ROLE AND PLACE OF ORTHESOTHERAPY IN MEDICAL AND SOCIAL REHABILITATION PATIENTS WITH BONES AND JOINTS DISORDERS

Full Text

Идея коррекции деформаций скелета с помощью различных внешних приспособлений издавна привлекала врачей. Кстати, недаром знаменитый рисунок Никола Андри (1741), изображающий искривленное растущее деревце с привязанной к нему прямой палкой, стал символом ортопедии. Первым врачом, который разработал, применил на практике и подробно описал различные ортопедические приспособления, был выдающийся французский хирург Амбруаз Паре (1510—1590), предложивший метод исправления косолапости с помощью специальной обуви. Внешние приспособления для коррекции, стабилизации и компенсации нарушений опорно-двигательной системы, а также защиты суставов называют ортезами. Показания к использованию ортезов (ортезированию) в лечении и реабилитации пациентов весьма широки: от ортопедических заболеваний и последствий переломов до неврологических дефицитов [1—5]. Применение ортезов в артрологии в первую очередь связано с лечением патологии суставов конечностей и позвоночника, которой страдают свыше 20% населения земного шара. Наиболее часто такая патология встречается у лиц пожилого и старческого возраста, являясь одной из причин их инвалидизации, и требует для эффективного лечения существенных финансовых затрат. В таких случаях ортезирование, позволяющее снизить нагрузку на пораженные суставы, приводит к улучшению качества жизни [6—8]. Первые ортезы были достаточно громоздкими, неудобными и технически сложными в исполнении. Поэтому ортопеды стали широко развивать методы хирургической коррекции. К середине XX века ортезирование выпало из лечебного процесса и сохранилось только на протезно-ортопедических заводах, куда направляли после завершения активного лечения больных с явлениями стойкой инвалидности. Однако материалы, из которых изготовляли ортезы, постоянно совершенствовались. В последние 15 лет их начали делать из современных термопластиков. Внедрены полимерные композиционные материалы (ПКМ), армированные фиброволокнами и дающие широкие возможности индивидуального моделирования ортеза в рамках концепции персонифицированной медицины для различных сегментов тела человека. На смену механическим шарнирам приходят электромеханические, пневмоавтоматические с возможностью заданного регулирования и динамической разработки движений в суставах, способные обеспечить физиологическое функционирование поврежденной конечности. Ортезы, снабженные такими шарнирами, позволяют достичь верти-кализации пациента и функционирования конечностей даже на фоне парапареза, осуществляя принудительные движения в суставах. Эти конструкции, получившие название ЭКЗОСКЕЛЕТ, повторяют биомеханику человека с пропорциональным увеличением усилий при движениях [5]. В России еще 20 лет назад ортезы почти не применяли, однако сегодня активная реклама этих изделий привела к противоположной крайности — их назначают по любому поводу, порой без достаточных показаний, и продают без учета индивидуальных особенностей. Это приводит зачастую, к негативным результатам, в то время как грамотно, с позиций персонифицированной медицины, выполненное ортезирование — весьма эффективный метод лечения и ортопедической реабилитации, Особенно при использовании современной инструментальной диагностики, позволяющей проводить моделирование ортопедических изделий [2, 7, 8]. С учетом вышеизложенного в настоящее время назрела необходимость создания направления консервативной ортопедии, ориентированного на использование широких возможностей современных ортезов с учетом индивидуальных особенностей пациента и динамики изменений его биомеханического статуса. В связи с этим мы предлагаем термин «Ортезотерапия», под которым понимаем способ лечения пациентов с нарушениями опорно-двигательной функции. Цель ортезотерапии — применение ортезов для стабили- 44 Российский медицинский журнал зации суставов, корректировки