The problem of premature delivery in modern obstetrics

Full Text

Частота преждевременных родов (ПР) остается стабильно высокой и даже имеет тенденцию к увеличению. Частота ПР в США с 1981 по 2009 г. выросла на 35,1% и составила в 2009 г. 12,2% [1-3], хотя прогнозировалось ее снижение до 7,6%. О высокой частоте ПР сообщается и европейскими учеными [4]. В нашей стране в течение многих лет частота ПР была в пределах 3-3,7% за счет иных подходов к определению понятий "преждевременные роды" и "поздний аборт". В последние годы в связи с переходом на новые стандарты (учет родов начинается с 22 нед) частота ПР естественно возросла (рис. 1). Перинатальная смертность (ПС) среди недоношенных существенно увеличилась в 2012 г. как в Центре планирования семьи и репродукции, так и в других родильных домах г. Москвы (рис. 2), что отразилось и на показателях РФ: если в 2011 г. общая ПС была в пределах 7,16%о, то к 2012 г. - 9,97%о. При этом в структуре ПС недоношенные составляют более 70%. ' 2007 ' 2008 ' 2009 ' 2010 ' 2011 ' 2012 ' Годы -♦- ЦПСиР Москва -•- РФ Рис. 1. Частота преждевременных родов (в %). Высокая перинатальная заболеваемость среди недоношенных детей представляет собой едва ли не большую проблему, чем смертность. По данным ЦПСиР, перинатальная заболеваемость недоношенных превышает таковую среди доношенных более чем в 3 раза. Важным является изучение выживаемости и развития детей, родившихся в сроки от 22 до 27 нед. По данным ЦПСиР, среди детей, родившихся живыми в сроки 111,0 от 22 до 23 нед, все умерли в течение первого месяца жизни, среди родившихся в 24-25 нед выжил только 1 ребенок из 10 (10%). При увеличении гестационного возраста существенно возрастает удельный вес выживших детей в течение первого месяца жизни. Так, при гестационном возрасте, превышающем полных 25 нед беременности, доля выживших детей в течение месяца составляет 70,9% (рис. 3). 36,84 20,0 10,74 4,03 Внутриутробная пневмония Рис. 2. Перинатальная смертность среди недоношенных детей (в %). Совместное исследование британских, французских, итальянских ученых, посвященное оценке выживаемости детей, рожденных в сроки 22-26 нед (n = 1976), показало, что в сроках гестации менее 23 нед не выжил ни один новорожденный, в 23-24 нед выжило 9% детей, в 24 нед - 27%, в 25 нед - 47%, в 26 нед - 64% [5-7]. На более высокую выживаемость глубоко недоношенных новорожденных указывали В. Zlatohlavkova и соавт. (Чехия) [8], отметив, что при рождении в сроки 22-25 нед 76,2% детей дожили до 5-летнего возраста, в сроки 26-27 нед - 91,4%. В ЦПСиР прослежено здоровье детей, родившихся в сроки беременности 22-27 нед (n = 14): 4 детей родились через естественные родовые пути, 10 детей - путем кесарева сечения (КС). К возрасту 1 год жизни здоров был только 1 ребенок, у 13 детей была выявлена сочетанная патология (бронхолегочная дисплазия, ретинопатия, задержка развития), у 5 детей - детский церебральный паралич (ДЦП). Результаты развития детей приводятся и специалистами других стран. По данным K. Costeloe [5], обследовавшего 576 детей (сроки гестации при рождении менее 28 нед), психическое и физическое их развитие соответствовало возрасту у 70% родившихся в 24 нед гестации; у 75% родившихся в 25 нед, у 80% - в 26 нед [5]. В связи с крайне неблагоприятными исходами для детей, родившихся «на грани жизнеспособности», некоторые неонатологи именуют сроки гестации 22-25 нед «серой зоной», когда реанимационные мероприятия вряд ли целесообразны в полном объеме у всех новорожденных [8]. В большинстве европейских стран при рождении ребенка в сроке до 24 нед решение вопроса о проведении реанимационных мероприятий принимается индивидуально или реанимационные мероприятия не проводятся (кроме согревания) [9]. Исключение составляет Турция; в рекомендациях турецких неонатологов указывается, что «при наличии даже минимальных шансов необходимо сделать все