TOTAL HIP ARTHROPLASTY IN ADVANCED AGE

Abstract

Total hip arthroplasty in elderly patients was performed in 520 patients. Basically, hip replacement was performed on Ce-mentless technology. Long-term results of treatment were studied in a period of 5 years. Analysis of long-term outcome was studied using X-ray and scale Harris survey. Positive results for cemented prostheses were prepared in 89.5% of cases.

Full Text

Актуальность темы. Старение — это биологический процесс постепенной деградации частей и систем тела человека, связанный с накоплением повреждений на клеточном и молекулярном уровне. В большинстве стран в последние годы возникает много психологических, социальных и экономических вопросов, связанных со старением. В настоящее время подготовка медицинских специалистов не ориентирована на растущие потребности системы здравоохранения в комплексной заботе о пациентах старческого возраста. Согласно классификации ВОЗ, к старшей возрастной группе относятся пациенты, чей возраст составляет от 75 до 90 лет, свыше 90 лет человек считается долгожителем. Эта категория характеризуется следующими особенностями: наличием инволютивных функциональных изменений со стороны различных органов; полиморбид-ностью, хроническим течением имеющихся заболеваний, их атипичностью и особым социально-психологический статусом. Восстановление функции и улучшение качества жизни пациентов с травмами тазобедренного сустава наиболее эффективно достигается тотальным эндопротезированием. Результаты эндопротезирования зависят от характера и тяжести повреждения тазобедренного сустава, возраста больного, конструкции эндопротеза, типа фиксации его компонентов. Одним из наиболее эффективных методов лечения переломов шейки бедренной кости в старческом возрасте является тотальное эндопротезирование. В мире ежегодно выполняется 400 000—500 000 эндопротезирований тазобедренного сустава. За последние 30 лет в Европе удвоилось количество переломов шейки бедра и продолжает неуклонно расти. Эта операция стала основным методом лечения, позволяющим восстановить движения в суставе, опороспособность нижней конечности и возвратить пациента к активному образу жизни. В России частота переломов бедренной кости составила 61/100 000. Доля переломов шейки бедренной кости растет с возрастом и достигает максимального уровня у лиц старше 75 лет (230/100 000). Современные эндопротезы тазобедренного сустава соответствуют высоким требованиям качества, которое достигается применением сложных технологий и использованием дорогостоящих материалов. Эти эффективные модели нашли широкое применение в клиниках кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета. Пациенты с переломами шейки бедренной кости в структуре травматологических отделений нашей клиники составляют до 25% среди пострадавших с переломами костей различной локализации, а вместе с больными с вертельными переломами — около 44%. В последние несколько лет, показания к эндопротезированию тазобедренного сустава при свежих переломах значительно расширились. Это связано, с усовершенствованием конструкций эндопротезов, а также с возросшими требованиями к качеству жизни после перенесенных операций. Учитывая эти обстоятельства необходимо создание комплексной системы лечения пациентов старческого возраста с переломами шейки бедренной кости с применением современных технологий. Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения пациентов старческого возраста с переломами шейки бедренной кости. Материалы и методы За период с 1990 года по 2013 год включительно были обследованы 520 пациентов старческого возраста перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов. Возраст пациентов колебался от 75 до 90 лет. При этом были использованы эндопротезы: Эскулап, ЭСИ, Bi-Metric Biomet (США), Mathys Medical Ltd. (Швейцария), ИСКО, СИНКО (цементной фиксации), Protek. В процессе обследования пациентов старческого возраста у всех была выявлена сопутствующая патология, которая оказывала значительное влияние на определение показаний для хирургического лечения. Хронические заболевания отмечены у всех пациентов. До 80% случаев выявленная сопутствующая патология требовала коррекции перед оперативным вмешательством, либо дополнительного обследования, с целью детализации ее проявления, для снижения фактора риска. В 97% случаев выявлены дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, с преимущественным поражением поясничного отдела. Как сопутствующая патология, было диагностировано заболевание коленного сустава на стороне пораженной конечности в виде артроза 1—2 стадии. В 28% случаев в операции было отказано т.