и устранения деформаций и контрактур, а при переломах — создание оптимальных условий для консолидации и профилактики или устранения тугоподвижности смежных суставов. Принципиально важными качествами ортезов являются комфортабельность и легкость, что необходимо для их адаптации к чрезвычайно разнообразным формам пораженных суставов и индивидуальным особенностям больных. Эти качества могут быть достигнуты только при тщательной подгонке серийного ортеза и, если это невозможно, изготовлении индивидуального ортеза для данного сустава или группы суставов больного, что и является одним из принципов ортезирования в условиях персонифицированной медицины. В сложных нестандартных ситуациях необходимо моделирование ортеза из материалов с высокой степенью прочности и упругости. Чрезвычайно важен выбор легких пластических материалов с доступной схемой моделирования при пациенте или, в более сложных ситуациях, изготовление ортеза по слепку с сегмента конечности в условиях протезной мастерской. Поскольку нарушения биомеханики движений, как правило, не ограничиваются дисфункцией только одного сустава, заслуживает внимания принцип ортезирования сразу нескольких суставов конечностей и позвоночника с разработкой персонифицированной программы их применения. Так, например, ортезы кистей и лучезапястных суставов больной использует преимущественно ночью, а также в свободное от занятий время днем; ортезы для коррекции плоскостопия, коленных суставов — днем во время ходьбы; ортезы для шейного и поясничного отделов позвоночника — при обострениях или для профилактики обострения боли, а также если больной планирует работу, связанную с наклонным положением тела, подъемом тяжестей. Ортезирование широко применяется при остеоартрозе (как первичном, так и вторичном), ревматоидном и подагрических артритах (особенно при развитии анкилозиро-вания и остеолиза), остеопорозе и при целом ряде других костно-суставных заболеваний. Ортезы используются при лечении теносиновита, тендовагинита; применяются при нестабильности сустава, ограничении его функциональной способности (в особенности при невозможности проведения оперативной коррекции), а также после ортопедических операций для разработки, стабилизации и защиты суставов. Противопоказанием или ограничением к проведению ортезирования суставов являются сосудистые заболевания (в частности варикозное расширение вен или лимфатическая недостаточность голеней), контактные нейродерматиты, повышенная потливость, полиостеоартроз (например: поражение суставов кисти создает невозможность применения ортезов для нижних конечностей при отсутствии посторонней помощи). Поддержка пораженных суставов осуществляется при помощи бандажей, ортопедических шин, туторов и ортопедических аппаратов, которые корригируют осевые установки, соответствующие здоровым суставам, что чрезвычайно важно для нормальной биомеханики локомоторного аппарата, и препятствует дальнейшей деструкции суставов. Особенно важен подбор ортеза в зависимости от его степени жесткости и эластичности относительно степени повреждения того или иного сустава [7]. Ортезы несут три функции: статическую — иммобилизируют сустав или группу суставов в нужной позиции неподвижно; динамическую — возможны стабилизация и движения в заданной позиции, например, коррекция или гиперкоррекция, и рабочую — позволяют стабилизировать какой-либо сустав и оставить свободными другие суставы для выполнения труда. Современные технологии, применяемые в изготовлении ортезов, раскрывают широкие возможности, однако требуют от врача специальных знаний для определения показаний к ортезированию, рационального и эффективного проведения ортезотерапии. Однако ни в медицинских вузах, ни в процессе последипломной подготовки врача эти вопросы или вообще не затрагиваются, или разбираются крайне недостаточно. Сотрудники большинства ортопедических салонов также не имеют специальной профессиональной подготовки, фактически