возможное для выживания ребенка», а в соответствии с рекомендациями чешских, шведских и германских неонатологов реанимационные мероприятия могут быть проведены только по настоятельной просьбе родителей. В большинстве европейских стран тактика ведения новорожденных, родившихся в сроки до 25 нед, выбирается также индивидуально или осуществляется полный комплекс реанимации и интенсивной терапии, включающий интубацию, искусственную Рис. 3. Число живорожденных в сроки 22-27 нед (в %), ЦПСиР (n = 70). вентиляцию легких, инфузионную терапию. В 25 нед и более всем проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме [10-12, ]. Что касается североамериканских неонатологов, то подчеркивается важность совместного принятия решения родителями и врачами относительно полноты реанимационных мероприятий вплоть до 26 нед гестации [13]. Анализ данных литературы показал, что с увеличением срока гестации повышается постепенно число стран, где реанимационные мероприятия проводятся в полном объеме. В нашей стране полный объем реанимационной помощи предлагается всем новорожденным после 22 нед. В связи с полиэтиологичностью ПР имеются существенные трудности в своевременной диагностике и терапии истинной угрозы прерывания беременности. В последние годы за рубежом было показано, что основными критериями истинной угрозы ПР является укорочение шейки матки (< 2,5 см), по данным трансвагинальной эхографии [14]. Работами отечественных исследователей также была подтверждена значимость определения длины шейки матки в диагностике угрозы ПР [15]. Среди биохимических маркеров ПР наибольшее значение придают тесту на фетальный фибронектин. К сожалению, в нашей стране тест на фетальный фибронек- тин не закупается, но он может быть заменен тестом Актим Партус. Чувствительность (фибронектин - от % 40 35302520 - 1510 - 5 - 0 - Внутриутробная инфекция БП<12 ч Q БП 12-36 4 Щ БП>36 ч Рис. 4. Инфекционные осложнения у новорожденного при выявленном хориоамнионите у матери (в %). 50,0 до 83,3, Актим Партус - от 50,0 до 83,3) и специфичность (фибронектин - от 76,0 до 80,2, Актим Пар- тус - от 78,0 до 84,4) этих тестов сопоставима [16-18]. Тест Актим Партус заключается в обнаружении фосфори- лированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (фПСИФР-1) в шеечной слизи. По мере созревания шейки матки децидуальные клетки повреждаются и фПСИФР-1, содержащийся в децидуа, попадает в цервикальный канал и влагалищное содержимое. Положительный тест Актим Партус вместе с укорочением шейки матки являются значимыми предикторами ПР. Значимым биохимическим маркером ПР, по мнению некоторых авторов, является ИЛ-6 [19]. Нами также были выявлены достоверные различия в уровне ИЛ-6 в цервикальной слизи у пациенток, родивших преждевременно (n = 14) и своевременно (n = 38). У пациенток, родивших своевременно, средний уровень ИЛ-6 составил 113,37 пг/мл, тогда как в группе пациенток, у которых наступили ПР, - 227,66 пг/мл. Полученные различия являются достоверными (U-критерий Манна-Уитни, p < 0,05). Установлено, что пороговым, при котором происходит резкое увеличение вероятности ПР, является уровень ИЛ-6 66,79 пг/мл. Изучение проблемы ПР требует обязательного их деления на самопроизвольные и индуцированные, а также на роды через естественные родовые пути и оперативные (КС). Индуцированные ПР, как правило, оперативные; при этом показаниями к КС являются состояния, угрожающие жизни матери (тяжелые формы гестоза/пре- эклампсии, отслойка плаценты, разрыв матки) или плода (острая гипоксия, задержка развития плода (ЗРП) III степени, тяжелые формы гемолитической болезни и др.). Наиболее изучаемыми и одновременно дискутабель- ными являются методы предупреждения спонтанных ПР, т. е. лечения угрозы досрочного прерывания беременности, а также возможности пролонгирования беременности при преждевременном излитии околоплодных вод. Решение этих вопросов