к. степень анестезиологического риска превышала риск хирургического лечения и проводилось функциональное лечение. При обследовании наблюдаемых нами больных с заболеваниями тазобедренного сустава по системе Harris W.H. (1969), выявлены факторы, являющиеся немаловажным звеном в предоперационном планировании операции. Основная жалоба больного на боли в тазобедренном суставе, имела место у всех больных. Боль постоянного характера установлена у 79,5% больных. Из них сильная, невыносимая боль — в 52,4% случаев. Хромота при ходьбе отмечалась у 98,2% больных, из них слабая хромота в 21,2% случаев, умеренная хромота в 41,2% случаях. На сильную хромоту жаловались 35,8% пациентов. Без дополнительной опоры, передвигались 5,8% больных, с тростью — 72,2% пациентов. Пользовались костылями 21% больных. Ходьба без ограничений была возможна только у 4% больных. С отдыхом передвигалась наибольшая группа пациентов — 78,8%. Ограниченное передвижение имело место в 17,2% случаев. Пользоваться общественным транспортом могли 82,8% больных. Одевание самостоятельно обуви и носков доступно без труда 62,4% больных, с трудом — 20,4%, 17,2% пациентов не могли самостоятельно надеть носки и обувь. Различная величина укорочения конечности наблюдалась в 99,9% случаев, из них до 3 см, наблюдалось в 71,5% наблюдений. Наличие сгибательно-приводящей контрактуры наблюдалось практически у всех больных: менее 15 гр. — 45,2% случаев, более 15 гр. — 54,8%. Фиксированная наружная ротация имела место у 62,8% больных. Значительно ограничение внутренней и наружной ротации практически диагностировано у всех больных. При обследовании пациентов старческого возраста данные клинического, лабораторного и рентгенологического обследования, играют важную роль в решения вопроса о применении цементной фиксации компонентов № 6, 2013 55 эндопротеза. С возрастом пациента расширяются показания для цементного эндопротезирования. Мы помнили о токсическом воздействии цемента и это заставляло иногда использовать его гибридное применение при тотальном эндопротезировании. При планировании предстоящей операции с учетом показаний и противопоказаний учитывался риск воспалительных осложнений, особенно при предполагаемом использовании цемента. Предоперационное планирование — важный этап, обеспечивающий правильную ориентацию компонентов эндопротеза. Укорочение конечности предполагало определение положения и глубины установки чашки имплантата и длины шейки ножки эндопротеза. Мы старались во время операции достичь первичной стабильности ножки в проксимальной части для долговременного функционирования эндопротеза. Выбор доступа и положение больного на столе, определялось наличием патологии в суставе (только перелом или его сочетание с дегенеративно-дистрофическими изменениями). Важным моментом является установка центра ротации тазобедренного сустава в вертлужной части и восстановление физиологического угла между телом и шейкой бедренной кости, что бы вернуть к прежнему состоянию плечо рычага мышц тазобедренного сустава. Доступ к тазобедренному суставу. Имплантация эндопротезов осуществлялась передне-наружным доступом, разработанный профессором Зоря В.И. и широко применяемым в клинике при вмешательствах на тазобедренном суставе. Капсула сустава рассекается продольно с перпендикулярными надрезами до 1 см в обе стороны в местах ее прикрепления к переднему краю вертлужной впадины и основанию шейки бедра. Указанный доступ обеспечивает адекватный визуальный контроль вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости. Имплантация эндопротеза осуществлялась согласно предоперационному планированию. Правильное расположение компонентов эндопротеза контролируется рентгенограммой. Реабилитация в стационаре продолжается до 3-х недель. Если в домашних условиях больной не может себе обеспечить соответствующие условия для дальнейшей реабилитации, то процесс можно продолжить в стационаре. После выписки из стационара пациентам рекомендуется дальнейшая реабилитация в амбулаторных условиях. В частности переход от ходьбы с помощью костылей, ходунков, к самостоятельной ходьбе. Не рекомендуется больным в этот период времени выполнять резкие ротационные движения, повороты, присаживание на глубокий диван, кресло. Одеваться следует сидя на стуле или кровати, аккуратно одевать носки, обувь и так далее. Не следует сидеть нога на ногу. Через три месяца после операции рекомендуем пациентам физическую активность. Однако в этот период времени им следует избегать подъемов тяжестей и больших физических нагрузок, связанных с длительным нахождением в вертикальном положении, ходьбой на расстояния свыше 3 км. Разрешается заниматься плаванием на спине, езда на велосипеде, прогулки по ровной местности, катание на лыжах, занятия гимнастикой. Положительные результаты при эндопротезировании тазобедренного сустава получены в 89,5% случаев, неудовлетворительные результаты в 10,5% случаев. Наши наблюдения показывают, что тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста дает благоприятные результаты у большинства оперированных. Этому способствуют строгое определение показаний к его выполнению и предоперационное планирование, а так же щадящая хирургическая техника которая позволяет добиться первичной стабильной фиксации компонентов эндопротеза и проведение полноценного восстановительного лечения. Неудовлетворительные результаты эндопротезирования в старческом возрасте связаны с недостаточным предоперационным обследованием, недооценкой тяжести сопутствующей патологии, погрешностями предоперационного периода, и техническими ошибками. В настоящее время подготовка медицинских специалистов не ориентирована на потребности пациентов старческого возраста. Все медицинские работники должны проходить специальное обучение с учетом потребностей стареющего населения. Эти меры способны привести не только к улучшению условий жизни населения, но и окажутся полезными для общества в целом.