выполняя функцию продавцов. В то же время в ряде европейских клиник функционируют специальные отделения, осуществляющие подбор ортезов, их изготовление и контроль за использованием. Четыре года назад в учебный процесс на кафедре ревматологии ФПДО МГМСУ им. Евдокимова были включены лекции по ортезотерапии, получившие от 92 до 98% положительных отзывов от слушателей, считавших эту информацию важной и необходимой. Кроме того, был создан кабинет по ортезотерапии на базе артрологической больницы НПО «СКАЛ» (Научно-практическое объединение «Специализированное курсовое амбулаторное лечение») [9]. Отличительными особенностями этой больницы являются комплексный персонифицированный подход к диагностике и лечению каждого пациента, а также возможность сравнительно длительного ведения пациентов до достижения стойкого лечебного эффекта. Это позволяет за время курсового лечения изготовить индивидуальное ортопедическое изделие, обучить пациента правильно его использовать, оценить эффективность применения, выявить возможные побочные действия. Пациентов осматривает не только врач-артролог, но и ортопед-ортезист, а лечебная тактика определяется ими совместно, учитывая возможности ортезотерапии. Цель исследования — на примере больных с гонар-трозом показать целесообразность применения ортезиро-вания и эффективность специализированного кабинета по ортезотерапии в структуре клиники. Материалы и методы Клинической оценке были подвергнуты 602 пациента с двухсторонним гонартрозом со сроком наблюдения от 1 до 4 лет. Ортезотерапия применена у 456 больных, из которых в 420 наблюдениях (92,1%) гонартроз сочетался с различными видами деформации стоп (комбинированное плоскостопие, косолапость, плоско-вальгусная деформация, поперечная распластан-ность, полая стопа и др.), а у 320 (70,2%) — с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с радикулярным синдромом. У 146 больных ортезотерапия не применялась (контрольная). С целью объективизации оценки состояния пациента, эффективности проводимой терапии мы использовали стандартные методы оценки поражения опорно-двигательного аппарата: клинические (анамнез, жалобы, ортопедический статус, функциональные возможности), инструментальные (рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ, артроскопия, термография, денситометрия, подоскопия, по-дография) и лабораторные. Боль определяли в покое и при ходьбе, ее интенсивность оценивали по 100-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Качество жизни («КЖ») оценивали с помощью анкеты SF-36 (Short Form Medical Outcomes Study), адаптированную для России [10]. Для определения клинически значимых различий шкал «КЖ» использовались суммарные градации вопросника с вариацией от 0 до 100 баллов: ♦ слабые различия — 5—10 баллов; ♦ умеренные различия — изменения в пределах 10—20 баллов; Таблица 1 . Группы наблюдения Пациенты 1-я группа 2-я группа 3-я группа Итого Ортезотерапия («О») Контрольная («К») Всего 187 (41,0%) 64 (43,8%) 251 (41,7%) 237 (52,0%) 75 (51,4%) 312 (51,8%) 32 (7,0%) 456 (100%) 7 (4,8%) 146 (100%) 39 (6,5%) 602 (100%) № 6, 2013 45 ♦ очень большие различия — изменения более 20 баллов. Для оценки результатов ортезотерапии мы распределили всех пациентов на три группы (табл. 1). ♦ 1-я группа (n=251) — с жалобами на боли в диапазоне 30—50 баллов по ВАШ (среднее значение — 39,4 балла), которые появляются и в дальнейшем усиливаются при нагрузках. Возможно развитие синовита с усугублением клинической симптоматики. Ограничение подвижности до 5 от нормы. Может сопутствовать радикулярный синдром. Рентгенологические изменения не выражены — I—II стадия остеоартроза по классификации Kellgren. ♦ 2-я группа (n=312) — боли в диапазоне 40— 60 баллов по ВАШ (среднее значение — 50,1 балла), носят практически постоянный характер с периодами уменьшения, но редко проходящие полностью. Появляются ночные боли. Обязательно сопутствует ра-дикулярный синдром. Снижение амплитуды