определяется накоплением опыта, расширением научных изысканий на основе метаанализа. Наибольшая согласованность мнений исследователей проявляется в отношении лечебных мероприятий при истмико-цервикальной недостаточности, которые заключаются в наложении швов на шейку матки, начиная с 14-16 до 22 нед гестации, либо в использовании акушерского пессария, начиная с 17 до 32-33 нед. Пятилетний опыт ЦПСиР при своевременной диагностике и коррекции ИЦН продемонстрировал эффективность в 87% при наложении швов по McDonald (n = 566), в 92% - при использовании пессариев (n = 455). В отношении лечения угрозы спонтанных ПР обсуждению подвергается эффективность следующих составляющих: постельный режим, гестагены, Р-адреномиметики (гинипрал), магнезиальная терапия, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), блокаторы окситоциновых рецепторов (атосибан). Что касается постельного режима, то следует его рекомендовать у пациенток при активном образе жизни. В то же время важно помнить о том, что все принимаемые лекарственные препараты имеют противопоказания и побочные эффекты. К назначению гестагенов при угрозе прерывания беременности исследователи относятся положительно [21, 22]. В Российской Федерации используют дюфастон и утрожестан. Не существует единого мнения о дозах препаратов. Дюфастон принимают от 20 до 80 мг в сутки та- блетированно, утрожестан - от 100 до 600 мкг в сутки таблетированно или вагинально, согласно инструкции. В Российской Федерации дюфастон может назначаться до 20 нед беременности таблетированно, утрожестан до 26 нед - вагинально. При необходимости применения гестагенов в больших сроках необходимо информированное согласие пациентки. Нами у 60 беременных с угрозой ПР была проведена сравнительная оценка эффективности лечения угрозы ПР при изолированных внутривенных инфузи- ях Р-адреномиметиков (гинипрал) и при их сочетании с натуральным прогестероном [23]. Критериями оценки служили: длительность госпитализации в койко-днях (12,0±4 и 8,8±3,1 дня соответственно); частота повторных госпитализаций (30 и 10% соответственно), а также частота ПР - 20 и 5% соответственно. Полученные данные дали основание считать целесообразным использование Р-адреномиметиков и прогестерона при угрозе ПР От применяемого с середины прошлого века токолиза Р-адреномиметиками ожидали существенного прогресса в лечении угрозы спонтанных ПР. В настоящее время, по данным многоцентрового исследования, основанного на большом материале, препараты данной группы следует применять для прекращения схваток только на период введения дексаметазона (бетаметазона), применяемого для ускорения созревания легких плода [24]. Тем не менее даже полный курс введения глюкокортикоидов, выполненный непосредственно перед родами или заблаговременно, не исключает риска развития тяжелой патологии легких (бронхолегочной дисплазии, респираторного дистресс-синдрома) у новорожденного. Длительное или повторное применение глюкокортикоидов нецелесообразно. По нашим данным, целесообразно пролонгировать беременность минимум до 30-32 нед для исключения серьезных осложнений у детей со стороны ЦНС. Магнезиальная терапия при угрозе ПР в нашей клинике применяется; в отдельных наблюдениях нам удается значимо пролонгировать беременность. Назначение сульфата магния целесообразно для уменьшения риска или тяжести развития ДЦП у детей, рожденных до 34 нед [25]. В то же время, по данным ACOG, при назначении сернокислой магнезии в высоких дозах возможно угнетение ЦНС плода [26]. Впрочем, и другие средства, снижающие сократительную активность матки, имеют побочные воздействия: блокаторы кальциевых каналов могут приводить к гипотензии у матери, неблагоприятно воздействуют на миокард; Р-адреноблокаторы вызывают брадикардию как у матери, так и у плода. В настоящее время идет накопление опыта по применению нифедипина и атосибана при угрозе ПР Пролонгируя