INTRAARTICULAR DRUG INJECTIONS IN THE TREATMENT OF JOINT DISEASES

Full Text

Пункции суставов и внутрисуставные введения лекарственных препаратов с целью купирования болевого синдрома и синовита, нормализации внутрисуставной среды занимают достойное место в современной артрологической практике. За последние 50 лет метод локальной инъекционной терапии значительно эволюционизировал: появляются новые препараты и схемы их введения, совершенствуется техника манипуляций, расширились пока 30 Российский медицинский журнал зания [1—5]. В методических рекомендациях Американской лиги ревматологов внутрисуставное введение лекарственных средств рассматривается как один из основных методов лечения целого ряда заболеваний суставов. Внутрисуставную терапию относят к относительно простому и безопасному методу лечения, рекомендуя его для широкого использования даже в амбулаторных условиях. При этом, вопреки распространенным опасениям, метод достаточно безопасен: частота инфекционных осложнений, вызванных внутрисуставными инъекциями, составляет лишь 2—5 случаев на 60 000—100 000 манипуляций [2, 3, 6, 7]. Однако до настоящего времени четко не определено место внутрисуставной инъекционной терапии при заболеваниях суставов. Показания к проведению таких курсов лечения часто не основаны на объективных критериях, а эффективность оценивают в весьма широком диапазоне — от сравнительно низкой до очень высокой. В значительной степени на формирование такого неоднозначного отношения оказывает влияние агрессивная реклама фармацевтическими фирмами соответствующих препаратов для внутрисуставного введения, приводящая, с одной стороны, к переоценке возможностей внутрисуставной терапии, а с другой стороны, к определенному разочарованию, если обещанного «чуда» не произошло. Ежегодно в Артрологической больнице НПО «СКАЛ» г. Москвы проходят курсовое лечение 5000—5500 человек с патологией суставов. Такое большое число пациентов обусловлено реализацией разработанной в нашем учреждении стационарзамещающей системы Специализированного Курсового Амбулаторного Лечения (СКАЛ), позволяющей проводить необходимые манипуляции и процедуры в амбулаторном режиме [6]. Система обладает высокой экономической и медицинской эффективностью. Все пациенты предварительно осматриваются лечащим врачом (артро-логом-ревматологом) и ортопедом. В специализированном ортопедо-хирургическом отделении развернуты операционная и предоперационная для выполнения врачами пункций, инъекций и малоинвазивных операций. Целью данной работы явилось проведение анализа эффективности и безопасности применения внутрисуставной инъекционной терапии при различной патологии суставов на больших контингентах пациентов. Материал и методы Проанализированы результаты лечения 11722 пациентов, которым проводили лечение в Артрологической больнице НПО «СКАЛ» по поводу заболеваний суставов с применением внутрисуставной медикаментозной терапии за период с 2008 по 2012 гг. В исследование были включены пациенты со следующими заболеваниями: ♦ остеоартроз (ОА); ♦ ревматоидный артрит (РА ); ♦ серонегативные спондилоартриты (ССА) — болезнь Бехтерева, псориатические и реактивные артриты; ♦ подагра (ПД); Все диагнозы были верифицированы с помощью клиникорентгенологического и лабораторного обследования, при этом подавляющее большинство (84,3%) составили пациенты с остеоартрозом (табл. 1). Все пациенты получали лечение в соответствии со Стандартом обязательного медицинского страхования (НПВС, хондро-протекторы, сосудистые и метаболические препараты, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру). Показаниями к проведению внутрисуставной инъекционной терапии являлись: выраженный болевой синдром, синовит, недостаточный эффект от других применяемых методик лечения. Таблица 1 . Распределение пациентов по характеру патологии (количество наблюдений) Нозология 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. Всего ОА 1621 (84,1%) 2309 83,8%) 1999 (85,5%) 2084 (85,4%) 1867 (82,5%) 9880 (84,3%) РА 168 (8,7%) 223 (8,1%) 203 (8,7%) 199 (8,2%) 168 (7,4%) 961 (8,2%) ССА 65 (3,4%) 99 (3,6%) 59 (2,5%) 58 (2,4%) 79 (3,5%) 360 (3,1%) ПД 74 (3,8%) 124 (4,5%) 76 (3,3%) 98 (4,0%) 149 (6,6%) 521 (4,4%) ВСЕГО: 1928 2755 2337 2439 2263 11722 На момент лечения возраст пациентов колебался от 18 до 89 лет и в среднем составил 53,5±4,0 года, средняя давность заболеваний по различным нозологиям — от 1,2 до 10,1 лет (табл. 2). Количество