активных движений на 5—15° с ограничением, как сгибания, так и разгибания. Пассивные движения, как правило, не ограничены. Признаки нестабильности, отмечена варус-ная — в 228 (73%) случаях или вальгусная — в 37 (11,8%) деформация оси нижней конечности. Рентгенологические изменения соответствуют III стадии по Kellgren: сужение (в том числе неравномерное) суставной щели до 50%, множественные остеофиты, субхондральный остеосклероз. ♦ 3-я группа (n=39) — постоянные боли в диапазоне 60-80 баллов по ВАШ (среднее значение — 59,8 баллов), в том числе — регулярные ночные. Контрактура коленного сустава: в секторе разгибания до 160° и сгибания — до 90°. Рентгенологические изменения соответствуют IV стадии по Kellgren: суставная щель практически не прослеживается, множественные грубые остеофиты, выраженный субхондральный остеосклероз, деформации эпифизов костей, образующих сустав. У этой группы пациентов были прямые показания к эндопротезированию, однако в силу наличия сопутствующих заболеваний, обусловивших высокий операционный риск, или отказа пациентов, операция не была выполнена. Лечение пациентов и его результаты У больных с двухсторонним гонартрозом мы применяли ортезотерапию в комплексе проводимого медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Задачами ортезотерапии у наблюдавшихся пациентов были: ♦ обеспечение внешней защиты сустава и уменьшение боли за счет иммобилизации; ♦ увеличение пассивного объема движений в суставе; ♦ стабилизация и правильное функциональное позиционирование сустава во время движений. Из 251 пациента 1-й группы в 187 случаях назначали эластичные ортезы-бандажи на коленные суставы. Среди них у 150 пациентов (80,2%) выявлено продольно-поперечное плоскостопие, которое потребовало корректировки при помощи стелечных ортезов. Им были изготовлены индивидуальные стелечные ортезы или подобраны готовые. Применение ортезов в комплексе терапии позволило снизить болевой синдром до 5—10 баллов по ВАШ (среднее значение — 6,8 балла). В 75 (40,1%) случаях пациенты более чем вдвое снизили суточную дозу противовоспалительных препаратов (НПВП) и анальгетиков. Показатель «КЖ» достоверно улучшился в среднем на 36,4 балла. У 64 пациентов 1-й группы, которым не проводили ортези-рование, интенсивность боли на фоне не снижающихся доз анальгетиков и НПВП оценивалась в диапазоне 10— 15 баллов по ВАШ (в среднем — 12,5 баллов), а средний показатель «КЖ» улучшился на 27,3 баллов. Во 2-й группе (312 человек) у 11,8% отмечена вальгус-ная, и у 70% — варусная деформация оси нижней конеч Рис.1. Пациентка К. 67 лет, 2-я группа наблюдения. А — деформация оси конечности, Б — рентгенограмма (прямая проекция), В — внешний вид в ортезе. ности с отклонением от нормы в диапазоне от 5 до 15°. Выявлялась также боковая нестабильность коленного сустава с увеличением боковой девиации при мануальной нагрузке до 15—20°. Ортезотерапия проведена 237 пациентам этой группы. Им назначали серийные ортезы с боковыми металлическими шарнирами, требующие строгой соосности расположения шарниров (рис. 1). У всех пациентов 2-й группы выявлено сложное продольно-поперечное плоскостопие, сочетающееся с вальгус-ной деформацией, как переднего отдела стопы, так и подвывихом в таранно-пяточном сочленении, что потребовало назначения ортопедической обуви, так как стелечные ортезы в этой ситуации недостаточны. Применение ортезов у 237 пациентов привело к снижению болевого синдрома до среднего значения 12,6 баллов по ВАШ, а в 83 случаях (35%) — к снижению суточной дозы анальгетиков и НПВП более чем в 2 раза. Показатель «КЖ» улучшился на 38,6 баллов; пациенты могли совершать длительную ходьбу, легко обслуживать себя. У 75 пациентов 2-й группы, которым не проводили ортезирование, болевой синдром на фоне сохранения дозировки анальгетиков и НПВП оценивался в диапазоне 20—25 баллов по ВАШ (среднее значение — 22,4 балла), а показатель «КЖ» улучшился до 33,4 баллов. В 3-й группе из 39 пациентов при отказе от эндопротезирования у 32 применили рамочные ортезы или полный Рис. 2. Пациент А. 58 лет, в аппарате (3-я группа наблюдения). 