короткие сроки прошли. Изжога отмечалась у 5 пациенток (2,8%); тошнота — у 2 (1,2%); незначительно выраженные боли в эпигастральной области у 2 (1,2%) пациенток, с хроническим гастритом, получавших омепразол; головокружение у 1 пациентки (0,5%). Данные симптомы не потребовали отмены препарата и исчезли самостоятельно. Анализ биохимических показателей крови показал, что содержание билирубина превысило границу нормы у 6 пациентов (3,7 %), АЛт — у 11 пациентов (6,8%), а АСТ — у 8 пациентов (4,9 %). В целом повышение вышеперечисленных биохимических показателей выявлено у 18 человек (11%). Однако во всех этих случаях превышение не было значительным: его средние значения составили для билирубина 2,0 мкмоль/л, для АЛТ — 7 ЕД/л и для АСТ — 11 ЕД/л. Таким образом, существенных изменений биохимических показателей крови в ходе лечения не выявлено. Представленная работа показала эффективность применения «Найза» в комплексном консервативном лечении пациентов с гонартрозом, имеющих выраженный болевой синдром, что способствовало существенному улучшению качества жизни пациентов. Таблица 3. Интенсивность болевого синдрома при движении и в покое по шкале вербальной оценки ШВО при движении ШВО в покое Показатели 1 визит 4 визит 1 визит 4 визит абс. % абс. % абс. % абс. % Нет боли 0 0 21 13 19 11,9 94 58,4 Слабая боль 4 2,5 81 50,3 47 29,1 53 32,9 Умеренная боль 56 34,8 57 35,5 81 50,3 14 8.7 Сильная боль 101 62,7 2 1,2 14 8.7 0 0 № 6, 2013 29 Характер комплементарного лечебного воздействия за-висил от особенностей клинической картины остеоартроза. Случаев гепатотоксичности в проведенной работе выявлено не было.

About the authors

A. E Pikhlak

Email: joints_spine@yahoo.com

I. I Chursinova

V. A Logachev

N. A Muteva

O. N Kazbekova

A. M Nosovskiy

References

Supplementary files