беременность при преждевременном излитии околоплодных вод (ПИОВ), мы четко определили, что первые признаки инфекционного процесса (повышение температуры тела, лейкоцитоз, появление С-реактивного белка) должны являться показанием к родоразрешению. Данные, приведенные на рис. 4, подтверждают рост инфекционных осложнений у детей при наличии хориоамнионита. Пролонгирование беременности при ПИОВ следует проводить до появления первых признаков инфицирования. Одним из факторов риска преждевременных родов являются осложнения предшествовавшей беременности, связанные с плацентарной недостаточностью. Нами проведены научные изыскания, направленные на выявление в предгравидарном периоде нарушений кровотока в бассейне маточной артерии и проведение лечебных мероприятий по их устранению [27]. Основными критериями нарушений маточной перфузии являлось повышение индексов допплерометрии (ПИ, ИР) в маточных, радиальных, базальных, спиральных артериях; структурная и/или хронометрическая гиперкоагуляция; клинически значимые наследственные тромбофилии, АФС. С учетом выявленной патологии для каждой пациентки разрабатывался индивидуальный комплекс прегравидарной подготовки (ПП), включающий препараты с антикоагулянтными, антиагрегантны- ми, корректирующими микроциркуляцию, ангиопротек- тивными, венотонизирующими, сосудорасширяющими свойствами. При гормональных нарушениях (недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, ги- перпролактинемия, гиперандрогения, синдром поликистозных яичников, гипо-, гипертиреоз) в комплекс ПП включались гестагены или комбинированные перораль- ные контрацептивные препараты. Проведение адекватной ПП у 372 пациенток с отягощенным анамнезом (ЗРП, гестоз/преэклампсия, ПР, преждевременная отслойка плаценты, антенатальная гибель плода) и нарушениями кровотока в бассейне маточной артерии привело к нормализации кровотока у 72%, к улучшению у 20,5% пациенток. На рис. 5 (на 3-й полосе обложки) представлены эхограммы нарушенной маточной перфузии и восстановленной на фоне ПП. Нормализовать/улучшить кровоток не удалось у 7,5% пациенток, беременность у которых в дальнейшем не наступила. Изучение течения беременности после ПП свидетельствовало о значительно меньшем числе осложнений, связанных с плацентарной недостаточностью и нередко являющихся показанием к индуцированным ПР, чем в предшествующую беременность: частота ге- стоза/преэклампсии 7,1% против 27,7%, частота ЗРП 7,1% против 33,6%. Не только частота осложнений, но и степень их тяжести были ниже после ПП. Проведение ПП позволило снизить частоту ПР в 3,5 раза (6% против 31,7%), причем как минимум до 34 нед доносили беременность 86,7% пациенток. Вышеизложенное дает основание рекомендовать ПП всем беременным группы высокого риска в отношении ПР. Несмотря на научные достижения в диагностике и лечении угрозы ПР, частота их не снижается. В настоящее время необходимо сделать акцент на их профилактику, включив в стандарты лечения ПП в группе высокого риска. Показателем работы поликлинического звена должно быть своевременное выявление истинной угрозы прерывания беременности. На основе изучения отдаленных результатов необходимо продолжать сопоставление развития недоношенного ребенка с ведением беременности и родов.

About the authors

G. M Saveliyeva

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: gms@cpf.ru
117997 Moscow, Russia

R. I Shalina

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: gms@cpf.ru
117997 Moscow, Russia

Olga B. Panina

The M.V. Lomonosov Moscow state university

Email: olgapanina@yandex.ru
MD, PhD, DSc, prof., Obstetrics Gynecology Department 119899 Moscow, Russia

M. M Astrakhantseva

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: gms@cpf.ru
117997 Moscow, Russia

D. S Spiridonov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: gms@cpf.ru
117997 Moscow, Russia

References

Supplementary files