46 Российский медицинский журнал 60 1 5040 -302010- 59’8 58,8 50,1 39,4 12,5 6,8 22,4 12,6 “Г I группа II группа Начальный уровень 23,2 j j Лечение без ортезирования группа Лечение с ортезированием Рис.3. Болевой синдром (средние значения в баллах по ВАШ). 40 35 30 25 20 15 10 5 0 38,6 34,4 33,4 27,3 Т~ 23,2 “Г I группа II группа III группа С ортезированием Щ1 Без ортезирования Рис.4. Степень улучшения качества жизни (средние значения в баллах по SF-36). ортопедический аппарат на всю ногу (IV степень жесткости) для коррекции оси всей нижней конечности (стопы — голеностопного — коленного — тазобедренного суставов), так как без наружной фиксации в ортезах самостоятельно ходить они практически не могли и до ортези-рования перемещались в креслах-колясках или в пределах комнаты при помощи «ходунков» (рис. 2). Ортезирование у пациентов 3-й группы способствовало снижению болевого синдрома в среднем до 23,4 баллов по ВАШ, при этом в 7 случаях из 32 (21,9%) суточная доза анальгетиков и НПВП была снижена до 50%. Показатель «КЖ» улучшился до 23,2 баллов, так как больные могли совершать ходьбу. В то же время, у 25 пациентов (78,1%) психо-эмоциональный статус улучшить не удалось. У всех 7 пациентов 3-й группы, которым ор-тезирование не проводили, положительной динамики не отмечено. Обсуждение Проведя анализ результатов лечения пациентов, мы увидели, что во всех трех группах при проведении орте-зотерапии достигнут достоверно лучший эффект, чем в аналогичных клинических случаях без проведения орте-зирования. Ортезы, применяемые даже в течение 6—12 часов в сутки (в наших наблюдениях среднее суточное время составило 8,5 часов), способствуют значительному снижению болевого синдрома, уменьшают суставные боли и позволяют снизить дозы анальгетиков и НПВП как минимум вдвое (рис. 3). Более длительное ношение ортезов нецелесообразно, так как приводит к усилению веностаза, повышенной потливости и проявлению контактного дерматита. Своевременное и адекватное ортезирование, выполненное под контролем ортопеда, привело к существенному улучшению качества жизни (рис. 4). Таким образом, на фоне проведенного лечения средняя интенсивность болевого синдрома у пациентов с применением ортезирования составила 11,0 баллов по ВАШ, а без ортезирования — 19,8 баллов; показатель КЖ у пациентов на фоне ортезирования повысился в среднем на 35,8 баллов, а без ортезирования — только на 29,1 баллов. Своевременность ортезирования является важным элементом эффективности лечения и медико-социальной реабилитации пациентов с костно-суставной патологией. Адекватное ортезирование под контролем ортопеда способствует длительному периоду ремиссии заболевания, позволяя пациентам вести активный образ жизни. Перечисленные ограничения и противопоказания к применению ортезотерапии отличаются от противопоказаний к медикаментозному лечению и ФТЛ, что в некоторых случаях позволяет применять ее самостоятельно. Выводы 1. Ортезотерапию следует рассматривать как существенный компонент в лечении гонартроза, при этом необходимо обращать внимание и на другие суставы, прежде всего — стоп и позвоночника, также требующих в ряде случаев ортезирования. 2. Организация специализированного кабинета или отделения ортезотерапии в системе «СКАЛ» дает возможность высокой степени персонализации, своевременности и адекватности ортезирования непосредственно в процессе проводимого лечения, а также обеспечивает комплексный подход в лечении больных с костно-суставной патологией. 3. Включение ортезирования в комплекс лечения пациентов с гонартрозом позволило уменьшить суточную дозу анальгетиков и НПВП, снизить болевой синдром и улучшить качество жизни.

About the authors

S. E Nikitin

Email: runiks@list.ru

A. E Pikhlak

A. V Garkavi

N. A Muteva

References

Supplementary files