женщин превысило количество мужчин в 2,5 раза и составило 71,5%. Характерно, что наибольшее преобладание женщин отмечено при ОА (в 3,6 раза) и РА (в 3,3 раза), тогда как при подагре (ПД), наоборот, отмечено абсолютное (в 56,9 раза) преобладание мужчин, что соответствует данным мировой литературы. Исследовалась эффективность и переносимость при внутрисуставном введении следующих лекарственных средств: препаратов гиалуроновой кислоты (остенил, синакром, русвиск) по стандартному курсу (3—5 инъекций), алфлутопа, гордокса (контрикала) и кортикостероиды (дипроспан, кеналог, гидрокортизон с гемодезом), гемодез использовали для пролонгирования действия гормонального препарата. Результаты лечения оценивали на основе следующих показателей: интенсивность болевого синдрома в покое и при нагрузке по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), тест ходьбы (время, за которое пациент проходил расстояние 10 м) и индекс Лекена. Полученные результаты и их обсуждение В общей сложности проведено 34 806 манипуляций (внутрисуставные инъекции и пункции суставов) — в среднем 3,3 на 1 пациента, из них 25958 внутрисуставных инъекций (74,6%) и 8848 пункций (25,4%). Наиболее часто внутрисуставные инъекции применяли при ОА (78,3%), а пункции суставов с эвакуацией синовиальной жидкости — при РА (52,6%). Высокий процент внутрисуставных инъекций, выполненных при подагре (63,2%), является следствием того, что в комплекс лечения вторичного остеоартроза, развивающегося при этом заболевании, мы включали препараты гиалуроновой кислоты (табл. 3). Из таблицы видно, что абсолютное количество выполненных пункций больше всего при ОА — 5423, что объясняется значительно превосходящим общим количеством пациентов с данной патологией. Относительная же частота выполнения пункций суставов (среднее количество пункций на 1 пациента) наибольшее при РА (3,45) что превышает аналогичный показатель при ОА (0,55) в 6,3 раза (р < 0,001). Пункциям суставов мы придаем важную роль, так как они имеют не только большую лечебную значимость (эвакуация избыточного количества суставного содержимого — как правило, патологически измененной синовиальной жидкости), но и способствуют повышению уровня диагностики (пункционный материал может быть исследован как визуально, так и лабораторно). В наших наблюдениях чаще всего при всех вариантах патологии выполняли пункции коленного сустава (97,8%), Таблица 2. Возраст пациентов и давность заболевания Нозология Средний возраст (лет) Средняя давность заболевания (лет) ОА РА ССА ПД 65±8,5 61±4,9 58±8,6 52±9,1 10,1±0,4 6,8±0,3 5,7±0,5 4,8±0,6 № 6, 2013 31 Таблица 3 . Общее количество манипуляций по нозологиям Нозология Количество пациентов Манипуляции Внутрисуставные инъекции Пункции суставов Всего ОА 9880 23908 (73,9%) 5423 (19,1%) 29331 (100%) РА 961 1902 (47,4%) 3312 (52,6%) 5214 (100%) ССА 360 76 (58,9%) 53 (41,1%) 129 (100%) ПД 521 72 (63,2%) 60 (36,8%) 132 (100%) Всего 11722 25958 8848 34806 Таблица 4 . Пунктируемые суставы при различной патологии Суставы Характер патологии и количество пункций Всего ОА РА ССА ПД Тазобедренный - 18 4 - 22 Коленный 5423 3153 42 38 8656 Голеностопный - 41 7 - 48 I плюсне-фаланговый - - - 5 5 Плечевой - 26 - - 26 Локтевой - 52 - 17 69 Лучезапястный - 22 - - 22 Всего пункций 5423 3312 53 60 8848 что объясняется как его анатомическими особенностями, так и частотой развития синовита (табл. 4). Анализ эффективности внутрисуставной инъекционной терапии в лечении ОА проведен у 600 пациентов, распределенных по 4 группам в зависимости от вводимых препаратов: гиалуроновая кислота (поскольку достоверных различий в эффективности от введения различных использованных нами препаратов гиа-луроновой кислоты не отмечено, мы объединили эти препараты в одну группу), алфлутоп, гордокс и кортикостероиды (дипроспан, кеналог, гидрокортизон с ге-модезом). Во всех группах средние показатели по исследованным параметрам показали отчетливую положительную динамику (табл. 5). Исходя из полученных результатов можно сделать заключение, что наибольший эффект к окончанию курса лечения был достигнут на фоне внутрисуставного введения кортикостероидов, что вполне ожидаемо. Препараты гиалуроновой кислоты, хотя и несколько уступают гормонам в быстром достижении эффекта, но в более долгосрочной перспективе, в отличие от гормонов, способствуют нормализации внутрисуставной среды и оказывают хондропротекторное воздействие. Наименьшую