TREATMENT OF VENOUS LEG TROPHIC ULCERS USING LOW INTENSIVE LASER RADIATION

Full Text

Лечение венозных трофических язв нижних конечностей представляет собой сложную медико-социальную проблему [1]. Существует большое количество методов лечения больных этой группы, имеются определенные достижения, однако многие вопросы по-прежнему остаются нерешенными, а результаты лечения нельзя признать удовлетворительными [2]. Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии путем применения оригинальных способов лазеротерапии язвенных дефектов. Под нашим наблюдением находилось 120 больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей (VI класс по СЕАР). У 78 пациентов основной группы лечение трофических язв проводилось с применением низкоинтенсивного лазерного излучения, мазевых повязок, компрессионной терапии и флеботропных препаратов. У 42 больных группы сравнения проводилось аналогичное лечение, однако лазерное излучение не использовалось. В основной группе возраст больных колебался от 16 до 84 лет (61,22 ± 1,7 года), первоначальная площадь венозных трофических язв — от 0,2 до 48,5 см2 (8,32 ± 1,05 см2), а длительность их существования до начала лазеротерапии — от 1 нед до 35 лет (4,73 ± 0,85 года). Мужчин было 18, женщин — 60. Варикозное расширение вен диагностировано у 23 больных, посттромбофлебитический синдром — у 55. У 42 пациентов трофические язвы лока лизовались на левой конечности, у 36 — на правой, причем у 65 больных они располагались на голени, у 7 — на стопе и у 6 — на голени и стопе одновременно. У 55 пациентов венозные трофические язвы были одиночными, у 23 — множественными, причем у 14 из них наблюдалось 2 дефекта, у трех — 3 и у шести — 5 дефектов и более. В группе сравнения возраст больных с венозными трофическими язвами колебался от 32 до 82 лет (60,07 ± 1,81 года), первоначальная площадь язв — от 0,2 до 45 см2 (8,15 ± 1,83 см2), а длительность их существования до начала лечения — от 2 нед до 15 лет (4,51 ± 0,65 года). Мужчин было 11, женщин — 31. Варикозное расширение вен диагностировано у 14 больных, посттром-бофлебитический синдром — у 28. У 23 пациентов трофические язвы локализовались на левой конечности и у 19 — на правой, причем у 35 больных они располагались на голени, у четырех — на стопе и у трех — на голени и стопе одновременно. У 30 пациентов язвенные дефекты были одиночными, у 12 — множественными, при этом у шести из них наблюдалось 2 дефекта, у четырех — 3 и у двух — 4. Представленные клинические группы сопоставимы по возрасту, первоначальной площади венозных трофических язв и длительности их существования до начала лечения (р > 0,05). У всех больных выполнялись дуплексное сканирование с целью выявления особенностей венозной гемодинамики пораженных нижних конечностей и планиметриче 36 Российский медицинский журнал ские методы исследования, которые включали определение в динамике площади язвенных дефектов и скорости их эпителизации. Площадь трофических язв определялась по методу Л.Н. Поповой (1942) при первом обращении, а также на 7, 15, 20 и 30-е сутки от начала лечения. Скорость эпителизации язвенных дефектов вычислялась по формуле: S - Sn/t (S — площадь дефекта при предыдущем измерении, Sn — площадь дефекта при последующем измерении, t — количество суток между измерениями). Отдаленные результаты лечения больных с венозными трофическими язвами голени и стопы изучались методом анкетирования. Пациенты отвечали на вопрос: «Имеются ли у вас трофические язвы на ногах? (слева?, справа?)». Наряду с этим проводился клинический осмотр ряда больных, который при наличии показаний дополнялся ультразвуковыми методами исследования венозной системы нижних конечностей. Для статистической обработки результатов исследований применялся адаптированный для медицинских целей пакет статистических программ Biostat 4.03. Лазеротерапия венозных трофических язв у больных основной группы проводилась с помощью терапевтических лазерных аппаратов АФДЛ-1, Скаляр-1/40 и Улан-БЛ-20. При этом применялись следующие виды излучений: непрерывное излучение гелий-неонового лазера (длина волны 0,63 мкм), непрерывное или импульсное инфракрасное излучение (длина волны 0,89 мкм), в том числе в сочетании с постоянным магнитным полем и/или непрерывным лазерным излучением в видимом диапазоне спектра (длина волн 0,44, 0,52, 0,57 и 0,64 мкм). Сеансы лазеротерапии проводили ежедневно или через день во время перевязок после санации трофических язв 0,02% раствором хлоргексидина. При работе с аппаратом АФДЛ-1 с целью равномерного распределения энергии лазерного излучения в пределах облучаемой поверхности или ее адекватного дозирования нами предложен «Способ лечения трофических язв гелий-неоновым лазером» (патент на изобретение № 2171699 от 10.08.01) [3]. Наряду с этим с целью повышения эффективности воздействия на пораженные ткани инфракрасного лазерного излучения в сочетании с лазерным излучением в видимом диапазоне спектра нами предложен «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран» (патент на изобретение № 2231377 от 27.06.04) [4]. Независимо от применяемой аппаратуры и способов облучения измененных тканей по окончании очередного сеанса лазеротерапии на язвенную поверхность накладывали мазевую повязку и затем выполняли эластическое бинтование пораженной конечности на уровне стопы и голени. У 21 больного основной группы после достижения полной эпителизации язвенных дефектов выполнена оперативная коррекция измененного венозного кровотока. При этом использовались в различном сочетании следующие операции: Троянова—Тренделенбурга (95,2%), Бэбкока (81%), Нарата (90,5%), Коккета (85,7%), подфас-циальная диссекция перфорантных вен из минидоступа (19,1%) и эндоскопическая подфасциальная диссекция перфорантных вен (28,6%). У всех 120 больных с венозными трофическими язвами наступила полная эпителизация язвенных дефектов, однако процесс их заживления у пациентов основной группы и группы сравнения протекал по-разному. В результате применения низкоинтенсивного лазерного излучения у всех больных основной группы отмечалось более раннее купирование болей и зуда, уменьшение отечности тканей и воспалительных явлений. Наблюдался постепенный регресс патологических изменений в зоне трофических расстройств мягких тканей, заключающийся в уменьшении площади поражения кожи, «размягчении» индурированной подкожной клетчатки, «просветлении» гиперпигментированных тканей. Активной эпителизации венозных трофических язв и окончательному заживлению последних способствовало опережающее купирование явлений дерматита и венозной экземы в зоне максимально выраженных трофических расстройств, что сопровождалось значительным улучшением местного статуса под влиянием лазерного излучения. В целом средняя скорость эпителизации язв у пациентов основной группы составила 0,27 см2/сут, а средняя продолжительность лечения — 35 сут. У больных группы сравнения процесс заживления трофических язв нередко носил волнообразный характер, при этом на фоне улучшения местного статуса наблюдались периоды регресса, заключающиеся в усилении некротических и воспалительных процессов, а также повторном увеличении размеров язвенных дефектов. В конечном итоге под влиянием непрекращающегося консервативного лечения, проводимого в стационарных и амбулаторных условиях, наступило заживление язвенных дефектов у всех больных. В целом средняя скорость эпителизации трофических язв у пациентов группы сравнения составила 0,17 см2/сут, а средняя продолжительность лечения — 45 сут. Отдаленные результаты лазеротерапии венозных трофических язв изучены через 1—8 лет после лечения у 63 (80,8%) больных основной группы. При этом рецидивы трофических язв обнаружены у 9 (14,3%) пациентов с посттромбофлебитическим синдромом (8) и варикозным расширением вен (1). Характерно, что через 2 года после лечения рецидив трофической язвы диагностирован у одного пациента, через 3 года — у двух, а в более отдаленный период (через 4, 6 и 8 лет) — у шести обследованных больных. Иными словами, по мере увеличения сроков наблюдения за больными частота рецидивов трофических язв нарастала. Как правило, рецидивы язв возникали в результате неадекватного применения больными эластической компрессии нижних конечностей, а также ушибов или потертостей мягких тканей, состояние которых усугублялось на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. У 54 (85,7%) пациентов основной группы в отдаленном периоде (в среднем через 3 года) наблюдался благоприятный результат лечения венозных трофических язв нижних конечностей, что заключалось в улучшении качества жизни и функциональной пригодности пораженных ранее конечностей. На месте заживших трофических язв определялась гладкая рубцовая ткань телесного цвета, мало отличающаяся от окружающей кожи. Отдаленные результаты консервативного лечения трофических язв нижних конечностей прослежены через 6—10 лет у 33 (78,6%) больных группы сравнения, при этом рецидивы трофических язв диагностированы у 12 (36,4%) пациентов. Проведенные клинические исследования свидетельствуют о том, что разработанные нами способы лечения, предусматривающие применение низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с компрессионной терапией и медикаментозными средствами, имеют определенные преимущества по сравнению с традиционными методами консервативного лечения венозных трофических язв нижних конечностей, первоначальная площадь которых менее 50 см2. Среди 21 оперированного больного в раннем послеоперационном периоде у 1 (4,8%) наблюдалось локальное нагноение операционной раны голени, расположенной в непосредственной близости от края полностью эпители-зированной язвы. После проведения курса лазеротерапии удалось в сжатые сроки добиться заживления этого ра № 5, 2013 37 невого дефекта с хорошим косметическим результатом. Примечательно, что разрез тканей (мини-доступ) вблизи от зажившей язвы был выполнен вынужденно с целью субфасциальной диссекции крупной перфорантной вены, расположенной под язвенным дефектом. Отдаленные результаты комплексного лечения 21 пациента основной группы изучены через 2—10 лет (6,14 ± 0,54 года) после операции, возраст больных варьировал от 41 года до 78 лет (60,43 ± 2,27 года). Рецидивов трофических язв при этом не выявлено. Выводы 1. Использование оригинальных методик лазеротерапии венозных трофических язв нижних конечностей, первоначальная площадь которых менее 50 см2, способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов консервативного лечения больных с хронической венозной недостаточностью (VI класс по СЕАР). 2. Оперативная коррекция венозного кровотока нижних конечностей, проводимая после достижения полной эпителизации язвенных дефектов под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения, способствует дос

About the authors

N. A Sergeev

State Budget Educational Institution of Higher Professional Education Tver State Medical Academy, Ministry of Health of Russia

Email: sergnicalex@rambler.ru

M. S Shestakov

State Budget Educational Institution of Higher Professional Education Tver State Medical Academy, Ministry of Health of Russia

References

Supplementary files