положительную динамику показал гордокс (контрикал) (рис. 1). Более длительное наблюдение показало, что продолжительность эффекта от введения гормонов была наименьшей: если к 6 месяцам наблюдения достигнутый эффект от введения препаратов гиалуроновой кислоты не снижался более чем на 10%, в 93,8% наблюдений, то для алфлутопа этот показатель составил 75,6%, для гордокса (контрикал) — 48,7%, а для кортикостероидов + гемодез — только 23,5%. Боль в покое Боль при движениях Тест ходьбы Индекс Лекена Гиалуроновая кислота Алфлутоп |||| Гордокс ||>|| Дипроспан Рис. 1. Положительная динамика при внутрисуставной терапии (в % к начальному уровню). а ц и л б а Т $ р 2 ия ен че лее ия лен ар 2 s ^ Ä g « g s & к ^ ,5 .6 ,6 0, 0. 0, -н -н -н ,7 ,8 ,1 7, 7, 6, 833 -н ,2 9, 4 т о л с и к й о Q. ° палу ел Ä S 0 -н ,2 2, ,3 ,0 9, 4, 44 ,3 ,5 ,4 0, 0, 0, -н -н -н 299 5 856 -н -н ,2 ,1 4, 4, -н ,2 4, 4 -н -н -н ,6 ,1 ,8 8, 8, 8, 666 -н -н -н ,2 ,1 ,0 6, 9, 0, 222 2 -н к и р рнт онк др роГ 0 V р а п 0 V у уск о д р о И V иде то ром ä 2 о одок я и ч и л со а Р и р П 32 Российский медицинский журнал Таблица 6. Нежелательные явления после внутрисуставных манипуляций (количество) Нежелательные явления Препараты гиалуроновой кислоты Алфлутоп Гордокс (контрикал) Кортикостероиды (дипроспан) Всего Общие - - 19 (10,5%) 162 (89,5%) 181 (100%) повышение АД - - - 42 42 гипергликемия - - - 12 12 тошнота - - - 11 11 головокружение - - - 18 18 чувство жара - - - 38 38 гиперемия лица - - - 41 41 кожный зуд, сыпь - - 19 - 19 Местные 17 (18,9%) 31 (34,4%) 34 (37,8%) 8 (8,9%) 90 (100%) боль в месте инъекции 17 12 22 - 51 гематома - 5 - - 5 отек - 8 12 - 20 локальная гиперемия - 6 - - 6 депигментация и/или атрофия кожи - - - 8 8 ИТОГО: 17 (6,3%) 31 (11,4%) 53 (19,6%) 170 (62,7%) 271 (100%) Распространено мнение, что инъекционная внутрисуставная терапия при патологии суставов сопровождается достаточно высоким риском развития осложнений и нежелательных реакций — как общих, так и локальных. Мы провели анализ таких явлений. К общим были отнесены: повышение артериального давления, подъем показателей гликемии, тошнота, головокружение, сердцебиение, гиперемия лица, чувство жара, кожный зуд, сыпь. К местным: боль в месте инъекции, гематома, отек, локальная гиперемия, депигментация и атрофия кожи. Всего у 11 722 пациентов после выполнения 34 806 инъекций и пункций, зафиксировано 271 нежелательных реакций (всего 0,8%) (табл. 6). Примечательно, что из всех зафиксированных нежелательных явлений наибольшее число (62,7%) отмечено при введении гормональных препаратов, что превышает аналогичный показатель по гордоксу в 3,2 раза, алфлуто-пу в 5,5 раза и препаратам гиалуроновой кислоты — в 10 раз. При этом с введением гормонов связаны почти все общие нежелательные явления (89,5%). Постинъекцион-ных инфицирований сустава не отмечено ни в одном наблюдении, что связано с тщательным соблюдением в Ар-трологической больнице НПО «СКАЛ» правил асептики и антисептики. В целом результаты свидетельствуют, что внутрисуставные введения препаратов и пункции суставов безусловно занимают важнейшее место в современной комплексной терапии ряда ревматологических заболеваний. Выводы Внутрисуставные введения препаратов и пункций суставов — важный компонент комплексного лечения пациентов с суставными заболеваниями, наиболее часто они востребованы при остеоартрозах и ревматоидном артрите. Внутрисуставное введение гормонов позволяет достичь наиболее выраженного и быстрого эффекта, однако этот эффект явился наименее продолжительным и сопровождался наибольшей частотой развития нежелательных явлений (62,7% из всех отмеченных). Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты лишь ненамного уступает по эффективности гормональным препаратам, однако, достигнутый эффект сохраняется в 4 раза дольше, а нежелательные явления отмечаются в 10 раз реже. Стационарзамещающая система СКАЛ позволила провести эффективное лечение большого числа пациентов с патологией суставов. Наличие в структуре Артро-логической больницы специализированного ортопедотравматологического отделения обусловило возможность ежегодно выполнять около 7000 внутрисуставных инъекций и пункций, сведя к минимуму число нежелательных реакций (0,8%) и полностью исключив развитие инфекционных постинъекционных осложнений.

About the authors

V. G Pilyaev

V. P Tereshenkov

Email: bizuy105@rambler.ru

S. Y.U Titov

References

Supplementary files